Abstract
目的
探讨胎儿畸形孕妇引产病耻感对引产前抑郁症状的影响效应及作用路径。
方法
基于文献回顾，采用自制一般人口学资料调查表、爱丁堡产后抑郁量表、个体水平引产病耻感量表、接纳与行动问卷第2版、认知融合分问卷中文版、社交性应激反应问卷、领悟社会支持量表对在长沙市三级综合医院和妇幼专科医院住院的胎儿畸形孕妇进行引产前抑郁症状调查，建立引产前抑郁症状影响因素的假设模型，应用结构方程模型分析方法对假设模型进行验证。
结果
结构方程模型显示：引产病耻感直接或间接通过心理灵活性、社会支持和应激反应中的逃避应对正向影响引产前抑郁症状，其总效应值为0.55(P<0.05)，其中直接效应值为0.22(P<0.05)，总间接效应值为0.33(P<0.05)。在各中介效应中，心理灵活性与社会支持具有保护性中介效应，而逃避应对具有危害性中介效应。
结论
引产病耻感对胎儿畸形孕妇引产前抑郁症状的危害较大，其中以间接危害为主。临床工作中采取有效措施降低胎儿畸形孕妇病耻感，提高其心理灵活性，改善社会支持和应对方式将会对预防和减轻引产前抑郁症状产生重要影响。
Keywords: 胎儿畸形, 引产病耻感, 引产前抑郁症状, 路径分析
Abstract
Objective
To explore the effect and pathway of abortion stigma on depressive symptoms before terminating the pregnancy in pregnant women with fetal anomaly.
Methods
Based on literature review, a self-made general demographic information questionnaire, the Edinburgh Postnatal Depression Scale, the Individual Level Abortion Stigma Scale, the Acceptance and Action Questionnaire-II, the Cognitive Fusion Questionnaire-Fusion, the Responses to Stress Questionnaire and the Perceived Social Support Scale were used to investigate pregnant women with fetal anomaly before abortion in tertiary general hospitals and specialist maternity hospitals in Changsha, to develop a hypothesis model of the factors influencing depressive symptoms before terminating the pregnancy. The hypothesis model was verified by applying structural equation modelling analysis.
Results
The structural equation model showed that the stigma directly or indirectly influenced depressive symptoms before terminating the pregnancy via psychological flexibility, social support and avoidance coping. The total effect value was 0.55 (P<0.05), the direct effect value was 0.22 (P<0.05), and the indirect effect value was 0.33 (P<0.05). Psychological flexibility and social support had protective mediating effects, while avoidance coping had harmful mediating effects.
Conclusion
Abortion stigma has large positive effect on the depressive symptoms before terminating the pregnancy in pregnant women with fetal anomaly. Among direct and indirect effect, the indirect effect is major. Effective measures to reduce the stigma, increase psychological flexibility, improve social support and coping style will have an important influence on the prevention and reduction of depressive symptoms before terminating the pregnancy.
