Abstract
目的
口腔黏膜下纤维性变(oral submucous fibrosis，OSF)患者张口受限严重影响其进食和生活质量，目前国内外关于改善OSF患者张口度的文献鲜有报道。本研究探讨张口训练对局部注射治疗OSF患者张口度的影响。
方法
收集中南大学湘雅医院口腔医学中心220例OSF张口受限的门诊患者，随机分为对照组和实验组，每组110例。对照组采用丹参联合曲安奈德局部注射治疗，每周1次，8次为一疗程；实验组在对照组的基础上联合张口训练2年。比较两组患者局部注射治疗结束时、治疗结束后1年和2年的张口度。根据开口度大小、黏膜板状结构和条索情况评估疗效。
结果
完成治疗全过程的患者197例，其中实验组107例，对照组90例。实验组张口度在局部注射治疗结束时、治疗结束后1年和2年分别为(36.14±2.62)，(39.67±2.67)和(39.80±2.57) mm，均明显大于对照组的(24.71±1.97)，(22.82±2.13)和(22.02±2.09) mm(均P<0.05)。局部注射治疗结束2年复诊时，实验组有效率为97.1%，明显高于对照组的47.8%(P<0.05)。
结论
张口训练能显著增加局部注射治疗OSF患者的张口度。
Keywords: 口腔黏膜下纤维性变, 张口度, 张口训练
Abstract
Objective
The mouth restriction of patients with oral submucous fibrosis (OSF) seriously affects their eating food and the quality of life. There are few reports about improving the oral opening degree in patients with OSF. This study aims to explore the effect of oral opening training on the improvement of mouth opening limitation in patients with OSF treated with local injection.
Methods
A total of 220 outpatients with limited mouth opening of OSF were collected from the Center of Stomatology, Xiangya Hospital, Central South University, and randomly divided into a control group and an experiment group (n=110). The control group were treated with local injection of Salvia miltiorrhiza and triamcinolone acetonide, once a week, and 8 times a course. The experimental group were treated with local injection combined with mouth opening training for 2 years. The degree of mouth opening was compared between the 2 groups at the end of local injection treatment, 1 year and 2 years after the treatment. The curative effect was evaluated according to the size of the opening, the lamellar structure of the mucosa, and the condition of the cords.
Results
A total of 197 patients completed the whole course of treatment, with 107 in the experimental group and 90 in the control group. At the end of treatment, 1 year and 2 years after the treatment, the degree of mouth opening in the experimental group was (36.14±2.62), (39.67±2.67), and (39.80±2.57) mm, respectively, which was significantly higher than that in the control group (24.71±1.97), (22.82±2.13), and (22.02±2.09) mm, respectively. The difference was significant (P<0.05). The increase of mouth opening in the experimental group was significantly better than that in the control group. Two years after local injection treatment, the effective rate of the experimental group was 97.1%, which was significantly higher than that of the control group (47.8%, P<0.05).
