Abstract
目的
盆底肌腱、筋膜、韧带中含有丰富的本体感受器，本体感觉训练可以通过刺激局部的本体感受器，增强有关神经肌肉反应，促进肌肉及筋膜韧带功能的恢复。本研究旨在观察本体感觉训练联合盆底电刺激生物反馈治疗产后盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的效果，为产后PFD的治疗提供参考。
方法
选取108例患有PFD的产妇作为研究对象，并将其分为对照组(n=50)和试验组(n=58)。对照组和试验组分别采用盆底电刺激生物反馈治疗和本体感觉训练联合盆底电刺激生物反馈治疗，2组均治疗1疗程。比较2组治疗前后盆底肌肌力、肌耐力、重复收缩能力、快速收缩能力、阴道后壁抬高正常所占百分比、下腹部肌肉协同收缩正常所占百分比、咳嗽时反射性收缩正常所占百分比、压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)发生率和盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)分期情况。
结果
治疗后，2组各项指标均优于治疗前；试验组盆底肌肌力、肌耐力、重复收缩能力、快速收缩能力优于对照组(均P<0.05)；试验组下腹部肌肉协同收缩、咳嗽时反射性收缩正常所占百分比均高于对照组(均P<0.05)；试验组SUI发生率低于对照组(均P<0.05)；试验组POP II期所占百分比明显低于对照组(P<0.05)。治疗后2组的阴道后壁抬高正常所占百分比差异无统计学意义(P>0.05)。
结论
本体感觉训练联合盆底电刺激生物反馈治疗能显著提高产后PFD的康复效果，促进盆底功能的恢复，具有重要的临床应用价值。
Keywords: 本体感觉训练, 产后盆底功能障碍, 电刺激, 生物反馈, 压力性尿失禁, 盆腔脏器脱垂
Abstract
Objective
Pelvic floor tendons, fascia, and ligaments are rich in proprioceptors. Proprioceptive training can stimulate local proprioceptors to increase neuromuscular responses and promote the recovery of muscle and fascial ligament functions. This study aims to observe the therapeutic effect of proprioception training combined with pelvic floor electrical stimulation biofeedback on postpartum pelvic floor dysfunction (PFD), and to provide evidence for the treatment of postpartum PFD.
Methods
A total of 108 puerpera with postpartum PFD were selected and divided into a control group (n=50) and an experimental group (n=58). Puerpera in the control group received pelvic floor electrical stimulation biofeedback treatment. Puerpera in the experimental group received proprioception training combined with pelvic floor electrical stimulation biofeedback treatment. After one course of treatment, the pelvic floor muscle strength, muscle endurance, repetitive contraction ability, rapid contraction ability, percentage of normal vaginal posterior wall elevation, percentage of normal lower abdominal muscle synergistic contraction, percentage of normal reflex contraction during coughing, incidence of stress urinary incontinence (SUI), and staging of pelvic organ prolapse (POP) were compared before and after treatment between the 2 groups.
Results
After treatment, all indexes of the 2 groups were better than those before treatment; the pelvic floor muscle strength, muscular endurance, repetitive contraction ability, and rapid contraction ability of the experimental group were better than those of the control group (all P<0.05); the percentage of normal lower abdominal muscle synergistic contraction and percentage of normal reflex contraction during coughing of the experimental group were higher than those of the control group (both P<0.05); the incidence of SUI in the experimental group was lower than that in the control group (P<0.05); the percentage of POP staging II in the experimental group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). There was no significant difference in the percentage of normal posterior vaginal wall elevation after treatment between the 2 groups (P>0.05).
Conclusion
Proprioception training combined with pelvic floor electrical stimulation biofeedback could improve the rehabilitation effect of postpartum pelvic floor dysfunction and promote the recovery of pelvic floor function, which possesses important clinical application value.
