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. 2021 May 28;46(5):488–496. [Article in Chinese] doi: 10.11817/j.issn.1672-7347.2021.200750

高血压患者糖化血红蛋白与动态血压及心率的相关性

Association between glycated hemoglobin and ambulatory blood pressure or heart rate in hypertensive patients

LI Yuan 1,2, DENG Bin 1, GUO Yuxuan 1, PENG Qingling 1, HU Tao 1, XIA Ke 1,✉
Editor: 彭 敏宁
PMCID: PMC10930215  PMID: 34148885

Abstract

Objective

To determine the association between glycosylated hemoglobin (HbA1c) and ambulatory blood pressure or heart rate in hypertensive patients.

Methods

A total of 585 patients, who performed ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) from September 2018 to April 2019 in Xiangya Hospital, Central South University, were enrolled and assigned into 2 groups (470 in a hypertensive group and 115 in a normal group). HbA1c levels were compared. According to the HbA1c level, the hypertensive group was divided into 2 subgroups: A high HbA1c group (HbA1c≥6.1%, n=142) and a normal HbA1c group (HbA1c<6.1%, n=328). Whole basic data and ABPM parameter were compared among the groups. Pearson/Spearman correlation analysis was applied to study the association between HbA1c and BPV. Multivariate logistic regression was used to explore the influential factors for HbA1c (≥6.1%) and continuous increase of HbA1c in different hypertensive populations, respectively.

Results

The hypertensive group had higher HbA1c level than the normal group [(6.1±1.3)% vs (5.1±1.7)%, P<0.05]. In hypertensive patients, nocturnal systolic blood pressure [(131.1±19.2) mmHg vs (122.5±19.2) mmHg], nocturnal systolic blood pressure load [62.5% (15.5%-100%) vs 28.6% (0-75%)], and daytime heart rate [(74.3±11.6) min-1 vs (71.2±11.4) min-1] of the high HbA1c group were higher than those in the normal HbA1c group (all P<0.05). Pearson/Spearman correlation analysis showed that HbA1c was positively correlated with systolic blood pressure and blood pressure load (both P<0.05). Logistic regression analysis showed that nocturnal systolic pressure load was the risk factor for the increase of HbA1c level (OR=1.025, 95% CI 1.003 to 1.048, P<0.05). Multiple linear regression showed that nocturnal systolic pressure load was still positively correlated with HbA1c in total, tertiary, and hypertensive patients without treatment (β=0.155, β=0.171, β=0.384, respectively, all P<0.05).

Conclusion

In hypertensive patients, HbA1c is positively correlated with ambulate blood pressure, blood pressure load, and heart rate, and it has no correlation with blood pressure variability, heart rate variability, or morning blood pressure.

Keywords: glycated hemoglobin, blood pressure load, blood pressure variability, heart rate variability, morning blood pressure

糖尿病与高血压的关系一直备受关注。随着糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)或收缩压的升高，心脏大血管事件和微血管事件、心肌梗死、心力衰竭、心血管病死亡、脑梗死、肾功能减退以及全因死亡率等的风险逐步升高，其累加的心脑血管疾病、肾功能恶化和全因死亡率升高的风险较单一因素的风险更高[1-3]。HbA1c是血红蛋白和循环血糖相结合的产物，临床反映近2~3个月的血糖总体情况。2018年美国糖尿病协会提出将HbA1c≥6.5%作为糖尿病新的诊断标准[4]。HbA1c的增高可促使血压升高[5]。以反映血糖水平波动的HbA1c和反映血压波动的血压变异性为桥梁进行研究，有望突破糖尿病和高血压的依存关系这项壁垒。

研究显示：HbA1c与血压变异性及昼夜节律相关[6]，与心率变异性呈正相关[7]，但研究人群多限于糖尿病合并高血压患者、糖尿病患者。这种相关性是否普遍存在于高血压患者？血压负荷及清晨血压对高血压患者的预后有预测价值，其与HbA1c是否存在相关性？国内外少见报道。本研究拟探讨高血压患者的HbA1c与动态血压、血压负荷、血压变异性、昼夜节律、动态心率、心率变异性的相关性，并进行高血压人群的敏感性分析，以补充回答糖尿病与高血压的依存关系，为高血压患者选择检测HbA1c和HbA1c高值患者选择监测动态血压的时机提供参考。