Keywords: fetal anomaly, abortion stigma, depressive symptoms before terminating the pregnancy, pathway analysis
胎儿畸形是指胎儿在子宫内发生结构或染色体异常。因胎儿畸形而引产是女性生活中的重大创伤事件，前期的研究表明因胎儿畸形引产的女性引产前抑郁症状(depressive symptoms before terminating the pregnancy，DSBTP)发生率较高(65.6%)，高于引产后1个月抑郁症状的发生率(44.5%)，且DSBTP是引产后抑郁症状的独立影响因素[1]，对胎儿畸形孕妇及其家庭造成长期且严重的威胁[2]。引产病耻感(abortion stigma，AS)被描述为对寻求终止妊娠妇女的一种负面评价，从内部或外部标志着她们不如理想的女性[3]。质性研究[4]显示决定引产的胎儿畸形孕妇普遍受到AS的影响。并且，量性研究[5]显示AS是造成胎儿畸形孕妇抑郁症状持续存在的关键因素。研究[6]表明AS直接或间接通过心理灵活性影响引产后抑郁症状。心理灵活性指个体不仅能充分地接触当下所处的情境，同时能有意识地察觉当下的内在心境(如记忆、想法、情绪、动机等一切心理活动)，最终在自我选择的价值方向的指引下坚持或改变行为[7]。社会支持是胎儿畸形孕妇DSBTP的保护性因素[8]。通过病耻感的综合认知模型，获知社会支持在病耻感和抑郁症状之间有缓冲作用。然而关于社会支持在病耻感与抑郁症状之间的中介作用的研究得到的结果并不一致[6, 9-10]。因此，社会支持是否在AS与DSBTP之间起到保护性中介作用，还有待进一步探究。研究表明胎儿畸形孕妇不良应激反应明显，表现为皮质醇分泌增加[1, 8]。而多项研究[10-12]表明：病耻感能够加剧不良应激反应，导致抑郁症状。目前暂无研究探索AS对DSBTP的影响效应及作用路径。因此，本研究假设AS能直接影响DSBTP，也能够通过心理灵活性、社会支持和应激反应间接影响DSBTP。假设模型见附图1(https://doi.org/10.11817/j.issn.1672-7347.2023.220327F1)。结构方程模型(structural equation model，SEM)能同时处理多个因变量，探索多个变量之间的关系[13]。因此，本研究拟采用结构方程模型分析的方法，探索胎儿畸形孕妇AS对DSBTP的影响效应及作用路径，为制订预防和减轻DSBTP的有效干预措施提供理论依据。
1. 对象与方法
1.1. 对象
采取分层整群抽样的方法，随机选择2020年7至12月在长沙市三级综合医院和妇幼专科医院(各1所)妇产科住院的胎儿畸形孕妇为研究对象。纳入标准：1)因胎儿畸形决定引产；2)能流利地使用普通话；3)方便应用网络和电话；4)理解、愿意并能够参与此研究。排除标准：1)有危及生命的严重合并症(包括心力衰竭、子痫、重度子痫前期、大出血等)；2)有严重心理疾病(自杀倾向或由心理科医生诊断的严重心理疾病)。结构方程模型样本量不能低于200[13]，考虑到无效问卷及患者中途退出等情况，将样本量扩大20%，所需患者样本量为240。在引产术前24~48 h，调查人员得到研究对象充分的知情同意后在病房发放调查问卷。本研究获中南大学护理与行为医学研究伦理审查委员会批准(审批号：E2020126)。
1.2. 方法
1.2.1. 人口学特征问卷
该问卷包含的内容有：年龄、身高、体重、学历、职业、家庭月收入、宗教信仰、怀孕次数、现有小孩数、末次月经日期、不良孕产史、近1个月内是否发生过对您有影响(体验为紧张、压力、兴奋或苦恼等) 的负性生活事件。
1.2.2. 爱丁堡产后抑郁量表
爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)由Cox等[14]于1987年编制，20世纪90年代开始在中国广泛用于产后抑郁筛查。该量表采用4级评分法，条目1、2、4按0~3分正向计分，其余条目按3~0分反向计分，总得分越高，表示产妇产后抑郁程度越严重。EPDS对国内产妇有较好的信效度，克龙巴赫α系数0.87。仇剑崟等[15]对该量表在临床的应用进行评定，分界值在9/10具有最好的敏感度、特异度、正确率和诊断一致性。本研究取EPDS得分≥10筛查为阳性，该量表的克龙巴赫α系数为 0.81。
1.2.3. 个体水平引产病耻感量表
