Abstract
目的
克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种炎症性肠病，以跳跃性病变和跨壁炎症为临床特征，其治疗目标是通过药物如5-氨基水杨酸、硫唑嘌呤、激素等来控制炎症的发展，但大多数患者最终仍需要接受外科手术治疗。CD的外科手术治疗需要精妙的手术设计和扎实的操作技术以最大限度地控制肠道病变进展，并尽量保留正常肠段。本研究旨在总结和探讨肠道CD的外科治疗策略，以期为肠道CD的外科治疗提供参考。
方法
回顾性分析2015年1月1日至2021年1月1日在中南大学湘雅二医院接受手术治疗的122例肠道CD患者的一般资料、临床表现、术前检查、术前准备、手术方式、病理检查、术后并发症及随访资料。
结果
除1例急诊手术外，其他患者均经多学科联合会诊(multi-disciplinary treatment，MDT)讨论确定符合肠道CD外科手术指征后转外科行择期肠道手术，并在术前接受高质量的肠道准备。其中一期腹部手术99例，再次腹部手术23例。所有患者手术顺利，手术效果良好，临床症状较术前明显缓解，BMI较术前明显升高。术后并发症14例(11.5%)，1例延迟性吻合口瘘和1例小肠皮肤瘘经保守治疗成功，其余12例经再次手术处理成功，无后续手术相关并发症。所有患者的术后病理诊断明确；术后均接受定期随访5~70(中位时间36)个月，无临床复发。
结论
对于肠道CD，外科医生应在MDT指导下严格把握手术指征。在小肠CD的手术中，需注意保护肠管；对于剩余正常肠段较短的患者，应尽可能保留肠管甚至轻度病变肠管，以避免短肠综合征的发生，并为可能的再次手术留有余地。在处理继发性十二指肠型CD时，需小心甄别局部病变的性质，根据有无内瘘形成以及瘘口大小进行不同的处理。在处理原发性十二指肠型CD时，应将十二指肠切除术或胰十二指肠切除术视为最终的手术方法。
Keywords: 肠道克罗恩病, 手术治疗, 炎症性肠病
Abstract
Objective
As a type of inflammatory bowel disease, Crohn’s disease (CD) is characterized by jumping lesions and transmural inflammation. The treatment goal is to control the development of inflammation with drugs such as 5-Amino Salicylic Acid, azathioprine and hormones, but most patients still need surgical treatment eventually. The surgical treatment of CD requires exquisite surgical design and solid surgical procedures to minimize the progression of intestinal lesions and preserve the normal bowel segment as much as possible. This study aims to summarize and discuss the surgical treatments for intestinal CD, and to provide references for the surgical treatment of intestinal CD.
Methods
Clinical data of 122 patients with CD were analyzed retrospectively. They all received surgical treatments in the Second Xiangya Hospital of Central South University between Jan. 1, 2015 and Jan. 1, 2021. The data included general information, clinical manifestations, preoperative examination, preoperative preparation, surgical methods, pathological examination, complications, and follow-up data.
Results
Except 1 case of emergency surgery, all the other patients met the surgical indications of intestinal CD after multi-disciplinary discussion (MDT) and they were transferred to surgery for elective surgery, and received high-quality intestinal preparation before surgery. Among them, 99 cases underwent one-stage abdominal operation and 23 cases underwent the second abdominal operation. All patients underwent successful surgery with good surgical results, with significantly alleviated clinical symptoms and the BMI significantly increased compared with those before surgery. There were 14 cases (11.5%) of postoperative complications. One case of delayed anastomotic fistula and one case of small intestinal cutaneous fistula which were successfully treated by conservative treatment, the other 12 cases were successfully treated by reoperation, and there were no complications with follow-up operation. The postoperative pathological diagnosis for all patients was clear. All patients received regular follow-up with 5-70 (median 36) months and no clinical recurrence was found.