1. 对象与方法

1.1. 对象

1.1.1. 入选及排除标准

收集2018年9月至2019年4月在中南大学湘雅医院完善24 h动态血压监测且临床一般资料完整的健康体检者及高血压患者。高血压诊断标准参照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[8]，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥ 140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg；三级高血压诊断标准为收缩压≥180 mmHg和/或 舒张压≥110 mmHg[9]。排除标准：既往临床诊断或入院诊断为继发性高血压、呼吸睡眠暂停综合征、严重肝肾功能不全、中重度贫血(血红蛋白<90 g/L)、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、接受激素治疗以及妊娠患者。

1.1.2. 分组

根据患者的血压水平分为高血压组和正常血压的对照组。高血压组患者再按HbA1c水平分为高HbA1c组(HbA1c≥6.1%)和正常HbA1c组(HbA1c<6.1%)[10]。

1.2. 方法

1.2.1. 一般资料采集

采集纳入者年龄，性别，体重指数(body mass index，BMI)，既往病史(糖尿病[11]史、高脂血症[12]史、脑梗死[13]史、脑出血[14]史)等。采用德国Beckman DxH800血液分析仪以库尔特原理测定血红蛋白、红细胞、血小板水平，德国Beckman AU680生化分析仪以分光光度法测定总蛋白、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素、尿酸、肌酐、血糖、三酰甘油、总胆固醇、乳酸脱氢酶等水平，美国Siemens Healthcare Diagnosticagong BN-II特定蛋白仪以速率散射比浊法检测C反应蛋白水平，美国雅培Architect I2000分析仪以化学发光免疫法测定同型半胱氨酸水平，日本Arkray糖化血红蛋白分析仪HA81600以反相阳离子交换层析法测定HbA1c水平，其参考值范围为4.20%~6.10%[10]。

1.2.2. 动态血压及心率相关参数的定义

动态血压及心率指24 h、白昼(6:00~22:00)、夜间(22:00~次日6:00)及清晨(6:00~10:00)的平均血压及平均心率。血压负荷(blood pressure load，BPL)指24 h、白昼和夜间的收缩压和舒张压超过正常上限值次数的百分率。血压变异性(blood pressure variability，BPV)指一定时间段内血压的波动情况，评估方法可分为时域和频域两类，通常使用各时段的血压标准差及血压变异系数作为评估标准；血压变异系数(blood pressure coefficient of variation，BPCV)为血压的标准差与该时段所测血压均值的比值[15]。昼夜节律指血压的昼夜波动情况，可用夜间血压下降率及血压波动曲线评估。夜间血压下降率(nighttime blood pressure reduction rate，nBPRR)=(白昼平均值-夜间平均值)/白昼平均值×100%，当nBPRR为10%~20%时，可判定血压波动曲线为杓型[16]。

1.2.3. 动态血压及心率的监测方法

采用24 h动态血压监测仪(美国伟伦ABPM7100)自动记录和分析以上指标。血压和心率的监测标准：白昼(6:00~22:00)，每隔20 min测量1次血压；夜间(22:00~次日6:00)，每隔30 min测量1次，如常规测量时没有测量到，3 min后自动再测量1次，符合中国及国际标准[17-18]。其设置的高血压阈值为24 h平均收缩压/舒张压≥130/80 mmHg，白昼平均收缩压/舒张压≥135/85 mmHg，夜间平均收缩压/舒张压≥120/ 70 mmHg，清晨平均收缩压/舒张压≥135/85 mmHg，符合《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[8]的诊断标准。