个体水平引产病耻感量表(Individual Level Abortion Stigma Scale，ILASS)由Cockrill等[16]编制，量表共4个维度，20个条目，分别为：担心他人的评判，7个条目；隔离，6个条目；自我评判，5个条目；来自社会的谴责，2个条目。计分方式为4~5级评分，分数越高，个体病耻感水平越高。4个分量表的克龙巴赫α系数分别为0.94、0.83、0.84、0.78，总量表的克龙巴赫α系数为0.88。此量表无中文版，由本研究团队进行修订和文化调试，本研究中总量表和各维度的克龙巴赫α系数分别为0.92、0.92、0.90、0.91、0.70。
1.2.4. 接纳与行动问卷第2版
接纳与行动问卷第2版(Acceptance and Action Questionnaire-II，AAQ-II)由Bond等[17]在接纳与行动问卷的基础上开发而来，用于评估经验性回避水平。曹静等[18]将之修订成中文版本，共7个项目，采用1(从未)到7(总是)点计分，分数高者提示经验性回避水平高，心理灵活性低。量表的克龙巴赫α系数为0.88，本研究中量表的克龙巴赫α系数为0.68。
1.2.5. 认知融合分问卷中文版
认知融合分问卷中文版(Cognitive Fusion Questionnaire-Fusion，CFQ-F)由Gillanders等[19]于2010年根据接纳承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)理论中的认知解离维度编制而成，用于评估认知融合程度。张维晨等[20]将之修订为中文版，共9个项目，采用1(明显不符)到7(明显符合)点计分，分数高者提示认知融合程度严重，心理灵活性低。量表的克龙巴赫α系数为0.927，本研究中量表的克龙巴赫α系数为0.80。
1.2.6. 领悟社会支持量表
领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)由Zimet等[21]编制，姜乾金[22]将其修订成中文版，量表共3个维度，12个条目，计分方式为7级评分，用于调查家人、朋友及其他人的支持，得分越高，受调查者感受到的支持度越高。总量表和各维度的克龙巴赫α系数分别为0.90、0.87、0.82、0.90，本研究中总量表和3个维度的克龙巴赫α系数分别为0.84、0.67、0.79、0.72。
1.2.7. 社交性应激反应问卷
社交性应激反应问卷(The Responses to Stress Questionaire in Reference to Current Social Stressors，RSQ-SSV)由Connor-Smith等[23]编制，肖晶等[24]修订成中文版，共57个条目，分为5个维度。其中3个维度用来评估随意的应对：初级亲近控制应对(9个条目，包括情绪表达、情绪调节、问题解决3个方面的内容)、次级亲近控制应对(12个条目，包括接受、认知调整、分心、正性思考)、逃避应对(9个条目，包括回避、否认、主观臆想)。2个维度用来评估不随意的应对：不随意的亲近应对(15个条目，包括情绪唤醒、冲动行为、思维干扰、生理唤醒、沉思)和不随意的逃避应对(12个条目，包括认知干扰、情感麻木、逃避、怠惰行为)。该量表采用从0(一点都不)到3(很多)4级评分，部分条目采用反向记分。维度总分即所有维度内条目得分相加，得分越高说明个体在面对应激源时越倾向于采用该策略。各维度的克龙巴赫α系数为0.73~0.81，总量表的克龙巴赫α系数为0.88。本研究中总量表和5个维度的克龙巴赫α系数分别为0.82、0.77、0.74、0.85、0.70、0.78。
1.3. 统计学处理
采用双人录入检错，使用SPSS 17.0进行统计分析。各量表得分的统计描述采用均数±标准差( ±s)，一般人口学资料采用率或构成比描述；一般人口学资料单因素分析采用单因素方差分析和独立样本t检验，量表/问卷资料采用Pearson相关分析。使用AMOS 18.0进行结构方程模型分析。本研究的单因素分析显示年龄和孕周对DSBTP的影响具有统计学意义，因此在模型分析时纳入年龄和孕周为控制变量。年龄和孕周的赋值情况见表1。使用最大似然法对模型进行拟合，使用绝对拟合指数和相对拟合指数来评价模型。采用Bootstrap方法进行中介效应检验。模型评价具体指标如表2所示。
表1.
年龄和孕周在结构方程模型中的赋值
Table 1 Assignment of age and gestational age in structural equation model
| 变量 | 赋值 | |
|---|---|---|
| 年龄/岁 | 18~20 | 0 |
| 21~35 | 1 | |
| >35 | 2 | |
| 孕周/周 | <14 | 0 |
| 14+1~28 | 1 | |
| >28 | 2 | |
表2.
