Abstract
目的
药物治疗效果不佳的非变应性鼻炎患者以鼻塞为主要症状，内镜检查可发现下鼻甲肥厚。等离子治疗下鼻甲肥厚可改善鼻塞症状，但常规等离子治疗往往需要在多个穿刺点下进行，患者术中疼痛，术后出血发生率较高，且存在术后鼻腔粘连或下鼻甲瘢痕等并发症。患者术后尽管鼻腔通畅，但可能因为黏膜损伤严重，瘢痕形成而仍然感觉鼻塞。本研究使用一点三面法等离子鼻甲减容术治疗下鼻甲肥厚，旨在减少并发症，改善症状，提高疗效。
方法
纳入2011年11月至2019年10月因下鼻甲肥厚且药物治疗效果不佳的资料完整的111例非变应性鼻炎患者。患者均行一点三面法等离子鼻甲减容术，采用视觉模拟评分法(Visual Analogy Scale，VAS)对术中疼痛进行评分，并用VAS评估患者术前、术后1周、1个月、3个月和6个月的鼻塞症状。对部分患者术前和术后鼻黏膜行病理形态观察。
结果
患者术中疼痛轻，出血少，术后1周、1个月、3个月和6个月鼻塞评分均较术前显著降低(均P<0.05)。术后病理观察也提示改善了黏膜下血管和腺体的分布。
结论
一点三面法等离子鼻甲减容术治疗下鼻甲肥厚微创、有效，并发症少，值得临床推广
Keywords: 非变应性鼻炎, 下鼻甲肥厚, 消融, 治疗, 病理
Abstract
Objective
Nasal congestion is often the main symptom of the patients with non-allergic rhinitis, who have inferior turbinate hypertrophy if getting poor treatment effect. Plasma treatment for inferior turbinate hypertrophy can effectively improve nasal obstruction. Generally, plasma treatment with multiple puncture sites, makes patients intraoperative painful and postoperative bleeding, which let patients often fear of surgery. Postoperative nasal adhesion or lower turbinate scar and other complications sometimes happened, and some patients still feel nasal obstruction due to severe mucosal damage and scar formation. We innovatively used one-point-three-side plasma turbinate volume reduction in the treatment of inferior turbinate hypertrophy, in order to reduce complication, improve symptoms, and enhance curative effect.
Methods
A total of 111 patients with non-allergic rhinitis with complete data due to hypertrophy of inferior turbinate and poor drug treatment from Nov. 2011 to Oct. 2019. The hypertrophic inferior turbinate of patients with non-allergic rhinitis was ablated by plasma turbinate volume reduction, and the symptom scores of patients were evaluated by visual analog scales (VAS) before surgery, 1 week, 1 month, 3 months, and 6 months after surgery. The intraoperative pain was scored by VAS. The pathological morphology of nasal mucosa was observed before and after operation in some patients.
Results
The nasal obstruction score of the patients was significantly lower at 1 week, 1 month, 3 months and 6 months after the operation (all P<0.05). The distribution of submucosal blood vessels and glands was improved by postoperative pathological observation.
Conclusion
Plasma turbinate volume reduction with one-point-three-side is effective with minimally invasion, and less complication, which is worthy of clinical promotion.
