Abstract
目的
可逆性后部白质脑病综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)是一种少见的临床-影像综合征。其病因复杂多样，发病机制尚不明确，起病急，发病年龄跨度大，可从儿童到老年人，且临床症状无显著特异性，可表现为头痛、视物模糊、意识障碍、癫痫发作。若临床医师对该病缺少认识容易造成误诊或漏诊。本研究旨在分析并总结RPLS患者的磁共振影像变化及临床特点，以期为迅速诊断、及时干预该病提供依据。
方法
回顾性分析2012年1月至2021年3月于中南大学湘雅医院诊断为RPLS的77例患者的临床及影像学资料。主要影像学资料包含T1加权成像(T1 weighted image，T1WI)、T2加权成像(T2 weighted image，T2WI) 、T2液体衰减反转恢复(T2-fluid attenuated inversion recovery，T2-FLAIR)、扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)(b值=1 000×10-6 mm2/s)、表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)。病例组为行DWI检查的患者63例，招募年龄与性别相匹配的正常对照71例(对照组)。分析患者磁共振信号特点，并测量19个感兴趣区(regin of interenst，ROI)的ADC值。分别比较病例组治疗前脑组织左右两侧、病例组与正常对照组以及病例组中21例患者治疗前后不同ROI的ADC值差异。
结果
与对照组相比，病例组右侧额叶、双侧顶叶、双侧丘脑、双侧尾状核头、左侧豆状核、右侧内囊、双侧颞叶及脑桥的ADC值均显著增高(均P<0.01)；病例组在治疗前脑组织左右两侧ADC值、病例组治疗前后ADC值变化差异无统计学意义(均P>0.01)。RPLS病变分布广泛、多发，常为大脑后部顶叶、颞叶、枕叶或脑桥高信号，可累及皮层及皮层下白质，且多为双侧，但并不完全对称。
结论
RPLS的影像学表现与临床症状的发生、发展过程是基本同步的，影像学表现具有特异性，且磁共振能显示RPLS病变受累范围，ADC值可提供病变严重程度及预测预后的信息。病变存在可逆性的疾病甚少，充分认识并及时诊断该病非常重要。
Keywords: 可逆性后部白质脑病综合征, 磁共振, 表观扩散系数
Abstract
Objective
Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (RPLS) is a rare clinical imaging syndrome. The causes of RPLS are complex and diverse, the pathogenesis is not yet clear. The onset is urgent and the onset age span is large, ranging from children to the elderly. The clinical symptoms of RPLS have no significant specificity, which can be manifested as headache, blurred vision, disturbance of consciousness or seizures. Clinicians have little knowledge on the disease, which may lead to misdiagnosis or missed diagnosis. This study aims to analyze and summarize the MRI changes and clinical characteristics regarding RPLS patients, so as to provide basis for rapid diagnosis and timely intervention for this disease.
Methods
The clinical data and complete imaging data of 77 patients with RPLS diagnosed in Xiangya Hospital of Central South University from January 2012 to March 2021 were retrospectively collected. The main image data include T1 weighted imaging (T1WI), T2 weighted imaging (T2WI), T2 liquid attenuation inversion recovery (T2-FLAIR), diffusion weighted imaging (DWI) (b value=1 000×10-6 mm2/s), and apparent diffusion coefficient (ADC). The case group included 63 patients who underwent DWI examination, and 71 normal controls matched in age and sex. The characteristics of patients’ magnetic resonance signals and the ADC value of 19 regions of interest (ROI) were analyzed. The differences in bilateral ADC value in the case group, the difference of ADC value between the case group and the normal control group, and the difference of ADC value in the case group before and after treatment were compared.
Results
Compared with the normal control group, the ADC value of the right frontal lobe, bilateral parietal lobe, bilateral thalamus, bilateral head of caudate nucleus, left lenticular nucleus, right internal capsule, bilateral temporal lobe and pons in the case group were significantly higher (all P<0.01). There was no significant difference in ADC value of bilateral sides of the case group and before and after treatment in the case group (all P>0.01). The lesions of RPLS were widely distributed and multiple, usually high signal in the posterior parieto temporo occipital lobe or pons of the brain, and involved the cortex and subcortical white matter. Most of them were bilateral, but not completely symmetrical.