模型拟合评价指标
Table 2 Fit index of model fitting
| 指数名称 | 评价标准 | |
|---|---|---|
| 绝对拟合指数 | χ2/df | <5，越小越好 |
| GFI | >0.9，越接近1越好 | |
| RMSEA | <0.08，越小越好 | |
| 相对拟合指数 | NFI | >0.9，越接近1越好 |
| IFI | >0.9，越接近1越好 | |
| CFI | >0.9，越接近1越好 | |
| TLI | >0.9，越接近1越好 | |
GFI：拟合优度；RMSEA：近似均方根误差；NFI：标准拟合指数；IFI：增量拟合指数；CFI：比较拟合指数；TLI：Tucker-Lewis指数。
2. 结 果
2.1. 研究对象一般情况
共发放调查问卷265份，共回收有效问卷241份，问卷有效回收率91%。研究对象年龄21~40(28.19±6.04)岁，其人口学资料详见表3。EPDS得分为0~26(13.84±6.76)，EDPS得分≥10共157人(65.15%)。
表3.
胎儿畸形孕妇的一般人口学资料及DSBTP的单因素分析(n=241)
Table 3 Demographics characteristics of the participants and univariate analysis of influencing factors of depressive symptoms before terminating the pregnancy (n=241)
| 变量 | 类别 | 人数 | 构成比/% | EPDS得分 | t/F | P | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄/岁 | <25 | 53 | 21.99 | 11.32±5.14 | 14.62 | <0.001 | ||
| 26~29 | 107 | 44.40 | 13.42±4.47 | |||||
| 30~35 | 63 | 26.14 | 15.21±4.36 | |||||
| >35 | 18 | 7.47 | 18.94±4.96 | |||||
| 孕周/周 | ≤16 | 48 | 19.92 | 10.90±2.11 | 26.09 | <0.001 | ||
| 16+1~20 | 98 | 40.66 | 13.57±3.33 | |||||
| 20+1~24 | 58 | 24.07 | 14.71±2.32 | |||||
| 24+1~28 | 15 | 6.22 | 18.07±3.96 | |||||
| >28 | 22 | 9.13 | 16.27±2.61 | |||||
| 居住地 | 城市 | 157 | 65.15 | 13.32±4.56 | 0.61 | 0.54 | ||
| 农村 | 84 | 34.85 | 12.90±5.06 | |||||
| 本人是否为独生子女 | 是 | 125 | 51.87 | 13.49±3.94 | -1.72 | 0.09 | ||
| 否 | 116 | 48.13 | 14.22±2.56 | |||||
| 人均月收入/元 | ≤5 000 | 146 | 32.37 | 13.49±5.76 | 0.01 | 0.99 | ||
| >5 000 | 95 | 67.63 | 13.48±5.15 | |||||
| 医疗保险 | 无 | 37 | 15.35 | 13.49±5.76 | -0.09 | 0.93 | ||
| 有 | 204 | 84.65 | 13.57±5.34 | |||||
| 宗教 | 无 | 197 | 81.74 | 13.78±5.31 | 1.35 | 0.18 | ||
| 有 | 44 | 18.26 | 12.57±5.73 | |||||
| 孕期是否患病 | 否 | 148 | 61.41 | 14.28±5.21 | 1.23 | 0.22 | ||
