肝内异位胆囊并萎缩性胆囊炎1例

Abstract

1例49岁男性患者因上腹部疼痛8 h于2018年6月入院。患者3个月前因上腹部疼痛于当地医院住院，诊断为胆囊结石并胆囊炎，予输液治疗后好转出院。8 h前吃高油脂早餐后出现上腹部持续性疼痛，伴右后背及肩部疼痛，无恶心、呕吐等。入院后经腹部CT、彩色多普勒超声等检查，考虑胆囊结石并萎缩性胆囊炎。在腹腔镜胆囊切除术中，于正常胆囊位置未见胆囊，中转开腹及术中彩色多普勒超声探查发现肝内异位萎缩性胆囊，在胆囊影上方切开肝组织，分离胆囊及完整切除胆囊。术中未造成胆管损伤，术后无胆漏等严重后果，术后患者恢复好。

随着医疗技术的提高和先进医疗器械的采用，手术似乎可以在人体的任何部位开展，但外科手术成功的关键是对手术部位解剖结构的熟悉^[1]。在外科手术中，外科医师除了面对组织或器官的正常解剖结构，还可能要面对变异的解剖结构；如果没有过硬的基本功，就不能辨认变异的解剖结构，容易出差错^[2]。解剖变异以血管变异较多，组织、器官移位或变异较少。外科医生不但要熟练掌握正常解剖结构，更要了解解剖变异。胆囊在人胚胎时，埋藏于肝实质内，随着发育逐渐移往肝外，在某些情况下，胆囊未能外移，部分或全部包埋于肝实质内，称为肝内异位胆囊^[3-4]。异位胆囊在临床上较少见，毛静熙等^[5]在6 000例腹腔镜胆囊切除术中发现异位胆囊14例(0.22%)。笔者遇到1例肝内异位胆囊患者，现报告如下。

1. 病例资料

患者，男性，49岁，因上腹部疼痛8 h于2018年6月入住海口市人民医院。患者3个月前因上腹部疼痛于当地医院住院，诊断为胆囊结石并胆囊炎，予输液治疗好转后出院。此次就诊8 h前吃高油脂早餐后出现上腹部持续性疼痛，伴右后背及肩部疼痛，无恶心、呕吐等症状。体格检查：痛苦面容，全身皮肤、黏膜无黄染，腹肌稍紧张，上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，全腹未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，无手术外伤史，无输血及血制品史，预防接种史不详。无家族史。腹部彩色多普勒超声检查：胆囊缩小，约28 mm×15 mm，壁稍厚，厚约3 mm，稍毛糙，内见1个团状强回声，约19 mm×11 mm，伴声影，不随体位改变滚动。结合临床症状考虑为胆囊结石并慢性胆囊炎。肝、胆管、脾及胰腺未见明显异常(图1A)。上腹部CT平扫：胆囊区见结节致密影，CT值约为91 HU，肝内胆管及胆总管无扩张，胆囊显示不清，胰腺未见明显异常密度影(图1B，1C)。术前诊断为胆囊结石并胆囊炎。采用腹腔镜探查，正常胆囊位置胆囊缺如，肝脏外形正常，无明显包块，经反复查找及确认，考虑胆囊缺如或肝内胆囊。随后中转小切口开腹及术中使用彩色多普勒超声探查，于肝右前叶内发现肝内胆囊影(图2A)，定位胆囊后，在胆囊影上方切开肝组织，厚度为1.0~1.5 cm，发现肝内胆囊(图2B)，于切缘缝扎止血，分离胆囊后完整切除胆囊，胆囊大小约1.0 cm×10.3 cm，较正常胆囊偏小，缝合肝组织，关闭胆囊床(图2C)。病理报告：萎缩性胆囊炎并胆囊结石。患者术后恢复好，出院1个月后复查腹部彩色多普勒超声检查、肝肾功能、血常规等均未见明显异常。现患者身体健康，无特殊不适，生活和工作正常，无与此病和手术相关的并发症发生。

图1.

肝内异位胆囊患者(男性，49岁)术前影像学图片

Figure 1 Preoperative imaging picture of a 49-year-old male patient with intrahepatic ectopic gallbladder

A: Color Doppler ultrasonography shows gallbladder and stones, with the size of 2.8 cm×1.5 cm. B: CT image shows dense nodules in the gallbladder area and the gallbladder is unclear. C: CT image shows stones and the gallbladder is unclear.

