Abstract
目的
利用临床大数据分析护士使用Morse跌倒量表评估住院患者防跌倒护理的成本效果。
方法
以中南大学湘雅三医院对护士开展Morse跌倒量表培训前1年的59 358例住院患者为对照组，其中男26 862例，女 32 496例；以对护士实施Morse跌倒量表评估培训后1年的66 203例住院患者为观察组，其中男29 881例，女36 322例。记录两组临床护士在跌倒风险评估中花费的时间及住院患者跌倒的发生情况，分析Morse跌倒量表评估与临床结局及护理人力成本之间的关系，并进行成本效果分析。另外，对观察组中被评估为跌倒高风险患者与非高风险患者的跌倒发生率进行比较。
结果
Morse跌倒量表评估的结果显示：观察组和对照组的跌倒发生率分别为3.39/10万和3.82/10万，差异无统计学意义(U=0.807，P>0.05)，二级及以上跌倒伤害率分别为27.30%和20.00%，差异亦无统计学意义(χ2=0.345，P>0.05)，但使用量表评估的人力成本增加130 641.82元，增量成本效果比为43 547.27。然而，使用Morse跌倒量表被评估为跌倒高风险患者的跌倒发生率明显高于非高风险患者(U=2.941，P<0.05)。
结论
Morse跌倒量表评估对成人住院患者预防跌倒有一定的效果，但效果有限，且成本效果分析欠佳。建议在评估之后进一步落实对跌倒高风险患者的干预措施，以便提升预防跌倒的管理水平和效益。
Keywords: Morse跌倒量表, 跌倒发生率, 成本效果, 住院患者
Abstract
Objective
To analyze the cost-effectiveness of the Morse Fall Scale by clinical big data for nurses in the prevention of falls in hospitalized patients.
Methods
A total of 59 358 hospitalized patients, who came from the Third Xiangya Hospital of Central South University in 1 year before nurses were trained by the Morse Fall Scale, served as a control, including 26 862 males and 32 496 females. While the 66 203 hospitalized patients served as an observation group in 1 year after nurses were trained by the Morse Fall Scale, including 29 881 males and 36 322 females. The time spent by clinical nurses in the fall-risk assessment and the fall number were recorded in the 2 groups, and the relationship was analyzed between the Morse Fall Scale assessment and the clinical ending along with the labor cost of nursing. The cost-effectiveness was analyzed. In addition, the incidence of fall in the observation group was compared between the falling high-risk patients and the non-high-risk patients.
Results
The Morse Fall Scale showed that the incidences of fall in the observation group and the control group were 3.39/100 000 and 3.82/100 000,respectively, there was no significant difference between the 2 groups (U=0.807, P>0.05); the injury rates of falls of Grade 2 and above in the observation group and the control group were 27.30% and 20.00%, respectively, with no significant difference (χ2=0.345, P>0.05); but the labor cost was increased by 130 641.82 Chinses Yuan, and the incremental cost-effectiveness ratio was 43 547.27. However, the incidence of fall was significant higher in the falling high-risk patients by the assessment of the Morse Fall Scale than that in the non-high-risk patients (U=2.941, P<0.05).
Conclusion
The evaluation of the Morse Fall Scale has a certain effect, but it is limited in the prevention of falls in adult hospitalized patients, and the cost-effectiveness analysis is not good. It is recommended to implement the intervention measures for high-risk patients after the assessment, which may improve the management level and efficiency of fall prevention.