Conclusion
Mouth opening training can significantly increase the degree of mouth opening in patients with OSF treated with local injection.
Keywords: oral submucous fibrosis, mouth opening, oral opening training
口腔黏膜下纤维性变(oral submucous fibrosis，OSF)是一种主要由咀嚼槟榔引起的慢性、进行性且具有癌变倾向的口腔黏膜炎性疾病[1-2]。张口受限是其最主要的临床表现，严重影响OSF患者的进食和生活质量。本课题组前期研究[3]采用丹参联合糖皮质激素局部注射治疗在消除患者的疼痛、促进局部血供方面取得了较好的疗效，但张口度的增加滞后于病损组织颜色和质地的改善。张口训练已应用于预防颌面外科手术后疤痕挛缩引起的张口受限[4]，但应用于OSF张口受限患者的治疗鲜有报道。本研究在前期研究的基础上增加张口训练，明显增加了患者张口度，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1. 临床资料
选取2013年8月至2017年8月就诊于中南大学湘雅医院口腔医学中心的中、晚期OSF患者220例为研究对象，采用随机数字表分为对照组和实验组(n=110)。所有患者通过病理检查确诊为OSF，分期参照中华口腔医学会口腔黏膜病专业委员会制定的OSF临床分期标准[5]。所有患者均签署了知情同意书，并取得中南大学湘雅医院医学伦理委员会批准(批准号：201312015)。
纳入标准：1)有咀嚼槟榔史，无其他特殊饮食习惯；2)临床及病理诊断为OSF中、晚期；3)未进行过OSF治疗；4)无其他系统性疾病及其他口腔黏膜病史；5)无服用影响口腔黏膜病变的药物史。
排除标准：1)颌面部外伤及手术史者；2)口腔外科确诊为颞下颌关节功能紊乱者；3)糖尿病史；4)高血压病史。
1.2. 方法
两组患者均由同一组口腔黏膜病专科医生进行检查和治疗，统一诊断标准和治疗方法。治疗前后及复查时张口度的测量、张口训练的指导和口腔卫生宣教由同一名专科护士完成并记录。
对照组采用局部注射治疗，具体方法：将3 mL曲安奈德(50 mg/5 mL，浙江仙珺制药股份有限公司)与1 mL利多卡因(0.1 g/5 mL，山东华鲁制药有限公司)配置成4 mL混悬液，3 mL丹参注射液(1 g/10 mL，正大青春宝药业有限公司)与1 mL利多卡因(0.1 g/5 mL，山东华鲁制药有限公司)配置成4 mL溶液，分别注射于两颊部白色板状的颊黏膜下、软腭部、舌腹部两侧白色病变处、形成条索的口周及双侧翼下颌韧带的黏膜下。根据病损范围确定用药量，采用单点或多点注射。所有患者均接受每周1次的口腔局部注射治疗，8次为一疗程。同时进行补钾、补钙等对症处理。在治疗前和治疗结束后进行实验室检查，以评估治疗前及治疗后患者的全身健康状况。如果患者对治疗有任何不良反应，即对症处理或停止局部注射治疗。治疗结束后进行电话回访了解患者戒槟榔、戒烟、戒酒等情况。
实验组采用局部注射治疗联合张口训练，具体方法：局部注射治疗同对照组，张口训练选用质地较硬的木材，将木材切割成楔形(梯形截面上底0.5~2.0 cm，下底3.5~5.0 cm，高5.0 cm，厚2.0 cm)成品木质开口器(图1)，让患者根据门齿间距的大小、张口受限程度，选择适用于自己的个性化梯形木质开口器。专科护士指导患者右手持开口器循环渐进从右侧由口外向口内塞入右侧磨牙区(图2)，将上下牙颌撑开15 min后，将开口器移至左侧，同样方法置于左侧磨牙区持续撑开15 min。每轮双侧磨牙区交替练习合计30 min，每天练习3轮，坚持2年。刚开始练习时两侧颞颌关节胀痛就休息片刻，逐步将时间延长至30 min。如果出现面部肌肉、关节疼痛可予以热敷。张口训练指导在初诊、每周常规治疗前进行。
图1. 开口器示意图Figure l Schematic of the mouthpiece .
图2.
张口训练
Figure 2 Oral opening training
1.3. 张口度的测量
采用游标卡尺(上海量具刃具厂)测量上下中切牙切缘之间的距离(图3)，测量3次，取平均值并记录。测量时间为局部注射治疗前、治疗结束时、治疗结束后1年和2年。
图3.
测量张口度
Figure 3 Oral opening measurement
1.4. 疗效评估
疗效根据开口度大小、黏膜板状结构及条索情况来评估，分为无效、有效、显效。无效：开口度增加<5 mm，两颊、唇、舌腹部黏膜呈片状白色，两颊呈片状板状结构，口周、颊系带条索变软变细，软腭和双翼下颌韧带条索明显。有效：开口度增加5~20 mm，两颊、唇、舌部、软腭黏膜呈红白交错，颊、唇、舌质地变软，板状感消失，口周、颊系带及舌腹部条索消失，软腭和双翼下颌韧带条索变软。显效：开口度增加>20 mm，两颊、唇、舌腹部黏膜红润、质地软，条索消失，软腭、双翼下颌韧带条索变软。疗效评估在局部注射治疗结束后2年进行，有效率=(有效+显效)/总例数×100%。
1.5. 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差( ±s)表示，两组比较采用t检验；计数资料以率表示，2组比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 两组一般资料比较
在220例患者中，11例失访，5例在局部注射治疗结束后复嚼槟榔，7例在症状缓解后吸烟，最终被纳入研究的197例患者完成全部治疗及观察过程。两组患者年龄、性别和临床分期差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。
表1.