Keywords: proprioception training, electrical stimulation, biofeedback, postpartum pelvic floor dysfunction, stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse
盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是因盆底支持结构缺陷或损伤而造成盆腔器官位置和功能异常的一组疾病[1]。文献报道，PFD的早期改变是盆底支持组织的生化和电生理的改变，进一步发展可出现症状性的PFD，常表现为盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、大便失禁(fecal incontinence，FI)、慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain，CPP)、性功能障碍(sexual dysfunction，SD)等[2]。目前，临床上对于产后PFD主要以保守治疗为主，盆底肌训练和生物反馈电刺激是最常见的两种常规康复治疗手段。其虽然在临床中使用广泛，但临床观察发现部分产妇康复治疗效果欠佳。盆底肌腱、筋膜、韧带中含有丰富的本体感受器，本体感觉训练可以通过刺激局部的本体感受器，增强有关神经肌肉反应，促进肌肉及筋膜韧带功能的恢复[3]。本研究利用本体感觉训练联合盆底电刺激生物反馈治疗产后PFD，取得了满意疗效，现报告如下。
1. 对象与方法
1.1. 对象
选取2019年3月至2020年8月产后42 d在中南大学湘雅三医院(以下简称我院)康复医学科检查并确诊为PFD的产妇108例作为研究对象。PFD的诊断标准参考《妇科泌尿学》[4]：有SUI、POP、SD或CPP症状。盆底超声检查、磁共振成像可协助诊断[5]。纳入条件：产妇年龄23~45岁；孕期体重增长5~23 kg；足月分娩；单胎；新生儿出生体重在2 400~4 000 g。排除既往有盆腔手术史、病理妊娠及产后并发症、尿路感染、阴道炎、精神异常不能配合研究、中途退出研究的产妇。本研究经我院伦理委员会批准(审批号：2018-S348)，所有产妇均签署知情同意书。
1.2. 分组及处理
采用随机数字表法将产妇分为对照组(n=50)和试验组(n=58)。对照组使用法国杉山盆底康复治疗仪(PHENIX USB4)进行盆底电刺激生物反馈治疗，根据产妇盆底情况，制订个体化方案，选择不同强度的电刺激和生物反馈治疗，每次治疗30 min，隔日 1次，治疗周期为1个月。此外，指导产妇进行盆底肌训练。具体方法为：产妇取平卧位，以深呼吸方式使肛门、阴道收缩5 s，同时要避免腿、臀及腹肌参与，放松休息5 s再重复上述动作，每次连续运动 20 min，每天2次。
试验组在对照组基础上由经过专业培训的盆底康复治疗师实施盆底本体感觉训练。产妇取截石位，具体方法为：1)两点辨别觉训练。将两脚分规放置于产妇会阴区皮肤，并将其由宽至窄，逐级缩短，嘱产妇回答其感受到的为1点还是2点感觉，感受为1点时停止，以上操作重复3次。2)位置觉及图形觉训练。在产妇会阴区画一个九宫格，先向产妇逐一说明9个区域名称，随后将一次性消毒棉棒放置于任意一区域，嘱产妇回答棉棒放置的区域名称；用一次性棉棒在产妇会阴区随机画0~9内阿拉伯数字或A~Z内大写字母，嘱产妇回答所画字符，以上操作重复3次。3)震动觉训练。用音叉给予产妇会阴区振动性刺激，持续时间5 min。训练宜在安静环境、产妇情绪稳定的情况下进行，使产妇集中注意力配合治疗。每次治疗20 min，隔日1次，共治疗5次。本体感觉训练结束后按照个体化方案进行盆底电刺激生物反馈治疗，方法同对照组。
1.3. 观察指标
在治疗前、治疗结束后由同一位盆底康复治疗师对产妇的盆底肌肌力、肌耐力、重复收缩能力、快速收缩能力、阴道后壁抬高、下腹部肌肉协同收缩、咳嗽时反射性收缩、SUI、POP等情况进行评价。
1.3.1. 盆底肌情况
肌力：治疗师将食指放置入阴道内4~6 cm，置于4点钟和8点钟方向，嘱产妇进行阴道最大自主收缩，根据改良牛津肌力分级系统[6]评价肌力，共6个级别，级别越高，肌力越好。
耐力：手法同肌力检查，嘱产妇进行阴道最大自主收缩并保持，记录肌力下降至阴道最大自主收缩时肌力的50%之前所保持的时间。
重复收缩能力：手法同肌力检查，嘱产妇进行阴道最大自主收缩并保持5 s，间隔4 s后重复，肌力下降至阴道最大自主收缩时肌力的50%或不能保持 5 s时不再继续，超过10次也不再继续，记录收缩次数。
快速收缩能力：手法同肌力检查，休息至少 1 min后，嘱产妇进行快速(1 s)收缩-放松阴道动作，出现中断或超过10次不再继续，记录次数。
阴道后壁抬高：治疗师将食指或食指和中指置于阴道后壁，嘱产妇进行阴道最大自主收缩，感受产妇的阴道后壁是否向上抬举。正常情况可以感受到明显的向上抬举感。分别计算2组阴道后壁抬高正常所占百分比。
下腹部肌肉协同收缩：治疗师在进行盆底肌指检的同时，将另一只手放在下腹部，感受产妇下腹部肌肉是否与盆底肌协同收缩。正常情况可以感受到下腹部肌肉参与。分别计算2组下腹部肌肉协同收缩正常所占百分比。
