Abstract
目的
白内障术后晶状体悬韧带的变性和断裂可引起人工晶状体的脱位。同时，白内障手术后的炎症反应及玻璃体腔容积的增加会诱导或加速玻璃体后脱离的发生。玻璃体的后脱离与孔源性视网膜脱离、黄斑裂孔等多种玻璃体视网膜交界面疾病的发生有关。本研究旨在探讨发生人工晶状体脱位合并视网膜脱离、黄斑裂孔等玻璃体视网膜疾病的危险因素，评估玻璃体视网膜手术联合人工晶状体复位的手术疗效及并发症。
方法
选取2014年1月至2020年12月中南大学湘雅医院眼科收治的诊断为孔源性视网膜脱离、外伤性黄斑裂孔、高度近视黄斑裂孔等玻璃体视网膜疾病，合并人工晶状体脱位的10例(10只眼)患者。纳入患者均接受玻璃体视网膜手术联合人工晶状体巩膜缝线固定术。分析人工晶状体脱位发生的时间及类型，以及术前及术后1年时的最佳矫正视力、眼内压、角膜内皮细胞密度和手术并发症。
结果
纳入的10例患者中，4例为高度近视患者，4例为眼球钝挫伤患者，2例患者人工晶状体脱位发生于晶状体后囊膜切除过程中。高度近视和晶状体囊膜切除患者的人工晶状体脱位发生于玻璃体视网膜手术中，眼球钝挫伤患者人工晶状体脱位发生于玻璃体视网膜手术前。4例发生囊袋外脱位，6例发生人工晶状体囊袋复合体脱位。行玻璃体视网膜手术联合人工晶状体复位术后1年，患者的最佳矫正视力优于术前(1.13±0.45 vs 1.79±0.39，P<0.001)；患者的角膜内皮细胞密度小于术前[(1 806.40±181.20)个/mm2 vs (1 914.00±182.22)个/mm2，P<0.001]；患者手术前后的眼内压差异无统计学意义(P=0.099)。手术并发症包括术后高眼内压及复发性视网膜脱离。
结论
人工晶状体脱位可与玻璃体视网膜疾病同时发生。高度近视、眼球钝挫伤及晶状体囊膜切除可能是人工晶状体脱位发生的危险因素。通过玻璃体视网膜手术联合人工晶状体复位术能提高患者的视功能，且手术并发症少。
Keywords: 人工晶状体脱位, 视网膜脱离, 黄斑裂孔, 人工晶状体复位
Abstract
Objective
The weakness and dialysis of lens zonule after cataract surgery may lead to dislocation of intraocular lens (IOL). It has been shown that cataract surgery could induce or aggravate posterior vitreous detachment (PVD) due to postoperative inflammation and increased volume of vitreous cavity. PVD is associated with the occurrence of several vitreoretinal diseases, such as rhegmatogenous retinal detachment and macular hole. This study aims to explore risk factors for dislocation of IOL concurring with vitreoretinal disease, such as retinal detachment and macular hole, and to evaluate the efficacy and complications of surgical intervention for these abnormalities concurrently.
Methods
Ten patients (10 eyes) who diagnosed as rhegmatogenous retinal detachment, traumatic macular hole, high myopic macular hole, and combined with IOL dislocation at the Department of Ophthalmology of Xiangya Hospital from January 2004 to December 2020 were enrolled. The patients received vitreoretinal surgery and reposition of IOL by scleral suturing. Medical records were reviewed to figure out the time and type of IOL dislocation. Preoperative and 1 year of postoperative best corrected visual acuity, intraocular pressure, corneal endothelial density, and complications of surgical management were analyzed.
Results
Ten patients including 4 high myopia, 4 ocular contusion, and 2 who experienced IOL dislocation during the posterior capsulotomy were included in this study. Coexistence of IOL dislocation and vitreoretinal abnormalities occurred in patients with high myopia, ocular contusion, and capsulotomy. IOL dislocation happened in the vitreoretinal surgery in patients with high myopia or intraoperative capsulotomy. IOL dislocation occurred preoperatively in patients with ocular contusion. IOL capsular bag complex dislocation and out-of-the-bag IOL dislocation were found in 4 and 6 patients, respectively. Surgical relocation of dropped IOL and repair of vitreoretinal disease improved the best corrected visual acuity from preoperative 1.79±0.39 to postoperative 1.13±0.45 (P<0.001). The density of corneal endothelial cells in patients was lower than that before surgery [(1 806.40±181.20) cells/mm2 vs (1 914.00±182.22) cells/mm2, P<0.001]. There was no significant difference in intraocular pressure before and after surgery (P=0.099). Postoperative complications included high intraocular pressure and recurrent retinal detachment.