| 是 | 93 | 38.59 | 13.41±5.51 | |||||
| 是否因患病服药 | 否 | 172 | 71.37 | 13.48±5.30 | -0.35 | 0.73 | ||
| 是 | 69 | 28.63 | 13.75±5.68 | |||||
| 负性事件 | 无 | 151 | 62.66 | 13.91±5.56 | 1.28 | 0.20 | ||
| 有 | 90 | 37.34 | 12.99±5.10 | |||||
| BMI/(kg·m-2) | ≤18.4 | 10 | 4.15 | 12.80±2.63 | 1.22 | 0.30 | ||
| 18.5~23.9 | 190 | 78.84 | 13.95±4.64 | |||||
| 24.0~27.9 | 39 | 16.18 | 13.85±3.18 | |||||
| ≥28.0 | 2 | 0.83 | 8.50±4.19 | |||||
| 学历 | 大专及以下 | 108 | 44.81 | 13.39±5.28 | 0.16 | 0.57 | ||
| 本科 | 104 | 43.15 | 13.62±5.57 | |||||
| 硕士及以上 | 29 | 12.03 | 14.00±5.35 | |||||
| 职业 | 无业 | 39 | 16.18 | 14.88±4.81 | 1.31 | 0.27 | ||
| 职员 | 96 | 39.83 | 13.24±5.80 | |||||
| 医务人员 | 29 | 12.03 | 13.52±5.60 | |||||
| 个体户 | 62 | 25.73 | 11.73±4.74 | |||||
| 农民 | 15 | 6.22 | 13.21±5.39 | |||||
| 怀孕数/次 | 1 | 114 | 47.30 | 13.22±4.92 | 1.01 | 0.37 | ||
| 2 | 86 | 35.68 | 13.51±5.75 | |||||
| ≥3 | 41 | 17.01 | 14.61±5.88 | |||||
| 现有小孩数/个 | 0 | 145 | 60.17 | 13.57±5.06 | 0.01 | 0.99 | ||
| 1 | 89 | 36.93 | 13.53±5.97 | |||||
| ≥2 | 7 | 2.90 | 13.86±5.31 | |||||
| 不良孕产史 | 无 | 105 | 43.57 | 13.25±5.17 | 0.59 | 0.67 | ||
| 流产 | 74 | 30.71 | 13.67±6.79 | |||||
| 早产 | 27 | 11.20 | 14.35±5.40 | |||||
| 死产 | 3 | 1.24 | 15.24±5.13 | |||||
| 宫外孕 | 32 | 13.28 | 12.50±3.71 | |||||
| 是否能获得孕期相关健康知识 | 是 | 241 | 100 | |||||
| 是否进行规范孕检 | 是 | 241 | 100 | |||||
2.2. DSBTP的单因素分析
两独立样本t检验和单因素方差分析发现，年龄、孕周是DSBTP的影响因素(P<0.05)，其余因素差异无统计学意义(均P>0.05，表3)。
2.3. DSBTP与AS、心理灵活性、社会支持和应激 反应的相关分析
在分析应激反应与DSBTP及其他影响因素的相关关系时，RSQ-SSV的量表总分没有分析意义，而使用维度总分除以量表总分所得到的维度比例分数的高低，能够说明个体在面对应激源时更倾向于采用何种应对策略。如本研究中研究对象的逃避应对维度的比例分数最高，则表示研究对象在面对胎儿畸形引产事件时更倾向于采用逃避策略。相关分析表明RSQ-SSV的各维度中，只有逃避应对维度与其他量表之间存在相关关系(P<0.05)，其余4个维度与AS、DSBTP、心理灵活性和社会支持之间的相关关系不具有统计学意义(均P>0.05，表4)。
表4.
