Abstract
目的
颈部淋巴结的隐匿性转移是导致舌癌及口咽癌复发的重要原因。颈部前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)活检有助于筛选存在隐匿性转移的患者。以往多使用活性染料或放射性核素标示SLN，但均存在一定的缺点。本研究使用吲哚菁绿作为示踪剂，探讨其在早期舌癌及口咽癌颈部SLN活检中的应用及临床价值。
方法
回顾性分析2021年4至10月在湖南省肿瘤医院接受外科治疗并使用吲哚菁绿作为示踪剂寻找SLN的早期舌癌及口咽癌患者23例。计算SLN检出率和分析SLN在颈部各区的分布情况。
结果
在23例患者中，22例成功定位SLN，检出率95.65%。在22例成功定位SLN的患者中，共发现3例有癌转移，隐匿性淋巴结转移率13.63%。SLN阴性患者颈部淋巴结清扫标本中未检出病理阳性淋巴结，阳性预测率100%。舌原发病灶位于舌前2/3的患者颈部I、II、III、IV区SLN的占比分别为15.15%、71.72%、13.13%、0；舌原发病灶位于口咽舌根部位的患者颈部I、II、III、IV区SLN的占比分别为0、44.44%、44.44%、11.12%。
结论
在早期舌癌及口咽癌患者颈部SLN活检中使用吲哚菁绿荧光显影可得到较高的SLN检出率，阳性预测准确，同时还可直观反映出不同部位的原发灶的淋巴引流规律，具有较高的临床应用价值。
Keywords: 吲哚菁绿荧光显影, 舌癌, 口咽癌, 前哨淋巴结
Abstract
Objective
Occult cervical lymph node metastasis is the most important reason for recurrence of early-stage tongue cancer and oropharyngeal cancer. Cervical sentinel lymph node (SLN) biopsy may help to identify them. Pigment dyes and radionuclide were used to label SLN. Both of them had shortage. This study aims to investigate the application and clinical value of indocyanine green fluorescence imaging in cervical SLN biopsy for patients with early-stage tongue cancer and oropharyngeal cancer.
Methods
Retrospective analysis was conducted on 23 patients with early tongue cancer and oropharyngeal cancer, who received surgical treatment and used indocyanine green as a tracer to find SLN in Hunan Cancer Hospital from April to October 2021. The detection rate of SLN was calculated and the distribution of SLN in different regions of the neck was analyzed.
Results
SLN was successfully identified in 22 of 23 patients, with a detection rate of 95.65%. Among these 22 patients, 3 patients were found to have cancer metastasis, and the rate of occult lymph node metastasis was 13.63%. No pathologically positive lymph nodes were detected in SLN-negative patients, and thus the positive predictive rate was 100%. For patients with primary lesions located in the anterior 2/3 of the tongue, the constituent ratios of SLN in neck area I, II, III, and IV were 15.15%, 71.72%, 13.13%, and 0, respectively. For patients with primary lesions located in base of the tongue, the constituent ratios of SLN in neck area I, II, III, and IV were 0, 44.44%, 44.44%, and 11.12%, respectively.
Conclusion
Indocyanine green fluorescence imaging has a high detection rate with accurate positive prediction in the anterior cervical SLN biopsy in patients with early-stage tongue cancer and oropharyngeal cancer. Meanwhile, it can also reflect the lymphatic drainage of tumors located at different primary sites, which has high clinical value.