盆底肌反射性收缩：产妇取仰卧位，暴露会阴，观察其咳嗽时会阴是否向上抬举，肛门是否向内聚拢。正常情况当产妇咳嗽时，可以看到产妇的会阴向上抬举，肛门内聚。分别计算2组咳嗽时盆底肌反射性收缩正常所占百分比。
1.3.2. SUI发生率和POP分期
SUI的诊断参考国际泌尿妇科协会(International Urogynecological Association，IUGA)和国际尿失禁协会(International Continence Soeiety，ICS)的标准定义，即患者在大笑、打喷嚏及提取重物时会不自主有尿液漏出[7]。计算2组SUI发生率。
采用国际上通用的POP定量分期法(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)[8]，通过测量Aa、Ba、Ap、Bp、C及D点这6个指示点的位置来评估脏器脱垂程度。Aa、Ba点反映前盆腔脏器的脱垂；C、D点反映中盆腔脏器的脱垂；Ap、Bp点反映后盆腔脏器的脱垂。以处女膜缘为界，指示点在处女膜内侧超过1 cm为I期，在处女膜内侧1 cm至外侧 1 cm之间为Ⅱ期，在处女膜外侧1 cm以上至小于(阴道全长-2) cm为Ⅲ期，在处女膜外侧等于或超过(阴道全长-2) cm为Ⅳ期。计算各期POP所占百分比。
1.4. 统计学处理
采用SPSS 22.0进行数据处理和统计分析。计量资料用均数±标准差( ±s)表示，计数资料用例(%)表示。等级变量组间比较采用两独立样本秩和检验；分类变量组间比较采用χ 2检验；正态连续变量比较采用配对t检验；正态连续变量组间比较采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 一般资料比较
2组年龄、产次、BMI、孕期增重、新生儿出生体重、生产方式、会阴撕裂或侧切等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)，具有可比性。
表1.
两组一般资料比较
Table 1 Comparison of general information between the 2 groups
| 组别 | n | 年龄/岁 | 产次 |
BMI/ (kg·m-2) |
孕期增重/kg | 新生儿出生体重/kg | 生产方式/[例(%)] | 会阴撕裂或侧切/[例(%)] | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 顺产 | 剖腹产 | 无 | 有 | |||||||
| 对照组 | 50 | 31.42±4.17 | 1.52±0.61 | 22.70±2.61 | 14.31±3.38 | 3.43±0.39 | 36(72) | 14(28) | 33(66) | 17(34) |
| 试验组 | 58 | 30.84±3.95 | 1.41±0.50 | 21.99±2.44 | 13.44±3.08 | 3.36±0.36 | 41(71) | 17(29) | 35(60) | 23(40) |
| t/χ2 | 0.74 | 0.99 | 1.46 | 1.40 | 1.04 | 0.02 | 0.37 | |||
| P | 0.46 | 0.32 | 0.15 | 0.16 | 0.30 | 0.88 | 0.54 | |||
2.2. 盆底肌肌力比较
治疗前，2组盆底肌肌力差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组肌力均得到改善，且试验组肌力改善更显著，组间比较差异有统计学意义(P<0.05，表2)。
表2.
治疗前后2组间肌力的比较
Table 2 Comparison of pelvic floor muscle strength before and after treatment between the 2 groups
| 组别 | n | 肌力/例 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1级 | 2级 | 3级 | 4级 | 5级 | |||
| 对照组 | 50 | 治疗前 | 1 | 6 | 42 | 1 | 0 |
| 治疗后 | 0 | 1 | 33 | 15 | 1 | ||
| 试验组 | 58 | 治疗前 | 2 | 9 | 47 | 0 | 0 |
| 治疗后 | 0 | 0 | 19 | 25 | 14 | ||
| Z1/P1 | -0.90/0.37 | ||||||
| Z2/P2 | -4.13/<0.01 | ||||||
Z1/P1：对照组与试验组治疗前比较；Z2/P2：对照组与试验组治疗后比较。
2.3. 盆底肌耐力、重复收缩能力、快速收缩能力比较
治疗前，2组产妇的盆底肌耐力、重复收缩能力、快速收缩能力比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，对照组与试验组的盆底肌耐力、重复收缩能力、快速收缩能力均较前改善，且试验组效果更显著(均P<0.05，表3)。
表3.