引产前抑郁症状相关因素各量表得分情况及相关分析
Table 4 Scores of the scales associated with depressive symptoms before terminating the pregnancy and correlation among the factors influncing depressive symptoms
| 编号 | 得分† | r | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||
| 1 | 1.51±0.57 | 1.00 | ||||||||
| 2 | 1.27±0.31 | 0.31** | ||||||||
| 3 | 2.01±0.41 | 0.33** | -0.26** | |||||||
| 4 | 1.34±0.27 | -0.43** | -0.39** | -0.32** | ||||||
| 5 | 1.35±0.40 | -0.26** | -0.34** | -0.34** | 0.32** | |||||
| 6 | 20.07±6.57 | -0.01 | -0.01 | 0.44** | -0.02 | 0.01 | ||||
| 7 | 21.77±7.50 | -0.11 | -0.02 | -0.33** | 0.04 | 0.04 | -0.39** | |||
| 8 | 27.09±5.31 | -0.07 | -0.08 | -0.34** | 0.09 | -0.04 | -0.33** | 0.71** | ||
| 9 | 48.82±7.41 | -0.01 | -0.06 | -0.30** | 0.07 | 0.00 | -0.39** | 0.19** | 0.23** | |
| 10 | 13.84±6.76 | -0.02 | 0.00 | 0.41** | 0.03 | -0.12 | 0.48** | -0.48** | -0.42** | -0.40** |
**P<0.01。†为 ±s。1：初级亲近控制应对；2：次级亲近控制应对；3：逃避应对；4：不随意亲近反应；5：不随意逃避反应；6：个体水平引产病耻感量表；7：接纳与行动问卷第2版；8：认知融合分问卷中文版；9：领悟社会支持量表；10：爱丁堡产后抑郁量表。
2.4. AS对DSBTP的影响路径分析
如前所述，年龄和孕周为该模型中的控制变量，为了便于展示，控制变量及不显著的路径未显示在模型图(图2)中。数据与模型拟合良好：χ2/df=3.02，GFI=0.94，AGFI=0.87，NFI=0.89，CFI=0.92，RMSEA=0.06。采用偏差校正的Bootstrap法计算中介效应的置信区间，对数据进行5 000次重复抽样，构造95%偏差矫正置信区间。结果显示：模型的总效应、直接效应、间接效应的95%偏差矫正置信区间均不包含0，且直接效应<总效应。AS的直接效应为0.22(95% CI 0.082~0.753，P<0.005)，总间接效应为0.33(95% CI 0.191~0.625，P<0.001)，其中以心理灵活性的间接作用最大，为0.16(95% CI 0.035~0.328，P<0.001)。心理灵活性和社会支持均为保护性中介因素，逃避应对为危害性间接因素(表5)。
图2.
胎儿畸形孕妇AS对DSBTP作用路径模型图
Figure 2 Path model of the effect of abortion stigma on depressive symptoms before terminating the pregnancy in pregnant women with fetal anomaly AS: Abortion stigma; DSBTP: Depressive symptoms before terminating the pregnancy.
表5.
路径模型的标准化总效应、直接效应和间接效应
Table 5 Standardized total, direct, and indirect effects of the path model
| 路径 | β | SE | 95% CI | Z | P |
|---|---|---|---|---|---|
| 总效应：AS→DSBTP | 0.55 | 0.256 | 0.073~1.136 | 2.15 | 0.032 |
| 直接效应：AS→DSBTP | 0.22 | 0.077 | 0.082~0.753 | 2.85 | 0.004 |
| 总间接效应：AS→DSBTP | 0.33 | 0.044 | 0.191~0.625 | 7.50 | <0.001 |
| 间接效应：AS→心理灵活性→DSBTP | 0.16 | 0.031 | 0.035~0.328 | 5.16 | <0.001 |
| 间接效应：AS→社会支持→DSBTP | 0.07 | 0.029 | 0.012~0.322 | 2.41 | 0.016 |