1.3. 医学伦理及质量控制

本研究经中南大学湘雅医院医学伦理委员会审查通过(批准号201904292)。为保障数据的真实性及准确性，每一项数据的采集、记录及校正均由两人以上共同完成。

1.4. 统计学处理

采用SPSS 24.0统计学软件分析数据。数据的正态分布和方差齐性采用Shapiro-Wilk正态性检验和Levene方差齐性检验。正态分布的计量资料以均数±标准差( x¯ ±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数(第25百分位数~第75百分位数)表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以频数(率)表示，组间比较采用χ2检验。HbA1c与正态分布/非正态分布的动态血压及心率参数的相关性采用Pearson/Spearman相关分析。HbA1c≥6.1%的危险因素采用多因素logistic回归(向前最大似然比法)分析。不同高血压人群HbA1c与血压负荷、BPV、心率变异性、清晨血压、清晨心率和昼夜节律的相关性及敏感性分析采用多因素逐步线性回归(向前)分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结 果

2.1. 一般资料比较

共纳入585例研究对象，其中高血压组470例，对照组115例。在2组一般资料的比较中，仅年龄、糖尿病病史、HbA1c的差异具有统计学意义(P<0.05)，其余指标差异均无统计学意义(均P<0.05，表1)。对照组仅14例HbA1c≥6.1%。

表1.

高血压组与对照组的基础资料比较

Table 1 Comparison of basic data of the hypertensive group and the normal group

组别 n 男/女 年龄/岁 BMI/(kg·m-2) 糖尿病病史/[例(%)] 高脂血症病史/[例(%)] 脑血管意外病史/[例(%)]
对照组 115 68/47 53.8±1.3 21.5±0.8 18(15.7) 44(38.3) 20(17.4)
高血压组 470 260/210 59.0±14.5* 25.6±2.7 147(31.2)* 152(32.3) 148(31.5)
组别 血糖/(mmol·L-1) HbA1c/% 三酰甘油/(mmol·L-1) 总胆固醇/(mmol·L-1) 白蛋白/(g·L-1) 肌酐/(μmol·L-1)
对照组 5.3±0.2 5.1±1.7 1.8±0.1 4.4±0.1 39.0±0.5 102.4±17.1
高血压组 5.1±0.7 6.1±1.3* 2.1±1.4 4.3±1.0 39.6±4.0 94.2±62.6
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正态分布的计量资料以均数±标准差( x¯ ±s)表示。BMI：体重指数；HbA1c：糖化血红蛋白。与对照组比较，*P<0.05。

2.2. 高血压人群亚组分析

2.2.1. 高HbA1c组和正常HbA1c组一般资料比较

在470例高血压患者中，高HbA1c组142例，正常HbA1c组328例。与正常HbA1c组比较，高HbA1c组的年龄、BMI、血糖、糖尿病病史比例及降糖药使用率均更高(均P<0.05)；2组性别、高脂血症病史、脑血管意外病史、血常规、肝肾功能、血脂水平、C反应蛋白水平、同型半胱氨酸水平、各类降压药的使用率差异均无统计学意义(均P>0.05，表2)。

表2.

不同HbA1c水平高血压人群一般资料比较

Table 2 Comparison of basic data of hypertensive patients with different HbA1c levels