两组患者一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between the 2 groups
| 组别 | n | 年龄/[例(%)] | 性别/[例(%)] | 临床分期/[例(%)] | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 18~45岁 | 46~60岁 | >60岁 | 男 | 女 | 中期 | 晚期 | ||||
| 对照组 | 90 | 62(68.89) | 26(28.89) | 2(2.22) | 84(93.33) | 6(6.67) | 68(75.56) | 22(24.44) | ||
| 实验组 | 107 | 71(66.35) | 32(29.91) | 4(3.74) | 95(88.79) | 12(11.21) | 80(74.77) | 27(25.23) | ||
| χ2 | 0.438 | 1.218 | 0.160 | |||||||
| P | 0.819 | 0.270 | 0.899 | |||||||
2.2. 两组张口度的比较
实验组和对照组治疗前张口度分别为(19.11±2.73)和(19.20±2.58) mm，差异无统计学意义(P=0.818)。实验组在局部注射治疗结束时、治疗结束后1年和2年随访时张口度分别为(36.14±2.62)、(39.67±2.67)、(39.80±2.57) mm，均明显大于对照组的(24.71±1.97)、(22.82±2.13)、(22.02±2.09) mm，两组差异具有统计学意义(均P<0.05)。
2.3. 两组疗效比较
在局部注射治疗结束后2年复诊时，实验组有效率为97.1%，明显高于对照组的47.8%，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。
表2.
两组患者疗效比较
Table 2 Comparison of efficacy between the 2 groups
| 组别 | n | 无效 | 有效 | 显效 | 有效率/% | χ2 | P |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 90 | 47 | 43 | 0 | 47.8 | 63.03 | <0.001 |
| 实验组 | 107 | 3 | 85 | 19 | 97.1 |
3. 讨 论
OSF患者因局部组织变硬呈板状和/或纤维条索形成导致张口受限，引发口腔卫生、语言、咀嚼和吞咽问题，严重影响患者的生活质量[6]。目前国内外对于OSF的治疗有手术治疗和非手术治疗。手术治疗[7-8]包括纤维条索切除、皮片移植和颞肌筋膜移植修复等，但仍存在瘢痕挛缩问题。非外科治疗主要是使用药物如局部注射激素或服用积雪草酸、番茄红素等，疗效欠佳[9-11]。
曲安奈德是一种长效糖皮质激素，局部注射具有抑制局部前列腺素合成，减少炎性介质，消退局部炎症而阻止疾病进展的作用；丹参注射液的主要成分丹参酮具有改善局部血液循环而抗纤维化的作用[12-14]。研究[15-17]发现：两者联用在消除患者进刺激性食物时的疼痛和改善局部供血方面有较好疗效。本研究中的对照组选用丹参联合曲安奈德局部注射治疗，疗效同吴颖芳等[3]报道相符。研究组在对照组的基础上联合应用自制木质开口器，楔入上下颌磨牙之间，借助楔入的机械牵引力，将通过药物软化松解的胶原撑开而增加开口度。结果发现：实验组治疗结束时张口度增加了(17.03±2.31) mm，而对照组治疗结束时口周、双颊等板状硬化组织虽有变软，但张口度仅增加了5 mm左右，实验组的张口度增加明显优于对照组，提示局部注射治疗联合开口器进行张口训练能明显增加患者的张口度。
本研究在局部注射治疗结束后的随访中发现：实验组1年后张口度为(39.67±2.67) mm，2年后张口度为(39.80±2.57) mm，张口度略有增加；而对照组1年后张口度为(22.82±2.13) mm，2年后张口度为(22.02±2.09) mm，张口度有所减少。说明失去药物作用后2年内张口度存在反弹。通过张口训练解决了前期研究中患者的张口度增加滞后于疼痛、局部颜色改善和质地变软的问题，还发现张口训练能明显改善治疗效果，有效率为97.1%，显著高于对照组 (P<0.05)，提示患者坚持长期张口训练可防止张口度的反弹，巩固局部注射的疗效。同时该木质开口器取材方便，可自制，经济成本低，操作方便可行，具有极好的临床推广应用价值。
基金资助
湖南省科学技术厅项目(2016SK2009)。
This work was supported by the Foundation of Hunan Provincial Science and Technology Department, China (2016SK2009).
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202107731.pdf
参考文献
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