Abstract
目的
基层医务人员是识别产后抑郁的第一道关卡，其对于产后抑郁患者及时获得早期专科诊疗具有重要意义。虚拟患者法具有经济、方便、有效的特点，已被国外应用于产后抑郁识别能力的评估，我国尚无相关应用。本研究旨在使用经开发与验证的产后抑郁虚拟患者，评估湖南省基层妇幼专干对产后抑郁的识别能力现状，并探索其可能的影响因素。
方法
于2018年5至7月抽取湖南省低、中、高3种经济水平区/县的妇幼专干共222名，使用基于智能手机的产后抑郁虚拟患者对专干进行评估，使用自编问卷调查其人口学特征。产后抑郁的识别能力包括诊断正确率与处置正确率两个结果指标。将所有专干的人口学特征作为自变量，采用logistic回归分析分别探索产后抑郁识别能力两个指标可能的影响因素。
结果
参与评估的专干诊断正确率为64.0%，不同人口学特征专干对产后抑郁的诊断正确率差异无统计学意义(P>0.05)；处置正确率为50.9%，来自中等经济水平地区的专干作出正确处置的可能性比低等经济水平地区者更高(OR=3.229，95% CI：1.478~7.014)。除产后抑郁外，专干所作最多的3个诊断条目分别为双相情感障碍(22.1%，49/222)、继发性抑郁障碍(13.5%，30/222)及神经衰弱(5.4%，12/222)。在诊断正确的专干中，处置正确的专干占比为29.6%(42/142)，诊断正确率与处置正确率之间的差异无统计学意义(P>0.05)。
结论
约半数的湖南省基层妇幼专干具备基本的产后抑郁识别能力，总体水平有待提升；地区的经济水平与专干的产后抑郁识别能力相关，经济更发达的地区专干产后抑郁识别能力更高。专干对于已识别为产后抑郁的患者，能作出将患者转诊至精神科专科这类正确处置的比率较低，在后续开展相关培训时可对此予以重点关注和考查。
Keywords: 虚拟患者法, 产后抑郁, 识别, 能力
Abstract
Objective
Primary health workers are the first fine to identify postpartum depression, which is important for patients with this disease to get early specialist diagnosis and treatment. The smartphone-based virtual patient is economical, convenient and effective, and has been applied extensively to evaluate the competency to detect postpartum depression, but there is no relevant application in China. This study aims to use virtual patient to assess the current status on the competency of detecting postpartum depression among primary maternal and child health workers in Hunan Province, and to explore potential influencing factors.
Methods
A total of 222 primary maternal and child health workers from 3 regions with low, medium, and high economic levels in Hunan Province were enrolled, and smartphone-based virtual patients with postpartum depression were used for the assessment from May to July in 2018, and a self-designed questionnaire was used to investigate their demographic characteristics. The competency to detect postpartum depression was measured by 2 indicators: diagnostic accuracy and treatment accuracy. Descriptive statistical methods were used to describe the competency to detect postpartum depression among them and their demographic characteristics. A logistic regression analysis was used to explore the possible influencing factors for the diagnostic accuracy and treatment accuracy.
Results
The diagnostic accuracy rate was 64.0%. There was no significant difference between the demographic characteristics and diagnostic accuracy rate (P>0.05). The treatment accuracy rate was 50.9%. The workers from the middle economic level area were more likely to make the correct treatment than those from the low economic level area (OR= 3.229, 95% CI 1.478 to 7.014).Apart from postpartum depression, the 3 most frequently diagnosed items were bipolar disorder (22.1%, 49/222), secondary depression disorder (13.5%, 30/222), and neurasthenia (5.4%, 12/222). Among the correctly diagnosed health workers, the proportion for correct treatment was 29.6% (42/142), and there was no significant difference between the diagnostic accuracy and treatment accuracy (P>0.05).
Conclusion
About half of the primary maternal and child health workers in Hunan Province, China have basic competency to detect postpartum depression, but the overall results are not satisfactory. The regional economic level is correlated with the competency of detecting postpartum depression, and the competency of detecting postpartum depression is stronger in more developed areas. Moreover, for the patients who have been identified as postpartum depression, the rate of correct treatment is low, which warrants particular attention in the follow-up training.