组别 n 男/女 年龄/岁 BMI/(kg·m-2) 糖尿病病史/ [例(%)] 高脂血症病史/ [例(%)] 脑血管意外 病史/[例(%)]
正常HbA1c组 328 186/142 57.6±15.0 23.9±3.2 45(13.7) 100(30.4) 95(28.9)
高HbA1c组 142 77/65 62.2±12.7* 25.1±3.9* 109(76.7)* 49(34.5) 56(39.4)
组别 红细胞/(×1012·L-1) 血红蛋白/(g·L-1) 血小板/(×109·L-1) T3/(pmol·L-1) T4/(pmol·L-1) TSH/(mU·L-1)
正常HbA1c组 4.5±2.6 133.3±16.8 203.4±63.4 4.3±0.8 15.3±5.7 3.9±11.1
高HbA1c组 4.4±0.6 133.3±17.9 210.3±79.5 4.2±1.2 15.6±3.3 3.7±5.8
组别 总蛋白/(g·L-1) 白蛋白/(g·L-1) 总胆红素/(mmol·L-1) 直接胆红素/(mmol·L-1) 总胆汁酸/(mmol·L-1) ALT/(U·L-1)
正常HbA1c组 67.1±5.7 39.8±4.5 11.1±8.1 5.4±4.3 6.9±11.1 18.8(12.8~26.7)
高HbA1c组 67.0±6.7 39.3±4.8 9.7±4.7 5.0±4.0 6.4±5.2 19.9(15.3~27.5)
组别 AST/(U·L-1) 血糖/(mmol·L-1) 三酰甘油/(mmol·L-1) 总胆固醇/(mmol·L-1) CRP/(mg·L-1) Hcy/(mmol·L-1)
正常HbA1c组 20.9(17.9~25.4) 5.0±0.7 1.8±1.2 4.5±1.1 5.9±14.6 13.7±5.1
高HbA1c组 22.0(17.0~27.5) 6.6±2.3* 2.0±1.4 4.4±1.2 7.0±16.4 14.4±6.9
组别 HbA1c/% 尿素/(mmol·L-1) 尿酸/(mmol·L-1) 肌酐/(mmol·L-1) LDH/(U·L-1) 肌酸激酶/(U·L-1)
正常HbA1c组 5.5±0.4 5.7±2.7 363.6(294.6~442.7) 87.4(74.2~102.2) 199.7±56.1 80.7±24.4
高HbA1c组 7.4±1.6* 5.8±2.1 356.7(268.0~390.5) 85.4(75.6~108.4) 187.5±54.5 97.8±40.9
组别 CCB/[例(%)] β受体阻滞剂/[例(%)]

ACEI/ARB/

[例(%)]

 利尿药/[例(%)]

口服降糖药/

[例(%)]

 胰岛素/[例(%)]
正常HbA1c组 188(57.3) 164(50.0) 159(48.5) 84(25.6) 7(2.1) 0(0.0)
高HbA1c组 91(64.1) 77(54.2) 79(55.6) 43(30.3) 70(49.3)* 26(18.3)*
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正态分布的计量资料以均数±标准差( x¯ ±s)表示，非正态分布的计量资料以中位数(第25百分位数~第75百分位数)表示。BMI：体重指数；T3：三碘甲状腺原氨酸；T4：四碘甲状腺原氨酸；TSH：促甲状腺素；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；CRP：C反应蛋白；Hcy：同型半胱氨酸；LDH：乳酸脱氢酶；HbA1c：糖化血红蛋白；CCB：钙通道阻滞剂；ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂。与正常HbA1c组比较，*P<0.05。

2.2.2. 高HbA1c组和正常HbA1c组的动态血压及心率相关参数比较

高HbA1c组的24 h、白昼及夜间的收缩压及舒张压水平、血压负荷、心率水平均高于正常HbA1c组(均P<0.05)，其中仅夜间心率差异无统计学意义 (P>0.05)。两组血压变异性、心率变异性、清晨血压、清晨心率、血压波动曲线的差异均无统计学意义(均P>0.05，表3)。

表3.

不同HbA1c水平高血压人群的动态血压参数

Table 3 Dynamic blood pressure parameters of hypertensive patients with different HbA1c levels