Conclusion
The imaging manifestations of RPLS and the occurrence and development of clinical symptoms are basically synchronous. The imaging manifestations are specific. Magnetic resonance imaging can show the range of involvement of RPLS. ADC value can provide information on the severity of the disease and predict the prognosis. There are few reversible diseases. It is very important to fully understand and timely diagnose the disease.
Keywords: reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, magnetic resonance, apparent diffusion coefficient
Hinchey等[1]于1996年通过对15例患者临床及影像学表现进行分析并结合文献回顾，报道了一种主要累及大脑后部的白质的疾病。该疾病的临床症状主要表现为头痛、视物模糊、意识障碍、癫痫发作，在进行对症治疗后，临床症状可基本缓解，影像学的改变也能完全消失。这一临床-影像综合征被命名为可逆性后部白质脑病综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)。该疾病较为少见，在疾病的初期，若能及时发现、诊断，给予相应的干预措施，其损伤是完全可逆的[2]。但若未及时处理，则会造成不可逆的损伤，尤其是儿童患者[3]。因此，及时准确诊断该疾病至关重要。然而，其临床症状无显著特异性，容易误诊或漏诊[4]；而且该病常为其他基础疾病(如子痫、白血病、肾功能障碍、手术创伤后以及其他免疫系统疾病)的并发症，故不同科室的医师都需要提高对该病的认知。目前磁共振是诊断该病的重要影像学手段。本研究旨在分析并总结RPLS患者磁共振影像学变化及其临床特点，为迅速诊断、及时干预该病提供依据。
1. 对象与方法
1.1. 对象
回顾性分析中南大学湘雅医院2012年1月至2021年3月诊断为RPLS的77例患者的临床资料及影像资料。主要影像学资料包含T1加权成像(T1 weighted image，T1WI)、T2加权成像(T2 weighted image，T2WI)、T2液体衰减反转恢复(T2-fluid attenuated inversion recovery，T2-FLAIR)、扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)(b值=1 000×10-6 mm2/s)、表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)。行DWI检查的63例患者为病例组，其中治疗后行DWI复查的患者21例。招募年龄与性别相匹配的正常体健者71例作为对照组。本研究已通过中南大学湘雅医院医学伦理委员会审批(审批号：202112258)，并取得受试者书面知情同意。
1.2. 方法
采用3.0 T磁共振扫描仪(美国GE医疗公司) 或3.0 T Prisma磁共振扫描仪(德国Siemens公司)，64通道头颈线圈。扫描序列包括:T1WI、T2WI、T2-FLAIR、增强T1WI、DWI、ADC、磁共振动脉血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)、磁共振静脉血管成像(magnetic resonance venogram，MRV)。
将病例组及正常对照组DWI所获原始数据传输至AW 4.6图像工作站，生成ADC图，用Functool软件处理图像。由两名放射科诊断医师分别在病例组及对照组ADC图中选取19个感兴趣区(region of interest，ROI)[5-6]，并且记录每个ROI区域平均值(图1)，同时避开脑沟裂及脑脊液以免造成偏倚。两名医师在19个ROI的重复测量可靠性较好[组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)>0.728，P<0.01]。
图1.
ADC图上19个ROI选取的位置及面积
Figure 1 Selected positions and areas of the 19 ROIs on the ADC map
A: Two ROI locations are namely frontal lobe and parietal lobe, and the area of frontal lobe checked is 360 mm2 and parietal lobe is 320 mm2. B: Three ROI locations are namely caudate head, thalamus and occipital lobe, and the area of caudate head checked is 50 mm2, thalamus is 120 mm2, and occipital lobe is 320 mm2. C: Three ROI locations are namely lenticular nucleus, internal capsule and posterior temporal lobe, and the area of lenticular nucleus checked is 150 mm2 , internal capsule is 40 mm2 and posterior temporal lobe is 320 mm2. D: Two ROI locations are namely cerebellum and pons, and the area of cerebellum checked is 380 mm2 and pons is 240 mm2.