Keywords: virtual patient, postpartum depression, recognition, competency
产后抑郁是妇女在产后发生的一种常见的精神类疾病[1]，现阶段我国的发病率为7.3%~34.9%[2]。未经及时干预的产后抑郁会对产妇自身健康、家庭关系和其子代健康造成严重的不良影响[3-4]。基层医疗机构医务人员正确识别该病对患者及时获得早期专科诊疗具有重要意义[5]。为落实《健康中国行动(2019—2030年)》有关要求，2020年9月国家卫生健康委办公厅发布了《探索抑郁症防治特色服务工作方案》，该方案提出“将孕产期抑郁筛查纳入常规孕检和产后访视流程中”[6]。我国为围生期妇女提供围绕生育全程的基本妇幼健康服务，其中基层妇幼专干主要负责辖区内孕产妇和儿童的健康信息管理，以及产妇产后10 d内的入户访视工作[7]，这使得他们成为除孕产妇家人以外识别产后抑郁的第一道防线。
有效的评估是提升基层妇幼专干产后抑郁识别能力的前提。现阶段，我国主要应用纸质问卷法对基层卫生人员识别产后抑郁的能力进行考核[8-11]，即以纸质摘要的形式提供患者产后抑郁临床症状的信息，通过答题的形式考查基层卫生人员的诊断正确性和处置正确性。然而，这一方法中临床信息的提供形式与临床实际情境中的医患交互过程仍存在较大差距。
近年来，美国、英国等发达国家已开始运用虚拟患者法(virtual patient)[12]对基层卫生人员的抑郁识别能力进行评估[13-16]，其定义为“基于计算机程序模拟真实临床情景，使用者通过模拟卫生保健人员的角色来获得病史、进行体检、作出诊断和治疗决策，从而评估和培训其临床能力的方法”[12]。虚拟患者法可以模拟临床实际情境中医患交互的过程[17-18]，且基于移动便携设备如智能手机的虚拟患者[19]，更加经济、方便，可随时随地参与评估，是评估我国基层卫生人员产后抑郁识别能力极具潜力的工具。本研究旨在应用已开发并经过验证的产后抑郁虚拟患者[19]，评估湖南省基层妇幼专干的产后抑郁识别能力现况，并探索其可能的影响因素，为采取措施提升湖南省基层妇幼专干识别产后抑郁的能力提供政策依据。
1. 对象与方法
1.1. 对象
采用分层随机法抽取湖南省基层妇幼专干。首先，根据湖南省市/州的社会经济发展水平(国内生产总值排序)使用整群抽样方法抽取3个市，分别代表经济低、中、高3层水平；在此基础上，采用随机数字法，从所抽取的3个市里分别抽取1家区级妇幼保健院、1家县级妇幼保健院作为调研的现场，抽取该单位所辖的全部妇幼保健专干(以下简称妇保专干)、儿童保健专干(以下简称儿保专干)。样本纳入标准：1)自愿参与评估；2)有能力使用智能手机。样本剔除标准：填答时间短于2 min(可以认为专干由于操作失误或者中途放弃而过早结束填答，将在分析中剔除)。
样本量的估计采用现况研究中计数资料的样本量估计公式计算。根据既往研究[8-11]采用纸质问卷评估法发现基层妇幼人员的产后抑郁识别率为86.3%~94.7%，以最低识别率86.3%的比例代入公式，即π=0.863，容许误差σ=0.1 π，α=0.05。按公式 算得本研究工具应用阶段所需最小样本量为61。
1.2. 虚拟患者工具的开发
在本研究中，产后抑郁虚拟患者的开发由南方医科大学全球健康研究中心联合多家国内外大学所组建的“中国基层卫生保健质量队列研究协作组”完成，具体的病例开发流程可参考相关项目已发表的研究[19]。本虚拟患者的原型病例信息以原卫生部办公厅印发的《精神卫生工作指标调查问卷》中的《调查问卷6：孕产妇常见心理行为问题病例分析》[20]作为蓝本设计；虚拟诊室的后台考评体系依据《产后抑郁障碍防治指南的专家共识》[21]而设定。经专家评价法验证，本虚拟患者的原型病例信息、考评体系的内容效度及表面效度均较好。原型病例信息整体评价结果显示：在“病例设计合理”“病例结构完整”“病例内容符合临床实际”“可作为评价基层医疗服务质量的工具”4个指标上均得到全部评价专家的肯定(同意，无需修改)。