系统性红斑狼疮伴脱髓鞘假瘤1例及文献复习

Abstract

Demyelinating pseudotumor (DPT) is an inflammatory demyelinating disease in central nervous system, and the main pathological change is demyelination, which is rare in clinical practice. A 24-year-old female patient with systemic lupus erythematosus was admitted to our hospital with the chief complaint of bilateral lower limb numbness and fatigue. Brain MRI observed the bilateral, multiple space-occupying lesions in the brain. Thus she was diagnosed as DPT. After the treatment with prednisolone and cyclophosphamide, the above-mentioned symptoms were significantly improved. The systemic lupus erythematosus combined with the DPT is rare, which should be differentiated from other neuropsychiatric diseases (such as lupus erythematosus and intracranial tumor) and avoid unnecessary invasive procedures and treatment.

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种多系统损害的慢性系统性自身免疫疾病，约有14%~75%的SLE患者伴中枢神经系统损害，仅次于狼疮性肾病和继发感染^[1]。中枢神经系统炎性脱髓鞘病是一组与自身免疫相关的以髓鞘损伤或脱失为特征的临床综合征，包括急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化、视神经脊髓炎等。脱髓鞘假瘤(demyelinating pseudotumor，DPT)是一种罕见的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，也称瘤样脱髓鞘病变或瘤样炎性DPT^[2]。以脱髓鞘为主要病理改变，在SLE中极为罕见。

1. 临床资料

患者，女，24岁，2020年5月因“双下肢麻木半月，加重伴乏力4 d”收入中南大学湘雅三医院(以下简称我院)风湿免疫科。患者半个月前无明显诱因出现双下肢麻木，左下肢为甚，外院头部CT和MRI检查提示颅内多发占位性病变。4 d前患者上述症状进行性加重，并伴有双下肢乏力、饮水呛咳和头晕、头痛，为求进一步诊治遂于我院就诊。患者既往有自身免疫性溶血性贫血病史10年，2018年8月于本院确诊为“SLE，Evans综合征”，长期间断口服泼尼松和环孢素治疗。其他个人史及家族史均无特殊。入院后体格检查：体温、脉搏、呼吸和血压正常，神志清楚，言语欠流利，双眼活动可，双侧鼻唇沟对称，口角不偏，伸舌居中。左侧偏身感觉减退，左侧肌力3级，右侧肌力4级，肌张力正常，双侧腱反射不对称，左侧腱反射亢进。双侧Babinski征阳性，脑膜刺激征阴性。

入院后完善相关检查。血常规检查：血小板为30×10⁹/L[正常参考值范围：(125~350)×10⁹/L]；血清补体C4为0.15 g/L(正常参考值范围：0.19~1.38 g/L)，C3为0.75 g/L(正常参考值范围：0.79~1.52 g/L)。抗心磷脂全套检查：抗心磷脂IgM阳性(+)；25-羟基微生素D为7.46 ng/mL(正常参考值范围：20.00~ 100.00 ng/mL)。辅助性T细胞(helper T cell，Th)/抑制性T细胞(suppressor T cell，Ts)略低。肝肾功能、凝血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、结缔组织全套检查、肿瘤标记物等基本无异常。入院后患者病情进展，出现声音嘶哑、进食困难等症状。完善腰椎穿刺术。脑脊液生物化学检查显示总蛋白为493 mg/L，脑脊液常规检查、染色、细胞学及脱髓鞘抗体等均未见明显异常。2020年5月21日头部MRI检查显示：颅内多发占位性病变，右侧额顶颞叶交界区可见一大约38 mm×46 mm、长T₁、长T₂信号灶，液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)呈稍高信号，边界欠清，肿块旁可见片状水肿信号带，邻近脑实质受压移位；右侧枕叶、左侧额顶枕颞叶-岛叶可见多发斑片状、结节状类似信号灶，多位于皮质下(图1)。结合病史、体征及辅助检查结果，最终考虑为DPT。予甲泼尼龙500 mg/d连续冲击治疗3 d后，逐次减量至泼尼松40 mg/d口服治疗，同时予以人免疫球蛋白20 g/d连续治疗5 d以调节免疫。治疗后患者双下肢麻木、乏力、饮水呛咳和言语功能等症状均较前明显改善，复查脑脊液生物化学常规检查无异常。复查颅脑MRI显示：颅内多发占位性病变均有较强的改善，右侧额顶颞叶交界区长T₁、长T₂信号灶较前缩小，边界较前清晰，增强扫描未见明显强化，肿块旁片状水肿信号带范围较前略缩小(图2)。最终经家属同意后分次予以环磷酰胺(0.6 g/次)巩固治疗，同时继续泼尼松减量治疗。随诊期间患者自觉双下肢乏力较前好转，无饮水呛咳、进食困难等症状，无其他新增不适，多次复查头部MRI均提示脑内多发病灶较前缩小。