治疗前后2组盆底肌耐力、重复收缩能力及快速收缩能力比较
Table 3 Comparison of pelvic floor muscle endurance, repetitive contraction ability, and rapid contraction ability before and after treatment between the 2 groups
| 组别 | n | 肌耐力/s | 重复收缩能力/次 | 快速收缩能力/次 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||
| 对照组 | 50 | 3.36±2.10 | 5.02±1.92 | 1.10±1.73 | 3.04±1.68 | 6.48±3.28 | 7.80±2.94 |
| 试验组 | 58 | 3.67±2.28 | 6.90±1.83 | 1.07±1.72 | 4.71±2.39 | 6.40±3.52 | 8.98±1.79 |
| t | -0.74 | -5.19 | 0.09 | -4.13 | 0.13 | -2.56 | |
| P | 0.46 | <0.01 | 0.93 | <0.01 | 0.90 | 0.01 | |
2.4. 阴道后壁抬高、下腹部肌肉协同收缩、盆底肌 反射性收缩情况
治疗前，2组的阴道后壁抬高、下腹部肌肉协同收缩、咳嗽时盆底肌反射性收缩正常所占百分比差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。治疗后，2组的阴道后壁抬高正常所占百分比差异无统计学意义(P>0.05)；下腹部肌肉协同收缩、咳嗽时反射性收缩正常所占百分比均较前增加，且试验组正常所占百分比均高于对照组(均P<0.05，表4)。
表4.
治疗前后2组阴道后壁抬高、下腹部肌肉协同收缩、盆底肌反射性收缩正常占比百分数比较
Table 4 Comparison of percentage of normal vaginal posterior wall elevation, percentage of normal lower abdominal muscle synergistic contraction, and percentage of normal pelvic floor reflex contraction before and after treatment between the 2 groups
| 组别 | n | 阴道后壁抬高正常/[例(%)] | 下腹部肌肉协同收缩正常/[例(%)] | 反射性收缩正常/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||
| 对照组 | 50 | 43(86) | 49(98) | 11(22) | 26(52) | 1(2) | 16(32) |
| 试验组 | 58 | 47(81) | 58(100) | 10(17) | 48(83) | 5(9) | 40(69) |
| χ2 | 0.48 | 0.39 | 11.78 | 1.16 | 14.70 | ||
| P | 0.49 | 0.46 | 0.53 | <0.01 | 0.28 | <0.01 | |
2.5. SUI发生率比较
治疗前，两组SUI发生率差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后，对照组与试验组SUI发生率均降低，且试验组SUI发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表5)。
表5.
治疗前后2组SUI发生率比较
Table 5 Comparison of SUI incidence before and after treatment between the 2 groups
| 组别 | n | 治疗前/[例(%)] | 治疗后/[例(%)] |
|---|---|---|---|
| 对照组 | 50 | 17(34) | 13(26) |
| 试验组 | 58 | 24(41) | 5(9) |
| χ2 | 0.62 | 5.84 | |
| P | 0.43 | 0.02 |
SUI：压力性尿失禁。
2.6. POP分期比较
2组治疗前后均无POP Ⅲ、Ⅳ期产妇。治疗前，2组POP Ⅰ期与Ⅱ期所占百分比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组POP分期情况均得到改善，且试验组Ⅱ期所占百分比明显低于对照组(P<0.05，表6)。
表6.
