二代测序协助诊断多杀巴斯德菌脓胸1例

Abstract

Pasteurella multocida empyema is rare and easy to be misdiagnosed. An 81-year-old male patient showed symptoms with cough, sputum, and fever for 3 days. Community-acquired pneumonia was diagnosed firstly. After anti-infection treatment, the patient was still in fever. Chest radiography showed pleural effusion, closed thoracic drainage was performed and the reddish-brown fluid was drained out. The second-generation sequencing was performed on pleural fluid and Pasteurella multocida was detected. Pasteurella multocida has strict requirements for growth conditions and it difficult to cultivate. The application of second-generation sequencing is helpful to diagnose the pathogen rapidly.

多杀巴斯德菌是在猫(70%)、狗和其他哺乳动物的口腔菌群中发现的一种革兰氏阴性的人畜共患病菌^[1]。人畜共患病通常发生在动物咬伤或接触动物的鼻分泌物后，而多杀巴斯德菌是最常见的病原体^[2]。它常见于被猫咬伤后的软组织感染，引起患者伤口疼痛，早期(24 h内)发热，伤口较深时可引发骨膜炎、骨髓炎，严重时可导致出血性败血症^[3]；其次是呼吸道感染，导致气管支气管炎、肺炎、肺脓肿和脓胸，其临床表现与其他细菌所致的呼吸道感染无明显差异^[4]。国内有感染多杀巴斯德菌后导致局部伤口感染或颅内感染的报道^[3-4]；有感染后引起肺炎，导致急性窘迫综合征，或是导致严重的血流感染的报道^[5]；但鲜见感染后导致脓胸的报道。笔者在2019年11月从1例包裹性胸腔积液标本中检测出多杀巴斯德菌，现报告如下。

1. 病例资料

患者，男，81岁，退休工人，因咳嗽、咳痰、发热3 d于2019年11月10日入住株洲市中心医院。患者家里养有宠物猫，曾于2019年2月被猫咬伤手臂。有青霉素过敏史。11月7日因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性、无高调金属音，痰为黄色黏痰、量少、不易咳出，伴有发热、畏寒、寒战，体温最高达39.2 ℃，无咯血、胸痛、胸闷、气促、腹痛、腹胀、头晕、头痛、肌肉酸痛、咽痛及皮疹等症状，以肺炎收住呼吸与危重症医学科。体格检查：体温38.8 ℃，脉搏101 min^-1，呼吸23 min^-1，血压150/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、血氧饱和度97%(未吸氧状态)，营养中等，急性面容，神志清楚，精神尚可，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，右侧语颤减弱，右下肺叩诊实音，右肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音，左肺呼吸音稍低，未闻及明显干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm，未触及震颤，心界无扩大，心率101 min^-1，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及腹肌紧张，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。入院初步诊断为社区获得性肺炎。

入院血常规检查：血红蛋白109 g/L(参考值范围120~160 g/L)，白细胞计数13.79×10⁹/L(参考值范围4×10⁹/L~10×10⁹/L)，中性粒细胞百分比82.7%(参考值范围50%~70%)，淋巴细胞计数0.94×10⁹/L(参考值范围1.5×10⁹/L~4.0×10⁹/L)，血小板计数142×10⁹/L。红细胞沉降率41 mm/h(参考值范围0~15 mm/h)。血清淀粉样蛋白A>550.0 mg/L(参考值范围0~10.0 mg/L)。肾功能：血肌酐112.0 μmol/L(参考值范围96.0~ 108.0 μmol/L)，尿素9.32 mmol/L(参考值范围2.90~8.20 mmol/L)。降钙素原0.96 ng/mL(参考值范围0~0.50 ng/mL)。C反应蛋白128.70 mg/L(参考值范围0~10.00 mg/L)。凝血功能：凝血酶原时间17.50 s(参考值范围10.00~15.00 s)，活化部分凝血活酶时间47.90 s(参考值范围21.00~45.00 s)，纤维蛋白原5.69 g/L(参考值范围2.00~4.00 g/L)。肝功能：总蛋白64.6 g/L(参考值范围60.0~85.0 g/L)，白蛋白31.5 g/L(参考值范围35.0~55.0 g/L)。心肌酶：乳酸脱氢酶201 U/L(参考值范围85~250 U/L)，肌酸激酶237.2 U/L(参考值范围25.0~190.0 U/L)，肌酸激酶同工酶23.6 U/L(参考值范围0~20 U/L)，肌红蛋白201.5 ng/mL(参考值范围0~70.0 ng/mL)。超敏肌钙蛋白T正常。血培养、痰培养、痰抗酸染色均为阴性。给予患者莫西沙星(0.4 g，每日1次)抗感染治疗。患者11月12日体温正常，但11月13日再次出现发热，最高体温39.2 ℃，改用美罗培南(0.5 g，每6 h 1次)抗感染治疗。胸X射线摄影(11月15日)示右肺感染并右侧胸腔积液。11月17日仍有发热，加利奈唑胺(0.6 g，每12 h 1次)联合抗感染治疗。11月19日肺部CT示右侧肺门区斑块状影，双侧胸腔积液，右侧为包裹性积液(图1)，采用B超定位穿刺抽液20 mL送检。胸腔积液生化检查结果：腺苷脱氢酶106.8 U/L(参考值范围0~20 U/L)，总蛋白36.2 g/L，白蛋白17.4 g/L，葡萄糖0.21 mmol/L(参考值范围3.90~6.10 mmol/L)，总胆固醇0.70 mmol/L(参考值范围<5.18 mmol/L)，三酰甘油0.06 mmol/L(参考值范围0~1.70 mmol/L)，乳酸脱氢酶5 321.0 U/L，提示脓胸。胸腔积液常规检查：颜色红褐色，透明度混浊，比重1.023，未见凝块，白细胞计数3 208.00个/µL，红细胞计数156.00个/µL，单核细胞百分比5%，多核百分比95%，李凡他试验(++)。胸腔积液经革兰氏染色未找到细菌，抗酸染色阴性，培养阴性。于11月20日行右侧胸腔闭式引流术，11月21日患者的体温恢复正常。将胸腔积液送深圳华大基因股份有限公司行二代测序。11月23日二代测序检测到多杀巴斯德菌，其覆盖了72 861碱基对的参考序列，覆盖率为2.7%(72 861/2 699 012)，序列数为1 259条。多杀巴斯德菌基因组的核苷酸分布序列见图2。