Keywords: indocyanine green fluorescence imaging, tongue cancer, oropharyngeal cancer, sentinel lymph node
对于早期舌癌患者(cT1/2N0期)是否应该行预防性颈部淋巴结清扫术，目前仍有争议。无颈部淋巴结转移临床证据的患者可暂不行颈部淋巴结清扫，术后密切随诊，如在随诊过程中出现可疑转移淋巴结，则补行淋巴结清扫术。虽然这种密切随诊的策略能一定程度上避免颈部淋巴结清扫带来的功能损害，但对于那些术后需要补行颈部淋巴结清扫的患者而言，预后会更差[1]。研究[2]表明：早期舌癌患者颈部淋巴结隐匿性转移率达8.2%~46.3%，平均为25.9%。如何有效鉴别出这些隐匿性转移的淋巴结成为临床面临的难题，前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)活检术是解决该难题的有效方法之一。
SLN定位多使用放射性核素和亚甲蓝。放射性核素灵敏度高，不受覆盖组织厚度的影响，但术中无法实时观测淋巴引流情况，需要特殊的探测设备，且具有一定的放射性。亚甲蓝使用方便，成本较低，无需特殊探测设备，肉眼即可辨识染色淋巴结，但寻找深部的染色淋巴结较有难度。本研究使用吲哚菁绿作为淋巴引流示踪剂，在术中实时定位舌癌患者的颈部SLN，并探讨其在早期舌癌患者手术中的应用效果及临床价值。
1. 对象与方法
1.1. 对象
回顾性分析2021年4至10月在湖南省肿瘤医院接受外科治疗并使用吲哚菁绿作为示踪剂寻找SLN的早期舌癌及口咽癌患者的资料。病例纳入标准：1)舌或舌根肿物经活检后确认为鳞癌的首诊患者；2)临床查体颈部未触及明显肿大淋巴结，同时行颈部CT、MRI和彩色多普勒超声检查(以下简称彩超)，无可疑转移淋巴结；3)临床分期为cT1/T2N0M0；4)接受外科治疗并使用吲哚菁绿作为示踪剂寻找SLN。cN0诊断排除标准[3]：1)CT、MRI和彩超示II区淋巴结最大径大于1.5 cm，其他分区淋巴结最大径大于1.0 cm；2)CT、MRI和彩超示颈部出现圆形淋巴结，中央区有坏死，边缘不清或有强化。排除舌癌及口咽癌复发，有其他恶性肿瘤史、颈部手术史的患者。
根据纳入和排除标准，共收集到23例患者，其中男20例，女3例，年龄37~75(平均53)岁。病灶部位：20例位于舌前2/3，3例位于口咽舌根部。病理分级：高分化鳞癌11例，高-中分化鳞癌9例，中分化鳞癌1例，中-低分化鳞癌1例，低分化鳞癌1例；T1期11例，T2期12例(表1)。本研究经湖南省肿瘤医院伦理委员会批准(审批号：2022科审[37]号)，所有患者均签署知情同意书。
表1.
患者一般资料及淋巴结活检情况
Table 1 General information and lymph node biopsy of patients
| 序号 | 性别 | 年龄/岁 | 病灶位置 | T分期 | 肿瘤大小 | SLN个数 | SLN定位 | 阳性SLN | LN | 阳性LN |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男 | 52 | 舌前2/3 | T1 | 1.6 cm×1.5 cm×0.4 cm | 5 | II区 | 0 | 15 | 0 |
| 2 | 男 | 41 | 舌前2/3 | T2 | 2.3 cm×2.0 cm×1.0 cm | 5 | II区 | 0 | 18 | 0 |
| 3 | 男 | 41 | 舌前2/3 | T1 | 1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm | 3 | II/III区 | 0 | 11 | 0 |
| 4 | 女 | 42 | 舌前2/3 | T1 | 1.0 cm×1.0 cm×0.9 cm | 0 | - | 0 | 7 | 0 |
| 5 | 男 | 45 | 舌前2/3 | T2 | 2.0 cm×1.5 cm×0.5 cm | 4 | I/II区 | 0 | 11 | 0 |
| 6 | 男 | 45 | 舌前2/3 | T2 | 2.0 cm×1.5 cm×0.5 cm | 6 | I/II区 | 0 | 13 | 0 |
| 7 | 男 | 63 | 舌前2/3 | T2 | 2.4 cm×2.4 cm×0.5 cm | 10 | II/III区 | 0 | 11 | 0 |
| 8 | 男 | 55 | 舌前2/3 | T1 | 1.8 cm×1.5 cm×0.3 cm | 3 | II区 | 0 | 5 | 0 |
| 9 | 女 | 52 | 舌前2/3 | T1 | 1.4 cm×0.5 cm×1.0 cm | 10 | I/II区 | 0 | 7 | 0 |
| 10 | 男 | 61 | 舌前2/3 | T1 | 1.7 cm×1.5 cm×1.3 cm | 2 | II区 | 0 | 21 | 0 |
| 11 | 男 | 67 | 口咽舌根 | T2 | 3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm | 2 | III/IV区 | 0 | 8 | 0 |