图1.

2020年5月21日检查的头颅MRI图像

Figure 1 Initial MRI images on May 21, 2020

A, B: Multiple demyelinating lesions in axial T₂ show high signal intensity (A), while T₁-weighted MR image shows the decreased signal intensity(B); C: Axial T₂-weighted fluid-attenuated inversion recovery MRI reveals hypertension lesions; D: Lesions in sagittal T₂.

图2.

2021年1月9日复查的头颅MRI图像

Figure 2 Follow-up MRI images on January 9, 2021

Axial T₂ (A), Axial T₁ (B), T₂ fluid-atlenuated inversion recovery (C) and sagittal T₂-weighted MRI (D) show the reduction of the lesions and edema during follow-up.

2. 讨 论

DPT以中枢神经系统脱髓鞘为主要病理特征。Kepes等^[3]曾提出DPT是多发性硬化与急性播散性脑脊髓炎的中间型，但近年的研究^[4]认为DPT是多发性硬化的变异形式之一，为一种相对独立的疾病实体，可表现为临床孤立综合征或放射学孤立综合征。DPT影像学表现为直径≥2 cm的颅内占位，多伴有病灶周围水肿^[3]。其发病率为多发性硬化的0.1%~0.3%^[5]。常为急性或亚急性起病，以中青年多见，无明显性别差异，但也有部分回顾性研究^[6]发现女性多于男性。发病部位多见于幕上，额顶叶白质为甚，灰质受累不常见。因DPT主要是神经纤维鞘受损，故在病情早期即可出现神经功能缺损症状，其临床表现呈多样化，通常与受累的解剖位置、病灶范围大小相关^[7]，可出现运动障碍、感觉异常、癫痫发作、颅内高压、意识或语言障碍等表现，部分可出现病理体征。

影像学检查是诊断DPT的重要手段。头颅CT平扫多呈低密度影，无强化或轻度强化。MRI平扫多呈斑片状长T₁、长T₂信号，表现为大面积白质受损，伴有不同程度的占位效应和水肿带^[8]。在起病初期，弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)因病灶边缘扩散受限而呈高信号，随着病程的推移，病灶周围的水肿带会随之减轻或消失。增强MRI中部分可出现环状或开环状强化，而后者也是DPT的典型表现，即“开环征^[9]”，通常环的连续部分多朝向脑室且垂直于脑室，不连续部分朝向病变的灰质或基底核区。

虽然已知DPT的影像学特点，但仍需注意与胶质瘤、原发中枢神经系统淋巴瘤和转移瘤等疾病进行鉴别。这些颅内肿瘤CT平扫多呈高密度或等密度，DWI高信号会随病程推移而更加明显。胶质瘤因其可沿神经纤维浸润性生长的特点，占位效应明显而临床症状常不显著，增强扫描可见结节状、块状或雾霾样强化，若同时存在坏死或出血等，还可见DWI呈低信号或混杂信号。原发中枢神经系统淋巴瘤增强扫描后表现为均匀一致的强化，典型者可见“握拳征”。转移瘤一般为多发病灶，位于灰白质交界处，水肿带更为明显，有“小病灶、大水肿”的特点，增强扫描呈结节状或环状强化。