Keywords: Morse Fall Scale, incidence of fall, cost effectiveness, hospitalized patient
跌倒是住院患者众多不安全事件中最常见的问题之一。有研究[1]报道：住院患者受病情、治疗因素、被动适应陌生环境等共同因素的作用，其跌倒发生率约为社区人群的3倍。其中30%左右会导致不良伤害事件[2]。跌倒后的相关损伤可造成患者疼痛、残疾和功能损害，并可能导致死亡[3]，使住院天数延长、医疗费用增加，给家庭和社会带来沉重的负担，甚至会引起医疗纠纷等[4]。中国已将预防患者跌倒纳入患者十大安全目标之一，住院患者跌倒发生率也成为国家护理质量数据平台收集的显性指标之一。风险识别作为跌倒预防工作的首要环节，可在更大范围内识别跌倒风险，并采取有效的跌倒预防措施，有可能减少住院患者的跌倒风险以及与跌倒有关的伤害和医疗费用[5]。为此，许多学者已开发了大量辅助护士筛查跌倒高风险患者的评估工具，Morse跌倒评估量表是临床广泛使用的工具之一，因评估耗时短[6-7]、简单、操作性强[8]、信效度良好[9]，已被翻译成多种语言在全世界各地的医疗机构中广泛使用[10]。
目前，开展Morse跌倒量表评估、在宏观上用来指导临床护士预防跌倒效果的文章较多[11-14]，但在卫生经济学上是否具有成本效果暂未见报道。本研究利用临床大数据分析开展Morse跌倒量表评估前后1年共125 561例住院患者的临床基本资料，比较评估前后患者在跌倒预防措施基本一致的前提下，使用该量表对住院患者跌倒发生率的影响，并进行成本效果分析，旨在为临床管理者选择更为经济、便利和有效的跌倒预防措施提供理论支持及客观依据。
1. 对象与方法
1.1. 对象
以中南大学湘雅三医院2016年7月1日至2017年6月30日未使用Morse跌倒量表评估的59 358例住院患者为对照组，其中男26 862例，女32 496例，年龄(49.14±16.71)岁。以2 018年1月1日至12月31日实施Morse跌倒量表评估的66 203例住院患者为观察组，其中男29 881例，女36 322例，年龄(49.85±16.65)岁。纳入标准：住院患者，年龄≥18岁。排除标准：门急诊患者，日间手术病房、家庭病房及急诊综合病房患者。
1.2. 方法
1.2.1. 实施方案
对照组实施医院现行的一般跌倒管理措施，其中包括如下措施：1)跌倒专科质量管理小组制订并实施的跌倒专项管理制度；2)无惩罚的跌倒事件报告系统；3)患者跌倒后，启动应急预案；4)跌倒预防措施，包括每科室单元张贴“预防跌倒十知道”墙报，浴室、配餐间有“小心地滑”标识牌；改善住院环境等。观察组在对照组的基础上，增加责任护士对成人住院患者实施的Morse跌倒量表评估，并将总分按照事先规定的界值(总分<25为低风险，25~44为中度风险，≥45为高风险)进行划分，此后的评估频率按照医院的相关规定(当患者发生跌倒后；当患者的病情级别加重时；跌倒高风险患者1周后)进行重新评估。
1.2.2. 调查方法
采用自行设计的表格调查前后两年成人住院患者的基本信息，包括性别、Morse跌倒量表条目中涉及的疾病诊断(按国际疾病分类ICD-10进行分类，划分为该病人有一种系统疾病或一种以上系统疾病)、是否静脉输液。年龄、药物因素虽未纳入评估表，却是可确定的跌倒危险因素，因易致跌倒的药物有11类之多[15]，为方便研究，选择Hendrich II跌倒危险评估表中的镇静、安眠、抗癫痫药物3类作为主要药物因素纳入调查。
临床效果调查：通过查询医院护理不良事件上报系统、护理文书电子系统和医疗记录系统补充的跌倒例数，计算两组跌倒的发生率和伤害率。另外以是否跌倒为因变量，概率分布为Poisson分布，分组为自变量，进行广义线性模型分析，调整性别、年龄等因素后，观察使用Morse跌倒量表是否对跌倒发生率造成影响。
增加Morse跌倒量表评估的成本调查：通过比较观察组和对照组的成本变化来衡量“方案”实施的增量成本。考虑Morse跌倒量表评估的临床应用是在现有医疗条件下进行，开展量表评估所需的场所、设备、物资、水电、监督管理等忽略不计。项目启动成本也只在初期投入中存在，暂不纳入计算。本研究只计算直接成本，主要是Morse跌倒量表在临床运用中的评估过程成本，即临床护士使用量表评估患者累计花费的时间所折算的成本，略去直接非医疗成本、间接成本和隐形成本。故按全院护士总人数(n=1 180)的10%，采取分层抽样的方式测算单次评估1名患者需要花费的平均时间。查询护理文书电子系统获取2018年Morse跌倒量表评估的总次数，查询湖南省统计年鉴2018年在岗职工卫生行业年平均工资计算时薪。
1.2.3. 成本效果分析
通过查阅文献，确定本研究采用增量成本效果比，对开展Morse跌倒量表评估增加的成本/每1个增加的效果单位进行评价，这一比值越低，说明每降低1例跌倒所需追加的成本越低，该方案的实际意义就越大。
研究对象的入组发生在2016年至2018年期间，时间跨度超过1年，需要考虑货币年贴现，国外通常为3%[16]，但本研究中人力成本费用增加均在2018年产生，故暂不考虑贴现。
1.2.4. 敏感性分析
本研究主要考虑人力价格增长、评估总次数增减对研究结果的影响。假设其他条件不变，工资水平分别上涨10%和20%，或者住院患者被评估总次数增加10%，计算其结果的稳定性。
1.3. 统计学处理
所有资料采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差( ±s)表示，多样本均数的比较采用方差分析，计数资料采用χ 2检验，Poisson分布资料使用U检验，检验水准均取双侧检验α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 两组患者性别、年龄、使用药物、输液等资料的比较
两组患者在性别上差异无统计学意义(P>0.05)；但在年龄、药物因素和Morse跌倒量表条目中涉及的诊断、静脉输液方面，两组之间的差异均有统计学意义，且观察组高于对照组(均P<0.01，表1)。
表1.