Keywords: non-allergic rhinitis, inferior turbinate hypertrophy, coblation, treatment, pathology
鼻炎是一类常见病，目前鼻炎分为变应性鼻炎、感染性鼻炎和非变应性鼻炎，后者又进一步分为药物性鼻炎、血管运动性鼻炎、激素相关性鼻炎等[1-2]。感染性鼻炎有一定的自愈倾向。变应性鼻炎患病率较高，可通过避免过敏原、药物治疗、脱敏治疗、健康教育四位一体的防治方式进行治疗。非变应性鼻炎的患病率较变应性鼻炎高，且不易诊断，还存在医生和患者都不重视，患者滥用药物的情况，容易导致药物性鼻炎的发生。非变应性鼻炎患者最主要的症状是鼻塞，这主要是由于炎症导致下鼻甲肥厚所致。治疗非变应性鼻炎的主要手段是寻找出影响其症状的因素，尽量避免鼻塞等症状出现，并通过鼻用激素等药物抗炎治疗，促进下鼻甲鼻黏膜炎症消退，以缓解鼻塞症状。但部分患者可能由于对药物不敏感或药物滥用而导致鼻塞症状难以消失，因此需要考虑其他手段的治疗，比如手术。
目前对于下鼻甲肥厚的手术治疗，尚缺乏指南性的文件来指导和规范。临床上有微波治疗、下鼻甲部分切除、下鼻甲外移、等离子射频消融等[3-5]外科手段，其中下鼻甲等离子射频消融的报道[6]较多。一项手术治疗下鼻甲肥厚的研究[7]发现：与双极黏膜下烧灼比较，等离子消融疗效类似，但患者舒适度提高。然而，我们在临床上发现一些在外院行等离子治疗的患者，术后症状改善不明显，原因可能为下鼻甲前端黏膜瘢痕明显，下鼻甲与鼻中隔粘连，或者下鼻甲后端处理不到位等，这些可能与手术操作不当，或者手术后用药不规范有关。此外，不少关于等离子消融后的研究是选择某个时间点进行调查，缺少连续追踪观察，且未适时给予患者相应指导，对治疗后的病理变化也鲜有报道。因此，本研究拟介绍中南大学湘雅三医院(以下简称我院)首创的一点三面法等离子鼻甲减容术治疗药物效果不佳的非变应性鼻炎患者的疗效，并观察部分患者术前和术后半年鼻黏膜的病理形态变化。
1. 资料与方法
1.1. 一般临床资料
回顾性收集2011年11月至2019年10月因下鼻甲肥厚且药物治疗效果不佳来我院门诊行等离子鼻甲消融术的非变应性鼻炎患者131例，纳入其中资料完整的111人，年龄为14~64(31.4±7.2)岁，男85例，女26例。纳入标准：根据症状、体征和实验室检查诊断为非变应性鼻炎患者；在治疗前均经规范的鼻用激素和口服中成药制剂治疗，效果不佳，希望改善症状者；门诊采用减充血剂喷鼻，提示收缩反应欠佳，且在鼻内镜下用探针触压下鼻甲黏膜凹陷较明显，考虑为下鼻甲黏膜肥厚，而非下鼻甲骨质增生者。排除标准：高血压病、糖尿病、凝血功能障碍和血常规异常的患者；通过临床症状和体征以及鼻内镜检查诊断为慢性鼻窦炎患者；通过患者症状和体征以及皮肤变应原点刺试验诊断为变应性鼻炎患者；通过与患者交流发现有可疑焦虑情绪，使用心理及焦虑量表评估存在焦虑情绪的患者。本研究获得中南大学湘雅三医院伦理委员会批准(审批号：快22024)
1.2. 手术方法
患者签署知情同意书并进行术前症状评分后，先用耳鼻咽喉工作台的喷枪中的呋麻滴鼻剂和1%丁卡因喷鼻，收缩和表面麻醉鼻腔黏膜；再应用含有呋麻滴鼻剂和丁卡因的棉片在鼻内镜下进一步收缩和表面麻醉鼻腔黏膜3遍，然后分别于蝶腭孔附近、鼻堤气房黏膜下和下鼻甲黏膜下用1%的利多卡因(含1꞉150 000肾上腺素)行神经阻滞(蝶腭神经下鼻甲支)和局部浸润麻醉。其中下鼻甲黏膜下麻醉主要在下鼻甲的鼻中隔面、鼻腔外侧面、游离缘面需要消融的黏膜处进行多点注射上述1%的利多卡因。应用江苏邦士的AC304型三极等离子刀头在Ablation档(调至5档)于下鼻甲下缘的前中1/3交界处刺入黏膜下(打孔位)，刀尖刺至触碰鼻甲骨后，如图1A所示稍微改变刀头方向让刀头顺利沿下鼻甲骨表面向后上方行进(于鼻中隔面斜行向后上方，但不触碰下鼻甲骨)，向后至下鼻甲后端的黏膜下，注意刀头到下鼻甲后方后尽量偏向后下方，不要太接近下鼻甲后附着缘，以免损伤下鼻甲动脉引起出血[8]。然后用Placoag档(3档)消融，边向前鼻孔方向后退边消融，每个点消融约10 s，缓慢退出直至刀头接近打孔位。同法按图1B和图1C的方向再进行另外两个面的消融。对于部分中鼻甲肥大且下鼻甲黏膜减容术后仍然改善不佳，影响中鼻道后方引流的患者，同时对其中鼻甲游离缘后方黏膜行减容术。
图1.