Conclusion
Dislocation of IOL may be concurrent with vitreoretinal disease. High myopia, blunt contusion, and capsulectomy might be the risk factors for intraocular lens dislocation. The surgical technique used in the present study is successful in manipulating these disorders with optimal functional results and less severe complications.
Keywords: introcular lens dislocation, retinal detachment, macular hole, introcular lens repositioning
白内障术后人工晶状体脱位与晶状体悬韧带的变性和断裂有关，其发生率逐年增加[1]。通过浅层巩膜缝线固定或巩膜层间固定能成功复位人工晶状体并取得较好的手术效果[2-3]。白内障手术后的炎症反应和氧化应激产物能够破坏玻璃体胶原纤维支架与透明质酸的结合，同时白内障术后玻璃体腔容积的增加可降低玻璃体胶原纤维和透明质酸的密度，加重玻璃体的液化和浓缩，加速玻璃体后脱离的发生[4]。玻璃体后脱离与孔源性视网膜脱离、黄斑裂孔等多种玻璃体视网膜交界面疾病的发生有关[5]。玻璃体视网膜交界面疾病同时合并人工晶状体脱位在临床上并不多见。本研究总结10例玻璃体视网膜疾病合并人工晶状体脱位患者的病历资料，分析其发生的危险因素、手术疗效及并发症，以期为该病的诊疗提供依据。
1. 资料与方法
1.1. 一般资料
收集2014年1月至2020年12月在中南大学湘雅医院眼科诊断为孔源性视网膜脱离、外伤性黄斑裂孔、高度近视黄斑裂孔等玻璃体视网膜疾病，合并人工晶状体脱位的10例(10只眼)患者的病历资料。患者的年龄42~77(56±9)岁；其中男5例，女5例。本研究已获得中南大学湘雅医院医学伦理委员会批准(审批号：202205108)。
1.2. 方法
1.2.1. 手术方法
所有患者采用Constellation玻璃体切割手术系统(美国Alcon公司)进行玻璃体视网膜手术。于颞下、颞上、鼻上象限角膜缘后3 mm放置23G套管(美国Alcon公司)。对于脉络膜脱离型视网膜脱离患者，采用前房灌注放出脉络膜上腔液体后，确认23G套管位于玻璃体腔，再进行后续手术治疗。切除中轴部玻璃体，用曲安奈德辅助诱导玻璃体后脱离或清除玻璃体后皮质。顶压下切除周边玻璃体，并清除残余晶状体囊膜组织及晶状体皮质。对于人工晶状体完全脱位的患者，于1点及7点方位制作板层巩膜瓣(图1)。对于人工晶状体部分脱位的患者，在人工晶状体脱位对应的象限制作板层巩膜瓣。作透明角膜切口，用10-0聚丙烯缝合线自透明角膜切口进入，从巩膜瓣下穿出巩膜壁(角膜缘后2 mm)。采用视网膜颞夹住脱位人工晶状体襻，于透明角膜切口结扎缝线固定人工晶状体襻，同时将缝线另一端固定于巩膜瓣下巩膜组织。对于黄斑裂孔患者，采用0.25%的吲哚菁绿染色视网膜内界膜30 s，剥除黄斑区4个视乳头直径大小的视网膜内界膜。对于视网膜脱离的患者，用重水或气液交换展平视网膜后，在裂孔周围采用视网膜光凝术封闭裂孔。术毕用全氟丙烷气体(C3F8)或硅油填充玻璃体腔。1例高度近视黄斑裂孔视网膜脱离患者在手术中联合应用“L”型肽板黄斑外加压治疗[6]。
图1.
视网膜脱离复位联合人工晶状体复位固定术
Figure 1 Repositioning of dislocated intraocular lens combined with repair of traumatic retinal detachment
A: Core vitrectomy; B: Intravitreal injection of triamcinolone acetonide used to assist posterior vitreous detachment or confirm the remaining of vitreous cortex residual; C: Peripheral vitrectomy under sclera indentation; D: Removal of the residual lens capsule and lens cortex; E: 23-Gauge intraocular serrated forceps used to grasp the haptic of intraocular lens; F: Intraocular lens fixed by scleral suturing; G: Well-centered repositioned intraocular lens; H: Removal of the epiretinal membrane; I: Perfluorooctane used to flatten the detached retina.