图2.

肝内异位胆囊患者(男性，49岁)术中影像学特征和手术操作

Figure 2 Intraoperative imaging feature and operation of a 49-year-old male patient with intrahepatic ectopic gallbladder

A: Intraoperative ultrasound shows intrahepatic gallbladder and stones. B: Gallbladder is in liver tissue. C: Liver tissues are sutured to completely close the gallbladder bed.

2. 讨 论

异位胆囊一般有以下4种类型：1)胆囊位于肝左叶下方；2)肝内胆囊；3)胆囊横位；4)后位胆囊(肝后胆囊或腹膜后胆囊)^[6]。胆囊结石并胆囊炎是常见的良性病变，临床一般采取腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)。随着手术策略和技术的提高，LC术后胆道损伤的发生率呈下降趋势，但仍是开腹胆囊切除术的2倍^[7]。复杂性胆囊疾病因解剖变异、萎缩性胆囊炎、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿等易致胆管损伤和术后出血、胆漏，一直被认为是LC的相对禁忌证^[8]。

肝内异位胆囊很少引起症状，无特异性表现，其CT、超声、MR影像学表现类似于肝囊肿、脓肿或坏死囊变的转移灶，易被误诊及漏诊^[9]。肝内异位胆囊多在术中被发现，较少见有关报道。大多数异位胆囊的边缘部、胆囊底、胆囊颈、胆囊管显露在肝外，故在腹腔镜手术中易于找到^{[6, 10-13]}；少部分胆囊位于肝的浅表位置，术中可发现肝表面有隆起，触之有囊性感，有的胆囊管开口于肝外胆管，也易于找到胆囊的位置^[13-14]；完全肝内异位胆囊极为少见，胆囊管开口于肝内，肝表面无明显异常，胆囊位于肝内较深位置，术中常难于发现^[15]。肝内胆囊在术前较难诊断、术中又难于发现时，有可能被误诊为胆囊先天性缺失。如怀疑肝内胆囊并胆囊结石，可通过术中彩色多普勒超声检查查找结石位置，有助于快速找到胆囊位置以明确诊断。本例肝内异位胆囊虽位于肝的浅表位置，但由于胆囊萎缩，在肝表面未发现异常，在腹腔镜下发现在胆总管上面有不明显的部分肝外胆囊管。由于缺少术中腔镜超声探头，经综合考虑后，及时中转开腹并在开腹术中行彩色多普勒超声检查，借助胆囊结石位置较快地明确诊断并找到胆囊位置。

解剖异常是胆囊切除术胆管损伤等并发症主要的危险因素之一，也是LC中转开腹的重要因素^[7]。胆管损伤在国外发生率为0.3%~1.5%，在中国为0.19%~0.31%^[16-17]。临床医师往往注重对原发疾病的诊断和手术适应证的把握，对解剖变异不够重视。CT、B超对异位胆囊诊断具有一定的局限性，对异位胆囊是否伴有胆管变异诊断率低，而内镜逆行胰胆管造影术、磁共振胰胆管成像等影像学检查并未列入术前常规检查，大多数肝内胆囊的诊断是在术中明确，术前更难发现是否伴有胆道变异^[18]。对于肝内胆囊的手术治疗，预防胆管损伤的发生是最重要的环节。怀疑肝内异位胆囊者，术前应积极行磁共振胰胆管成像等相关检查，明确有无胆道变异，尤其是有无胆囊管汇合异常；术中明确胆囊三角解剖，仔细辨认胆囊管、肝总管及胆总管三者的关系至关重要^[10]。对于术中无法明确解剖关系的肝内胆囊，可借助腹腔镜术中超声检查或者术中胆道造影显示胆总管下端、肝外胆管与胆囊壶腹部、胆囊管之间的解剖关系，提高手术的成功率^{[7, 17]}。当胆囊壶腹部难于显露，术中出血难于控制或疑有胆管损伤时，应及时中转开腹。本例在处理上有以下欠缺：术前影像学提示胆囊缩小，胆囊边缘显示不清，未考虑到异位胆囊及胆管变异，未行磁共振胰胆管成像以明确有无胆囊管汇合异常。可取之处是及时由腹腔镜手术中转为开腹，并结合术中彩色多普勒超声检查得到确诊。术中明确胆囊三角解剖无变异，未造成胆管损伤、术后胆漏等严重并发症。

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2021091041.pdf