Conclusion
As the surgical treatment of intestinal CD, surgeons should strictly grasp the surgical indications based on the MDT. During the operation of small intestinal CD, it is advisable to preserve bowel segment as much as possible. For patients with short remaining normal bowel segment, the intestinal canal should be preserved as far as possible, even for the mildly diseased bowel, so as to avoid the occurrence of short bowel syndrome and leave room for possible reoperation. In the treatment of secondary duodenal CD, it is necessary to carefully identify the nature of the local lesions. Different surgical treatments should be performed according to whether there is an internal fistula and the size of this fistula. Meanwhile, duodenectomy or pancreaticoduodenectomy should be considered as the final surgical method in the treatment of primary duodenal CD.
Keywords: intestinal Crohn’s disease, surgical treatment, inflammatory bowel disease
肠道克罗恩病(Crohn’s disease，CD)是一种发病隐匿的慢性自身免疫相关性肉芽肿性炎症疾病，具有腹痛、腹泻、肠梗阻等临床症状，可伴有贫血、发热、营养障碍等肠外表现，以跳跃性病变、节段性分布、跨壁炎症为特征。CD好发于末端回肠、结肠，可使口腔至肛门的整个胃肠道受损，近年其发病率呈年轻化及逐年上升趋势[1]。肠道CD根据病变原发部位，分为小肠型、结肠型、小肠结肠型和胃十二指肠型4种类型，疾病具有终身性，病情复杂，尚无根治的药物，需不断调整治疗方案。手术主要用于治疗肠道CD引起的出血、穿孔、梗阻和癌变等并发症，可以缓解临床症状、提高患者的生活质量，是重要的治疗手段之一[2]。肠道CD的外科治疗高度个体化，手术时机的把握及手术方式的选择均需谨慎。尽管目前国内外关于CD的研究主要集中在内科药物治疗和内镜技术上，但外科手术仍然是治疗CD的最终手段。因此为进一步分析和探讨肠道CD的外科治疗策略，本研究总结近年来在中南大学湘雅二医院(以下简称我院)治疗肠道CD的患者手术指征和方式，以期为该病的外科治疗提供有价值的参考。
1. 资料与方法
1.1. 临床资料
回顾性分析2015年1月1日至2021年1月1日在我院老年外科接受手术治疗的肠道CD患者的临床资料。纳入标准：患者的临床表现、肠镜、影像学、病理组织学符合《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)》诊断标准[3]。排除标准：临床资料和随访资料不全的患者。最终共纳入122例肠道CD患者。其中男89例，女33例，男女比例约为3꞉1；年龄14~70(35.02±12.12)岁(表1)。
表1.
肠道克罗恩病患者的一般临床资料(n=122)
Table 1 General clinical data table of patients with intestinal Crohn’s disease (n=122)
| 类别 | n | 构成比/% |
|---|---|---|
| 性别/例 | ||
| 男 | 89 | 73.0 |
| 女 | 33 | 27.0 |
| 诊断年龄/岁 | ||
| ≤16 | 6 | 4.9 |
| 17~40 | 95 | 77.9 |
| >40 | 21 | 17.2 |
| 吸烟/例 | ||
| 是 | 35 | 28.7 |
| 否 | 87 | 71.3 |
| 入院症状或疾病/例 | ||
| 腹部疼痛 | 101 | 82.8 |
| 腹泻 | 36 | 29.5 |
| 瘘管 | 8 | 6.6 |
| 发热 | 8 | 6.6 |