1.2.2. 观察指标
收集患者术前人工晶状体脱位的类型、脱位发生时间、术中填充物的种类、术后裂隙灯检查及扩瞳眼底检查结果，以及手术并发症情况；比较手术前及手术后1年最佳矫正视力、角膜内皮细胞密度及眼内压。
1.3. 统计学处理
数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量数据以均数±标准差( ±s)表示。术前及术后1年的眼部测量指标间比较采用配对t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 人工晶状体脱位合并玻璃体视网膜疾病患者的 资料分析
纳入的10例患者中，高度近视患者4例，包括人工晶状体脱位合并高度近视黄斑裂孔患者3例、合并孔源性视网膜脱离1例，人工晶状体囊袋复合体部分脱位2例、全脱位2例；眼球钝挫伤患者4例，包括人工晶状体脱位合并视网膜脱离1例、脉络膜脱离型视网膜脱离1例、巨大裂孔性视网膜脱离1例、外伤性黄斑裂孔1例。2例视网膜脱离患者人工晶状体脱位发生在后发性白内障的晶体后囊膜切除过程中。10例患者人工晶状体脱位的类型、发生时间和术中填充物的种类详见表1。
表1.
人工晶状体脱位合并玻璃体视网膜病变患者的临床资料分析
Table 1 Clinical data of patients with vitreoretinal surgery combined with intraocular lens relocation
| 观察指标 | 眼部疾病类型 | |||
|---|---|---|---|---|
| 高度近视(n=4) | 眼球钝挫伤(n=4) | 晶状体后囊膜切开(n=2) | ||
| 人工晶状体脱位类型 | 人工晶状体囊袋复合体脱位 | 4 | 2 | 0 |
| 人工晶状体囊袋外脱位 | 0 | 2 | 2 | |
| 人工晶状体脱位发生时间 | 玻璃体视网膜手术前 | 0 | 4 | 0 |
| 玻璃体视网膜手术中 | 4 | 0 | 2 | |
| 填充物种类 | 全氟丙烷气体 | 3 | 1 | 0 |
| 硅油 | 1 | 3 | 2 | |
2.2. 玻璃体视网膜手术联合人工晶状体复位手术前后眼部参数比较
术后1周，患者的人工晶状体位置及眼底情况均良好(图2)。术后1年，患者的最佳矫正视力(logarithm of the minimum angle of resolution，LogMAR)优于术前(P<0.001，表2)。术后1年，患者的角膜内皮细胞密度小于术前，差异有统计学意义 (P<0.001)。患者术前与术后的眼内压差异无统计学意义(P=0.099，表2)。
图2.
视网膜脱离复位联合人工晶状体复位固定术后1周的表现
Figure 2 Appearance of 1 week after repositioning of dislocated intraocular lens combined with the repair of traumatic retinal detachment
A: Well-centered fixated intraocular lens showing by slit-lamp; B: Fundus photograph indicating retinal reattached with silicone oil temponade.
表2.
手术前后最佳矫正视力、角膜内皮细胞密度及眼内压比较(n=10， ±s)
Table 2 Best corrected visual acuity, density of corneal endothelial cells, and intraocular pressure in patients before and after intraocular lens repositioning and vitreoretinal surgery (n=10, ±s)
| 时间 | 最佳矫正视力 | 角膜内皮细胞密度/(个·mm-2) | 眼内压/mmHg |
|---|---|---|---|
| 术前 | 1.79±0.39 | 1 914.00±182.22 | 12.20±3.35 |
| 术后1年 | 1.13±0.45 | 1 806.40±181.20 | 15.30±3.74 |
| t | 6.377 | 12.145 | -1.842 |
| P | <0.001 | <0.001 | 0.099 |
1 mmHg=0.133 kPa。
2.3. 手术并发症
3例患者术后1周内眼内压升高，局部使用降眼内压眼药水(噻吗洛尔+布林唑胺)后，眼内压恢复到正常水平。1例患者术后1个月内出现复发性视网膜脱离，接受视网膜脱离再修复联合硅油填充术。术后第3个月取出硅油后，视网膜组织成功复位。在随访过程中，未观察到大泡性角膜病变的发生。
3. 讨 论