一点三面法等离子下鼻甲消融模式图(以右侧下鼻甲为例)
Figure 1 Ablation pattern of inferior turbinate by plasma turbinate reduction with one-point-three side (taking right inferior turbinate as an example)
A: Ablation direction of septum side of inferior turbinate; B: Ablation direction of the lateral side of inferior turbinate; C: Ablation direction of free surface of inferior turbinate; D: Coronal view shows ablation channels of inferior turbinate and plasma tip.
1.3. 术中与术后评估
1.3.1. 术中疼痛的评估
应用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)对患者术中疼痛进行模拟评分。无疼痛为0，非常疼痛为10。患者根据疼痛的程度在10 cm的线上标出术中疼痛的情况，然后用直尺测量0至标记的长度作为疼痛的评分。
1.3.2. 术前和术后症状评估与健康教育
术前，术后1周，1个月，3个月和6个月分别应用VAS对患者的鼻塞症状进行评分，其中0代表完全没有，10代表症状非常严重。由患者自己在标尺上标记。嘱患者定期复查，如果其不能来复查，则电话回访后根据其描述的评分进行填写。我们还根据郝晓民等[9]提出的疗效评定标准，由患者和医生双方对患者的疗效进行一个评估。疗效评定分为显效、有效和无效。显效：鼻腔通气良好停用减充血剂，下鼻甲大小、黏膜色泽恢复正常，下鼻甲与鼻中隔、鼻底间距在3 mm以上，中鼻甲可见。有效：鼻通气较术前明显好转，偶用减充血剂，下鼻甲与鼻底、鼻中隔间距在3 mm以下，黏膜表面不甚光滑，色泽暗红色。无效：鼻腔通气无改善，体征无变化。这种评估以患者主观感觉为主，医生的检查为辅。我们在术前已告知患者术后应用鼻用激素8周，术后1周内应用减充血剂(如羟甲唑啉喷鼻剂)5~7 d，以减轻水肿和粘连的可能，之后停用减充血剂。每次复诊时询问患者术后用药情况，根据情况进行健康宣教，主要是强调术后用药方法、避免烟酒等相关事项。
1.4. 术后并发症
记录患者术中与术后出血、结痂、鼻腔干燥的发生时间和情况。
1.5. 术后病理检查
取部分患者(共12例)的术前和术后下鼻甲后端的黏膜约0.3 cm，用10%甲醛固定，取材脱水后制成蜡块，切片(厚3 μm)，常规HE染色，在显微镜下观察患者鼻黏膜、黏膜下结构的改变。
1.6. 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用频数和百分比表示，计量资料采用均数±标准差( ±s)表示，VAS评分比较采用单因素方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 患者术前、术后鼻塞症状评估
术前患者鼻塞的VAS评分为7.39±1.12，术后1周、1个月、3个月和6个月分别为1.85±0.78，4.13±0.69，4.81±0.75和3.32±0.68。术前和术后各时间点的VAS评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。患者治疗后半年显效79例，有效18例，总有效率为87.4%。一点三面法等离子下鼻甲减容术后患者术腔、总鼻道和下鼻道通畅，典型图片见图2。
图2.