| 血吸虫病 | 6 | 4.9 |
| 恶心呕吐 | 24 | 19.7 |
| 不完全性肠梗阻 | 72 | 59.0 |
| 完全性肠梗阻 | 3 | 2.5 |
| 既往腹部手术史/例 | ||
| 部分肠切除术 | 21 | 17.2 |
| 阑尾切除术 | 17 | 13.9 |
| 无手术史 | 84 | 68.9 |
| 入院前治疗/例 | ||
| 激素 | 49 | 40.2 |
| 5-ASA | 54 | 44.3 |
| 硫唑嘌呤 | 35 | 28.7 |
| 英夫利昔单抗 | 22 | 18.0 |
| 手术适应证/例 | ||
| 肠狭窄或梗阻 | 106 | 86.9 |
| 腹部脓肿 | 11 | 9.0 |
| 肠瘘或外瘘 | 22 | 18.0 |
| 内科治疗效果欠佳 | 12 | 9.8 |
| 癌变 | 1 | 0.8 |
| 急性肠穿孔 | 1 | 0.8 |
| 肛周病变史 | 18 | 14.8 |
| 病变部位/例 | ||
| 小肠 | 46 | 37.7 |
| 结肠 | 8 | 6.6 |
| 小肠结肠 | 67 | 54.9 |
| 胃十二指肠 | 8 | 0.8 |
| 原发性 | 2 | 1.6 |
| 继发性 | 6 | 4.9 |
5-ASA：5-氨基水杨酸。
1.2. 方法
收集肠道CD患者的术前检查、术前准备、手术方式、病理检查、术后并发症及随访资料。
1.2.1. 术前检查
除紧急手术外，所有病例行术前肠镜检查。
1.2.2. 术前准备
择期手术指征：肠狭窄或梗阻；腹腔脓肿；肠瘘或外瘘；内科治疗无效[反复的内科治疗后患者腹痛、腹泻等临床症状无明显改善，结合我院多学科联合会诊(multi-disciplinary treatment，MDT)讨论及依据患者意愿后选择外科治疗]；癌变(经MDT讨论后转外科治疗)。术前常规行鼻饲肠内营养和/或肠外营养等标准治疗2周改善营养状态，降低C反应蛋白水平，停用激素，同时完成其他常规术前准备。
1.2.3. 手术方式
在本研究中小肠型CD以小肠的部分切除术、双腔回肠造口术+小肠部分切除术为主要的术式；结肠型CD以部分结肠切除术、结肠次全切除术为主要的术式；小肠结肠型CD以右半结肠切除术、部分小肠+部分结肠切除术、结肠次全切除术、全结肠切除术为主要的术式。原发性胃十二指肠CD选择胃空肠吻合术+Browns吻合术为主要的术式，继发性胃十二指肠CD需要根据病变判断疾病的性质和程度选择不同的手术方式，在内瘘存在时依据瘘口大小选择瘘口直接修补或者带蒂肠瓣修复缺损，而在涉及非穿透性病变或无内瘘时，可行十二指肠旷置术(表2，图1)，具体见手术视频演示(http://xbyxb.csu.edu.cn/video Details?columnId=28441811&code=newVideo&type=video &index=-1&l=zh&lang=zh)。
表2.
胃十二指肠型克罗恩病的手术方法(n=8)
Table 2 Surgical approaches of gastroduodenal Crohn’s disease (n=8)
| 分类 | 临床表现 | 例数 | 手术方式 |
|---|---|---|---|
| 原发性 | 狭窄 | 1 | 内镜扩张术/胃空肠吻合术 |
| 肿瘤样 | 1 | 胰十二指肠切除术 | |
| 继发性 | 内瘘直径(长度≤3 cm) | 2 | 直接修复十二指肠缺损 |
| 内瘘直径(长度＞3 cm) | 1 | 末端回肠带蒂肠瓣修复重建十二指肠 | |
| 无内瘘 | 3 | 十二指肠旷置术 |
图1.
继发性胃十二指肠型CD的手术入路示意图
Figure 1 Schematic diagram of surgical approach for secondary duodenal CD
A: If the lesion is penetrating, the normal terminal ileum pedicled intestinal flap is selected to repair the defect when the diameter of the fistula is larger than 3 cm. The direct repair of duodenum can be selected when the diameter of the fistula is less than 3 cm. B: If the lesion is non-penetrating or without internal fistula, duodenal exclusion can be performed after the treatment of the primary lesion. CD: Crohn’s disease.