分析病例组治疗前脑组织左右两侧、病例组与正常对照组以及病例组中21例患者治疗前后不同ROI区域的ADC值差异。
1.3. 统计学处理
采用SPSS 25.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布的计量资料以均数±标准差( ±s)表示，组间比较行双样本t检验，治疗前后数据、左右双侧脑区行配对t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数(第1四分位数，第3四分位数)[M(P 25，P 75)]表示，组间比较行Wilcoxon秩和检验，治疗前后数据、双侧脑区行配对样本秩和检验。考虑到以P<0.05会得到相对更多的阳性结果，为尽可能减少纳入假阳性病例，结合临床意义及专业意义，本研究以P<0.01为差异有统计学意义。检验水准α=0.01。
2. 结 果
2.1. 患者基本临床信息
77例患者中，男性37例，女性40例。患者年龄为3~80(平均29.64)岁，其中儿童(≤14岁)21例(27.3%)，成人56例(72.7%)，既往体健的患者只有5例(6.5%)，93.5%的患者存在基础疾病(表1)。
表1.
可逆性后部白质脑病综合征患者基本临床资料
Table 1 Basic clinical data of patients with reversible posterior leukoencephalopathy syndrome
| 特征 | 病例数(%) |
|---|---|
| 性别 | |
| 男 | 37(48.1) |
| 女 | 40(51.9) |
| 是否成年 | |
| 否 | 21(27.3) |
| 是 | 56(72.7) |
| 基础疾病 | |
| 高血压 | 17(22.1) |
| 肾功能损伤(肾病综合征、肾炎、肾功能 不全等) | 12(15.6) |
| 白血病(化学治疗、移植术后) | 13(16.9) |
| 淋巴瘤 | 2(2.6) |
| 其他血液系统疾病 | 9(11.7) |
| 服用免疫抑制剂或其他药物 | 5(6.5) |
| 妊娠相关疾病 | 8(10.4) |
| 系统性红斑狼疮 | 4(5.1) |
| 其他 | 2*(2.6) |
| 无基础疾病 | 5(6.5) |
| 临床表现 | |
| 头痛 | 27(35.1) |
| 恶心、呕吐 | 12(15.6) |
| 癫痫发作 | 35(45.4) |
| 视力障碍(视野缺损、视力下降、视物模糊) | 10(13.0) |
| 意识障碍 | 13(16.9) |
| 发热 | 7(9.1) |
| 肢体无力 | 8(10.4) |
| 精神行为异常 | 2(2.6) |
| 无明显临床症状 | 1(1.3) |
*重症肌无力1例，既往脑外伤1例。
2.2. RPLS病变ADC值变化特点
病例组治疗前左右两侧脑组织区域的ADC值差异均无统计学意义(均P>0.01，表2)。
表2.
病例组治疗前左右两侧不同感兴趣区ADC值比较(n=63)
Table 2 Comparison of ADC values between the left and right sides of different region of interest of the case group before treatment (n=63)
| 区域 | 额叶 | 顶叶 | 丘脑 | 枕叶 |
|---|---|---|---|---|
| 左侧 | 803.4(747.0, 856.1) | 917.9(837.0, 991.5) | 779.9(736.0, 812.8) | 884.0(800.4, 962.0) |
| 右侧 | 824.0(755.0, 901.7) | 891.6(816.0, 1012.5) | 790.0(734.0, 825.9) | 872.9(818.0, 955.6) |
| Z | -2.219 | -0.637 | -1.886 | -0.318 |
| P | 0.026 | 0.524 | 0.059 | 0.750 |
| 区域 | 尾状核头 | 豆状核 | 颞叶 | 小脑半球 | 内囊 |
|---|---|---|---|---|---|
| 左侧 | 765.0(724.0, 823.2) | 785.0(734.0, 846.1) | 889.6(811.4, 981.0) | 769.8(717.4, 844.0) | 775.3±174.1 |
| 右侧 | 774.9(738.2, 849.6) | 784.0(734.9, 845.3) | 897.0(792.0, 988.0) | 763.6(701.0, 838.0) | 769.0±153.6 |
| Z | -1.434 | -0.151 | -0.072 | -1.020 | 0.516 |
| P | 0.151 | 0.880 | 0.943 | 0.308 | 0.608 |
除内囊区域外，表中数据均以中位数(第1四分位数，第3四分位数)表示。
与对照组相比，病例组右侧额叶、双侧顶叶、双侧丘脑、双侧尾状核头、左侧豆状核、右侧内囊、双侧颞叶及脑桥ADC值显著增高(均P<0.01，表3)。在磁共振T2及T2-FLAIR序列中，左侧额叶及双侧枕叶是常被累及的区域，但ADC值与对照组相比差异无统计学意义(均P>0.01，表3)。
表3.