两组患者的相关资料比较
Table 1 Comparison of relevant data between the 2 groups
| 组别 | n | 性 别 | 年龄/岁 | 诊断种类 | 使用镇静、安眠、抗癫痫药物 | 静脉输液 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 是 | 否 | 是 | 否 | ||||
| 对照组 | 59 358 | 26 862 | 32 496 | 49.14±16.71 | 1.55±0.67 | 5 427 | 53 931 | 35 336 | 24 022 |
| 观察组 | 66 203 | 29 881 | 36 322 | 49.85±16.65 | 1.80±0.73 | 10 184 | 56 109 | 40 622 | 25 581 |
| χ 2/t′ | 0.176 | -7.554 | -64.73 | 9 797.441 | 43.83 | ||||
| P | 0.675 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | ||||
2.2. 两组跌倒发生率和伤害率的比较
使用Morse跌倒量表评估两组的跌倒发生率，观察组为3.39/10万，对照组为3.82/10万，差异无统计学意义(U=0.807，P>0.05)，二级及以上跌倒伤害率分别为20.00%和27.30%，差异亦无统计学意义(χ2=0.345，P>0.05；表2)。
表2.
两组跌倒发生率和伤害率比较
Table 2 Comparison of fall rate and injury rate between the 2 groups
| 组别 | n | 病房总住院人日数* | 跌倒例数 | 跌倒发生率/(×1/10万) | 二级及以上伤害例数 | 伤害率/% |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 59 358 | 653 802 | 25 | 3.82 | 5 | 20.00 |
| 观察组 | 66 203 | 649 591 | 22 | 3.39 | 6 | 27.30 |
| U/χ2 | 0.807† | 0.345 | ||||
| P | 0.419 | 0.577 | ||||
*病房总住院人日数=确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数与上期末在院人数之和；†Poisson分布。
2.3. Poisson回归分析跌倒组与非跌倒组中各分类因素对跌倒发生率的影响
结果显示：在调整性别，年龄，诊断种类，是否使用镇静、安眠、抗癫痫类药物，是否有静脉输液，以及是否有陪人陪伴后，是否使用Morse跌倒量表评估对跌倒发生率的影响差异仍然没有统计学意义(P>0.05，表3)。
表3.
