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. 2021 May 28;46(5):521–528. [Article in Chinese] doi: 10.11817/j.issn.1672-7347.2021.200525

医保政策改革影响下乳腺癌患者诊疗费用的构成及变化——基于广西医科大学附属肿瘤医院3 950例患者的研究

Composition and changes in breast cancer patients’ diagnosis and treatment expenses under the influence of medical insurance policy reform―A study on 3 950 patients in Guangxi Medical University Cancer Hospital

王 承邦 1,2, 黄 婵 1, 朱 萧 2,✉
Editor: 彭 敏宁
PMCID: PMC10930216  PMID: 34148889

Abstract

目的

通过分析广西医科大学附属肿瘤医院乳腺癌患者诊疗费用的构成和变化趋势，了解广西壮族自治区医保政策改革对乳腺癌患者诊疗费用的影响，以期为医保政策改革的完善提供依据。

方法

收集并分析2014—2017年3 950名乳腺癌患者的相关资料，采用Kruskal-Wallis检验、多重线性回归模型探讨乳腺癌相关流行病学特征，分析住院费用构成及其影响因素。

结果

广西医科大学附属肿瘤医院乳腺癌患者2014—2017年住院费用的中位数为29 266.94元。单因素分析显示年份、住院天数、年龄、付费方式、肿瘤分期及治疗方式对住院费用的影响差异有统计学意义(均P<0.01)；多重线性回归分析显示2014—2017年住院费用影响因素影响力由大至小依次为住院天数、治疗方式、付费方式、肿瘤分期、年龄。

结论

合理控制住院天数，积极推进城乡医保整合，可有效减轻乳腺癌患者的经济负担。

Keywords: 乳腺癌, 住院费用, 医保政策

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一[1]。近30年来我国乳腺癌发病率以每年近3%的幅度递增，且有日益增速之势[2]，这对女性生命健康构成严重的威胁。虽然近年来医疗技术发展迅速，乳腺癌诊治水平不断提升，患者的生存期也不断延长，但随之而来的诊治费用以及长期复查费用的上升，给患者家庭和社会造成了极大的经济负担[3]。广西壮族自治区为经济欠发达地区，近年来医保改革的实施也对当地的乳腺癌患者住院费用造成一定的影响。目前尚未有针对医保政策改革对乳腺癌患者诊疗费用影响的分析。因此，本研究以广西壮族自治区最大的肿瘤专科医院——广西医科大学附属肿瘤医院为例，分析该自治区医疗政策改革对乳腺癌患者诊疗费用的影响。

1. 对象与方法

1.1. 对象

选择2014年1月1日至2017年12月31日于广西医科大学附属肿瘤医院就诊的乳腺肿瘤患者3 950例。患者信息均采集于医院信息系统。

1.2. 数据采集

收集患者的性别、年龄、民族、付费方式、临床分期、治疗方式、住院天数、相关住院费用及费用构成等一般社会人口学信息与费用资料。质控：先由两人分别收集相关数据，再对比两套数据的符合情况，如出现差别，两人共同进行差异数据的核对。

1.3. 排除标准

1)参与分析的主要变量(如住院天数、年龄、各项费用、付费方式等)缺失；2)住院费用<100元；3)住院天数<1 d。

1.4. 统计学处理

采用Excel建立数据库，SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。考虑到住院费用多呈偏态分布，以中位数和四分位数间距[M(P 25, P 75)]进行描述。以Kruskal-Wallis检验对住院费用的各影响因素进行分层比较，以多重线性回归模型分析住院费用的影响因素。相关费用经去通胀(CPI)贴现处理。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结 果

2.1. 乳腺癌流行病学特征

2.1.1. 年龄、性别及民族分析

乳腺肿瘤患者年龄为15~87(中位数48)岁，其中45~59岁年龄组人数占比(47.8%)最高；性别分布可见少量男性(3.8%)；民族主要为汉族(66.2%)，其次为壮族(30.2%，表1)。

表1.