图1.

1例81岁男性的CT结果示右侧肺门区斑块状影，双侧胸腔积液，右侧为包裹性积液

Figure 1 CT image of an 81-year-old male with Pasteurella multocida showing that patchy shadows in the right hilar area, bilateral pleural effusion, and enveloping effusion on the right

A, B: Pulmonary window; C, D: Mediastinal window.

图2.

二代测序1例81岁男性的多杀巴斯德菌基因组核苷酸分布情况

Figure 2 Nucleotide distribution of Pasteurella multocida genome of an 81-year-old male by next-generation sequencing

bp: Base pair.

该患者被诊断为多杀巴斯德菌脓胸，予以停用其他抗感染药物、单用莫西沙星(0.4 g，每日1次)抗感染治疗，辅以对症支持治疗后，患者体温恢复正常，血常规、C反应蛋白等感染指标基本恢复正常，于11月30日出院。患者出院后继续口服莫西沙星(0.4 g，每日1次)抗感染治疗。于12月28日门诊复查肺部CT，结果示：右侧肺门斑块状影较前吸收、好转，右侧胸腔积液较前减少，伴右侧气胸，左侧胸腔积液基本吸收(图3)。

图3.

1例81岁男性多杀巴斯德菌脓胸患者的CT结果示右侧肺门斑块状影较前吸收，右侧胸腔积液较前减少，伴右侧气胸

Figure 3 CT image of an 81-year-old male with Pasteurella multocida showing that patellar shadow on the right hilum is absorbed, the pleural effusion on the right side is reduced, and right pneumothorax is seen

A, B: Pulmonary window; C, D: Mediastinal window.

2. 讨 论

脓胸通常由邻近的肺炎直接蔓延波及胸膜所致，是最复杂的肺炎旁积液。在美国，脓胸中最常见的病原体是肺炎链球菌(20%~50%)，其他病原体包括金黄色葡萄球菌、假单胞菌、克雷伯氏菌和厌氧菌^[6]。我国的情况与此大致相仿，革兰氏阴性杆菌中以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌最为常见，其他病原体如肺吸虫、真菌、阿米巴等较为少见^[7]，而多杀巴斯德菌报道不多。本例患者常与猫亲密接触，呼吸道吸入带菌气溶胶或人的口腔与猫口腔分泌物接触，导致呼吸道感染，进而引起脓胸。胸腔积液引流是治疗脓胸的重要手段，引流不及时或不完全既会延长患者的住院时间，也会升高病死率^[7]。本例患者使用多种抗生素后仍有反复发热，且一般情况变差，经过脓胸引流后发热停止，各项感染指标下降，精神状态好转。因此，对于治疗失败的肺炎，除了考虑抗生素对病原体的覆盖，还应警惕并发症——脓胸的存在。

多杀巴斯德菌是一种小的革兰氏阴性球杆菌^[8]，能引起动物的原发和机会感染，人类感染较少见，主要是通过与动物接触(尤其是猫、狗等动物的抓、咬伤)所致^[9]。多杀巴斯德菌对生长条件要求比较严格，是一种难以培养的细菌，一般需要培养基营养成分丰富才能生长良好^[10]，且前期经验性使用广谱抗生素会降低细菌培养的阳性率，病原体诊断困难。本例患者痰、胸腔积液及血等细菌培养均为阴性。而二代测序的应用可协助快速诊断多杀巴斯德菌。二代测序具有检出率高、耗时短、敏感性高的优点，能够检测到临床罕见、培养困难以及既往未知的病原体^[11]。二代测序也有其局限性，如缺乏公认的判读标准、测序结果与治疗关系不明确、不能检测耐药基因等^[12]。

多杀巴斯德菌的治疗可选用青霉素、三代头孢菌素、复方磺胺甲噁唑片、左氧氟沙星及四环素^[13]。本例患者对青霉素过敏，在明确多杀巴斯德菌脓胸的诊断后予以莫西沙星治疗有效。由于多杀巴斯德菌脓胸患者的临床症状与体征无特异性，漏诊率较高，因此，详尽的病史(猫接触史)、新的诊断方法(二代测序)对多杀巴斯德菌的诊断起关键作用。尽早针对病原体用药，可提高治疗效率，改善患者的预后。

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202108920.pdf