Abstract
目的
不同社会环境和文化背景的患者具有不同的护理需求。如果护士忽视患者的文化差异，就容易导致护患关系紧张，影响护理效果，甚至对患者造成伤害。评判性文化能力可以帮助护士满足不同文化背景下患者的护理需求，有利于构建和谐的护患关系，提高护理质量。Almutairi等编制的评判性文化能力量表(Critical Cultural Competence Scale，CCCS)可用于评估护士的评判性文化能力。国内尚未有研究报道护士评判性文化能力测量工具的开发或国外量表的引进。本研究旨在对英文版CCCS进行汉化、跨文化调适并检测其信效度，以期形成适合我国文化背景的CCCS，为临床护士评判性文化能力的现状调查提供有效的评估工具。
方法
根据Brislin经典回译模型对英文版CCCS进行翻译和回译，通过专家咨询法和对30名临床护士的预调查进行跨文化调适，形成中文版CCCS。采用整群抽样法于2019年8至10月对580名临床护士进行调查。按照7꞉3的比例随机分为两组，一组(n=406)用于探索性因子分析和信度分析，另一组(n=174)用于验证性因子分析。6名专家采用量表水平内容效度指数(scale-level content validity index，S-CVI)和条目水平内容效度指数(item-level content validity index，I-CVI)评定量表的内容效度。在探索性因子分析中，采用临界比值法对量表条目进行筛选，KMO(Kalser-Meyer-Olkin)值、Bartlett球形度检验、主成分分析法测验条目。在验证性因子分析中，采用平均方差提取值(average variance extracted，AVE)、拟合优度指数(goodness-of-fit index，GFI)、修正的拟合优度指数(adjusted goodness-of-fit index，AGFI)、近似误差平方根(root mean square error of approximation，RMSEA)评价所构建模型的拟合程度。采用总量表和4个分量表的Cronbach’s α系数、分半信度和重测信度评定量表的信度。
结果
总量表的S-CVI为0.930；I-CVI为0.833~0.944。所有条目的临界比值>3，高分组与低分组之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。探索性因子分析显示：评判性知识分量表的KMO值为0.676，总量表和其他3个分量表的KMO值均>0.8，Bartlett球形检验的近似χ2值为814.32~12 442.45，自由度为21~136，P<0.001。这提示所有条目适合做因子分析。主成分分析显示：4个分量表分别抽取了17、12、7、7个成分，特征值>1的分别为4、3、2、2个，累计方差贡献率分别为66.0%、54.3%、56.6%、70.2%。验证性因子分析显示4个分量表的AVE为0.637、0.499、0.560、0.565；GFI为0.904，AGFI为0.863，RMSEA为0.076。总量表和分量表的Cronbach’s α系数为0.811~0.878，分半信度为0.707~0.842，重测信度为0.827。
结论
中文版CCCS的信度和效度良好，可作为我国临床护士评判性文化能力的有效测评工具。
Keywords: 评判性文化能力量表, 临床护士, 汉化, 信度, 效度
Abstract
Objective
Patients from different social environments and cultural backgrounds have different nursing needs. If nurses ignore the cultural differences of patients, it is easy to lead to the strained nurse-patient relationship, affect the nursing effect and cause harm to patients. Critical cultural competence (CCC) can help nurses to meet the nursing needs of patients from different cultural backgrounds, which is beneficial to building a harmonious nurse-patient relationship and improving the quality of nursing. Almutairi, et al designed the Critical Cultural Competence Scale (CCCS) which can be used to evaluate accurately nurses’ CCC. No studies have reported the development of a critical cultural competence measurement tool for nurses or the introduction of foreign scales in China. This study aims to conduct Chinese and cross-cultural debugging and test the reliability of the English version of the CCCS in order to form CCCS suitable for Chinese cultural background and provide an effective evaluation tool for investigating the current situation of clinical nurses’ CCC.
Methods
This study used Brislin’s back-translation model to translate and back-translation the English version of CCCS. The Chinese version of CCCS was then created through cross-cultural debugging by expert consultation and a pre-survey with a sample size of 30 clinical nurses. From August to October 2019, 580 clinical nurses were surveyed using a whole group sampling method. The participants were randomly divided into 2 groups with a 7꞉3 ratio. One group (n=406) was used for exploratory factor analysis and reliability analysis, while the other group (n=174) was used for confirmatory factor analysis. Six experts used the scale-level content validity index (S-CVI) and the item-level content validity index (I-CVI) to assess content validity. In the exploratory factor analysis, items were screened using the critical ratio method, and were tested using the KMO (Kalser-Meyer-Olkin) index, Bartlett’s sphericity test, and principal component analysis. In the confirmatory factor analysis, average variance extracted (AVE), goodness of fit index (GFI), adjusted goodness of fit index (AGFI), and root mean square error of approximation (RMSEA) were used to assess the degree of fit of the constructed model. For the total scale and the 4 subscales, the Cronbach’s α coefficient, split-half reliability, and retest reliability were used to assess the scale’s reliability.