病例组与对照组不同感兴趣区ADC值比较
Table 3 Comparison of ADC values in different regions of interest between the case group and the control group
| 组别 | n | 左侧额叶 | 右侧额叶 | 左侧顶叶 | 右侧顶叶 |
|---|---|---|---|---|---|
| 病例组 | 63 | 803.4(747.0, 856.1) | 824.0(755.0, 901.7) | 917.9(837.0, 991.5) | 891.6(816.0, 1 012.5) |
| 对照组 | 71 | 756.1(707.7, 816.5) | 755.2(702.3, 824.8) | 845.8(784.7, 914.3) | 838.2(786.8, 902.6) |
| Z | -2.473 | -3.466 | -3.073 | -2.660 | |
| P | 0.013 | 0.001 | 0.002 | 0.008 |
| 组别 | 左侧丘脑 | 右侧丘脑 | 左侧枕叶 | 右侧枕叶 | 左侧尾状核头 |
|---|---|---|---|---|---|
| 病例组 | 779.9(736.0, 812.8) | 790.0(734.0, 825.9) | 884.0(800.4, 962.0) | 872.9(818.0, 955.6) | 765.0(724.0, 823.2) |
| 对照组 | 734.0(693.2, 778.0) | 743.2(704.8, 773.9) | 838.4(788.3, 901.4) | 829.2(786.6, 883.7) | 709.1(689.2, 746.9) |
| Z | -3.265 | -3.576 | -1.598 | -2.216 | -4.423 |
| P | 0.001 | <0.001 | 0.110 | 0.027 | <0.001 |
| 组别 | 右侧尾状核头 | 左侧豆状核 | 右侧豆状核 | 左侧内囊 | 右侧内囊 |
|---|---|---|---|---|---|
| 病例组 | 774.9(738.2, 849.6) | 785.0(734.0, 846.1) | 784.0(734.9, 845.3) | 753.0(702.0, 839.6) | 762.0(712.0, 802.5) |
| 对照组 | 731.6(701.6, 757.8) | 734.9(699.6, 788.4) | 748.4(705.6, 791.6) | 734.8(655.3, 786.8) | 717.5(659.8, 754.1) |
| Z | -3.952 | -2.652 | -1.941 | -1.870 | -3.125 |
| P | <0.001 | 0.008 | 0.052 | 0.061 | 0.002 |
| 组别 | 左侧颞叶 | 右侧颞叶 | 左侧小脑半球 | 右侧小脑半球 | 脑桥 |
|---|---|---|---|---|---|
| 病例组 | 889.6(811.4, 981.0) | 897.0(792.0, 988.0) | 769.8(717.4, 844.0) | 763.0(701.0, 838.0) | 762.8(703.7, 804.0) |
| 对照组 | 805.1(767.5, 868.8) | 828.8(775.2, 890.5) | 720.0(680.3, 795.6) | 702.5(661.9, 784.6) | 717.9(644.2, 771.2) |
| Z | -4.241 | -3.194 | -2.518 | -2.578 | -3.157 |
| P | <0.001 | 0.001 | 0.012 | 0.010 | 0.002 |
表中数据均以中位数(第1四分位数，第3四分位数)表示。
病例组中21例患者19个ROI区域的ADC值在治疗前后差异均无统计学意义(均P>0.01，表4)。
表4.