| 12 | 男 | 69 | 舌前2/3 | T2 | 2.0 cm×1.4 cm×0.5 cm | 3 | I/II区 | 0 | 12 | 0 |
| 13 | 男 | 75 | 口咽舌根 | T2 | 3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm | 10 | II/III区 | 1 | 12 | 1 |
| 14 | 男 | 67 | 舌前2/3 | T2 | 2.0 cm×1.0 cm×1.2 cm | 3 | I/II区 | 2 | 9 | 3 |
| 15 | 男 | 37 | 舌前2/3 | T2 | 2.0 cm×1.0 cm×1.5 cm | 2 | II区 | 0 | 9 | 0 |
| 16 | 男 | 53 | 舌前2/3 | T1 | 1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm | 9 | I/II区 | 0 | 18 | 0 |
| 17 | 男 | 61 | 舌前2/3 | T1 | 1.2 cm×1.0 cm×0.4 cm | 9 | II/III区 | 0 | 7 | 0 |
| 18 | 男 | 51 | 舌前2/3 | T1 | 1.5 cm×1.0 cm×0.6 cm | 7 | II区 | 1 | 15 | 0 |
| 19 | 男 | 53 | 舌前2/3 | T1 | 1.0 cm×1.5 cm×0.3 cm | 8 | I/II区 | 0 | 13 | 0 |
| 20 | 男 | 44 | 口咽舌根 | T2 | 3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm | 6 | II/III/IV区 | 0 | 35 | 0 |
| 21 | 女 | 70 | 舌前2/3 | T2 | 2.0 cm×2.0 cm×0.8 cm | 3 | I/II区 | 0 | 6 | 0 |
| 22 | 男 | 45 | 舌前2/3 | T1 | 1.5 cm×1.0 cm×0.6 cm | 4 | II/III区 | 0 | 17 | 0 |
| 23 | 男 | 55 | 舌前2/3 | T2 | 2.0 cm×1.5 cm×0.5 cm | 3 | II区 | 0 | 5 | 0 |
SLN：前哨淋巴结；LN：未显影淋巴结。
1.2. 手术方法
在病灶侧颈部颌下2横指处设计横行切口，依次切开皮肤及皮下组织，在颈阔肌深面分别向上及向下翻起皮瓣，上达下颌骨下缘，下达肩胛舌骨肌以上，必要时在锁骨上区附加横行切口，将胸锁乳突肌向外侧牵拉，以完整暴露侧颈部I~IV区。消毒口腔后，将舌体向外牵引，完整暴露舌病灶。在病灶与正常舌体交界处分别选取前、后、上、下共4个点，每个点注射0.5 mL吲哚菁绿稀释液(0.25 mg/L，卫材辽宁制药有限公司)。注射完显影剂后立即开始计时。充分暴露颈部已翻起皮瓣的术区，将荧光显影系统(哈尔滨海鸿基业科技发展有限公司)探测头置于颈部术区正上方，距离约30 cm；打开激光开关，在近红外显影模式下观测颈部淋巴引流通路及显影淋巴结；注射显影剂后5~10 min，在成像系统指示下标记淋巴结位置，计数显影淋巴结(图1)。之后自下而上完成颈部I~III区或I~IV区(病灶位于舌根部)淋巴结清扫，将显影淋巴结和未显影淋巴结标记分区，送常规病理检查。
图1.
前哨淋巴结荧光显影
Figure 1 Fluorescent visualization of sentinel lymph nodes
A: Fully exposed lateral neck after indocyanine green fluorescence injection; B: SLNs located in the lateral neck II area under the near-infrared fluorescence imaging mode; C: Primary tongue lesions, cleared lymph nodes of lateral neck I-IV areas, and isolated sentinel lymph nodes under white-light optical imaging mode; D: Primary tongue lesions, cleared lymph nodes of lateral neck I-IV areas, and isolated sentinel lymph nodes under near-infrared fuorescence imaging mode. SLN: Sentinel lymph node.
1.3. 评价指标
以石蜡切片常规病理检查结果为诊断金标准，SLN病理检查结果阴性，而其他颈部未显影淋巴结病理结果出现阳性者为假阴性[4]。SLN检出率=成功定位SLN的病例数/总病例数×100%。结合术后常规病理检查结果，计算隐匿性淋巴结转移率和阳性预测率，评估预测价值。分析SLN在颈部各分区的分布情况。
2. 结 果
