de Winter心电图改变的认知及进展

Abstract

The de Winter electrocardiogram pattern is an acute ST-segment elevation myocardial infarction equivalent, however this specific electrocardiogram change is easily ignored by clinicians. The de Winter electrocardiogram pattern in patients with acute chest pain mostly indicates sub-complete or complete occlusion of the left anterior descending or the diagonal branch. Patients with acute chest pain and such electrocardiographic finding should undergo emergency coronary angiography immediately to determine the coronary condition, and reperfusion therapy should be performed as soon as possible to reduce the incidence of adverse cardiovascular events.

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment ele-vation myocardial infarction，STEMI)是基于冠状动脉粥样硬化和粥样硬化斑块不稳定、糜烂，并发血栓形成，导致病变血管完全闭塞，血供完全停止，从而使所供血区域心肌出现透壁性坏死。典型的心电图主要表现为超急性期梗死部位对应的导联心电图出现异常高大和不对称的T波，急性期ST段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q波、R波递增不良^[1]。此类患者病情危急，梗死相关动脉的早期快速开放是改善STEMI患者预后的关键。但有很多心肌梗死患者的心电图并非表现为典型的STEMI心电图特点，而是表现为其他类型心电图，因此被称为STEMI等危症，其中de Winter心电图改变即是其中一种。de Winter心电图改变是由de Winter等^[2]于2008年在《新英格兰医学杂志》上首次提出，提示左前降支闭塞，但与常见前降支急性闭塞的心电图表现完全不同。由于缺乏大样本、多中心的临床研究，这种心电图改变的流行病学、临床特点、治疗策略及发生机制等尚存在争议。

1. de Winter心电图改变的基本特点

早在1947年Dressler等^[3]报道了24例急性心肌梗死患者的心电图，其主要表现为胸前导联出现正向高大的T波。2008年De Winter等^[2]详细报道了此类心电图的特点，次年Verouden等^[4]再次详细报道了此类心电图的研究结果，故将此类心电图命名为de Winter综合征或de Winter心电图改变。文章提及的de Winter心电图改变主要表现如下：1)V1~V6导联在J点后出现ST段上斜型压低1~3 mm，伴胸前导联T波正向高尖对称；2)QRS波正常或轻度增宽，R波递增不良；3)aVR导联ST段抬高1~2 mm；4)冠状动脉造影提示罪犯血管主要为前降支近段。

2017年Morris等^[5]荟萃分析了16篇关于de Winter心电图改变的相关文献，并就其中13篇文献(共24例心电图)分析了此类心电图特征，并得出如下结果：1)患者从症状发作至记录心电图的中位时间为60.00 min；2)所有心电图在V3导联均存在ST段压低，平均压低3 mm，且越接近V3导联越易出现ST段压低，其中V1导联占5例，V2导联占23例，V4导联占21例，V5导联占20例，V6导联占9例；3)几乎所有的心电图(23例)在V3导联中的T波直立最高，平均抬高9 mm；在V2~V6导联中T波直立均超过4 mm，其中V2导联为24例，V4~V6导联分别为22例、17例和9例；4)20例心电图aVR导联表现为ST抬高，平均抬高1 mm；5)9例心电图出现R波递增不良。

2. de Winter心电图改变患者的危险因素

de Winter等^[2]和Verouden等^[4]的研究及个案报道^[6]均提示：出现de Winter心电图改变的患者更为年轻，男性居多，且多伴有高脂血症。男患者较多可能是因为几乎所有的男患者均有长期大量吸烟史，吸烟致冠状动脉病变更严重^[7]。Yang等^[8]报道的1例de Winter心电图改变的中年女患者，其既往有大量吸烟史，余无其他特殊既往史及个人史，提示吸烟可能也是其独立的危险因子之一。