人工晶状体脱位是白内障手术后的并发症。随着白内障手术后时间的延长，人工晶状体脱位的发生风险增加。白内障术后5、10、15、20和25年的人工晶状体脱位发生率分别为0.1%、0.1%、0.2%、0.7%和1.7%[7]。脱位的人工晶状体可引起葡萄膜炎、黄斑水肿、继发性青光眼和视网膜脱离等并发症，造成患者视力下降[8]。目前有多种手术方式可用于脱位人工晶状体的复位，但是在玻璃体视网膜疾病存在的情况下进行人工晶状体复位的报道并不多见。明确玻璃体视网膜疾病合并人工晶状体脱位发生的危险因素有助于预判和预防其发生。本研究结果显示：高度近视患者容易发生玻璃体视网膜手术中的部分或完全人工晶状体囊袋复合体脱位。高度近视患者眼轴延长引起晶状体悬韧带变性及部分断裂，患者术前存在隐匿性人工晶状体脱位的风险[9]；玻璃体视网膜手术中切除玻璃体会造成玻璃体支撑作用减弱，同时使用未带自闭阀门的套管，灌注液的涡流冲击进一步促使晶状体悬韧带的断裂，这些因素是本组高度近视患者术中发生人工晶状体囊袋复合体脱位的原因。高度近视合并人工晶状体脱位患者行玻璃体视网膜手术前，经超声生物显微镜检查人工晶状体位置及术中使用自闭阀门套管可能有助于预防人工晶状体术中脱位的发生。眼球钝挫伤患者可发生人工晶状体囊袋复合体脱位或人工晶状体囊袋外脱位，人工晶状体脱位的形式与人工晶状体囊袋内植入或睫状沟植入方式有关。本组患者人工晶状体脱位均发生在玻璃体视网膜手术前，并与脉络膜脱离型视网膜脱离、巨大裂孔性视网膜脱离及外伤性黄斑裂孔同时存在。眼球钝挫伤造成的悬韧带断裂及玻璃体对视网膜的异常牵拉，是眼球钝挫伤患者人工晶状体脱位与玻璃体视网膜疾病同时存在的原因[10]。本研究纳入的10例患者中有2例视网膜脱离，因为严重的后发性白内障影响术中眼底的观察，在行部分晶状体后囊膜切除时观察到人工晶状体襻脱位于玻璃体腔，随后整个人工晶状体脱落于视网膜表面。笔者推测其发生与前次白内障手术中选择了不适合睫状沟植入的单片式人工晶状体且晶状体襻短(直径10.5~11.0 mm)有关。此外，患者术前可能存在周边晶状体囊膜与虹膜的粘连，引起人工晶状体偏位与倾斜。在玻璃体视网膜手术中，人工晶状体倾斜方向的囊膜切开与人工晶状体脱落于玻璃体腔有关。
关于脱位的人工晶状体，有报道主张将原人工晶状体取出，并将新的人工晶状体通过Yamane技术固定于巩膜层间[11]，或植入虹膜夹持型人工晶状体[12]。本研究选择保留人工晶状体，并将其重新复位固定。一方面是因为部分患者的脱位人工晶状体是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)材质的非折叠人工晶状体，如手术取出需制作大于5 mm的角巩膜切口，这将引起较大的医源性散光和角膜内皮损伤。另一方面，保留原人工晶状体可以节省患者的经济成本，减少不必要的医疗资源浪费。保留原人工晶状体的复位固定方法有巩膜缝线固定、巩膜层间固定及虹膜固定等多种[13]。本研究采用人工晶状体巩膜缝线固定术，主要与本组病例脱位的人工晶状体襻形状存在着较大的差异有关。
本研究观察到患者术后视功能明显好于术前，这与人工晶状体的成功复位及玻璃体视网膜疾病的成功处理有关。在手术中清除玻璃体后皮质有助于减少增殖性玻璃体视网膜病变和复发性视网膜脱离的发生[14]。对于人工晶状体囊袋外脱位的患者，需要进行硅油填充时，清除残余晶状体皮质及囊膜组织有助于预防前部增殖性玻璃体视网膜病变的发生。本组病例手术后角膜内皮细胞减少，可能与人工晶状体襻取出并固定过程中造成的角膜内皮细胞损伤有关。采用玻璃体腔人工晶状体缝线固定可能减少手术操作造成的角膜内皮细胞损伤，这有待进一步研究。部分患者术后出现高眼内压，这与术后的非特异性炎症引起小梁网组织水肿及房水流畅系数降低有关，也与眼内填充物与玻璃体容积之间的比例失衡有关。术后局部应用降眼内压眼药水能够控制眼内压，避免高眼内压引起的视神经损害。
本研究表明人工晶状体脱位能够与视网膜脱离、黄斑裂孔等多种玻璃体视网膜疾病合并发生。高度近视、眼球钝挫伤及晶状体囊膜切除可能是人工晶状体脱位发生的危险因素。其中高度近视和晶状体囊膜切除患者的人工晶状体脱位多发生于玻璃体视网膜手术中，详细的术前评估及针对性的术中操作有助于预防其发生。采用后部玻璃体切除联合人工晶状体巩膜缝线固定能够成功地处理玻璃体视网膜疾病并复位人工晶状体，且并发症少。本研究作为单中心回顾性研究，样本量不够，可能存在高度近视、眼球钝挫伤及晶状体囊膜切除之外的因素，能够引起人工晶状体脱位与玻璃体视网膜疾病同时发生。此外，玻璃体视网膜手术联合人工晶状体复位的远期疗效及并发症有待进一步观察。因此，大样本及长时间的观察和随访有助于进一步明确人工晶状体脱位合并玻璃体视网膜疾病的危险因素、手术疗效和安全性。
基金资助
国家重点研发计划(2020YFC2008205)。
This work was supported by the National Key Research and Development Program, China (2020YFC2008205).
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
熊思齐 研究设计、数据分析及论文写作；夏晓波 研究设计、论文修改。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202207881.pdf
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