问诊及检查考评体系条目相关性评价结果显示：各条目的水平内容效度指数(item-level content validity index，I-CVI)值均大于0.79，均为非常相关且建议保留的条目，无条目需要修改(0.70≤I-CVI≤0.79)或需要被剔除(I-CVI<0.70)。所开发原型病例信息基于武汉泰乐奇信息科技有限公司开发的手机应用程序(APP)“治趣”而呈现，用户可在该APP的虚拟诊室内与患者交互，通过点击依次“问诊”“查体”“辅助检查”“量表筛查”4个模块内的条目来获取患者的临床症状信息，进而点击“诊断与鉴别诊断”“处置”2个模块内的条目作出临床决策。虚拟交互采用文本、多项选择的形式。
1.3. 测量内容
现场调查于2018年5至7月实施，分6次进行(共有6个调研地点)。现场评估组织人员由武汉泰乐奇信息科技有限公司工作人员、中南大学湘雅公共卫生学院的2位老师及多名研究生构成，所有人员皆经过严格的培训。具体测量内容如下。
1.3.1. 专干的人口学特征
使用自编问卷调查专干的人口学特征，包括性别、所在机构、岗位、从业年限、职称、最高学历及执业执照情况。
1.3.2. 产后抑郁的诊断正确率
诊断模块为多项选择式，已开发的产后抑郁虚拟诊室共11个备选诊断条目，分别为“产后抑郁”“神经衰弱”“继发性抑郁障碍”“创伤后应激障碍”“双相情感障碍”“甲状腺疾病”“产后情绪不良”“维生素缺乏病”“上呼吸道感染”“低血糖症”“心肌病”。依据ICD-10(International Classification of Diseases，Tenth Revision)，本虚拟患者正确诊断为“中度产后抑郁发作F32.151”，各专干作出的诊断组合可被归为3类：1)正确诊断，专干作出产后抑郁的唯一诊断；2)部分错误诊断，专干作出包括产后抑郁在内的多个诊断；3)完全错误诊断，专干所作诊断不包括产后抑郁。其中“部分错误诊断”与“完全错误诊断”在影响因素统计分析中合并作为“错误诊断”一类。
1.3.3. 产后抑郁的处置正确率
处置模块为多项选择式，已开发的产后抑郁虚拟诊室共提供8个可选处置条目，分别为“为患者安排妇幼保健院精神专科会诊”“转诊至综合医院精神科”“正向心理疏导”“跟家属交代病情，预警患者的自杀风险”“开具失眠药物”“开具精神类药物”“开具安神类中药”“开具钙片”。依据《产后抑郁障碍防治指南的专家共识(基于产科和社区医生)》[21]，“转诊/会诊精神科”是最为关键的正确处置条目；“预警患者自杀风险”为次要正确处置条目；开具各类药物的条目均属于次要错误处置条目。因此，各专干所作出的处置组合可被归为3类：1)完全正确处置，评估者作出了“转诊/会诊精神科”“跟家属交代病情，预警患者的自杀风险”两种处置，且未开具各类药物；2)部分正确处置，评估者作出了“转诊/会诊精神科”处置，但不满足“完全正确处置”的条件，如评估者作出了“转诊/会诊精神科”处置且开具了任一药物等；3)错误处置，只要评估者未作出“转诊/会诊精神科”的处置，均归为此类。其中“完全正确处置”与“部分正确处置”在影响因素统计分析中合并作为“正确处置”一类。
1.4. 统计学处理
使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，采用构成比描述参与评估专干的人口学特征、产后抑郁的诊断正确率、处置正确率；纳入所有专干人口学特征作为自变量，采用多因素logistic回归分析探索专干“诊断是否正确”“处置是否正确”可能的影响因素；采用χ2检验分析诊断正确率与处置正确率之间的关联。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 妇幼专干的人口学特征
经抽样共选取专干338人，自愿参与到本研究中的专干为267人，其中有效参与评估的专干为222人，有效应答率为65.7%(222/338)。完成测评用时(13.7±6.4) min，专干的人口学特征见表1。
表1.