3. de Winter心电图改变的罪犯血管

de Winter等^{[2, 4, 8]}的研究表明：de Winter心电图改变的患者冠状动脉造影往往提示前降支近段闭塞。但近年来一些病例报道提示并不是所有此类心电图改变均为前降支病变，如Montero等^[9]曾报道过1例胸痛患者胸前导联心电图符合de Winter心电图改变，但其冠状动脉造影提示为第一对角支闭塞，Xu等^[10]也发现1例相同病例；同时Murat等^[11]报道过1例患者胸前导联心电图符合de Winter心电图改变，但冠状动脉造影提示左主干病变；Tsutsumi等^[12]报道1例60岁老年男性患者，因胸痛2 h入院，心电图提示下壁导联及V3～V6导联ST段在J点后出现上斜型压低，伴高尖对称的T波，aVR导联ST段抬高，符合de Winter心电图改变特点，但冠状动脉造影提示右冠状动脉闭塞；Misumida等^[13]研究中有6例患者心电图表现为de Winter心电图改变，其冠状动脉造影显示1例为左主干病变，2例为回旋支病变。

同时非冠状动脉病变的患者也可能出现这种心电图改变。有研究^[14]显示心率增快也可出现de Winter心电图改变，其主要和心房复极相关。García-Izquierdo等^[15]报道1例26岁的青年男患者，因胸痛于急诊科就诊，入院心电图符合de Winter心电图改变，肌钙蛋白升高，急诊冠状动脉造影阴性，最终心肌磁共振检查诊断为急性心肌炎。Morris等^[5]的荟萃分析也显示de Winter心电图改变对于前降支闭塞的阳性预测率为50.0%~85.7%，因此可以看出de Winter心电图改变的患者，不能完全被确定为前降支的严重病变，仍然需要结合临床病史和其他相关检查，最终做出正确的诊断。

4. de Winter心电图改变呈动态变化

de Winter等^{[2, 4, 8, 16-17]}的研究表示de Winter心电图改变是静止不变的，可持续30~50 min无演变。但近年来越来越多的研究报道提示此类心电图可发生动态变化，如Carrington等^[18]报道了1例患者因未及时行再灌注治疗，心电图由de Winter心电图改变演变为典型的STEMI心电图；Xu等^[10]也观察到15例此类患者心电图演变成经典的STEMI心电图；赵运涛等^[19]的报道中，患者起初出现典型的STEMI心电图表现，且冠状动脉造影显示前降支完全闭塞，病程中患者冠状动脉血栓自行溶解，而此时心电图表现为de Winter心电图改变。作者认为当心脏冠状动脉完全闭塞时，心肌为透壁性梗死，故出现典型的STEMI心电图表现；当冠状动脉内血栓部分再通，原本梗死的心肌再次有血流灌注，由完全闭塞转为次全闭塞，则出现de Winter心电图改变。因此有作者提出de Winter心电图改变可分为两类：一类是心电图静止不变，即ST段在J点后持续压低直至罪犯血管开通；另一类则会出现动态演变，无论从de Winter心电图改变演变成STEMI，还是STEMI演变为de Winter心电图改变，主要取决于冠状动脉血流的情况^[19-20]。

但Carrington等^[18]报告了1例77岁老年女患者，起初心电图符合de Winter心电图改变，冠状动脉造影提示前降支闭塞并于前降支植入支架1枚，术后患者心电图却演变成典型的STEMI心电图。同时，也有病例报道显示de Winter心电图改变演变为Wellens心电图^[21]。因此，可认为de Winter心电图改变可以出现动态变化，并可以出现其他心电图表现。

5. de Winter心电图改变的治疗策略

2018年欧洲心脏病学年会^[22]公布的“第四次心肌梗死全球定义”首次将de Winter心电图改变列入其中，但关于此类患者的溶栓治疗，目前仍无明确指导意见。Rao等^[23]报道了2例de Winter心电图改变的患者，予以溶栓治疗后患者症状缓解，心电图恢复正常，未发生心力衰竭等不良事件，因此作者认为此类患者溶栓治疗可从中受益。但作者发现这2例患者均在发病后第2天予以冠状动脉造影并于前降支行支架植入，因此认为该患者病情好转可能并不是完全获益于溶栓治疗，也可能获益于经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)。且在Xu等^[10]的15例此类患者中，4例在ST段抬高出现后接受溶栓治疗，其中2例溶栓失败，接受补救性PCI；另2例溶栓成功，但1例在病程中出现再梗，均提示溶栓治疗的疗效较差^[10]。因此，目前研究认为此类心电图改变应尽早行急诊PCI以开通罪犯血管，从而挽救心肌。

