双重伤害的研究进展

Abstract

Growing evidence supports an association between self-harm and aggression, and the two behaviors frequently co-occur. The co-occurrence of self-harm and aggression is termed as dual harm. Existing evidence reveals that rather than a simple co-occurrence of self-harm and aggression, dual-harm may be an independent behavior different from a sole harm behavior. Identification of characteristics and influencing factors for dual harm may help develop effective prevention strategies for the affected population. A review of the literature yields a high incidence of dual harm among the clinical and forensic populations. Individuals with dual harm engage in an earlier, more frequent, and a wider range of harmful behaviors, with the increased use of lethal methods. Common factors that affect dual harm include childhood adversities, emotional dysregulation, personality traits, mental disorders, and biological factors. A comprehensive theory to explain dual harm is still not available. Currently, two main theories for explaining mechanism of dual harm are the two-stage model of countervailing forces and the cognitive-emotional model. An in-depth exploration of characteristics, influencing factors, and theories for dual harm is of great importance for the prevention of dual harm.

自我伤害与攻击均是威胁人类生命健康的重大公共卫生问题^[1]，二者的表现截然不同，因此在研究和实践中常常被分离^[2]。自我伤害被认为是痛苦的表现，对这一行为的关注焦点在于理解和支持，主要由卫生系统管理；攻击常被认为是个体冒犯他人的一种不合理行为，对其的关注焦点是保护其他个体，一般由司法系统管理^[3]。然而，越来越多的证据^[4-5]表明这两种行为之间有重叠，并且常发生在同一个体身上，有研究者称这种现象为“双重伤害”。研究^[6]显示：与单独进行自我伤害和攻击的个体相比，实施双重伤害的个体可能具有更危险的行为模式以及独特的社会心理特征。以往将这两种行为分离开的研究和实践不利于对双重伤害的处理。因此，有必要重新审视和理解双重伤害，将视角转向探索实施该行为人群的特征和需求，从而发展有效的评估、干预和管理措施。

1. 如何定义“双重伤害”

双重伤害的基本定义是：同一个体一生之中既有自我伤害又有攻击行为^[2]。然而，在实践中有效定义这种行为却面临很大挑战，因为它所包含的自我伤害和攻击涵义都很广泛。自我伤害包括自杀(有死亡意图的自我伤害)和非自杀性自伤(不以死亡为目的的自我伤害)^[7]。攻击指任何直接针对他人，意图造成伤害的行为，这个概念囊括了攻击的所有形式，可以从轻微的言语攻击直至致命的攻击行为(如谋杀)^[8]。双重伤害的基本定义没有明确规定自我伤害和攻击的具体类型、发生频率、两者的先后顺序、间隔时间等。因此，目前研究大多根据各自的目的和人群来定义双重伤害。例如：基于国家登记系统的研究^[9]往往把攻击定义为符合该地区暴力犯罪标准的行为。针对监狱人群的研究常常将攻击定义为对工作人员和其他囚犯的攻击和打斗^[10]。双重伤害定义的不明确给这一领域的研究带来一些问题，显然反复自我伤害与仅有一次自我伤害以及自杀的个体有很大区别，而仅有言语攻击和产生了谋杀行为的个体也不能相提并论。目前双重伤害还未能作为一个独立的、临床有效的概念，未来若要进一步探索该行为，对两种伤害行为的意图、频率、严重程度以及间隔时间进行划分和规定是必要的。

2. 双重伤害的流行现状

双重伤害的发生率因选择的样本、对两种行为的定义不同而有很大差异。O’donnell等^[4]通过分析文献发现：在23项关于实施自我伤害或攻击行为个体的研究中，入组后测量另一种伤害行为，发现13项(57%)研究报道的双重伤害发生率超过30%，19项(83%)超过20%，最高的为74%^[11]，最低的发生率(5%)来自Mehlum^[12]对自杀未遂士兵的研究，该研究规定攻击行为与自杀未遂在时间上接近，且必须有因果关系；此外，在24项对抑郁症、酒精使用障碍或其他精神障碍患者的研究中，研究者测量研究对象的自我伤害行为和攻击行为，发现仅有3项(13%)研究的双重伤害发生率超过30%，9项(38%)研究的双重伤害发生率超过20%。可见，样本的选择以及伤害行为的界定对双重伤害的发生率影响很大。值得注意的是，无论定义及测量方法如何改变，大量^[2,4,10]研究支持精神障碍患者及刑事司法人群的双重伤害发生率明显高于普通人。