Results
The S-CVI was 0.930, while the I-CVI ranged from 0.833 to 0.944. For all items, the critical ratio exceeded 3, and the difference between the high and low subgroups was statistically significant (P<0.05). Exploratory factor analysis revealed critical knowledge subscale had a KMO value of 0.676, with the total scale and other 3 subscales all having a KMO value >0.8 and a chi-square value of 814.32 to 12 442.45 for the Bartlett’s spherical test, with degree of freedom ranging from 21 to 136 (P<0.001), indicating that all items were suitable for factor analysis. The principal component analysis showed that 17, 12, 7, and 7 items were extracted from the 4 subscales, with 4, 3, 2, and 2 components whose eigenvalues were more than 1, and the cumulative variance contribution was 66.0%, 54.3%, 56.6%, and 70.2%, respectively. The confirmatory factor analysis showed that the AVE of the 4 subscales were 0.637, 0.499, 0.560, and 0.565, GFI was 0.904, AGFI was 0.863， and RMSEA was 0.076. The Cronbach’s α coefficient for the total scale and subscales ranged from 0.811 to 0.878, the split-half reliability ranged from 0.707 to 0.842, and the retest reliability was 0.827.
Conclusion
The Chinese version of the CCCS has good reliability and validity, and it can be used as a valid assessment tool for clinical nurses’ critical cultural competence in China.
Keywords: Critical Cultural Competence Scale, clinical nurses, sinicization, reliability, validity
随着国际交流的日趋频繁和文化融合的加速[1]，跨国家、跨地区就医现象越来越普遍[2]。护理人员经常会面对来自不同国家、地区和民族的患者[3]，患者在宗教信仰、价值观念、风俗习惯等方面存在较大差异[4]，护患双方对文化的认知也存在差异[5]，可能导致护患间的误解和冲突，影响护理效果，甚至对患者造成伤害[6-7]。如何为不同文化背景的患者提供多元文化护理，减少医疗纠纷，提高患者满意度，是一个亟需解决的公共卫生问题。
美国护理学家Leininger[8]首先提出多元文化护理(multicultural nursing)概念，指出多元文化护理是根据患者对疾病、治疗与照护的不同认识，为患者提供与其文化背景一致的护理[5]。评判性文化能力是护士根据患者对健康、疾病、护理、治疗等认知的差异性以及社会文化的多样性，分析文化差异对患者的影响，为其提供多层次、全方位护理的能力[9]。评判性文化能力在多元文化护理的基础上增加了文化多样化环境的要素，主张运用评判性文化解决社会文化和语言问题带来的困难，构建和谐的护患关系，满足不同背景下患者的健康护理需求，提升患者的住院满意度，提高护理质量[10]。Almutairi等[11]构建了评判性文化能力量表(Critical Cultural Competence Scale，CCCS)，并用它来评价临床护士的评判性文化能力。目前国内尚未有关于临床护士CCCS编制和汉化的文献报道。本研究对该量表进行汉化和跨文化调适，并检测其信效度，旨在为测评临床护士评判性文化能力提供有效的测评工具。
1. 对象与方法
1.1. 对象
采用整群抽样法于2019年8至10月选取湖南省衡阳市某三甲医院580名临床护士作为研究对象。纳入标准：1)拥有中华人民共和国护士执业资格证书并注册者；2)从事临床护理工作1年以上并自愿参与本研究的护士。排除标准：1)出差或休假的临床护士；2)进修的临床护士。
1.2. 研究工具
1.2.1. 一般情况问卷
自行设计，内容为临床护士的人口学特征，如性别、年龄、民族、科室、编制、工作时间、职称、职务、学历、宗教信仰、家庭所在地、是否为独生子女、婚姻状况等。
1.2.2. CCCS
将Almutairi等[11]编制的CCCS进行汉化，使用中文版初始量表测量护士的评判性文化能力。原量表包括4个分量表，即评判性赋权(17个条目)、评判性意识(12个条目)、评判性知识(7个条目)和评判性技能(7个条目)，共43个条目，采用Likert 7级评分法；对于大多数项目，1分代表强烈不同意，7分代表强烈同意；对于测量特定事件发生频率的项目，1分代表从不，7分代表总是。总分43~301，得分越高代表评判性文化能力越高。原量表中各分量表的Cronbach’s α系数为0.60~0.92[11]。