跌倒广义线性模型分析结果
Table 3 Analysis results of generalized linear models of falls
| 变量 | b | Sb | Wald χ2 | P | 95% CI | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 下限 | 上限 | |||||
| 常量 | -9.471 | 1.036 | 83.613 | 0.000 | -11.501 | -7.441 |
| 分组 | -0.196 | 0.296 | 0.440 | 0.507 | -0.775 | 0.383 |
| 性别 | 0.044 | 0.298 | 0.021 | 0.884 | -0.540 | 0.627 |
| 年龄 | 0.033 | 0.009 | 12.944 | 0.000 | 0.015 | 0.051 |
| 诊断种类 | -0.258 | 0.218 | 1.397 | 0.237 | -0.686 | 0.170 |
| 是否使用镇静、安眠、抗癫痫类药物 | -1.130 | 0.724 | 2.438 | 0.118 | -2.548 | 0.288 |
| 是否有静脉输液 | 0.550 | 0.337 | 2.655 | 0.103 | -0.111 | 1.211 |
| 是否有陪人陪伴医嘱 | 0.151 | 0.525 | 0.083 | 0.773 | -0.877 | 1.179 |
b为偏回归系数，Sb 为偏回归系数的标准误。
2.4. Morse跌倒量表评估筛查高风险患者的作用
通过分析2018年使用Morse跌倒量表评估后，被评估为跌倒高风险组患者9 583人次，其中跌倒12例；被评估为非高风险组56 620人次，其中跌倒10例。前者跌倒发生率明显高于后者(U=2.941，P<0.05)。
2.5. 临床护士使用Morse跌倒量表单次评估时间
根据预调查结果显示：不同层级护士评估时间差异无统计学意义(P>0.05)，但不同科室护士评估时间差异有统计学意义(P<0.05)。该医院现有科室结构为18个内科病区，23个外科病区，6个各级ICU病区，按护士总人数(n=1 180)的10%计算，从护士工牌号中随机抽取118人，根据内科꞉外科꞉各级ICU=18꞉23꞉6，评估内科患者45人次，外科患者58人次，各级ICU患者15人次，测算单次评估1例患者需要花费的时间为(119.53±31.87) s。
2.6. 两组成本比较
通过护理文书电子系统查询，2 018年临床护士使用Morse跌倒量表共评估127 212人次，按照上述单次评估时间，1年累计花费时间为4 223.79 h。根据2018年湖南省卫生行业在岗职工年平均工资61 859元计算，每年仅护士使用该量表评估增加的净费用为130 641.82元。
2.7. 增量成本效果比
根据增加Morse跌倒量表评估产生的增量成本130 641.82元和减少的跌倒例数3例，每减少1例跌倒所需的费用为43 547.27元。
2.8. 敏感性分析
人力价格增长或者评估总次数增加，比值都大于观察组的增量成本效果比(表4)。
表4.
增量成本效果比敏感度分析
Table 4 Sensitivity analysis of incremental cost-effectiveness ratio
| 项目 | 增量成本/元 | 增量成本效果比 |
|---|---|---|
| 人力价格增加10% | 143 706.06 | 47 902.02 |
| 人力价格增加20% | 156 770.19 | 52 256.73 |
| 评估总次数增加10% | 143 706.06 | 47 902.02 |
3. 讨 论
本研究结果显示：使用Morse跌倒量表评估后，前后1年的跌倒发生率和二级及以上跌倒伤害率均无统计学意义，但使用Morse跌倒量表评估的护理人力成本增加为130 641.82元，增量成本效果比为43 547.27。如果人力价格增长，比值将更大。
从结果可以看出使用Morse跌倒量表对降低住院患者跌倒发生率的作用有限，与Cumming等[7, 10]的结果基本相同。Deb等[17]对澳大利亚医疗机构预防医院内跌倒的项目进行成本效用分析，也指出跌倒风险评估较为繁琐，跌倒风险筛查工具可能是无效的预防策略。但对于临床护士平均耗时2 min左右即可完成评估的短量表而言，难以兼顾跌倒风险的准确性，何况跌倒还受患者疾病、药物、环境等多因素动态影响，虽然有动态评估进行弥补，但量表的初衷是为跌倒预防措施减少干预人群，使护理人群更具有针对性。在本研究中，2018年使用Morse跌倒量表评估后，被评估为跌倒高风险组患者的跌倒发生率明显高于非高危组，说明该量表在发现跌倒高危患者上具有临床运用价值，也进一步印证了该量表投入临床使用的初衷。