组别 n 男/女 24 h SBP/mmHg 24 h DBP/mmHg dSBP/mmHg dDBP/mmHg nSBP/mmHg
正常HbA1c组 328 186/142 126.4±15.2 78.9±11.6 126.4±15.2 79.8±11.6 122.5±19.2
高HbA1c组 142 77/65 132.7±16.3* 81.7±11.0* 132.7±16.3* 82.3±11.3* 131.1±19.2*
组别 nDBP/mmHg mSBP/mmHg mDBP/mmHg 24hSBPL/% 24 h DBPL/% dSBPL/%
正常HbA1c组 76.4±12.6 131.4±19.9 86.7±14.5 20.5(4.4~48.6) 22.2(3.9~58.7) 18.6(4.4~44.3)
高HbA1c组 78.9±14.0 130.1±37.3 84.2±23.4 42.7(16.1~65.7)* 36.9(12.3~71.0)* 38.2(13.8~64.3)*
组别 dDBPL/% nSBPL/% nDBPL/% SBPRR/% DBPRR/% 24 h SBPCV/%
正常HbA1c组 17.8(2.4~55.4) 28.6(0.0~75.0) 37.5(12.5~85.7) 4.3(-0.8~8.8) 4.5(-1.1~11.0) 10.4±2.6
高HbA1c组 33.6(6.5~69.6)* 62.5(15.5~100.0)* 69.1(15.5~87.5)* 3.2(-3.2~7.0) 3.9(-2.7~10.0) 10.7±3.3
组别 24 h DBPCV/% 24 h SBPSD/mmHg 24 h DBPSD/mmHg dSBPSD/mmHg dDBPSD/mmHg nSBPSD/mmHg
正常HbA1c组 12.3±3.0 14.4±3.7 10.7±2.3 14.2±3.9 10.5±2.8 12.1±5.0
高HbA1c组 12.3±3.7 14.7±4.5 10.6±2.6 14.7±4.8 10.5±2.8 12.0±5.1
组别 nDBPSD/mmHg mSBPSD/mmHg mDBPSD/mmHg 非杓型/[例(%)] 24 h HR/min-1 dHR/min-1
正常HbA1c组 9.6±3.6 10.9±6.0 8.3±4.0 102.0(31.1) 70.1±11.1 71.2±11.4
高HbA1c组 8.9±3.9 11.0±8.0 8.5±5.5 46.0(32.4) 73.1±11.4* 74.3±11.6*
组别 nHR/min-1 mHR/min-1 24 h HRSD/min-1 dHRSD/min-1 nHRSD/min-1 mHRSD/min-1
正常HbA1c组 64.0±11.5 66.7±12.3 8.0±3.4 7.8±3.4 4.8±2.6 6.3±4.6
高HbA1c组 66.4±12.9 67.8±20.2 8.0±2.9 7.6±2.9 5.0±2.7 5.7±3.9
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正态分布的计量资料以均数±标准差( x¯ ±s)表示，非正态分布的计量资料以中位数(第25百分位数~第75百分位数)表示。24 h SBP：24 h平均收缩压；24 h DBP：24 h平均舒张压；dSBP：白昼平均收缩压；dDBP：白昼平均舒张压；nSBP：夜间平均收缩压；nDBP：夜间平均舒张压；mSBP：晨峰平均收缩压；mDBP：晨峰平均舒张压；24 h SBPL：24 h收缩压负荷；24 h DBPL：24 h舒张压负荷；dSBPL：白昼收缩压负荷；dDBPL：白昼舒张压负荷；nSBPL：夜间收缩压负荷；nDBPL：夜间舒张压负荷；SBPRR：收缩压夜间下降率；DBPRR：舒张压夜间下降率；24 h SBPCV：24 h收缩压变异系数；24 h DBPCV：24 h舒张压变异系数；24 h SBPSD：24 h收缩压标准差；24 h DBPSD：24 h舒张压标准差；dSBPSD：白昼收缩压标准差；dDBPSD：白昼舒张压标准差；nSBPSD：夜间收缩压标准差；nDBPSD：夜间舒张压标准差；mSBPSD：晨峰收缩压标准差；mDBPSD：晨峰舒张压标准差；24 h HR：24 h平均心率；dHR：白昼平均心率；nHR：夜间平均心率；mHR：晨峰平均心率；24 h HRSD：24 h心率标准差；dHRSD：白昼心率标准差；nHRSD：夜间心率标准差；mHRSD：晨峰心率标准差。与正常HbA1c组比较，*P<0.05。