在普通人群中调查双重伤害的发生率很困难。迄今为止，最大的基于普通人群的调查是瑞典一项纳入1 850 525名公民的纵向队列研究^[13]，在平均8.1年的随访时间里，0.4%的样本发生了双重伤害行为。丹麦一项为期20年的队列研究^[9]显示双重伤害的发生率约为0.3%。Richmond-Rakerd等^[14]对2 049对双胞胎进行了20年的追踪调查，发现4.7%的个体发生了双重伤害行为。然而，以上研究的自我伤害及攻击行为数据均来源于单一国家的数据登记系统，其发生率难以代表其他国家和地区。此外，在这些研究中，攻击被定义为已经定罪的暴力事件，自我伤害被定义为需要到医院治疗的自我伤害行为。那些轻微的自我伤害及未定罪的攻击行为信息均未获取，因此可能低估了双重伤害的发生率。

3. 双重伤害的行为模式及特征

临床、司法及社区的研究结果均支持双重伤害具有与单一伤害不同的行为模式及特征。Steeg等^[15]发现有自我伤害或攻击行为的个体非自然死亡的风险高于普通人，而这两者兼有的个体非自然死亡的风险更高。在此研究队列中，双重伤害组52.4%的死亡原因是过量服药，提示双重伤害者倾向于采用致命的自我伤害方式。此外，双重伤害者接触刑事司法系统的时间更早，而接受精神卫生服务的机会并不比其他人多^{[9, 16]}。在刑事司法人群中探索双重伤害行为模式的研究较多，一项纳入965名男性囚犯的研究^[10]显示双重伤害者占11%，而这11%的个体实施监狱不良事件的数量占总数的56%，双重伤害组不当行为的发生率高于单一伤害组，且关押的时间较后者平均延长了40%。此外，双重伤害者首次出现自我伤害或攻击行为的时间比单一伤害者平均早3年，他们使用了更多样的自我伤害方法，尤其是高致命性的方式^[17-18]。Kottler等^[19]的研究发现双重伤害者的自我伤害行为更多样，接触刑事司法系统的时间更早，女性及刑期较长的男性囚犯更容易发生双重伤害行为。Boxer^[20]调查了476名住院患者，发现双重伤害者治疗期间的伤害行为表现出高度连续性，提示其伤害行为会持续很长时间。综上所述，双重伤害者具有较单一伤害者更危险的伤害行为模式，包括伤害行为发生的时间更早、频率更高、范围更广、使用的方式更加致命。

4. 双重伤害的危险因素

4.1. 童年逆境

童年逆境由一系列事件组成，包括个体受到虐待、情感被忽视、遭受同伴的排斥或欺凌，以及家庭功能障碍(如父母离异、犯罪、存在物质滥用、患精神障碍，家庭成员死亡或家庭居住环境不稳定)^[21]。研究^[22]表明童年逆境与自杀和青少年暴力犯罪相关，暴力犯罪的青少年如果暴露于童年逆境则有很高的自杀风险。Carr等^[23]发现童年期经历过父母死亡的人，其自我伤害和暴力风险升高。瑞典一项队列研究^[24]显示来自收入最低的20%家庭的儿童表现出自我伤害和暴力攻击的风险明显升高。Webb等^[25]发现生命早期与创伤相关的住院事件可以预测之后的自我伤害和暴力攻击行为。以往的研究虽然探索了童年逆境对自我伤害及攻击的影响，但是并没有在这两种行为共存的框架下去考虑。最近的两项研究将双重伤害者作为目标人群进行探索，Richmond-Rakerd等^[14]发现许多双重伤害者在童年期就遭受过暴力，超过80%的双重伤害者至少经历过1种类型的童年逆境，约三分之一的经历了多种类型的童年逆境。Carr等^[9]利用丹麦国家互联网登记数据调查有自我伤害和暴力犯罪史的青年或青少年从出生至15岁之间一系列逆境的发生情况，结果发现：在双重伤害者中，经历5种及以上童年逆境者更普遍；个人因素中自我伤害、遭受袭击后住院最容易导致双重伤害，家庭因素中父母失业、父母自我伤害或遭受袭击后住院、父母暴力犯罪、父母物质滥用最容易导致双重伤害。