妇幼专干的人口学特征(n=222)
Table 1 Socio-demographic characteristics of the primary maternal and child health workers (n=222)
| 特征 | n | 构成比/% | |
|---|---|---|---|
| 性别 | 女 | 213 | 95.9 |
| 男 | 9 | 4.1 | |
| 所在地经济水平 | 低 | 100 | 45.0 |
| 中 | 63 | 28.4 | |
| 高 | 59 | 26.6 | |
| 所在机构 | 乡镇卫生院 | 148 | 66.7 |
| 社区卫生服务中心 | 74 | 33.3 | |
| 岗位 | 妇保专干 | 133 | 59.5 |
| 儿保专干 | 89 | 40.5 | |
| 从业年限 | ≤3 | 106 | 47.7 |
| 4~10 | 99 | 44.6 | |
| >10 | 17 | 7.7 | |
| 职称 | 初级 | 169 | 76.1 |
| 中级 | 53 | 23.9 | |
| 最高学历 | 高中或中专 | 59 | 26.6 |
| 大专 | 102 | 45.9 | |
| 本科 | 61 | 27.5 | |
| 执业执照情况 | 无执照 | 45 | 20.3 |
| 助理执业医师 | 43 | 19.4 | |
| 执业医师 | 54 | 24.3 | |
| 其他医疗执照 | 80 | 36.0 |
2.2. 产后抑郁的诊断正确率情况
2.2.1. 产后抑郁的诊断正确率
在参与评估的专干中，诊断正确率为64.0%(142/222)，诊断错误率为36.0%(80/222)。在错误诊断中，部分错误诊断为24.3%(54/222)，完全错误诊断为11.7%(26/222)。除产后抑郁外，专干所作最多的3个诊断条目分别为双相情感障碍(22.1%，49/222)、继发性抑郁障碍(13.5%，30/222)及神经衰弱(5.4%，12/222)。
2.2.2. 专干诊断正确率的影响因素分析
以诊断是否正确(1=是，0=否)为因变量、纳入所有专干的人口学特征为自变量，探索专干产后抑郁诊断正确率可能的影响因素。结果显示不同人口学特征专干对产后抑郁的诊断正确率差异无统计学意义(P>0.05，表2)。
表2.
产后抑郁诊断正确情况多因素logistic回归分析结果(n=222)
Table 2 Result of multivariate logistic regression analysis for diagnostic accuracy of postpartum depression (n=222)
| 因素 | b | Sb | Wald χ2 | P | OR | 95% CI | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 下限 | 上限 | |||||||
| 性别 | 女 | 1.000 | ||||||
| 男 | -0.436 | 0.733 | 0.353 | 0.552 | 0.647 | 0.154 | 2.722 | |
| 所在地经济水平 | 低 | 1.000 | ||||||
| 中 | -0.306 | 0.382 | 0.641 | 0.423 | 0.736 | 0.348 | 1.558 | |
| 高 | -0.093 | 0.379 | 0.061 | 0.805 | 0.911 | 0.434 | 1.913 | |
| 所在机构 | 乡镇卫生院 | 1.000 | ||||||
| 社区卫生服务中心 | -0.104 | 0.340 | 0.093 | 0.760 | 0.902 | 0.463 | 1.755 | |
| 岗位 | 妇保专干 | 1.000 | ||||||
| 儿保专干 | 0.511 | 0.311 | 2.702 | 0.100 | 1.667 | 0.906 | 3.066 | |
| 从业年限 | ≤3 | 1.000 | ||||||
| 4~10 | 0.325 | 0.322 | 1.016 | 0.314 | 1.384 | 0.736 | 2.604 | |