同时本研究为减少混杂因素影响，选择干预方案实施前后1年数据进行对比研究，虽跌倒管理氛围仍有加强，上报积极性有所增加，但观察组跌倒危险因素(包括诊断种类、静脉输液、年龄)均高于对照组，跌倒例数却较前1年减少3例；另外观察组药物因素中使用镇静、安眠和抗癫痫药也明显多于对照组，而药物相关性跌倒预防管理专家共识[18]明确指出该中枢神经系统药物是引起跌倒的重要可调节因素。虽然药物的使用不在Morse跌倒量表评估范围之内，但增加风险评估可使护士防跌倒意识增强，在一定程度上加强了易跌倒药物的用药宣教，减少了跌倒事件的发生。以上都说明使用Morse跌倒量表评估对预防跌倒有一定的效果。本研究结果显示：1年仅评估成本就增加130 641.82元，每减少1例跌倒所需的费用为43 547.27元，平均每评估1次Morse跌倒量表需人力成本1.03元，且随着人力价格的增长单次评估成本还会不断增加。根据敏感性分析结果可知，增加Morse跌倒量表评估方案在临床应用中不具有较好的成本效果。但Nuckols等[19]指出执行医疗项目能每小时节省2~3 min，相当于为每家医院每年节省近100万至200万美元的机会成本。
纵然某些措施可以有效预防患者跌倒，但因存在高投入、低产出的问题[19-20]，医院管理者在开展预防跌倒风险管理时需持谨慎态度，分析所在医院跌倒相关的主要风险因素、目前住院患者跌倒发生率、与跌倒事件相关的诉讼费用等，以确定在跌倒风险管理中受益最多的患者群体和可以节省的费用。只是在许多情况下，出于对患者安全的考虑，医院管理者还是会有技巧性地开展预防跌倒管理。比如通过跌倒风险评估，在一定程度上减少了预防患者跌倒的盲目性和被动型，从而对评估跌倒高风险的患者采取强有力的干预措施，这也是本研究开展Morse跌倒量表评估时发现住院患者跌倒发生率下降不明显的最重要的原因之一。评估是预防跌倒干预措施实施的前提与依据，只有通过正确的风险评估，才能有效指导预防跌倒措施的制订；但预防跌倒干预措施的落实才是真正降低跌倒发生率的根本，同时从另一方面也促进了护士提升主动识别跌倒风险的能力，从而可提高高风险跌倒的预报率，降低其漏报率。若干预措施不到位，就失去了评估的真正价值，何况单评估花费的时间成本也是极其昂贵的。
患者跌倒备受关注，相关政策和干预举措也应运而生，期望提升患者安全的管理者自然也面临着需要权衡价值后从中作出抉择，而且随着医疗体制的改革和中国医疗保险制度的完善[21]，逐步与国际接轨，终将会像美国2008年颁布的Medicare政策[22]一样，不再为住院患者跌倒而增加的费用买单。同时，患者法律意识也在不断提升，而医院人力资源又一直相对紧缺，面对新的挑战，医院管理者如何正确认识跌倒、有效管理、提升效益势在必行。目前针对成本分析在护理学领域的研究较少，运用成本效果这一卫生经济学评价方法来评估临床护士使用Morse跌倒量表的相关研究报道较少，有关Morse跌倒量表评估在临床护理中有效性的系统研究也较少，本文对上述问题进行了有效的补充与论述。
本研究存在一定的局限性：1)本研究是基于医院支付者的角度进行成本分析，且仅计算评估过程中的成本，同时样本仅来源于一家综合医院的住院患者，缺乏代表性和广泛性，有一定的片面性。2)未从全社会角度来看，缺乏对患者跌倒伤害负担的全面评估，如间接成本(包括跌倒事件导致患者的误工、劳动能力下降、伤残、失业以及可能的医疗诉讼、保险理赔费用等)尚未计算在内[23]。隐形成本包括跌倒事件导致的患者情绪异常、医患矛盾、媒体关注和社会舆论等影响，这一类成本的测量难度较大，但往往会对家庭和社会产生深远的影响[24]。3)效果的指标未考虑到患者的生存质量问题，不能全面反映患者跌倒后的生活状态。4)本研究为增强护理人员使用Morse跌倒量表的熟练度，把Morse跌倒评估习惯性地纳入至临床护理工作中，且观察组数据收集在6个月之后。同时，为防止跌倒管理氛围加强和预防跌倒措施跟进对本研究数据造成的影响，选择干预方案实施前后1年的数据进行对比研究，但仍对结果有一定的影响，且在质量上低于随机对照试验研究。然而若进行随机对照研究，存在一部分跌倒高风险患者没有被告知，有悖于伦理问题。另外研究形式也较为单一，多侧重对评估过程中医院护理人力成本的探讨。
Morse跌倒量表对成人住院患者预防跌倒有一定作用，但效果有限，成本效果分析欠佳，建议运用新技术(比如大数据挖掘[25-26]、机器学习法等)[28]，用更简便的方式甄别跌倒高风险人群，并针对跌倒风险因素，结合不同疾病的诊治特点和跌倒规律，落实相应的防跌倒措施，并进行有效性分析和评价，使临床有限的人力资源得到最大化利用，才能保持可持续发展，提升预防跌倒的管理水平和效益。
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202105529.pdf
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