一点三面法等离子下鼻甲减容术影像
Figure 2 Images of inferior turbinate by plasma reduction with one-point-three side
A: Hypertrophic inferior turbinate before surgery; B: During ablation; C: Soon after ablation; D: Three months after ablation.
2.2. 疼痛及相关并发症
患者术中疼痛的VAS评分为2.27±1.43，均能接受手术。术中有1例患者渗血明显，给予含呋麻滴鼻剂的棉片于切口处10 min后，取出棉片无出血，再观察20 min，未见活动性出血。术后无患者因出血需要行前鼻孔填塞。术后1周，58.6%的患者诉干痂(或血痂)多，但不影响通气。术后1个月21.6%的患者诉鼻腔干燥，予鼻腔冲洗和鼻腔滴入维生素AD滴剂等治疗3~4周，症状逐渐缓解。
2.3. 病理观察
光镜下示：术前，患者黏膜下腺体大而丰富，血管的管径也较大。术后1个月，患者黏膜下腺体减小，黏膜下水肿，黏膜下炎症细胞浸润较明显，黏膜下组织有一定程度的水肿。术后6个月，患者黏膜下无明显水肿，纤维化稳定，黏膜下腺体较术前变小，黏膜下层的血管窦直径减小(图3)。
图3.
术前术后患者下鼻甲黏膜病理学改变(×100)
Figure 3 Pathological changes in inferior turbinate mucosa before and after surgery (×100)
A: Pathologic image before surgery. The glands are abundant, with submucosal edema, large vascular diameter, and thick vascular wall. B: Pathologic image one month after surgery. The submucosal glands become smaller and less, with obvious tissue edema, formation of new capillaries and obvious infiltration of inflammatory cells. C: Pathologic image half a year after surgery, the patient’s nasal submucosal glands are reduced, fibrosis is obvious, and the vascular diameter is significantly reduced compared with that before surgery.
3. 讨 论
等离子的治疗机制是通过导电介质(盐)在电极周围形成一个高度聚集的等离子体区，高度吸收能量的非平衡等离子在低温(40~70 ℃)下打开细胞间分子结合键，使病变组织产生低温分解效应及感抗热效应，靶组织中的细胞分解为碳水化合物和氧化物，造成病变组织液化消融，从而达到靶组织体积减容的效果。消融治疗后患者黏膜下组织恢复过程中的纤维化能使下鼻甲收缩、体积变小[10]。我们在实践中发现：应用双极等离子刀头凝固血管时，在双极的工作区域滴注少量生理盐水，凝固效果更佳，说明生理盐水可起到导电介质的作用。那么，在下鼻甲等离子消融术前，于肥厚黏膜下局部注射含氯化钠(导电介质)的利多卡因注射液(含1꞉150 000肾上腺素)，则既可起到局部浸润麻醉的作用，又可起到增加导电介质，提高等离子消融效率的作用；肾上腺素则起到减少局麻药物吸收，减少术中和术后出血的作用，避免前鼻孔填塞，提高患者术后的舒适度。本研究应用这种方式，患者术中的疼痛评分为2.27±1.43，提示表面麻醉+局部浸润麻醉可以起到较好的效果。同时，本研究对一侧下鼻甲黏膜只打孔1次，几乎都在黏膜下进行消融，因此对患者疼痛的诱发也明显减少。