4.2. 情绪失调

情绪失调是自我伤害和攻击的重叠危险因素之一。Lavender等^[26]认为情绪调节包括4部分：1)对情绪的认识和理解；2)接受情绪；3)在经历负面情绪时控制冲动行为及保持行为和目标一致；4)使用与情绪相符合的情绪调节策略。以上任一成分的缺失表明存在情绪失调。自我伤害的个体更容易出现情绪失调。Tragesser等^[27]发现情绪失调是长期自我伤害的最强预测因子；Hasking等^[28]认为情绪失调和认知适应不良的人更有可能使用自我伤害行为来调节负面情绪。尽管以上研究的侧重点不同，但其一致认为情绪失调是自我伤害的关键危险因素。同时，情绪失调也被认为是攻击的一个重要危险因素，成年人和青少年的情绪失调与攻击性之间呈正相关^[29]。情绪调节不足或调节过度都会导致攻击行为的发生^[29]，还有研究^[30]表明情绪失调在精神障碍患者的高攻击风险中起重要作用。对情绪失调进行治疗可有效改善边缘型人格障碍人群的自我伤害或攻击^[31]。目前仅有一项研究^[14]以双重伤害为目标探索其情绪失调相关问题，结果表明双重伤害者在青少年期就存在明显的情绪不稳定以及自我控制困难。关于双重伤害者情绪失调的成分及机制需要更多的研究进一步探索。

4.3. 人格

人格因素在自我伤害和攻击中都有不可忽略的作用，这里所指的人格既包括人格障碍也包括处于正态分布范围内的人格特征。基于国家健康登记系统的数据^[32]显示：人格障碍患者自杀死亡的风险是普通人群的15~38倍，其中边缘型人格障碍与自我伤害的关系最密切，这类障碍的患者也可以表现出对外的攻击性。边缘型人格障碍是一类以人际关系、自我形象和情感的不稳定以及明显的冲动为特征的人格障碍^[33]。自我伤害行为通常是边缘型人格障碍的必要条件，美国精神障碍诊断与统计手册第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，the 5th edition，DSM-5)^[34]中边缘型人格障碍的诊断标准还包括1条针对外部攻击的内容，即“不恰当的、强烈的愤怒、经常发脾气，持续愤怒或经常性的身体冲突”。研究^[35]显示社区中约有0.5%的边缘型人格障碍患者会出现对他人的攻击。边缘型人格障碍患者出现自我伤害与攻击行为共存的可能性非常高，已有的研究^[14]发现双重伤害青少年的性格特征包括情绪和人际关系不稳、自我控制能力差，这些特征与边缘型人格障碍十分吻合。

冲动性人格特质的根本特点是缺乏对思维和行为的控制。早期的研究^[36]表明：无论有无精神障碍，冲动性人格特质都会使有自杀意念者实施自杀行为的可能性增加。最近的一项荟萃分析^[37]显示冲动性可以作为区分自我伤害和健康人群的指标，另一项研究^[38]表明冲动性是青少年自我伤害发作和维持的预测因子。众所周知，冲动性也是攻击行为的一个重要风险因素。有研究^[39]同时探索了冲动性与自杀未遂、非自杀性自伤以及人际间暴力的关系，发现冲动性对非自杀性自伤的影响尤为明显。目前尚未有研究对双重伤害者的冲动性人格特质进行测量，但有研究^[14]表明双重伤害者在童年期自控能力差，存在执行功能的缺陷，这些特点也是冲动性人格的要素。

神经质与自我伤害之间关系的研究结果并不完全一致。一项大样本的研究^[40]没有发现神经质与自杀企图之间的联系，Hafferty等^[41]的研究则显示神经质是需要住院治疗的自我伤害行为的独立预测因子。神经质是一类不适应的人格特征，有该特征的个体更有可能使用回避式应对策略(如逃避或自责)，这往往容易导致自我伤害行为。双重伤害的研究中较少关注神经质，Richmond-Rakerd等^[14]探讨了这一人格特征，发现自我伤害组和双重伤害组神经质得分较对照组高，但是两组之间的差异没有统计学意义。