研究样本社会人口学信息

Table 1 Sociodemographic information of research sample

基本情况 分类 2014年 2015年 2016年 2017年
人数 构成比/% 人数 构成比/% 人数 构成比/% 人数 构成比/%
性别 男 1 0.12 6 0.64 3 0.29 5 0.43
女 832 99.88 927 99.36 1 016 99.71 1 160 99.57
年龄/岁 <18 0 0 0 0 0 0 2 0.17
18~44 287 34.45 334 35.80 383 37.59 392 33.65
45~59 421 50.54 462 49.52 445 43.67 561 48.15
60~74 113 13.57 124 13.29 174 17.08 188 16.14
>74 12 1.44 13 1.39 17 1.67 22 1.89
民族 汉族 550 66.03 644 69.02 677 66.44 746 64.03
壮族 253 30.37 257 27.55 309 30.32 373 32.02
其他 30 3.60 32 3.43 33 3.24 46 3.95
住院天数 1~10 124 14.89 164 17.58 213 20.90 339 29.10
11~20 308 36.97 349 37.41 394 38.67 544 46.70
21~40 337 40.46 380 40.73 368 36.11 261 22.40
41~80 63 7.56 40 4.29 43 4.22 20 1.71
≥81 1 0.12 0 0 1 0.10 1 0.09
住院次数 1~2 677 81.27 767 82.21 856 84.00 974 83.61
3~5 75 9 77 8.25 63 6.18 59 5.06
6~10 64 7.68 68 7.29 82 8.05 106 9.10
>10 17 2.04 21 2.25 18 1.77 26 2.23
付费方式 自费 37 4.44 25 2.68 30 2.95 38 3.27
新农合医保 431 51.74 367 39.34 333 32.68 340 29.18
城镇居民医保 50 6.00 141 15.11 213 20.90 269 23.09
城镇职工医保 315 37.82 400 42.87 443 43.47 518 44.46
治疗方式 单独手术 3 0.36 2 0.21 0 0 0 0
单独化疗 161 19.33 206 22.08 213 20.90 275 23.61
单独放疗 0 0 2 0.21 4 0.39 0 0
综合治疗* 669 80.31 723 77.50 802 78.71 890 76.39
肿瘤分期 0~Ⅰ 53 6.36 74 7.93 126 12.37 146 12.53
Ⅱ 254 30.49 222 23.79 324 31.81 429 36.82
Ⅲ 155 18.61 148 15.86 180 17.66 226 19.41
Ⅳ 70 8.40 65 6.97 77 7.56 187 16.05
缺失 301 36.13 424 45.44 312 30.62 177 15.19
新辅助化疗 是 0 0 0 0 21 2.06 522 44.81
否 833 100 933 100 998 97.94 643 55.19
姑息治疗 是 264 31.69 257 27.55 398 39.06 136 11.67
否 569 68.31 676 72.45 621 60.94 1 029 88.33
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新农合医保：新型农村合作医保；化疗：化学药物治疗；放疗：放射治疗。*综合治疗：手术+化疗、手术+放疗、化疗+放疗、手术+放疗+化疗。

2.1.2. 乳腺癌病理分型相关分析

2014—2017年乳腺癌患者0~Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期平均占比分别为10.1%、31.1%、17.9%及10.1%(其余为诊断缺失患者)，诊断缺失患者占比逐年下降，0~Ⅱ期患者占比逐年升高。由图1可知，在0~Ⅰ期患者中，以城镇居民及职工医保为付费方式的占比 (>13%)居多；在Ⅱ期肿瘤患者中，各付费方式占比相近，平均约为46.3%，其中新型农村合作医保(以下简称新农合医保)占比(42.4%)偏低；在Ⅲ期肿瘤患者中，以新农合医保及自费为付费方式的占比(>27%)居多；在Ⅳ期肿瘤患者中，各付费方式占比相近，其中城镇职工医保占比(10.3%)较低。

图1.

图1

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不同付费方式乳腺肿瘤患者分期占比

Figure 1 Proportion of breast cancer patients’ stages by different payment methods

2.2. 乳腺癌患者住院费用及影响因素分析

2.2.1. 住院费用总体情况

患者住院费用呈非正态分布，为110.71~196 554.23(中位数29 266.94)元，患者住院费用总体呈下降趋势 (P<0.01)。

由表1可知乳腺癌患者常采用的治疗方式为综合治疗和化学药物治疗(以下简称化疗)；诊疗费用中放疗患者的放疗费用逐年上升(图2)；手术、化疗及检查费用在住院费用中的占比见图3。

图2.