病例组治疗前后不同感兴趣区ADC值比较(n=21)
Table 4 Comparison of ADC values in different region of interest before and after treatment in the case group (n=21)
| 时间 | 右侧额叶* | 左侧顶叶* | 左侧枕叶* | 左侧尾状核头* |
|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 829.1(742.1, 917.1) | 856.0(777.25, 966.5) | 838.1(775.7, 923.2) | 762.0(714.4, 796.2) |
| 治疗后 | 821.0(752.6, 1050.3) | 874.0(815.5, 961.2) | 880.1(827.5, 953.0) | 734.0(709.0, 765.7) |
| Z | -10.250 | -1.512 | -1.060 | -0.330 |
| P | 0.305 | 0.131 | 0.289 | 0.741 |
| 时间 | 右侧尾状核头* | 右侧小脑半球* | 脑桥* | 左侧额叶 | 右侧顶叶 |
|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 785.5(714.3, 844.0) | 742.8(667.7, 785.3) | 734.6(686.3, 783.7) | 804.3±193.8 | 885.8±195.8 |
| 治疗后 | 762.0(722.2, 787.8) | 730.2(796.0, 786.3) | 746.8(692.5, 799.1) | 829.1±153.6 | 925.1±161.9 |
| Z | -0.226 | -0.713 | 0.730 | -0.601 | -1.003 |
| P | 0.821 | 0.476 | 0.465 | 0.555 | 0.328 |
| 时间 | 左侧丘脑 | 右侧丘脑 | 右侧枕叶 | 左侧豆状核 | 右侧豆状核 |
|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 742.2±148.8 | 763.1±180.2 | 858.6±202.9 | 780.1±145.3 | 765.0±195.5 |
| 治疗后 | 773.3±154.7 | 784.1±167.7 | 894.0±144.9 | 792.9±167.3 | 805.6±154.5 |
| Z | -0.708 | -0.932 | -0.865 | -0.270 | -0.718 |
| P | 0.487 | 0.699 | 0.397 | 0.790 | 0.481 |
| 时间 | 左侧内囊 | 右侧内囊 | 左侧颞叶 | 右侧颞叶 | 左侧小脑半球 |
|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 745.4±163.3 | 732.0±159.0 | 870.6±160.6 | 825.0±216.0 | 753.8±127.7 |
| 治疗后 | 761.0±239.5 | 755.7±157.7 | 928.2±162.1 | 896.2±195.7 | 755.6±157.2 |
| Z | -0.256 | -0.528 | -1.143 | -0.926 | -0.044 |
| P | 0.801 | 0.603 | 0.266 | 0.366 | 0.965 |
*中位数(第1四分位数，第3四分位数)。
2.3. 治疗前后RPLS病变的影像学变化
RPLS大部分病变区域可能是由于血管源性水肿，自由水分子弥散不受限，即ADC为高值。1例3岁地中海贫血女性患儿治疗前影像学表现为双侧顶颞叶肿胀、脑沟裂变浅，DWI呈稍高信号，ADC为高值；治疗后复查，原ADC高值的病灶全部被吸收消失(图2)。1例28岁高血压男性患者病变位于脑桥，DWI为稍高信号，ADC为高值，经降压、补液维持水电解质平衡后，脑桥病变基本被吸收(图3)。可见在疾病的初期给予相应的干预措施，损伤是完全可逆的，病变可以完全消失。
图2.
1例3岁地中海贫血女性患儿治疗前后RPLS病变的影像学变化
Figure 2 Images changes of RPLS lesions in a 3-year-old female patient with thalassemia before and after treatment
A-E: Images of the patient before treatment, including T1WI, T2WI, T2-FLAIR, DWI and ADC value image. Bilateral parietal temporal lobe swelling, shallow sulcus fission, long T1 and long T2 signal, high signal on T2-FLAIR, iso-slightly high signal on DWI, high ADC value, and no obvious enhancement after enhancement. F-K: Re-examination after treatment, the lesions absorbed and disappeared.
图3.
1例28岁高血压男性患者治疗前后RPLS病变的影像学变化
Figure 3 Imaging changes of RPLS lesions in a 28-year-old male patient hypertension before and after treatment
A-E: Lesion is located in the pons with long T1 and long T2 signal; T2-FLAIR is hyperintense; DWI is iso-slightly hyperintense, and ADC is high. F-J: Review after treatment, lesions are basically absorbed.
2.4. RPLS病变分布特点
1例23岁慢性肾功能不全男性患者表现为T2、T2-FLAIR高信号，在DWI上表现为高信号，ADC为高值，增强无明显强化(图4)。RPLS患者病变分布广泛、多发，常累及额叶、顶叶、颞叶、枕叶皮层及皮层下白质，累及双侧，但并不完全对称，且无明显强化。除幕上外，脑桥是最常受累的区域，双侧小脑、深部灰质核团、深部白质也可受累(表5)。
图4.