6. de Winter心电图改变的病理生理机制

近年来，有研究^[24]证实急性心肌梗死时经典ST段抬高与瞬时外向钾电流(transient outward potassium current，Ito)及心肌细胞膜ATP敏感钾通道(ATP-sensitive potassium channel，K-ATP)相关。当急性心肌缺血时，Ito增大，同时K-ATP通道激活开放，钾离子外流增加，Ito显著增大，使心肌动作电位复极1期下降幅度增大，进而使得钙离子内流减少或消失，致使平台期缩短下移，内外膜之间形成电位差，进而引起ST段抬高。但与经典STEMI不同，de Winter心电图改变无ST段抬高，且关于此现象的机制尚存在争议。国内外学者认为出现该现象主要可能有以下几个原因：1)有学者^[4]认为心脏传导系统中浦肯野纤维的解剖学变异伴心内膜传导延迟可能会引起此类心电图改变。2)也有研究^[25-26]认为由于心肌缺血而导致ATP耗竭，不能激活K-ATP通道，从而导致ST段没有出现抬高，这一点已经在被敲除K-ATP基因的急性缺血的动物模型上得到证实。然而，与先前的动物试验不同，Xu等^[10]及Carrington等^[18]报道的案例均提示在行再灌注治疗前心电图出现了典型STEMI变化。因此，关于K-ATP通道对de Winter心电图改变发生机制的影响可能需要进一步探讨。3)侧支循环可以保护心肌免受透壁性心肌梗死，从而影响ST段抬高。然而，Verouden等^[4]的研究中只有少数患者冠状动脉出现侧支循环Rentrop 3级血流(可见侧支血管，心外膜动脉完全被灌注，迅速显影，对比剂充盈和排出时间接近正常)。4)也有学者^[5]认为心肌透壁缺血面积太大以至于不能产生胸导联的损伤电流，而是直接指向了aVR导联，因此仅表现为aVR导联ST段抬高。5)Gorgels等^[27]认为这种表现与心内膜下动作电位的改变有关，提示心内膜下缺血才是引发这种心电图表现的机制。另有研究^[28]表明：阻断离体的犬心室模型的心肌血液供应，同时记录心内膜、M3、M2、M1(分别指心肌中层由内至外分层)、心外膜的心电图表现，中层心肌会出现典型的de Winter心电图改变。这提示心肌不同内膜层对缺血的敏感性不同，特别是连接中层心肌和心外膜的心肌细胞对缺血、缺氧的反应可能是出现de Winter心电图改变的最主要的原因。

7. de Winter心电图改变的鉴别诊断

de Winter心电图改变需与STEMI超急期心电图鉴别：STEMI超急性期心电图主要表现为胸前导联T波高大、不对称、基底宽。这是冠状动脉闭塞的早期变化，并且随着心肌缺血损伤加重，最终演变为ST段抬高，但其不会出现de Winter心电图中的胸前导联J点后ST段上斜型压低表现。de Winter心电图改变还需与心率增快时的心电图鉴别，有研究^[14]表明心率增快时常常出现ST段上斜型压低，目前认为与心房复极有关，且并不存在心肌缺血，也有研究^[29]表明心动过速时随着心肌缺血、肌钙蛋白水平的变化可能导致ST段上斜型压低或者抬高，其与de Winter心电图鉴别点主要为不伴胸前导联T波正向高尖及R波递增不良。同时，de Winter心电图改变还需与高钾血症心电图相鉴别，高钾血症时患者心电图主要表现为T波高尖对称、基底窄，与de Winter心电图主要鉴别点为不伴有ST段上斜型压低。

综上所述，de Winter心电图改变可以出现动态改变，其表现形式可能与罪犯血管闭塞程度、侧支循环的形成等有关。同时该心电图改变并不绝对提示前降支闭塞，也可能提示其他冠状动脉病变，甚至可由其他疾病引起。由于该心电图改变容易被忽视，临床医师对此类心电图往往认识不足，导致治疗时间延迟，增加不良结局。因此，在临床工作中需要医务人员熟悉和掌握此类心电图改变，一旦发现此类心电图，需立即行急诊冠状动脉造影以明确冠状动脉情况，进一步明确诊断，尽早行再灌注治疗，尽快开通罪犯血管，避免更多的心肌坏死，以降低不良心血管事件的发生。

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202104421.pdf