| >10 | 0.768 | 0.643 | 1.427 | 0.232 | 2.155 | 0.611 | 7.597 | |
| 职称 | 初级 | 1.000 | ||||||
| 中级 | 0.548 | 0.397 | 1.904 | 0.168 | 1.731 | 0.794 | 3.771 | |
| 学历 | 高中或中专 | 1.000 | ||||||
| 大专 | -0.070 | 0.382 | 0.033 | 0.855 | 0.933 | 0.441 | 1.970 | |
| 本科 | -0.533 | 0.455 | 1.373 | 0.241 | 0.587 | 0.241 | 1.431 | |
| 执业执照情况 | 无执照 | 1.000 | ||||||
| 助理执业医师 | 0.311 | 0.467 | 0.444 | 0.505 | 1.365 | 0.547 | 3.405 | |
| 执业医师 | 0.157 | 0.470 | 0.111 | 0.739 | 1.169 | 0.465 | 2.938 | |
| 其他医疗执照 | 0.314 | 0.402 | 0.608 | 0.435 | 1.369 | 0.622 | 3.012 | |
变量赋值：性别(女=0，男=1)；所在地经济水平(低=1，中=2，高=3)；所在机构(乡镇卫生院=0，社区卫生服务中心=1)；岗位(妇保专干=0，儿保专干=1)；从业年限(≤3=1，4~10=2，>10=3)；职称(初级=1，中级=2)；学历(高中或中专=1，大专=2，本科=3)；执业执照情况(无执照=1，助理执业医师=2，执业医师=3，其他医疗执照=4)。
2.3. 产后抑郁的处置正确率情况
2.3.1. 产后抑郁的处置正确率
参与评估的专干中处置正确率为50.9%(113/222)，其中完全正确处置率为14.4%(32/222)，部分正确处置率为36.5%(81/222)，错误处置率为49.1%(109/222)。在具体诊断条目上，专干作出“跟家属交代病情，预警患者的自杀风险”处置的占比为61.7%(137/222)，“开具精神类药物”的占比为23.9%(53/222)。虽然没有选择转诊，但专干作出了“跟家属交代病情，预警患者的自杀风险”处置的比例为44.0%(48/109)。
2.3.2. 专干处置正确率的影响因素
以处置是否正确为因变量(0=是，1=否)，纳入所有专干的人口学特征作为自变量，探索专干产后抑郁处置正确率(完全正确处置率+部分正确处置率)可能的影响因素。结果显示：来自中等经济水平地区的专干，作出正确处置的可能性相比低等经济水平地区者更高(OR=3.229，95%CI：1.478~7.014，P=0.003；表3)。在诊断正确的专干中，处置正确的专干占比为29.6%(42/142)，诊断正确率与处置正确率之间的差异无统计学意义(Pearson χ2=0.068，P=0.879)。
表3.
产后抑郁处置正确情况多因素logistic回归分析结果(n=222)
Table 3 Result of multivariate logistic regression analysis for treatment accuracy of postpartum depression (n=222)
| 因素 | b | Sb | Wald χ2 | P | OR | 95% CI | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 下限 | 上限 | |||||||
| 性别 | 女 | 1.000 | ||||||
| 男 | 0.571 | 0.778 | 0.538 | 0.463 | 1.770 | 0.385 | 8.140 | |
| 所在地经济水平 | 低 | 1.000 | ||||||
| 中 | 1.172 | 0.396 | 8.773 | 0.003 | 3.229 | 1.487 | 7.014 | |
| 高 | -0.241 | 0.370 | 0.423 | 0.516 | 0.786 | 0.381 | 1.624 | |
| 所在机构 | 乡镇卫生院 | 1.000 | ||||||
| 社区卫生服务中心 | 0.385 | 0.337 | 1.305 | 0.253 | 1.469 | 0.759 | 2.844 | |