2.2.3. HbA1c与动态血压及心率的相关性

Pearson相关分析显示：24 h平均收缩压、白昼平均收缩压、夜间平均收缩压与HbA1c水平呈正相关(分别r=0.14、r=0.14、r=0.15，均P<0.05)；24 h、白昼、夜间及清晨的血压标准差、血压变异系数、心率标准差与HbA1c无相关性(均P>0.05)。Spearman相关分析显示：24 h收缩压负荷、白昼收缩压负荷、夜间收缩压负荷与HbA1c水平均呈正相关(分别rs =0.156、rs =0.138、rs =0.144，P<0.05)；血压的夜间下降率与HbA1c无相关性(P>0.05)。

2.2.4. 多因素logistic回归分析

以HbA1c≥6.1%与否为因变量(HbA1c<6.1%=0，HbA1c≥6.1%=1)，单因素分析差异有统计学意义的动态血压及心率参数(24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、白昼平均收缩压、白昼平均舒张压、夜间平均收缩压、24 h收缩压负荷、24 h舒张压负荷、白昼收缩压负荷、白昼舒张压负荷、夜间收缩压负荷、夜间舒张压负荷、24 h平均心率、白昼平均心率)为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示夜间平均收缩压、白昼平均心率为HbA1c≥6.1%的独立危险因素。校正年龄、BMI、性别、高脂血症病史、脑血管意外病史、降压治疗、降糖治疗后，夜间收缩压负荷是HbA1c≥6.1%的独立危险因素(表4)。

表4.

高血压患者HbA1c≥6.1%影响因素的多因素logistic回归分析(n=470)

Table 4 Multivariate logistic regression analysis of influential factors for HbA1c≥6.1% in hypertensive patients (n=470)

模型 自变量 B SE Wald OR (95%CI) P
校正前 nSBP 0.026 0.008 11.078 1.026(1.011~1.042) 0.001
dHR 0.025 0.012 3.991 1.025(1.000~1.050) 0.046
常量 -5.690 1.365 17.385 <0.001
校正后 nSBPL 0.025 0.011 4.824 1.025(1.003~1.048) 0.028
降糖治疗 -4.528 1.143 15.698 0.011(0.001~0.101) <0.001
常量 1.599 1.177 1.845 0.174
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nSBP：夜间平均收缩压；dHR：白昼平均心率；nSBPL：夜间收缩压负荷。

2.3. 敏感性分析

分别在高血压总人群、3级高血压患者、非3级高血压患者、未降压治疗的高血压患者中进行敏感性分析，HbA1c水平与24 h、白昼及夜间的收缩压及舒张压的血压负荷，24 h、白昼、夜间及晨峰的收缩压标准差、舒张压标准差、心率标准差，24 h的收缩压及舒张压变异系数和夜间下降率的多元逐步线性相关分析显示：在高血压总人群、3级高血压患者、未降压治疗的高血压患者中，夜间收缩压负荷与HbA1c水平均呈正相关。在非3级高血压患者中，夜间舒张压标准差与HbA1c水平呈正相关(表5)。

表5.

不同研究对象HbA1c与血压负荷、血压变异性、心率变异性的多元逐步线性相关分析

Table 5 Multivariate stepwise linear correlation analysis of HbA1c with blood pressure load, blood pressure variability, and heart rate variability of different subjects

人群 n 纳入模型的变量 B SE β t P
高血压总人群 470 nSBPL 0.005 0.002 0.155 2.346 0.020
3级高血压患者 287 nSBPL 0.006 0.003 0.171 2.077 0.040
非3级高血压患者 183 mDBPSD 0.092 0.034 0.292 2.729 0.008
未降压治疗的高血压患者 85 nSBPL 0.017 0.007 0.384 2.663 0.011
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nSBPL：夜间收缩压负荷；mDBPSD：晨峰舒张压标准差。