图2

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各年不同诊疗方式费用

Figure 2 Cost of different diagnosis and treatment methods in each year

图3.

图3

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各年诊疗费用中位数占住院费用的比例

Figure 3 Proportion of the median cost of different diagnosis and treatment methods to the hospitalization cost in each year

2.2.2. 付费方式总体分析

付费方式分为4种(自费、新农合医保、城镇居民医保、城镇职工医保)，其中城镇职工医保及新农合医保付费占比较大(两者占总体的70%~80%)，以城镇类医保(城镇居民医保、城镇职工医保)为付费方式结算的患者占比呈逐年上升趋势(表1)。4种付费方式的住院费用总体呈下降趋势(图4)，其中城镇类医保患者住院费用普遍高于自费及新农合医保类患者。

图4.

图4

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不同付费类型住院费用的变化

Figure 4 Changes of hospitalization expenses of different payment types

2.2.3. Kruskal-Wallis单因素分层检验

对年份、住院天数、年龄、民族、付费方式、肿瘤分期及治疗方式7个因素进行赋值(表2)，Kruskal-Wallis单因素分析结果显示：年份、住院天数、年龄、付费方式、肿瘤分期及治疗方式对住院费用的影响有统计学意义(均P<0.01)；民族对住院费用的影响无统计学意义(P>0.05，表3)。

表2.

影响因素赋值

Table 2 Assignment of influential factors

影响因素 赋值
年份 2014=1，2015=2，2016=3，2017=4
住院天数 0~10=1，11~20=2，21~40=3，41~80=4，≥81=5
年龄 <18岁=1，18~44岁=2，45~59岁=3，60~74岁=4，>74岁=5
民族 汉族=1，壮族=2，其他=3
付费方式 新农合医保=1，城镇居民医保=2，城镇职工医保=3，自费=4
肿瘤分期 0~I=1，II=2，III=3，IV=4，缺失(院外活检，无法分期)=0
治疗方式 化疗=1，放疗=2，手术=3，综合治疗=4
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新农合医保：新型农村合作医保；化疗：化学药物治疗；放疗：放射治疗。

表3.

3 950例乳腺癌患者住院费用影响因素单因素分析

Table 3 Single factor analysis of influential factors of hospitalization expenses of 3 950 breast cancer patients

影响因素 n 住院费用[M(P 25, P 75)]/元 df P
年份 3 <0.01
2014 833 29 702.87(19 428.41, 39 676.82)
2015 933 32 494.09(20 288.69, 43 794.10)
2016 1 019 30 047.35(19 771.89, 38 914.51)
2017 1 165 25 855.26(18 341.30, 35 425.42)
住院天数 4 <0.01
0~10 840 15 103.43(9 995.19, 19 533.93)
11~20 1 595 26 281.25(20 319.34, 34 198.23)
21~40 1 346 38 467.76(31 765.18, 45 418.97)
41~80 166 51 015.75(41 946.46, 61 354.76)
>80 3 50 819.49(45 407.81, 51 852.17)
年龄/岁 4 <0.01
<18 2 13 893.47(11 610.71, 16 176.22)
18~44 1 396 28 845.92(19 530.44, 38 900.18)
45~59 1 889 29 905.72(19 412.48, 39 309.80)
60~74 599 29 639.89(19 280.07, 39 555.77)
>74 64 19 259.3(12 594.82, 31 465.32)
民族 2 >0.05
汉族 2 617 29 365.89(19 492.30, 39 654.85)
壮族 1 192 28 865.82(18 697.35, 37 962.82)
其他 141 29 324.74(20 722.53, 38 764.67)
付费方式 3 <0.01
新农合医保 1 471 26 874.83(18 493.94, 37 328.53)
城镇居民医保 673 28 112.91(19 362.17, 37 772.62)
城镇职工医保 1 676 31 405.82(20 282.40, 41 106.01)
自费 130 26 154.42(17 986.09, 36 320.89)
肿瘤分期 4 <0.01
0~I 399 34 642.61(28 706.47, 41 549.17)
II 1 229 34 574.21(23 891.29, 41 820.13)
III 709 27 263.27(19 400.14, 38 825.95)
IV 399 23 723.61(18 293.91, 31 020.90)
缺失 1 214 22 770.55(13 883.60, 34 536.21)
因素 n 住院费用[M(P 25, P 75)]/元 df P
治疗方式 3 <0.01
化疗 855 16 343.61(11 645.47, 21 682.18)
放疗 6 27 424.23(20 855.24, 30 047.70)
手术 5 11 277.72(10 068.95, 12 301.92)
综合治疗* 3 084 32 795.54(23 671.02, 41 294.68)
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新农合医保：新型农村合作医保；化疗：化学药物治疗；放疗：放射治疗。*综合治疗：手术+化疗、手术+放疗、化疗+放疗、手术+放疗+化疗。