1.3. 方法
1.3.1. CCCS的汉化
本研究获得原量表作者的授权，参照Brislin经典回译模型[13-14]，采纳“翻译-回译-文化调适-语义分析”的国际量表引进程序对量表进行汉化和修订。步骤包括：1)翻译。由2名熟练掌握中英文的研究者(1名为翻译专家，另1名为护理专家)独立将英文版CCCS翻译为中文；课题研究者对2位专家翻译的中文版本进行对比分析，经讨论交流后形成中文版CCCS(翻译初稿)。2)回译。由另外2名熟悉中英文的专家(1名为翻译专家，另1名为护理专家)独立将中文版CCCS(翻译初稿)回译成英文，2名专家均未接触过原量表，课题研究组对2人的回译版本与原英文量表进行分析对比，讨论修改，形成英文版CCCS(回译综合稿)。3)文化调适。对中文版CCCS(翻译初稿)进行文化调适及修订。邀请6名专家(社会医学专家、社会学专家、统计学专家、护理教育专家，临床护理专家和护理管理专家各1名)对翻译版本和回译版本进行评定和跨文化调适，确认量表语句表达是否符合中文习惯，以及量表的翻译与原量表是否具有等价性，最终形成中文版CCCS(测试版)。通过多次电子邮件将量表、回译版本及专家修改意见发送给原量表作者，确认量表的翻译有无违背量表原意，翻译是否正确恰当，并进行交流修改。
1.3.2. 预测试
于2019年8月便利抽取30名临床护士进行预测试，对10名临床护士进行个别访谈以了解临床护士对条目的理解和建议，以及是否符合中国人的语言表达习惯。根据收集的意见，专家组进行比较、讨论、修改，形成最终的中文版CCCS。
1.3.3. 正式测试
获得医院护理部和科室护士长的同意后，于2019年8至10月，由研究组成员在晨间交班后到各科室向调查对象解释调查目的和量表填写方法，发放调查问卷，取得调查对象知情同意后由其自行填写，有疑问者当场给予解释说明，当场回收问卷。间隔2周后，从调查对象中抽取50名临床护士进行重测，以测量重测信度。
1.4. 效度分析
1.4.1. 内容效度
由专家组采用量表水平内容效度指数(scale-level content validity index，S-CVI)和条目水平内容效度指数(item-level content validity index，I-CVI)评定中文版CCCS(测试版)的内容效度。采用Likert 4级评分法，1分表示一点都不相关，4分表示非常相关。
1.4.2. 结构效度
采用探索性因子分析和验证性因子分析中文版CCCS(测试版)的结构效度。在探索性因子分析中，采用项目分析中的临界比值(critical ratios，CR)法检验条目之间区分鉴别度。CR>3且P<0.05表明该条目具有良好的区分度，该条目得以保留[12]。采用KMO(Kalser-Meyer-Olkin)值、Bartlett球形检验、主成分分析法测验条目是否适合因子分析。如果KMO值>0.50，表明适切性好，适合进行因子分析；Bartlett球形检验要求其χ2值达到显著水平(P<0.05)，表明适合进行因子分析[13]。如果条目适合进行探索性因子分析，可采用主成分分析法提取特征值>1的公因子。在验证性因子分析中，根据验证性因子分析的要求[14]，每个维度至少要有3个条目；同时结合原量表维度的划分[11, 15]，采用平均方差提取值(average variance extracted，AVE)、拟合优度指数(goodness-of-fit index，GFI)、修正的拟合优度指数(adjusted goodness-of-fit index，AGFI)、近似误差平方根(root mean square error of approximation，RMSEA)评价所构建模型的拟合程度。根据模型拟合标准[14, 16]，AVE≥0.45且RMSEA<0.08表明模型的内在结构质量理想。
1.5. 信度分析
采用总量表和4个分量表的Cronbach’s α系数、分半信度和重测信度评定量表的信度。
1.6. 统计学处理
双人采用Excel软件录入数据，经核对无误后导入SPSS 25.0、AMOS 23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( ±s)表示，计数资料以例(%)表示。以双侧α=0.05作为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1. CCCS文化调适和预测试
在量表的文化调适阶段，经专家组讨论后，一致认为有4个条目在词语内容上不符合中国的文化背景。修改内容包括；条目2“我遭到有偏见的评判，且受到种族主义的影响”改为“我遭到有偏见的评判，且受到种族主义/民族的影响”；条目6“我觉得我的肤色决定了人们在现有情况下如何与我相处”改为“我觉得我的肤色/口音决定了人们在现有情况下如何与我相处”；条目10“在这个组织中，人们根据其原籍国受到不同的待遇”改为“在这个组织中，人们由于其原籍国/民族受到不同的待遇”；条目25“在多元文化的环境中，种族可以决定人们与他人相处的方式”改为“在多元文化的环境中，种族/民族可以决定人们与他人相处的方式”。
在预测试阶段，调查对象认为量表各条目语意表达清晰，没有模棱两可或可能造成歧义的字句，有2个条目的表述与中国人的语言表达习惯不相符，建议将条目7“由于我的文化背景，管理层对我的待遇与同行不同”改为“由于我的文化背景，管理层对我的待遇与同事不同”；条目35“如果我了解他们的文化，我可以更好地预估他们的行为和实践”改为“如果我了解患者的文化，我可以更好地预估他们的行为和实践”。根据专家咨询和预测试的结果，对量表进行了修改。
2.2. 研究对象的一般情况
本研究发放问卷600份，回收597份，回收率99.50%；有效问卷580份，有效回收率97.15%。护士年龄20~56(32.96±7.38)岁，工作时间1~42(11.58±8.33)年，其他一般情况详见表1。该医院为三级甲等医院。
表1.