3. 讨 论

在高血压患者中，HbA1c与动态血压的收缩压及舒张压水平及其负荷呈正相关，且夜间收缩压负荷是HbA1c的独立危险因素。在本研究中无论是HbA1c≥6.1%的多因素logstic回归分析还是HbA1c连续变量的影响因素多元逐步线性回归分析均提示夜间收缩压负荷与HbA1c存在正相关。敏感性分析反映这种相关普遍存在于不同类型的高血压人群中。这与Bower等[5]提出的HbA1c水平与血压水平密切相关，并可用于预测未来是否发生高血压的研究结果一致。但Geva等[19]认为空腹血糖较HbA1c能更好地预测高血压的发生。Cha等[20]通过比较平均血糖和HbA1c的测量方式以及归纳分析相关研究，推论出HbA1c更准确，且已标准化。然而，该研究并不含怀孕、类固醇治疗、贫血及严重肾功能损害的患者，故对此类人群进行HbA1c水平的解释时应当谨慎。其可能机制为：心肌细胞糖脂代谢异常，使心肌细胞异常凋亡，减弱心肌收缩力，从而影响每搏输出量(收缩压的主要影响因素)；高糖造成的血管内皮细胞功能障碍和继发血管壁硬化[21-22]，导致血管的顺应性降低，大动脉的弹性储存作用减弱，对血压的缓冲作用减弱。

HbA1c与BPV及昼夜节律的相关性并不普遍存在于高血压人群中。HbA1c与BPV的相关性仅限于非3级高血压患者。本研究发现：在高血压患者中高HbA1c组的BPV、昼夜节律紊乱程度均高于正常HbA1c组，但差异并无统计学意义；且Pearson相关分析提示HbA1c与BPV及昼夜节律无相关性。在高血压合并糖尿病患者中，C反应蛋白与BPV并无相关性[23]。敏感性分析提示非3级高血压患者的BPV可能与HbA1c相关。Matteucci等[24]提出高血压合并糖尿病患者的血压昼夜节律中舒张压的峰值较没有高血压的患者约提前4 h出现。李贵等[6]通过对220例高血压患者资料进行分析，发现高血压合并糖尿病高HbA1c患者的白昼收缩压标准差、白昼收缩压变异系数、24 h收缩压加权标准差较高血压合并糖尿病正常HbA1c组、单纯高血压患者增高，夜间血压下降更多；顾力等[25]分析95例高血压合并糖尿病患者的资料，发现24 h、白昼的收缩压及舒张压变异系数与HbA1c呈正相关。其可能机制为：非3级血压患者BPV与HbA1c可能与血糖的变异性和激素的昼夜节律有关[26]。正常人夜间升糖激素分泌相对白昼更低，非3级高血压患者血压杓型比例更高，夜间血压较白昼低。夜间血压升高对血管内皮的刺激增大，致血管炎症反应和氧化应激，升糖激素应激性升高；昼夜节律紊乱刺激胰岛素抵抗增强[27]。当血压高到一定的程度，血压的夜间下降率更低，血压负荷更重，即便血糖及激素的昼夜节律引起血压波动，高血压的状态也可能始终存在。

在高血压患者中，高HbA1c的人群心率普遍偏快，但HbA1c与心率变异性无相关关系。研究发现：糖尿病患者的心率偏快[28]，且荟萃分析示其HbA1c水平与某些心率变异性的时域参数相关[29]。在本研究中高HbA1c组的高血压患者各时段的平均心率均高于正常HbA1c组，且logistic回归分析显示：校正年龄、BMI、性别、高脂血症病史、脑血管意外病史、降压治疗及降糖治疗史前，白昼平均心率为HbA1c≥6.1%的影响因素。Pearson相关分析提示HbA1c与心率变异性无相关性。心率变异性是评价心脏自主神经功能的金标准，而糖尿病患者神经病变可导致心脏自主神经功能受损。糖尿病并发症发生的时间相对较晚，可能与血糖代谢的毒性作用需要一定时间的累积或需糖代谢紊乱达到一定程度才会引起心率变异等有关。仅血压和HbA1c升高不足以达到心率变异的阈值。

本研究示高血压患者的HbA1c与清晨血压及清晨心率无相关关系。虽然清晨儿茶酚胺分泌活跃，交感神经兴奋，心率加快，血压上升，心肌耗氧量增高；肾素血管紧张素系统活化，血管收缩，但目前尚无证据支持HbA1c的升高与交感神经、肾素血管紧张素系统相关。