4.4. 精神障碍

自我伤害可以发生在许多精神障碍的背景之下，而一些精神障碍也被发现与攻击的风险增加有关，例如人格障碍、物质滥用以及精神分裂症谱系障碍^[42]。早期一项基于DSM-5诊断系统的研究^[43]发现：对外攻击的风险与物质使用障碍和人格障碍的关联更大，而自我伤害与情绪障碍和焦虑障碍的关联更大。该团队另一项研究^[5]发现乙醇和物质使用障碍、情绪障碍及创伤后应激障碍与双重伤害显著相关。Richmond-Rakerd等^[14]发现双重伤害者有更高的精神障碍共病和物质依赖，尤其是对乙醇和大麻依赖。Steeg等^[15]的研究显示三分之二的双重伤害者有物质使用障碍的治疗史，五分之一的有阿片类物质使用的治疗史，87.6%的双重伤害者曾接受过至少1种精神障碍的治疗。由以上研究可见，与双重伤害最相关的精神障碍是物质使用障碍。然而，物质使用在不同国家、地区及文化背景之间的差异很大，目前的研究大多来源于欧美国家，对于其他国家、地区及文化背景下双重伤害与物质使用障碍等精神障碍之间的关系还需要更多的探索。

4.5. 生物学因素

自我伤害和攻击的生物学因素存在很多重叠，包括血清素系统及相关基因的异常、冲动控制和决策相关脑区的活动异常、代谢指标的异常等。早期的研究^[44]发现，自我伤害或攻击者脑脊液中5-羟吲哚乙酸含量减少。5-羟色胺通路相关基因以及调节下丘脑垂体肾上腺轴的基因与自我伤害和冲动性攻击有关^[45]。例如，一篇综述^[46]阐述了5-羟色胺通路相关基因与自杀和攻击之间的关系：色氨酸羟化酶1中的A128C、5-羟色胺2A受体中的A138G和单胺氧化酶A基因启动子区域可变重复序列(variable nucleotide tandem repeat，VNTR)中的L型可影响攻击和自杀。另一项对自杀未遂者家系的研究^[47]发现：在自杀未遂个体中，主要的下丘脑垂体肾上腺轴调节基因——促肾上腺皮质激素释放激素受体1(corticotropin releasing hormone receptor 1，CRHR1)基因变异与身体攻击之间存在基因-环境的交互作用。神经影像学的研究^[48-49]显示前额叶皮质及其相关结构在情绪调节中起重要作用，它们可能参与自我伤害和攻击的病理生理过程。近年的研究^[50]表明血脂异常尤其是低总胆固醇与精神分裂症患者对他人的攻击和自我伤害有关。尽管分别对自我伤害和攻击行为的生物因素研究时发现有二者有许多相同的因素，但并不代表这些生物学因素可以作为双重伤害的特有因素，目前尚没有研究在既有自我伤害又有攻击行为(即双重伤害)个体上探寻相关的生物学因素，基于双重伤害者有独特行为模式及社会心理特征的证据，有必要重新审视影响这一群体的生物学因素，尝试寻找能识别双重伤害的特殊生物学标志。

5. 双重伤害的理论解释及模型

虽然双重伤害存在的证据令人信服，但是现在仍然很难从理论上解释为什么这两种对立的行为会在同一个体共存。研究者们比较认可的解释是这两种行为有一个共同的潜在病因，神经生物学的研究支持此观点。但是，从神经生物学的角度难以解释为什么部分有攻击性的人不会自我伤害，部分实施自我伤害的人不会攻击他人；为什么一个具有攻击倾向的人有时会将攻击指向他人，有时指向自己^[4]。以往提出的一些理论模型可以分别用于解释自我伤害和攻击的发生机制，但解释不了攻击行为何时指向自己、何时指向他人，一个全面的双重伤害理论应该能够解释这些问题。

5.1. 力量抵消的两阶段模型

目前在理论层面发展得比较完善的自我伤害和攻击共存理论是Plutchik^[51]提出的“力量抵消的两阶段模型”。其援引心理动力学、行为学、神经生物学理论，提出了5条基本假设：1)攻击冲动是伤害或摧毁物体或人的冲动(内部状态、倾向、动机)，个体可能有攻击冲动而不表现出攻击行为；2)许多生活事件可以增强攻击冲动，包括威胁、挑战、阶级变化、丧失社会接触、生理的痛苦等；3)攻击冲动是否表达为外显行为取决于一系列变量，一些变量会放大攻击冲动，另一些会减弱该冲动，放大因素与衰减因素常常共存，因此在某个时刻两类因素的平衡(即力量的相互作用)决定了攻击冲动是否会超过阈值，继而表现为攻击行为，这是模型的第一阶段；4)第二阶段的变量决定攻击冲动的目标和对象，即指向自己还是指向他人；5)外显的攻击行为处于事件链的末端，有负反馈功能，它与最初的触发事件相互作用，并试图重新建立起事件发生之前的联系，此过程称为行为自稳态反馈系统。