两组治疗前后POP分期比较
Table 6 Comparison of staging of POP before and after treatment between the 2 groups
| 组别 | n |
治疗前POP分期/ [例(%)] |
治疗后POP分期/[例(%)] | ||
|---|---|---|---|---|---|
| I期 | II期 | I期 | II期 | ||
| 对照组 | 50 | 29(58) | 21(42) | 38(76) | 12(24) |
| 试验组 | 58 | 36(62) | 22(38) | 52(90) | 6(10) |
| χ2 | 0.19 | 4.54 | |||
| P | 0.67 | 0.03 | |||
POP：盆腔脏器脱垂。
3. 讨 论
盆底肌训练是治疗PFD的重要方法。然而研究[9]显示70%的PFD患者无法进行正确的盆底肌收缩。在肌肉的本体感觉信号反馈系统中，肌梭和高尔基腱器是两个关键的要素，可提供肌肉长度、张力和关节位置以及运动学习等本体感觉控制信息[10-11]。正常情况下，盆底肌肉的感觉冲动经阴部神经，由S2~4后根进入骶髓灰质内与阴部运动神经元交接，发出上行纤维达小脑，经丘脑内侧束与后腹侧核产生突触联系后到达大脑皮质的相关区域。妊娠、阴道分娩过程中对盆底肌造成的机械性损伤导致盆底肌中肌梭与高尔基腱器敏感性下降，影响局部对中枢系统的感觉输入，从而导致盆底肌训练效果欠佳。
本研究结果显示：试验组治疗后盆底肌肌力、耐力、重复收缩能力、快速收缩能力、下腹部肌肉协同收缩、咳嗽时反射性收缩等均较对照组有明显改善。认知处理涉及中枢神经系统的最高级中 枢——大脑运动皮质，常以潜意识的形式储存可重复的运动模式，提供给中枢生成随意、重复的运动技能[12]。本研究对试验组的会阴区进行两点辨别觉、图形觉、位置觉、震动觉等本体感觉评估训练，增加对大脑运动皮质的感觉输入，激活患者的本体感觉、运动协调及募集肌肉能力，恢复患者对刺激的正确动作反应，配合电刺激生物反馈治疗能够有效锻炼盆底肌的收缩能力并恢复盆底肌的协调性。治疗后，试验组与对照组产妇阴道后壁抬高正常所占百分比无明显统计学差异，可能的原因为：1)样本量过少；2)常规康复治疗(盆底肌训练联合电刺激生物反馈)在一定程度上也能有效锻炼产妇的盆底肌力，改善阴道后壁抬高情况。
ICS将SUI定义为在无膀胱逼尿肌收缩的情况下，膀胱内压超过尿道内压后产生的不自主漏尿现象[13]。其本质为腹压增加时，尿道周围肌肉不能及时收缩以增加尿道闭合压使尿道关闭，膀胱内压大于尿道内压，从而导致漏尿。因此，除了盆底肌肌力，正确掌握盆底肌收缩时机，对于减少咳嗽相关的SUI也非常重要[14]。有研究[15-16]认为：盆底肌收缩随着咳嗽强度的增加而增加是一种调节性反应，盆底肌调节性反应缺失或者下降可能是女性SUI的主要因素之一。通过训练患者在正确的时机收缩盆底肌可以有效控制漏尿症状，而肌肉活动的时机控制与本体感觉有关[17-18]。Kharaji等[19]进行回顾性调查后得出结论：盆底本体感觉障碍可能是产后SUI的重要发病机制之一。本研究的试验组经过盆底本体感觉训练治疗后，SUI发生率明显低于对照组。本体感觉是肌肉和大脑之间的一个闭合环路系统[20]。增加对盆腔机械性本体感受器的刺激，通过外周神经将信息传递至中枢神经系统，能产生相应的反馈调节，可有效改善腹压突然增加时出现的漏尿症状。
妊娠期间盆底解剖结构发生改变，子宫增大对盆底组织的慢性牵拉与孕期激素水平的变化改变了盆底结缔组织的代谢，盆底支持结构的慢性损伤、退变易导致POP[21]。在本研究中，治疗后试验组POP分期明显优于对照组。1990年Petros和Ulmsten[22]提出盆底整体理论，认为盆底的肌肉、结缔组织和神经是一个有机整体，执行正常的开合功能，其中结缔组织的作用是被动的，肌肉的收缩作用是主动的，本体感觉训练可将盆底肌肉、结缔组织及神经进行有机整合。基于盆底整体理论，患者盆底肌肌力、肌耐力提升后，能降低筋膜与韧带的张力，使盆腔脏器回归正常的解剖位置，从而恢复正常的盆底功能。
综上，本体感觉训练联合盆底电刺激生物反馈治疗能有效改善盆底肌整体情况以及漏尿、盆腔脏器脱垂情况，对于盆底的功能康复具有重要意义。但本研究仍存在一定的局限性：1)产妇的样本量较小，后续需要更多样本来验证结论；2)未能采集FI、SD及CPP等多种病例及量化的本体感觉观察指标，研究范围偏窄，有必要深入研究。
基金资助
湖南省自然科学基金(2021JJ31012)。
This work was supported by the Natural Science Foundation of Hunan Province, China (2021JJ31012).
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
刘姣姣 研究设计、论文撰写与修改；唐源、严文广 研究设计、数据统计；周艳华、杨硕、谢芬、曾小玲、向娟 数据采集；李旭红 论文指导。全体作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2022091253.pdf
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