糖尿病和高血压的发生机制有部分相同，如胰岛素抵抗和交感神经激活的增强；相同的发病危险因素、炎症反应等在两者致病过程均发挥了重要作用。在本研究中，高血压与对照组的临床分析显示：HbA1c≥6.1%多存在于高血压组。Logstic回归分析显示：降压治疗对HbA1c并无影响。Nilsson[30]提出降糖治疗可有效降低高血压及心力衰竭等其他心血管临床终点事件的发生率。但高血压节律的打破，也预示着糖尿病并发症发生率升高[31]。血糖升高引起血压升高的可能机制为：1)血管损伤。高血糖会引发高血糖通量透过内皮细胞膜，导致氧化应激[32-33]，一氧化氮的生物利用度降低，血管内皮功能障碍；过量的循环血糖与蛋白质、脂类和核酸结合，导致晚期糖基化终末产物形成并在血管壁的累积[21]，引发氧化应激、炎症反应和内皮功能障碍。2)血管与容量协调的顺应性下降。循环高血糖通过增加全身血管的阻力和血管的僵硬度导致顺应性下降[22]。3)容量负荷增多。高血糖不仅增强血管紧张素II对肾脏近曲小管上Na+-K+-ATP酶重吸收钠的刺激作用，导致钠水潴留，血容量增多[34]，还诱导超氧化物的产生和降低近端小管谷胱甘肽的水平[35]。

《中国高血压健康管理规范(2019)》[36]强调高血压患者的综合管理，需要特别关注实验室指标中血脂、血糖及尿常规的变化。对于收缩压130~139/80~ 89 mmHg不伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者，可先通过改善生活方式控制血压，观察期不超过3个月。2020台湾心脏病学会提出有关2型糖尿病合并心血管疾病患者药物使用的共识[37]：对于糖尿病合并心血管危险因素者须控制HbA1c<7%，而HbA1c早期控制在6.5%以下可更有效改善心血管终点事件的结局；对于糖尿病病史长、已有心血管疾病、多种并发症、预期寿命有限的老年患者可控制HbA1c<8%。Ohde等[38]建议血糖控制稳定的2型糖尿病患者。每年查1次HbA1c水平，而不是遵照现行临床指南的每6个月查1次。本研究发现高HbA1c的高血压患者血压负荷更大，而夜间收缩压是HbA1c升高的独立危险因素，在血压管理中，强调关注HbA1c水平和夜间收缩压。综上，建议高血压患者每年至少完善1次HbA1c水平检测和24 h动态血压监测。在高血压患者日常膳食中需有意识地控制糖的摄入量<50 g/d，最好控制 在<25 g/d。另外，家庭自测夜间收缩压不容忽视。推荐HbA1c≥6.1%伴有夜间平均收缩压增高的患者，完善24 h动态血压监测；持续存在夜间高血压的患者推荐监测血糖及HbA1c。

本研究存在一定的局限性：为回顾性研究，无法确认HbA1c与血压水平、血压负荷、BPV等的因果关系；没有考虑到季节更替和社会心理状态等对动态血压及心率的影响；24 h动态血压监测心率变异性，缺少动态心电图能够检测到的心率变异性的频域指标。未来可进一步研究单纯清晨高血压等不同高血压人群HbA1c与动态血压及心率的关系，这将有助于规范24 h动态血压和HbA1c监测在高血压患者中的临床应用。

基金资助

湖南省自然科学基金(2016JJ6166)；中国心血管健康联盟――进阶基金(2020-CCA-ACCESS-117)；中华国际医学交流基金会心血管多学科整合思维研究基金(z-2016-23-2101-20)。

This work was supported by the Natural Science Foundation of Hunan Province, China (2016JJ6166), China Cardiovascular Health Alliance―Advanced Fund (2020-CCA-Access-117), and China International Medical Exchange Foundation Cardiovascular Multidisciplinary Integrated Thinking Research Fund (z-2016-23-2101-20).

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202105488.pdf

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