1例23岁慢性肾功能不全男性患者RPLS病变的影像学表现
Figure 4 Imaging findings of RPLS in a 23-year-old male patient with chronic renal insufficiency
A-E: Images of the patient before treatment, including T1WI, T2WI, T2-FLAIR, DWI and ADC value image. Multiple patchy abnormal signals can be seen in bilateral temporal lobes and occipital lobes, showing long T1 and long T2 signals. T2-FLAIR is high signal, DWI is slightly lower signal, and ADC is high value. F: After enhancement, the lesion has no obvious enhancement.
表5.
可逆性后部白质脑病综合征患者FLAIR序列上累及区域(n=77)
Table 5 Involved areas on the FLAIR sequence in patients with reversible posterior leukoencephalopathy syndrome(n=77)
| 累及区域 | 病例数(%) | 累及区域 | 病例数(%) |
|---|---|---|---|
| 左侧额叶 | 41(53.2) | 左侧豆状核 | 13(16.9) |
| 右侧额叶 | 37(48.0) | 右侧豆状核 | 13(16.9) |
| 左侧顶叶 | 51(66.2) | 左侧内囊 | 13(16.9) |
| 右侧顶叶 | 50(64.9) | 右侧内囊 | 11(14.3) |
| 左侧丘脑 | 11(14.3) | 左侧颞叶 | 38(49.4) |
| 右侧丘脑 | 10(13.0) | 右侧颞叶 | 43(5.8) |
| 左侧枕叶 | 37(48.1) | 左侧小脑半球 | 11(14.3) |
| 右侧枕叶 | 40(51.9) | 右侧小脑半球 | 11(14.3) |
| 左侧尾状核头 | 10(13.0) | 脑桥 | 14(18.2) |
| 右侧尾状核头 | 10(13.0) |
3. 讨 论
RPLS自提出距今已有20余年，其命名也发生了很多变化。初始，人们发现影像学改变主要为血管源性水肿，又称其为RPLS[7]。后来有研究发现病变并非仅为水肿，部分合并梗死、出血，并质疑原命名的准确性，建议改为顶枕叶脑病[8]。随着对该病的深入研究，发现病变不仅累及白质，也常累及灰质，不仅局限于后部，也可累及大脑前动脉、大脑中动脉分布区域，同时，病变也不总是可逆，因此该病的命名仍莫衷一是[9]，但由于RPLS这一命名广为人知，现在仍采用这一命名。
RPLS患者临床表现各异，其发病年龄跨度大，可从儿童到老年人。与既往研究[10]一致，本研究患者年龄3~80(29.64±18.20)岁，主要为青年，无明显性别差异。RPLS患者的临床症状多样，无明显特异性，主要的中枢神经系统症状，包括癫痫、抽搐、头痛、头晕、视力障碍等。基础疾病主要为高血压、肾功能障碍及血液系统疾病[10]。本研究大部分(72例，93.5%)患者存在基础疾病，其中，中老年人高血压主要为血管病变所致，青少年高血压主要是原发性高血压或血液系统疾病。而肾功能损伤多为肾功能不全、肾病综合征及肾炎所致，血液系统疾病包括恶性肿瘤及其他病变。除了以上病因，第四大病因为妊娠，本研究8例与妊娠相关患者中有5例为产前或产后子痫，1例为剖宫产术后，1例为流产术后，1例为妊娠合并外伤。其中子痫患者，予以终止妊娠，分娩后的婴儿各项指标正常。突发癫痫或抽搐患者给予镇定、解痉；颅压增高者予甘露醇脱水，化学药物治疗(以下简称化疗)患者予以减低化疗剂量或暂停化疗计划，辅以护脑、补液维持水电解质平衡，患者的临床症状明显缓解，与文献[11]报道情况相符。因此，找到不同病因才能更加准确对该病进行诊断及治疗。