1.3. 统计学处理
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差( ±s)表示，计数资料以例数和百分比表示。
2. 结 果
2.1. 术前一般资料
入院时患者多以腹痛为首发症状(82.8%)，部分同时合并腹泻、瘘管、肠梗阻等症状；部分患者在入院前已接受过1次或多次腹部手术治疗，其中17.2%的患者接受过肠切除手术；86.9%的患者手术适应证为肠狭窄或梗阻(表1)。
2.2. 术前检查
除1例紧急手术外，其余病例均行术前肠镜检查。其中91例肠镜检查结合病理确诊肠道CD，2例术前怀疑合并癌症(1例为轻度非典型增生，1例证实为直肠中-低分化黏液腺癌)。在66例术前行CT小肠造影(CT enterography，CTE)的患者中，55例符合肠道CD的影像学表现；16例患者行术前消化道造影(钡剂或泛影葡胺)，其中8例诊断为肠道CD。所有患者在手术前均接受常规抽血检查，检测指标包括血常规、肝功能、炎症指标等，用于明确患者的疾病分期，术前的生化指标数值和BMI见表3。
表3.
肠道克罗恩病患者入院时实验室检查结果及术前BMI值
Table 3 Results of laboratory examination and preoperative BMI in patients with intestinal Crohn’s disease on admission
| 指标 | ±s |
|---|---|
| 白细胞/(×109·L-1) | 6.09±3.11 |
| 中性粒细胞/% | 71.42±11.04 |
| 血红蛋白/(g·L-1) | 112.98±25.07 |
| 白蛋白/(g·L-1) | 32.61±7.31 |
| 血小板/(×109·L-1) | 317.88±115.92 |
| 红细胞沉降率/(mm·h-1) | 29.86±24.01 |
| C反应蛋白/(mg·L-1) | 40.44±43.54 |
| 降钙素原/(ng·mL-1) | 0.18±0.42 |
| BMI/(kg·m-2) | 17.94±3.19 |
2.3. 手术方式
122例患者中一期腹部手术99例，再次腹部手术23例；腹腔镜手术43例(35.2%)，开放手术79例(64.8%)。小肠型CD的主要手术方式为小肠的部分切除术(43/43)；结肠型CD的主要手术方式为部分结肠切除术(7/8)；小肠结肠型CD的主要手术方式为右半结肠切除术(51/67)，其次为部分小肠+部分结肠切除术(11/67，表4)。
表4.
不同类型肠道克罗恩病的手术方式(n=122)
Table 4 Surgical approaches of different types of intestinal Crohn’s disease (n=122)
| 分类 | 手术方式 | 例数 |
|---|---|---|
| 小肠 | 小肠的部分切除术 | 43 |
| 双腔回肠造口术+小肠部分切除术 | 3 | |
| 结肠 | 部分结肠切除术 | 7 |
| 结肠次全切除术 | 1 | |
| 小肠结肠 | 右半结肠切除术 | 51 |
| 部分小肠+部分结肠切除术 | 11 | |
| 结肠次全切除术 | 3 | |
| 全结肠切除术 | 2 | |
| 胃十二指肠 | 胃空肠吻合术+Browns吻合术 | 1 |
2.4. 病理检查
在肠道CD切除的病理标本中，表现为典型的裂隙溃疡、鹅卵石、铺路石征者91例(74.6%)，非干酪性肉芽肿36例(29.5%)，轻度不典型增生2例(1.6%)；1例(0.8%)病理表现与继发中低分化腺癌有关。
2.5. 术后并发症
术后发生并发症14例(11.5%)，其中切口感染9例，延迟吻合口瘘2例，小肠皮肤瘘2例，肛门成形术后狭窄1例；1例延迟性吻合口瘘和1例小肠皮肤瘘经保守治疗成功，其余12例经再次手术处理成功，无后续手术相关并发症。