2.2.4. 多重线性回归分析

将单因素分析有统计学意义的因素(年份、肿瘤分期、住院天数、付费方式、年龄及治疗方式)纳入多重线性回归分析，结果显示：除年份外，其他5个因素均为乳腺癌患者住院费用的影响因素(均P<0.01)，影响力由大至小依次为住院天数、治疗方式、付费方式、肿瘤分期、年龄(表4)。

表4.

3 950例乳腺肿瘤患者住院费用影响因素多元线性回归分析

Table 4 Multivariate linear regression analysis of influential factors of hospitalization expenses for 3 950 breast tumor patients

影响因素 b Sb b’ t P
常量 3 040.037 1 005.641 3.023 0.003
年份 266.681 156.574 0.020 1.703 0.089
住院天数 869.718 17.225 0.617 50.491 <0.001
年龄 -1 213.283 228.691 -0.059 -5.305 <0.001
付费方式 1 653.057 176.715 0.106 9.354 <0.001
肿瘤分期 400.791 127.940 0.036 3.133 0.002
治疗方式 2 250.971 146.802 0.185 15.333 <0.001
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3. 讨 论

近年来，随着乳腺癌患病率的上升及治疗手段的发展，其治疗费用亦不断升高。多项研究[4-6]显示乳腺癌治疗相关费用可达1万~4万元。美国的一项研究[7]显示：除治疗导致的直接费用外，乳腺癌治疗造成家庭收入流失及其他间接经济成本达727美元/月。自2013年以来，在医保付费总额控制等政策的宏观调控下，广西壮族自治区医院资产运营、风险管理、资源利用与费用控制等都得到了一定程度的提高与改善[8-10]。在本研究中，2014—2017年乳腺癌患者发病年龄整体分布相似，且其年龄构成比没有明显的变化。此外，2014—2017年乳腺癌患者住院费用总体呈下降趋势，且化疗及检查费用等费用也有下降；而手术等技术性治疗费用有所升高，这体现了医师的技能价值得到突出和加强，说明在医保付费总额控制等政策的宏观调控下医保资源得到了合理分配和使用。本研究中患者的住院天数呈明显下降趋势，多项研究[11-14]也提示治疗费与住院天数等因素是控制患者总费用、提高医疗服务质量及改善医患关系的关键。

自2017年1月1日起，广西壮族自治区开始推进整合城镇居民医保和新农合医保制度工作，报销比例有所调整，详见附表(https://doi.org/10.11817/j.issn.1672-7347.2021.200525T1)。本研究显示：医疗改革完成前不同付费方式的住院费用差异有统计学意义(均P<0.01)，城镇类医保患者的住院费用较自费及新农合医保患者高。分析其原因为：首先，在整合城乡医保之前，广西壮族自治区以城、乡为单位设计的不同的医保制度，分为城镇居民、新农合医保制度，且每个城市、地区根据国家和广西壮族自治区的相关医保政策结合自身的卫生服务系统制定不同的医保报销政策，从而导致多元特征突出；其次，由于不同付费方式的筹资比及报销比存在差异[15]，城镇类医保患者经济负担相对小，且健康意识及健康消费观念更积极，因此，有较大报销范围的城镇类医保患者更有能力采用和支付相对先进的医疗技术或新的有效药物。尽管总体上各付费方式住院费用呈下降趋势，但城乡之间存在医保支付差距的问题仍然无法忽视。