| 间接效应：AS→逃避应对→DSBTP | 0.09 | 0.034 | 0.023~0.267 | 2.64 | 0.008 |
AS：引产病耻感；DSBTP：胎儿畸形引产的女性引产前抑郁症状。
3. 讨 论
已有的研究[5-6]探索了AS对引产后抑郁症状的影响，本研究第一次在中国胎儿畸形孕妇中揭示AS对DSBTP的影响效应和影响路径。本研究结果显示：一方面，AS能直接对DSBTP产生显著的正向影响，AS水平越高的胎儿畸形孕妇往往会有较严重的抑郁症状。Wood等[9]认为抑郁情绪是病耻感水平高的人的自然情绪反应之一。因胎儿畸形而选择引产的孕妇会陷入自责、内疚、自我贬低的情绪中，进而导致抑郁症状。另一方面，AS的总间接效应大于直接效应，心理灵活性、社会支持在二者之间有保护性中介作用，而逃避应对在二者之间有危害性中介作用。因此，可以从提高心理灵活性、增加社会支持和改善应对方法多方面考虑，提供有效的措施减轻AS对DSBTP的影响。
心理灵活性是AS与DSBTP之间的重要保护性中介因素，即心理灵活性减轻了AS对DSBTP的危害影响。本研究首次在胎儿畸形孕妇中揭示了心理灵活性在二者之间的中介作用，研究结果与在炎症性肠病患者、疑似新型冠状病毒感染患者等人群中的研究[25-26]结果一致，即心理灵活性能够减轻抑郁症状相关影响因素对抑郁症状的负面影响。心理灵活性的保护性中介作用，可能是因为它有助于个体接受当前时刻的经历，包括因引产而产生的自责、羞耻的感觉[27]，使胎儿畸形孕妇朝着适应引产事件的有价值的方向行动。研究[28]证实，通过增强正念提高自闭症谱系障碍儿童父母心理灵活性，能够减轻其病耻感和抑郁症状。可见，在制订改善胎儿畸形孕妇DSBTP干预策略的过程中，可围绕提高心理灵活性为中心，如采用接受承诺疗法来提高心理灵活性[24]，减轻胎儿畸形孕妇DSBTP。
社会支持是AS与DSBTP之间的另一保护性中介因素。Sun等[29]进行了一项实验性研究，验证了家庭支持计划能够减轻胎儿畸形孕妇的抑郁症状。Kersting等[30]的研究表明对决策的怀疑会增加胎儿畸形孕妇的抑郁症状；而多项研究[1, 31]表明医护人员的支持对胎儿畸形孕妇做决策有重要影响。因此在重视胎儿畸形孕妇家庭支持的同时，还应该重视医护人员在信息、心理等方面的支持作用。
本研究结果显示，逃避应对是AS与DSBTP之间的危害性中介因素。这与受家庭暴力人群的耻辱感、逃避应对和抑郁症状关系的研究[12]结果一致。Marusak等[32]认为，病耻感会促使个体采用消极的应对策略(包括逃避应对)，而消极的应对策略又会反过来通过减少个体处理病耻感的心理和社会资源、降低个体自我调节情绪的能力，对个体的心理和身体健康产生负面影响，例如导致抑郁症状的出现。
综上，本研究基于文献回顾，用横断面数据建立模型，采用结构方程模型探索AS对DSBTP的影响效应与路径。AS可以直接导致DSBTP，而心理灵活性和社会支持是二者之间保护性中介因素，逃避应对是二者之间危害性中介因素，因此采取有效措施提高心理灵活性、改善社会支持和应对方式，降低病耻感水平对于预防和减轻DSBTP有重要作用。
本研究采用横截面数据建立模型，变量间因果关系基于以往研究结果建立，今后的研究可以采用纵向设计以获得更加确切的因果关系，并且可以对胎儿畸形孕妇个体进行访谈，获得更多更深入的干预策略，以指导后续干预研究。
附录.
图1.
胎儿畸形孕妇AS对DSBTP影响路径假设模型图
Figure 1 Hypothetical path model diagram of the effect of abortion stigma on depressive symptoms before terminating the pregnancy in pregnant women with fetal anomaly AS: Abortion stigma; DSBTP: Depressive symptoms before terminating the pregnancy.
基金资助
国家自然科学基金(71704191)；湖南省重点研发计划(2020SK2089，2021SK2024)。
This work was supported by the National Natural Science Foundation (71704191) and the Key R&D Plan of Hunan Province (2020SK2089, 2021SK2024), China.
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
张秋香 数据采集与分析，论文设计、撰写与修改；秦春香 论文设计、指导；谢佳颖、李茜 数据采集和录入；曾利红、王颖、王瑶菡 数据采集；彭惠婷 论文设计、指导及修改。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202303435.pdf
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