2.6. 随访情况
122例患者均有完整的随访资料，术后均在我院消化内科进行内科治疗和随诊，约27%的患者在术后接受了注射用英夫利西单抗治疗。患者中位随访时间为36(5~70)个月，均定期复查肠镜，随访期间无临床复发(未因临床症状问题而入院治疗，如腹部症状持续或血便、腹泻、体重减轻及胃纳变差等)和死亡。患者的BMI较术前明显升高，由术前的(17.94±3.19) kg/m2提高到(20.78±3.48) kg/m2。
3. 讨 论
肠道CD目前被认为是一种可以治疗但无法治愈的疾病。大多数肠道CD患者终生需要接受至少一次手术治疗，大约30%的患者在诊断为肠道CD后的5年内需要接受手术[4]；在接受肠切除术的肠道CD患者中，约有30%仍需再次手术[5]。恰当的手术时机及手术方式的选择，不仅可以明显改善患者的临床症状，减少术后并发症的发生，而且可以显著提高患者的生活质量。肠道CD外科治疗的首要目标是缓解症状，减少或避免手术后发生并发症；最终目标是延缓疾病复发，维持长期甚至终身缓解[6]。对于肠道CD患者，不同的手术方法带来的风险和获益各不相同；对于不同部位的肠道CD病变，需要采取高度个体化的手术治疗。
肠道CD的手术指征包括肠管狭窄或梗阻、腹腔脓肿、肠内瘘或肠皮肤瘘、肠穿孔、无法控制的肠道出血、癌症和内科治疗无效[7]。肠道CD手术的危险因素包括术前营养不良、急诊手术和高活动指数。如患者有手术适应证，推迟手术干预意味着继续进行无效的内科治疗，会增加社会成本、患者痛苦、手术难度及疾病进展。长期不力的慢性炎症治疗，会影响青少年的生长发育，降低患者的生活质量，甚至诱发癌症。因此肠道CD外科治疗的主要难点之一是何时进行适当的手术干预。采取MDT的形式评估出CD的手术时机和手术方式是合理的选择。
肠道CD的手术与其他胃肠道肿瘤的手术方案设计不同，前者的处理常涉及切除和保留肠段，需要在病变肠段的切除和保留足够的正常肠段(尤其是小肠)中达到平衡。肠段的切除长度应以避免术后出现短肠综合征，同时能改善患者的预后、营养摄入和提高生活质量为原则[6]。研究[8]报道腹腔镜手术和开放手术在肠道CD的长期复发率上没有差别。然而，腹腔镜手术具有术中出血少、伤口小、患者术后疼痛轻、住院时间缩短、肠蠕动恢复快、切口疝发生率和肠梗阻发生率低等优点，因此，对于肠道CD的手术治疗，具有良好腹腔镜手术经验的外科医生应优先考虑腹腔镜手术[9]。
小肠型CD是肠道CD的一种常见类型，有手术指征时常以切除病变肠管为原则。对于局限性纤维化和狭窄的小肠型CD，可优先使用内镜球囊扩张术(endoscopic balloon dilation，EBD)，适用于治疗回结肠吻合口狭窄和近端回肠狭窄，特别是当狭窄长度小于5 cm且无脓肿、瘘管时[10]。EBD的短期治疗有效，但多达2/3的患者可能在疾病中晚期需EBD再次扩张治疗或肠道手术[11]。小肠型CD中以回肠、狭窄型多见，早期发现和诊断较困难，并发症以肠梗阻多见，需依靠高水平的消化内镜检查和双气囊小肠镜确诊[12]。手术是小肠型CD的主要治疗手段，术前评估、术式的选择、适应证、禁忌证的掌握是小肠型CD狭窄治疗的关键问题，因此，应根据小肠病变的确切数量、长度、位置和特征灵活选择具体的手术方法[13]。小肠型CD主要有2种手术方式：部分小肠切除和/或狭窄成形术[14]。传统的狭窄成形术主要包括Heineke-Mikulicz狭窄成形术和Finney狭窄成形术2种术式[15]，前者主要用于长度<10 cm的狭窄，后者主要用于长度10~20 cm的狭窄。虽然狭窄成形术是一种安全的替代肠切除术的手术方式，但因其不确定性及对内镜医师的技术要求较高，在炎症性肠病外科治疗中心切除病变肠管仍是手术治疗小肠型CD最主要的手段。