此模型已有实证依据^[52]，是目前发展比较完善的一个理论框架，但是模型的第二阶段仍然有待解释，因为它没有明确区分决定个体产生攻击行为方向的慢性风险因素(即持久的、类似于特质的因素)以及急性风险因素(短暂的，类似于状态的因素)^[4]。未来需要在第二阶段的因素上作细致的探索和区分。

5.2. 双重伤害的认知情绪模型

Shafti等^[6]整合一般攻击模型和素质压力模型，提出双重伤害的认知情绪模型。该模型强调双重伤害潜在的远端、近端影响因素，反馈过程及人格的关键作用，并且认为某些个体实施双重伤害行为的主要作用是调节情绪或处理人际关系。

该模型认为双重伤害的生物机制分为远端和近端两个主要的过程。在远端过程中，生物因素和环境因素共同作用形成一定的人格特征，这些人格特征通过对认知、唤醒和情感等内部状态的影响，促进了双重伤害的近端过程，使个体倾向于实施伤害行为。在近端过程中，个体所处的社会环境/情景及个体对伤害行为的预期将影响其实施双重伤害行为以及决定个体选择哪一种伤害行为(自我伤害或对外攻击)。也就是说个体可能会选择双重伤害作为对负面情绪的调节反应，或者以此来履行人际功能。最后，行为的结果影响环境反应和个体体验。通过学习过程，这些反应会强化个体的不适应图式，并且反馈到他们的人格特征和预期中，从而重复双重伤害的过程。这个模型是目前唯一的以双重伤害为目标对象提出的理论，可以为双重伤害的临床干预提供一些启示，例如双重伤害相关的人格特征被认为是对童年逆境的适应反应，是可以被治疗的，针对这些特征(如冲动、控制能力低下)以及情绪失调的干预措施可能可以减少个体的双重伤害行为^[53]。另外，如该模型所述，图式可能会通过强化不适应的特征导致个体重复这种行为，而图式疗法可以减少精神疾病患者的相关危险行为^[54]。然而，该模型没有考虑近端生物机制的潜在作用，比如情绪失调导致大脑前额叶区域受损等，仅聚焦于认知和情感方面。该模型在不同群体中的适用性还需要进行进一步的评估。

6. 结 语

自我伤害和攻击都是常见的行为，以往人们大多重视二者的差异而忽略它们的相似和共存。“双重伤害”的提出有助于研究者们在综合的视角下考虑伤害行为。目前双重伤害的研究尚处于起步阶段，国外研究者开始在大规模的人群中探索该行为的发生率及特征，但仅在小部分数据登记系统完善的国家得以实现。卫生和司法领域的研究进一步探索了双重伤害的行为模式特点，但由于这是两个独立的领域，因此对双重伤害行为的探讨始终未能在一个整体的框架下进行。关于双重伤害的危险因素，除对童年逆境的研究较多外，其他一些重要的因素均未得到深入研究，并且对双重伤害的理论研究十分缺乏，以至于人们对双重伤害的行为本质仍然难以理解。未来，在理论研究上，需要对双重伤害的人格因素、生物学因素、情绪管理以及理论模型等重要方面进行深入细致的探讨；在实践过程中，需要卫生、司法多个部门的协调合作，在双重伤害整体框架下考虑评估方法、干预措施，以减少双重伤害的发生及其不良后果。

基金资助

国家自然科学基金(82171509)；湖南省创新型省份建设专项(2019SK2334)；中南大学中央高校基本科研业务费专项资金(2021zzts0395)。

This work was supported by the National Natural Science Foundation (82171509), the Innovative Province Construction Project of Hunan Province (2019SK2334), and the Fundamental Research Funds for the Central Universities of Central South University (2021zzts0395), China.

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

黄颖 文献查阅，论文构思和撰写；王小平 论文修改和审校。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2022091267.pdf