23例患者中有1例注射显影剂后仅显示出淋巴引流通路，未探测到显影淋巴结，其余22例患者均成功定位SLN，SLN检出率为95.65%。在22例成功定位SLN的患者中，共检出显影淋巴结117枚，单个患者2~10(平均5)枚。在23例颈部淋巴结清扫标本中，共检出未显影淋巴结285枚，单个患者5~35(平均12)枚。通过SLN病理检查，共发现3例患者，4枚淋巴结有癌转移，隐匿性淋巴结转移率13.63%(3/22)。在285枚未显影淋巴结中，共检出4枚阳性淋巴结，分别属于2例SLN阳性病例(表1)。在SLN阴性患者的未显影淋巴结中未检出病理阳性淋巴结，阳性预测率100%，未出现假阴性病例。
舌原发病灶位于舌前2/3的患者SLN共99个，在颈部不同分区的分布：I区15枚(15.15%)、II区71枚(71.72%)、III区13枚(13.13%)、IV区0枚(0)，多出现在I~III区，其中在II区采集到的SLN最多。舌原发病灶位于口咽舌根部的患者SLN共18个，在颈部不同分区的分布：I区0枚(0)，II区8枚(44.44%)，III区8枚(44.44%)，IV区2枚(11.12%)，多出现在II~III区。
3. 讨 论
口腔癌占全身恶性肿瘤的6%，而舌癌及口咽癌位居口腔癌发病率的首位[5]，占40%~50%。舌癌及口咽癌的治疗措施包括手术治疗、放射治疗和化学治疗，但总体治疗效果欠佳，特别是病灶位于舌根部的口咽癌患者5年生存率低于50%[6]，造成舌癌及口咽癌患者死亡最主要的原因是颈部淋巴结的转移和复发。隐匿性颈部淋巴结转移是早期舌癌的显著特点，指一部分舌癌患者在体格检查和影像学检查中均未发现颈部淋巴结转移，但颈部淋巴结清扫术后病理证实有颈部淋巴结转移[2]。目前对颈部淋巴结阴性的早期舌癌和口咽癌患者的处理方法有两种，即密切随诊观察和行择区颈部淋巴结清扫术，这两种方法各有优点和弊端。研究[2]表明：cN0期舌癌和口咽癌有高达25.9%的隐匿性淋巴结转移率，即约1/4的早期舌癌和口咽癌患者其实已经发生颈部淋巴结转移。随诊观察虽然能够避免颈部淋巴结清扫术带来的术区麻木、神经损伤、淋巴瘘等术后并发症及手术对颈部外形和功能的损伤，但是随诊期间发现颈部淋巴结转移后再行清扫，患者术后生存率明显降低[5]。另一方面，若对所有cN0期舌癌和口咽癌患者均行择区颈部淋巴结清扫，约3/4的患者会接受过度的治疗。如何以最小的创伤筛选出隐匿性转移的患者具有非常重要的临床意义。SLN活检术通过在肿瘤周边局部注射示踪剂，可在指示肿瘤所在区域的淋巴引流途径的同时，帮助医生找到最有可能被肿瘤侵犯的淋巴结。
SLN是指首先接受肿瘤原发灶区域引流的淋巴结，它被认为是肿瘤发生淋巴结转移的第一站。若SLN无肿瘤转移，那么其他淋巴结发生转移的可能性就比较小，这种情况患者可免行区域淋巴结清扫术[7]。目前SLN活检术已在早期乳腺癌、黑色素瘤等肿瘤中普及，近年来也有较多头颈部鳞癌SLN活检术的研究，所使用的显影剂包括放射性核素、亚甲蓝、纳米碳等[8-12]。但该技术在头颈部鳞癌中远未推广，一方面因为头颈部淋巴引流丰富，且存在多个环路，路径复杂；另一方面因颈部淋巴结位置不恒定，解剖结构复杂，寻找SLN难度较大，使用常规的染料法寻找颈部淋巴结易因组织阻挡而遗漏，使用核素示踪剂又具有一定的放射性，且术中需要使用特殊探测设备，肉眼不能辨识标记的淋巴结。如何寻找一种既具有一定的组织穿透性，又具有直观易见特点的SLN示踪剂是近年来的研究热点。
吲哚菁绿是一种通过胆汁代谢的水溶性染料，注射到皮下后可与血浆蛋白结合，进入淋巴引流通路，汇集到淋巴结，使用特定波长的激光激发后，吲哚菁绿发射的红外光可穿透约1 cm厚的组织，被近红外相机捕捉而形成图像。吲哚菁绿荧光显影结合了染料法和放射性同位素法的优点，既可即时显示淋巴结引流途径，具有直观可视的优点，又能穿透一定厚度的组织，能够探测较深部位的SLN。
本研究使用吲哚菁绿作为早期舌癌和口咽癌SLN的示踪剂剂，得到了较高的SLN检出率，在定位SLN的同时对不同部位舌病灶淋巴引流途径也有较好的指示作用，所检出的SLN准确地预测了舌癌在颈部的转移。临床应用吲哚菁绿荧光显影可筛选出早期舌癌隐匿性淋巴结转移的患者，有效地减少颈部淋巴结清扫，有助于为早期舌癌患者提供更为精准的外科治疗。
基金资助
国家自然科学基金(82273466)；湖南省卫生健康委员会科研课题(B2019092)；湖南省肿瘤医院攀登计划(ZX2021002-3)。
This work was supported by the National Natural Science Foundation (82273466), the Scientific Research Project of Health Commission of Hunan Province (B2019092), and the Hunan Cancer Hospital Climb Plan (ZX2021002-3), China.
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
周波 研究设计、数据整理及论文撰写；龙瀛 论文指导；吕春柳、易亮 病例收集及随访；周晓、李赞 手术指导。所有作者已阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2022121683.pdf
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