本研究46例小肠型病变患者中43例一期直接采取切除病变肠段并进行肠吻合，其中4例为多发性跳跃性小肠病变，切除狭窄最严重的肠管；1例采用肠成形术处理狭窄相对较轻的肠管；3例术中以卵圆钳扩张狭窄相对较轻的肠管，确保剩余肠段的长度足够，以防短肠综合征的发生。对于另3例有广泛的小肠病变的患者，首先进行双腔回肠造口术，以改善患者的症状和一般情况，将其与标准药物治疗相结合，待患者症状较前缓解、腹部炎症反应较前消退、炎症指标较前下降、营养状态较前好转及一般情况尚可耐受肠切除手术时，经过MDT讨论并评估后，再次进行手术去除病变肠段。小肠型CD手术治疗的挑战在于如何把握下面2种情况的平衡：病变小肠的广泛切除以期达到疾病的长期缓解；尽可能保留肠管甚至轻度病变肠管以避免短肠综合征的发生及为可能的再次手术留有余地。笔者的经验是在手术过程中仔细确定小肠型CD的数量、位置和特征，以及正常肠管的长度和分布，当小肠有多处跳跃性病变集中在某一段肠管(绝大多数在<100 cm)、且具有足够长的正常小肠(>200 cm)时均予以病变区小肠整体切除术；当小肠病变广泛，正常小肠长度<200 cm，广泛的小肠切除可能会出现短肠综合征时，我们会在切除病变最严重的肠管后，再在术中采用狭窄成形术结合扩张术解决病变相对较轻的肠管，同时避免不必要的肠段切除。也可以先行简单的双腔回肠造口术旷置病变，经由药物治疗，待全身一般状况好转后，经过MDT讨论评估，再行探查决定小肠的切除范围，切除的长度因人而异。在切除病变小肠时原则上切除区域肥厚的肠系膜脂肪组织，肠管切除长度为距离病变>2 cm，肉眼所见的无病变肠管；在肠系膜切除距血管根部2 cm处做区域性切除，以实现疾病的长期缓解。约90%的小肠型CD患者术后复发部位在吻合口处，但没有直接证据表明肠吻合术(端对端、端对侧、侧对侧等)与术后吻合口复发有关[16]。因此，可以根据外科医生的经验选择小肠吻合的方法。在本研究中吻合方法都选择侧侧吻合方式，吻合口>4 cm，侧侧吻合口更宽大，不易出现术后狭窄的情况。
结肠型CD的手术原则应根据病变累及范围与部位来制订。对于多节段结肠型CD患者，当病变位于2段或2段以上的结肠时，首选结肠次全切除和回肠直肠吻合术；当病变累及远端直肠时，首选全结肠切除术[13]。一项荟萃分析[17]比较了结肠段切除术和结肠次全切除术治疗结肠型CD病变的近期和远期疗效，结果表明两者均有效，但在术后生活质量比较上，前者优于后者[18]。在本研究中4例降结肠和乙状结肠同时受累，行单纯降结肠或乙状结肠节段性切除术；1例行结肠次全切除回肠直肠吻合术；1例行左半结肠切除横结肠造口术；1例升结肠和降结肠同时受累，行回盲肠+升结肠+横结肠切除+回肠造口术；1例累及降结肠、乙状结肠、直肠，行腹腔镜直肠+乙状结肠+降结肠部分切除+降结肠肛管脱出吻合术。结肠型CD存在多节段的病变，手术并不能保证根治性的确切疗效，因此常考虑结肠次全切除或部分切除。对于严重纤维化狭窄病变，累及低位直肠至肛管部位，药物及肛门成形等治疗无效，严重影响排便功能及生活质量的患者，可考虑全结直肠切除+肠造口手术的术式，肛管无明显异常者或可以保留少许直肠的，可行全结直肠切除+小肠储袋直肠/肛管吻合手术。
小肠结肠型CD手术的治疗应结合小肠型和结肠型CD病变的特点，根据位置决定手术方式。小肠结肠型CD，常累及末端回肠和回盲部、升结肠，应在确保患者术后不出现短肠综合征的前提下尽可能切除病变肠段[13]。
原发性胃十二指肠型CD是一种相对罕见的疾病，大多数患者早期无症状，最常见的临床表现是上腹部疼痛、恶心和呕吐等消化道症状；首选药物治疗，很少需要手术治疗[15]。肠道CD累及胃十二指肠病变主要分为狭窄型、穿透型和非狭窄非穿透型3类，十二指肠型CD狭窄病变行内镜扩张术可以短期缓解症状、延缓疾病的复发和手术时间，但最终不能改变疾病的转归或避免手术[19]。在连续采用内镜扩张术失败后，旁路手术(胃空肠或十二指肠空肠吻合术)或狭窄成形术为更好的治疗方法，而不是首选将狭窄段切除[20]。