下鼻甲骨质的内侧面、外侧面和下缘由黏膜下软组织层包绕，且在内侧面最厚。软组织层是由能使组织缩胀的浆液性腺体和静脉窦构成，外面包被假复层纤毛柱状上皮[11]。前期有学者用等离子刀头经下鼻甲前端进入黏膜下，然后由前向后直至后端，再进行消融[9, 12]，这种方式只能消融下鼻甲下缘(游离缘)的黏膜，很难到达较厚的内侧面黏膜，因为从下鼻甲的解剖结构来看，下鼻甲中段向内突出，形成“盾”型的最高点，所以由前向后做消融治疗，刀头在内侧面不容易到达下鼻甲后端，而只能消融下缘面。我们在实践中发现：由前向后消融，消融的范围受到不规则形状下鼻甲骨的限制。也有不少学者在一侧下鼻甲选择3~5个进刀点进行消融[13]，这种方式进刀点多，黏膜表面的损伤大。因此，我们提出应用一点三面的减容方法，即从一侧的下鼻甲的前中1/3交界下方的一点进入黏膜下，以该点为支点，分别对下鼻甲的鼻中隔面、游离缘层面和外侧面的肥厚黏膜行黏膜下减容治疗。这种减容受下鼻甲骨的阻隔少，刀头均贴着下鼻甲骨由前向后直到肥厚的下鼻甲后端黏膜下，再由后向前消融。在消融时，要注意两侧对称原则[9]，切忌一侧消融明显，而另一侧因疼痛等因素而消融不到位，这种不对称的消融容易导致患者术后症状改善不理想。有经验的医生对两侧下鼻甲消融程度的把握一定要到位。
本研究中所有患者术前鼻塞的症状较重，术后1周均获得显著改善，但是术后第1个月，鼻塞症状较术后1周有所加重，术后鼻塞相对高峰期出现在术后第3个月，而术后6个月患者的症状较术后1个月和3个月显著改善，患者比较满意。我们认为，术后1周患者的主观症状得到明显改善，是因为等离子消融使患者鼻甲体积显著缩小，以及术后1周一直应用减充血剂所致。术后1个月，多数患者鼻腔仍然较通畅，但患者的主观鼻塞症状却较术后1周有所加重，这可能与患者停用减充血剂后，鼻甲黏膜下血管窦有一定程度地扩张，鼻甲体积可能较前增大，对患者鼻腔通畅程度有一定程度地减弱有关。术后第3个月，患者症状较前稍加重，这可能与患者术后停用鼻用激素1个月，鼻黏膜修复，鼻甲可能逐渐回归正常有关。Nease等[14]证实，相对于空白对照组，射频消融对下鼻甲肥大导致的鼻塞有显著的效果。Li等[15]也报道应用射频消融治疗鼻塞，有86.4%的患者获得改善。Rhee等[16]发现81.3%的患者首次消融后症状显著改善，100%的患者在经过2~3次的消融后效果满意，提示对效果不满意的患者可以多次行等离子消融治疗。还有研究[17-18]也认为等离子射频消融术对鼻黏膜纤毛系统的清除功能和嗅觉无影响，对下鼻甲肥厚的患者是一种安全、有效、微创的治疗方法。
术后6个月12.6%的患者被判为无效，经我们的问询得知，这些无效的患者术后用药不规范，鼻用激素使用少，术后1个月左右就开始经常抽烟、酗酒，因而影响了手术效果。
本研究病理检查发现：术后6个月，患者黏膜下无明显水肿，纤维化稳定，浸润炎症细胞减少，黏膜下腺体较术前变小、变少，黏膜下层的血管直径减小。这与胡洁等[19]的研究结果类似，但该研究只对术后1个月的鼻黏膜进行了观察。
综上，本研究认为：一点三面法等离子鼻甲减容术是一种安全、有效、微创的治疗下鼻甲肥厚为主且药物治疗效果不佳的非变应性鼻炎的方法，患者接受度高。当然，等离子治疗后的规范用药以及必要的健康教育也非常重要。
基金资助
长沙市自然科学基金(kq2007071)。
This work was supported by the Changsha Natural Science Foundation, China (kq2007071).
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
隆益香 数据分析，论文设计、撰写与修改；王天生 数据采集与分析，论文设计、修改；伍友香、李维、黄思达 数据采集；初令 论文设计、指导及修改。全体作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202207895.pdf
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