| 岗位 | 妇保专干 | 1.000 | ||||||
| 儿保专干 | 0.279 | 0.302 | 0.852 | 0.356 | 1.322 | 0.731 | 2.390 | |
| 从业年限 | ≤3 | 1.000 | ||||||
| 4~10 | -0.635 | 0.327 | 3.777 | 0.052 | 0.530 | 0.279 | 1.005 | |
| >10 | 0.336 | 0.586 | 0.329 | 0.566 | 1.399 | 0.444 | 4.409 | |
| 职称 | 初级 | 1.000 | ||||||
| 中级 | -0.298 | 0.378 | 0.622 | 0.430 | 0.742 | 0.354 | 1.556 | |
| 学历 | 高中或中专 | 1.000 | ||||||
| 大专 | 0.091 | 0.378 | 0.058 | 0.810 | 1.095 | 0.522 | 2.296 | |
| 本科 | 0.243 | 0.457 | 0.282 | 0.595 | 1.275 | 0.521 | 3.122 | |
| 执业执照情况 | 无执照 | 1.000 | ||||||
| 助理执业医师 | 0.505 | 0.472 | 1.143 | 0.285 | 1.656 | 0.657 | 4.177 | |
| 执业医师 | 0.162 | 0.475 | 0.116 | 0.734 | 1.175 | 0.464 | 2.979 | |
| 其他医疗执照 | -0.004 | 0.402 | 0.000 | 0.992 | 0.996 | 0.453 | 2.192 | |
变量赋值：性别(女=0，男=1)；所在地经济水平(低=1，中=2，高=3)；所在机构(乡镇卫生院=0，社区卫生服务中心=1)；岗位(妇保专干=0，儿保专干=1)；从业年限(≤3=1，4~10=2，>10=3)；职称(初级=1，中级=2)；学历(高中或中专=1，大专=2，本科=3)；执业执照情况(无执照=1，助理执业医师=2，执业医师=3，其他医疗执照=4)。
3. 讨 论
本研究是一项横断面调查研究，应用产后抑郁虚拟患者从新的角度评价湖南省基层卫生专干的产后抑郁识别能力。研究结果显示：参与评估的专干对产后抑郁的诊断正确率为64.0%，处置正确率为50.9%；来自中等经济水平地区的专干作出正确处置(完全正确+部分正确处置)的可能性高于低等经济水平地区者。本研究中诊断正确率显著低于传统的纸质问卷法评估结果[8-11]，作者认为本结果可能更加贴近于基层卫生专干的临床实际能力，值得相关研究者和政策制定者的注意。
总体来看，本研究中专干的诊断正确率和处置正确率在50%左右，说明仅半数的湖南省基层妇幼专干具备基本的产后抑郁识别能力。我国《国家基本公共卫生服务规范(第三版)——孕产妇健康管理服务规范》[22]要求妇幼专干等基层人员在产后入户访视时进行产后抑郁情况的上报，而具备识别能力是完成这一任务的前提。因此，湖南省基层妇幼专干仍需要进一步接受相关培训以提高识别产后抑郁的能力[23]，从而真正达到这一规范的要求。
本研究中产后抑郁诊断正确率远低于国内使用同一病例蓝本[20]的纸质问卷法的诊断正确率(86.3%~94.7%)[8-11]。造成这一差异的原因可能有两方面：一是评估对象的差异，纸质问卷的评估对象是相对高级别妇幼机构的医生和护士，其本身的识别能力更高；二是工具的差异，由于本虚拟患者采用交互的临床信息获取形式(这一交互过程对被评估者的临床推理思维能力[24]有一定的要求)，加之本工具为多选的决策形式，使得专干使用本工具作出正确诊断的难度有所增大，但也更为贴近临床实际。除此之外，本研究结果显示：参与评估的专干在诊断时最易与产后抑郁混淆的3种疾病依次是双相情感障碍(22.1%)、继发性抑郁障碍(13.5%)、神经衰弱(5.4%)。反映出这些妇幼专干在评估产后抑郁时鉴别诊断各产后精神类疾病的知识与能力不足。因此建议在培训和巩固专干产后抑郁诊断能力与知识的同时[25]，也要对这3种疾病与产后抑郁的鉴别予以重点介绍与考查。