本研究显示：在纳入的乳腺癌患者的疾病分期构成中，早期(0~Ⅱ期)乳腺癌患者占比逐年增高。这说明患者的健康体检意识逐年提高，早期发现并早期治疗的患者所占比重越来越大，预后越来越好，有利于减轻医保负担。但本研究也发现：在0~Ⅰ期的患者中，以享有城镇类医保的患者为主；在Ⅳ期的晚期患者中，新农合医保患者占比较高。由于晚期患者的检查和治疗费用相对早期较高，预后较差，且新农合医保的患者多数来自于广大农村地区，因此，新农合医保的负担会大于城镇类医保。同时，本研究提示乳腺癌患者的健康体检意识和健康保健知识可能存在城乡差异，对农村地区的健康宣传仍需要加强。

令人欣慰的是，本研究显示：在不同医保付费患者中，新农合医保的患者人数占比有逐年下降的趋势，同时城镇类医保患者占比逐年上升。这一结果也支持了李尧远等[16]的研究结果，他们的研究显示：城镇化进程对不同类型医保参加群体数量产生影响，随着进城务工人员的增多和医保的普及，城镇职工医保覆盖率会逐渐加大，能够覆盖城镇约80%的就业人口。对城乡医保的整合不仅有利于建立统一的基本医疗保险体系，完善医疗保险制度，解决地区医保政策割裂的局面；还便于参保人员流动时医保基金能随医保关系的变动而转移，有效防止漏保和重复参保的现象。研究[17]显示：整合城乡居民医保有利于适当提高农村人口医疗负担能力且减贫效果显著，让更多的农村患者在医疗机构和治疗方式上有更多的选择。

本研究存在以下不足：研究样本来自于广西医科大学附属肿瘤医院，样本数有限，今后需进一步扩大样本量进行研究；没有深入研究乳腺癌患者的并发症、用药策略及预后对住院费用的影响，在今后的研究中需进一步完善。

综上所述，乳腺癌患者住院费用主要受治疗方式、住院天数、付费方式、肿瘤分期及年龄等因素的影响。因此，完善乳腺癌诊疗规范，减少不必要的住院时间，如采用日间手术等治疗手段[18-19]；积极推广新型技术并及时将其纳入医保[20-22]，进而推进乳腺癌的早诊早治等，对提高患者预后，减轻医保负担具有明显的促进作用。另外，医疗政策的改革与完善，以及城乡居民医疗保险的整合，在改善患者就医条件、提高医疗服务质量、有效利用医保资源等方面也起重要作用。

附录.

附表1.

2017年改革前报销比例

医保类型 报销比例/%
1. 区医保
在职 85
≤69岁 90
≥70岁 95
2. 市居民医保 45
3. 新农合 50
4. 市职工医保 起付至1万元 1万至封顶线
在职 85 90
退休 90 95
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Supplementary Table 1 Proportion of reimbursement before reform in 2017

附表2.

2017年改革后住院费用医保统筹报销情况

医保类型 报销比例/%
1. 城乡居民
市一级及以下 90
市二级 75
市三级 60
自治区三级 55
2. 城镇职工
在职 75
退休 80
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Supplementary Table 2 Hospitalization expenses and medical insurance reimbursement after the reform in 2017

基金资助

广西医科大学青年科学基金(GXMUYSF201643)；广西高等教育本科教学改革工程项目(2019JGB160)；广西医科大学教评中心教改项目(02506219148X)；广西医科大学大学生创新课题(2018136)。

This work was supported by the Youth Science Foundation of Guangxi Medical University (GXMUYSF201643), the Undergraduate Teaching Reform Project of Guangxi Higher Education (2019JGB160), the Educational Reform Project of Guangxi Medical University Teaching Evaluation Center (02506219148X), and the Guangxi Medical University College Student Innovation Project (2018136), China.

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202105521.pdf

参考文献

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