目前，对于该病的病理机制仍未得到统一，主要存在3种假说：1)血管自动调节崩溃和过度灌注学说。颅脑血管自动调节的压力范围为60~120 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)[9]，当血压在此范围波动时，颅脑血管通过收缩、扩张维持颅脑血压。交感神经的神经源性作用是脑血管自动调节能力来源之一[12]，在血压超过调控范围时，自动调节系统崩溃，脑血管被动扩张，导致局部过度灌注[13]，毛细血管通透性增高，导致血管源性水肿。在本研究中有患高血压，子痫前期或者子痫、肾功能不全等间接导致高血压的患者共37例。还有2例既往无基础疾病者，但在发病时，有一过性血压增高。这39个病例发病原因可以用过度灌注假说解释。目前支持该学说的研究最多。2)血管痉挛和低灌注学说。部分研究[14]发现RPLS患者的MRA显示存在血管痉挛。在本研究纳入的77例患者中，有20例进行了MRA检查，5例存在血管狭窄，其中1例16岁先天性红细胞生成障碍患者和1例26岁原发性高血压病患者虽然没有复查血管成像，考虑患者为青年，且无血管发育畸形，推测可能存在血管痉挛。3)内皮损伤和血脑屏障破坏学说[15]。各种原因导致血管内皮细胞的损伤、坏死，血管通透性增加，从而引起血管源性水肿。如白血病化疗[11]、系统性红斑狼疮使用激素[16]、移植后使用免疫抑制剂[3]，本研究有22例(28.6%)患者可能存在此类病理生理改变。
本研究77例RPLS患者影像学表现具有一定特点，病变分布广泛、多发，常为大脑后部，如顶叶、枕叶、颞叶皮层及皮层下白质，且多为双侧，但并不完全对称。这与Rajesh R等[17]的研究结果相似，其病理机制可能与椎基底动脉、大脑后动脉区域的交感神经分布较少有关[12, 18]。除上述典型区域外，本研究中病变常累及的区域为脑桥，共14例(18.2%)；同时，丘脑和深部核团也可受累。目前已有研究[19]发现：除顶枕型、全脑分水岭型、额上回型等分型外，还有部分患者病变只涉及深部核团、丘脑或者脑干。这种分布被命名为脑干型或者中央变异型，本研究也证实了这不典型分布类型的存在。究其原因可能与丘脑血供来源较多且以椎-基底动脉系统为主，而深部核团则对缺血缺氧敏感，因此当脑内病理生理状态发生变化时，这些区域同样难以幸免。目前对此不典型分布的认识尚且不够[20]，容易造成漏诊、误诊，延误患者治疗。因此对于此类影像学表现受累位置不典型的病例尤其需要将影像学与临床特点相结合进行正确诊断。
本研究结果显示病例组部分区域ADC值显著增高，这与前面提到的第3种假说认为病变区域存在血管源性水肿的推测基本符合。左侧额叶、双侧颞叶在DWI序列及ADC图上与FLAIR上结果并不一致，这种情况并不意味着没有病变，相反可能提示该区域存在细胞毒性水肿。血管源性水肿及细胞毒性水肿同时存在，导致ADC图上伪正常化的情况[5]，而细胞毒性水肿的存在意味着部分脑组织发生细胞水肿、进一步坏死，这可能是病变不完全可逆的标志。疾病在初期得以发现、诊断，并给予相应的干预措施，损伤是完全可逆的，病变可以完全消失，且不会遗留功能损伤。在77例患者中，共28例进行影像学复查。病例组中有21例患者在治疗前后进行DWI序列检查，部分病情波动者接受多次DWI序列复查。治疗后第一次复查中，有4例存在新发病灶，3例无明显变化，其余14例病变较前减少。本研究中复查患者ADC值在治疗前后差异无统计学意义，分析其原因可能是复查例数过少，仅21例(27.3%)，同时部分病例存在病变进展、病变稳定及病变缓解的情况，而且可能有部分病例出现合并伪正常的ADC值变化。RPLS的病因复杂多样[21]，这提示该疾病的发生、发展可能不是由于某一种机制所导致，而是存在多种机制同时作用[22-23]。有待后续研究进一步增加病例数，对于病情进展情况进行分类深入探究。
RPLS的影像学表现与临床症状的发生、发展过程基本是同步的，影像学表现具有特异性，主要表现为顶叶、枕叶及脑桥高信号。T2WI、T2-FLAIR是易于观察病变范围、累及区域的序列；DWI序列结合ADC图可以发现脑桥、丘脑等易被忽视区域的病变，定量地分析病变程度以及预测病变转归及预后。磁共振影像显示的病变可以完全消失的疾病甚少，因此充分认识并及时诊断该病非常重要。
基金资助
湖南省自然科学基金(2019JJ40495)。
This work was supported by the Natural Science Foundation of Hunan Province (2019JJ40495), China.
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
崔学飞 研究设计，数据分析，论文撰写与修改；金虹、方越、杨帅 数据采集；邢妩 论文指导及修改。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2022121673.pdf
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