将本研究中的完全正确处置率(14.5%)结果与纸质问卷法的正确处置率(5.8%~24.2%)结果[8-11]进行比较(二者评价标准一致)，二者较为相近。原因可能是基层妇幼专干对心理、精神类疾病诊治的专科化要求不甚了解[26]，也缺少转诊渠道，因此没有进行正确的转诊。识别只是产后抑郁症状得以改善的起点，患者能否获得专业的诊疗才是有效开展基层心理、精神类疾病识别工作的保证。建议通过培训等方式促进基层妇幼专干对专科诊治的了解[27]，同时加强基层与心理/精神专科门诊转诊体系的建设，以保证转诊渠道的畅通[23]。此外，本研究结果显示：对产后抑郁诊断正确的专干中仅有29.6%的处置正确，且诊断正确率与处置正确率间差异无统计学意义。原因可能是专干虽未能作出产后抑郁的正确诊断，但是识别出产妇患有精神问题仍能作出转诊这一最关键的处置。因此，诊断正确并非是处置正确的必要条件。
在本研究中，仅有“所在地经济水平”是产后抑郁识别能力的独立影响因素，与以往研究[8-11]的结果有所差异。在本研究中大多数因素无统计学意义的原因可能有两个：一是所评估对象均来源于同一级别机构，同是妇幼专干这一工作岗位，均未受到过产后抑郁识别的专业培训，大部分为女性(95.9%)，故除“所在地经济水平”外，多数的专干特征都具有高度的同质性；二是本研究对潜在影响因素的收集不够全面，没有从职业态度、责任心等角度去深入挖掘。因此，后续研究在使用虚拟患者开展评估时，可以更加全面地收集可能的影响因素，扩大研究的样本量，并将妇幼专干的产后抑郁识别能力与妇产科、儿科医生进行对比，以探索不同类别基层卫生服务人员之间的差异。此外，Kroska等[28]的研究显示基层医务人员不仅存在未能识别真实产后抑郁的情况(假阴性)，也存在将产后情绪不良等其他疾病或症状误诊为产后抑郁的可能(假阳性)。假阳性诊断往往会增加产妇的情绪负担，同时会浪费大量的医疗资源，在以后的虚拟患者开发中应该考虑到此种情况。鉴于本研究中所使用的产后抑郁虚拟患者适用于中国背景下的各类基层妇幼卫生人员，后续研究可进一步应用此工具评估其他岗位基层卫生人员的产后抑郁识别能力，并进行对比分析。
本研究尚存在一定的局限性：第一，样本量估计由横断面样本量公式代入纸质问卷法既往研究的识别率计算而得到，鉴于两种测评工具的差异，所得出的估计值较实际偏低，样本量可能不足，代表性有限；第二，在应用本虚拟患者开展现场评估时未限制专干所作诊断和处置的数量，因此专干有可能在不清楚正确答案情况下通过全选来获得更高的“部分正确率”，使本次评估所得到的能力值偏高(本研究中诊断全选人数为0人，处置全选人数为10人，两类全选按本研究目前正确性分类标准均为部分正确)。尽管如此，鉴于临床中医生的诊断与处置数量亦无限制，因此我们未剔除对处置方法进行全选的专干，后续类似研究在虚拟患者开发阶段可针对此问题予以改善。此外，本研究多选题的填答形式也可能给专干一定的提示，后续研究可尝试开发基于文本开放输入的填答方式，进一步提高虚拟患者对临床实际情境的模拟效果。
综上所述，仅有约半数的湖南省基层妇幼专干具备基本的产后抑郁识别能力，总体上来看有待于进一步的提升。地区经济水平与专干的产后抑郁识别能力相关，经济越发达的地区，其识别能力越高。最容易影响专干对产后抑郁正确识别的3种疾病分别是双相情感障碍、继发性抑郁障碍和神经衰弱，且专干对于已识别为产后抑郁的患者，能作出将患者转诊精神科专科这类正确处置的比率较低，在后续开展相关培训时可对之重点关注和考查。
基金资助
国家自然科学基金(81773446)；湖南省科技重大专项(2019SK1011)；美国中华医学基金会公开竞标项目(CMB16-260)。
This work was supported by the National Natural Science Foundation of China (81773446), the Major Scientific and Technological Projects of Hunan Province, China (2019SK1011), and the Open Competition of China Medical Board (CMB16-260).
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2021101129.pdf
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