此外，脱髓鞘抗体、磁共振波谱和病理检查等也可辅助诊断，但临床上也有抗体阴性的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的病例报道，如水通道蛋白4阴性视神经脊髓炎等。本例患者虽脱髓鞘抗体阴性，但经积极的激素和免疫抑制等综合治疗后症状较前明显好转，且头部MRI提示病灶显著改善，因此综合该患者的病史、检查和治疗效果，符合DPT诊断。

临床上SLE合并存在DPT的患者罕见，目前仅有2篇相关报道，其中1例为以DPT为首发表现的13岁女性SLE患者^[10]，另1例是一名幼年患有SLE的12岁男性患者，继发出现DPT^[11]。2例患者均在初次确诊SLE时发现DPT，尽管发病先后顺序不同，但提示DPT有可能为SLE症状之一。本例患者既往有自身免疫性溶血性贫血和SLE病史，有长期激素和环孢素治疗史，此次发病未发现其他诱发因素，并且SLE治疗与DPT症状发作之间的时间间隔比上述报道的2例患者更长。目前两者的关系尚不明确，两者在发病机制上是否有交叉点仍需更多的临床研究证明。

DPT的病因和发病机制尚未阐明，可能与病毒感染(如人免疫缺陷病毒等)、疫苗接种、药物(如他克莫司、肿瘤坏死因子拮抗剂等)、恶性肿瘤和免疫异常等因素相关。芬戈莫德是一种用于治疗多发性硬化的免疫调节药物，有学者^[6]认为芬戈莫德可通过影响免疫抑制性细胞和外周血淋巴细胞转化来参与DPT的发病机制。另外，血浆置换和利妥昔单抗治疗有效提示B细胞和自身抗体也可能参与其发病机制。

在其他一些自身免疫性风湿病中，如原发性干燥综合征、白塞氏病和成人Still病^[12]中也被发现合并存在DPT，这可能与自身免疫的异常、血管炎、凝血功能障碍和血栓性微血管病变等因素相关。凝血是固有免疫的一部分，有相当大的促炎和免疫调节作用。免疫性血栓可由固有免疫系统引发，将炎症和血栓相联系起来，常发生在微血管中，多见于SLE等自身免疫性疾病和妊娠中。1篇妊娠合并DPT的病例报道^[13]指出妊娠期间孕妇处于高凝状态，固有免疫反应增强，免疫性血栓有可能是DPT的发病机制之一。除此之外，Plantone等^[14]也认为细胞介导的免疫可能是DPT发病的基础，这为阐明DPT的发病机制以及SLE和DPT间的关系提供新的思路。

目前DPT的一线治疗是大剂量激素冲击治疗。对于激素不敏感或者治疗欠佳出现恶化的患者，可以考虑血浆置换。除此之外，利妥昔单抗(抗CD20 B细胞单克隆抗体)、环磷酰胺和静注免疫球蛋白也有一定的益处^[15]。此病多呈单时相性，不易复发，预后较好，但少数可转化为多发性硬化或再次复发等。本例患者最终予以大剂量甲泼尼龙冲击治疗、联合环磷酰胺免疫抑制治疗以及人免疫球蛋白免疫支持治疗，患者症状已较前显著好转，随诊期间多次复查头部病灶较前缩小，未见DWI明显受限和异常增强表现，暂未见复发表现，目前仍在对患者进行随诊。

综上所述，临床医师应当充分认识DPT，明确如何区分DPT和颅内肿瘤等疾病，减少因认识不够而出现的误诊和诊治不当，从而避免不必要的有创检查和身体伤害。

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

陈影 病例收集、论文构想、撰写和修订；李丽雅 病例收集和审阅；桂明 病例收集。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2022091299.pdf