最新的欧洲克罗恩病和结肠炎组织(European Crohn’s and Colitis Organisation，ECCO)在《克罗恩病外科治疗共识》[21]中提出，胃CD主要累及胃窦和幽门，建议行远端胃切除术+ Browns吻合术，不推荐行迷走神经切断术；对于十二指肠降部及水平部的狭窄病变，行狭窄成形术。在本研究中十二指肠狭窄原发灶1例，仔细探查小肠、回盲部、结肠未见明显异常狭窄，行胃空肠吻合术+Browns吻合术，术后随访未见复发。原发性十二指肠病变早期有1例十二指肠肿块，术中可见少量非典型细胞，行胰十二指肠切除术，术后病理检查结果显示十二指肠型CD累及部分胰腺，术后3年患者因脂肪性腹泻而行胰管空肠吻合术，但效果不理想。根据以上经验，应将十二指肠切除术或胰十二指肠切除术视为原发性胃十二指肠型CD的最后治疗方法。
在本研究中我们将小肠或结肠病变累及胃十二指肠的情况称之为继发性胃十二指肠型CD，其中6例患者均在术前行胃十二指肠镜检查，根据病变判断疾病的性质和程度，术中处理原发病灶后根据有无内瘘形成及瘘口大小进行不同的处理：当切除的十二指肠缺损不超过3 cm(本组2例)时，行单纯十二指肠瘘修补术，一般不会发生术后十二指肠狭窄；当十二指肠缺损直径超过3 cm时(本组1例)，以正常的末端回肠带蒂肠瓣修复缺损口，防止十二指肠狭窄[22]；若为非穿透性病变或无内瘘，行十二指肠旷置(本组3例)，在切除病变段的结肠后，剥离结肠(靠近十二指肠侧)的黏膜和黏膜下层，尽量保留结肠的浆膜层和肌层，使其附着在十二指肠的外表面，以加强和保护十二指肠。对于胃十二指肠型CD无内瘘患者，病灶清除术是治疗继发性十二指肠型CD的有效方法。综上，原发性、继发性胃十二指肠CD手术方式的选择应根据胃十二指肠型CD病变的具体部位、性质和程度，综合术者水平和临床经验慎重考虑。
肠道CD是一种慢性免疫性肠道疾病，发病率逐年升高。随着新药的不断开发，肠道CD的治疗模式也有所改变，虽然内科治疗是肠道CD的首选治疗方法，但对于出现并发症的患者，手术仍是不可或缺的治疗手段。肠道CD的外科治疗要求高度个体化，对手术时机的把握和手术方式的选择都格外重要，专科化的手术细节、肠系膜的切除及肠管切缘的选择能更好地控制术后复发率。CD患者在疾病初期通常接受的是内科治疗，而肠道CD外科治疗的主要难点之一在于内科治疗的过程中何时进行适当的手术干预，如在内科治疗无法缓解患者临床症状时，能够及时将内科治疗转为外科干预；或在患者出现需要急诊手术干预的症状之前给与合适的择期外科干预，可以使患者免受急诊手术带来的附加风险，也可降低患者术后复发率。故针对炎症性肠病患者尽早进行MDT讨论，判断内外科治疗的效果，评估手术时机及手术方式，可以显著降低手术风险，缓解临床症状，提高患者的生活质量。
本研究也存在一定的局限性：例数较少且仅为单中心研究，部分病例的随访时间较短，手术的远期疗效还有待进一步的观察。
基金资助
国家自然科学基金(81970493)；湖南省自然科学基金(2022JJ70144，2021JJ40844)。
This work was supported by the National Natural Science Foundation (81970493) and the Natural Science Foundation of Hunan Province (2022JJ70144, 2021JJ40844), China.
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突
作者贡献
张丹 数据分析，论文设计、撰写与修改；杨理超 数据采集；刘刚磊、袁联文 论文设计、指导及修改。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202207902.pdf
参考文献
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