研究对象的一般情况(n=580)
Table 1 General condition of study subjects (n=580)
| 变量 | 人数 | 构成比/% | 变量 | 人数 | 构成比/% |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别 | 职务 | ||||
| 男 | 17 | 2.93 | 护士 | 533 | 91.90 |
| 女 | 563 | 97.07 | 护士长 | 34 | 5.86 |
| 年龄/岁 | 科护士长 | 11 | 1.90 | ||
| 20~29 | 222 | 38.28 | 护理部主任/副主任 | 2 | 0.34 |
| 30~39 | 254 | 43.79 | 职称 | ||
| 40~49 | 84 | 14.48 | 护士 | 124 | 21.38 |
| 50~56 | 20 | 3.45 | 护师 | 197 | 33.97 |
| 民族 | 主管护师 | 218 | 37.59 | ||
| 汉族 | 71 | 12.24 | 副主任护师 | 39 | 6.72 |
| 其他 | 509 | 87.76 | 主任护师 | 2 | 0.34 |
| 科室 | 学历 | ||||
| 内科 | 178 | 30.69 | 中专 | 13 | 2.24 |
| 外科 | 155 | 26.72 | 大专 | 137 | 23.62 |
| 妇产科 | 27 | 4.66 | 本科及以上 | 430 | 75.14 |
| 儿科 | 54 | 9.31 | 是否有宗教信仰 | ||
| 急诊/门诊 | 72 | 12.41 | 是 | 6 | 1.03 |
| 护理部 | 2 | 0.35 | 否 | 574 | 98.97 |
| 手术室 | 42 | 7.24 | 家庭所在地 | ||
| ICU | 50 | 8.62 | 城市或城镇 | 441 | 76.03 |
| 工作时间/年 | 农村 | 139 | 23.97 | ||
| <6 | 157 | 27.07 | 是否为独生子女 | ||
| 6~10 | 181 | 31.21 | 是 | 100 | 17.24 |
| 11~20 | 141 | 24.31 | 否 | 480 | 82.76 |
| 21~30 | 86 | 14.83 | 婚姻状况 | ||
| 31~42 | 15 | 2.58 | 未婚 | 158 | 27.24 |
| 编制 | 已婚 | 401 | 69.14 | ||
| 在编 | 328 | 56.55 | 离异 | 21 | 3.62 |
| 非在编 | 252 | 43.45 |
民族中其他指土家族、苗族、侗族、满族、白族、回族、瑶族；内科包括心血管内科、呼吸内科、消化内科、肾脏内科、神经内科、血液内科、肿瘤内科、内分泌科、感染科；外科包括心胸外科、胃肠外科、肝胆外科、神经外科、骨外科、脊柱外科、乳甲外科、泌尿外科、耳鼻咽喉科、烧伤科。
2.3. 条目分析
该量表43个条目的CR>3，且P<0.05，表明各条目具有良好的区分度，本量表43个条目均保留(表2)。
表2.
中文版评判性文化能力量表的临界比值
Table 2 Critical ratio (CR) of the Chinese version of the Critical Cultural Competence Scale
| 条目 | 低分组 | 高分组 | t | 临界比值 | P | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| E1 | 3.78±1.10 | 5.96±1.01 | 18.408 | 18.408 | <0.001 | 保留 |
| E2 | 4.03±1.05 | 6.28±0.79 | 21.394 | 21.394 | <0.001 | 保留 |
| E3 | 4.23±1.12 | 6.42±0.54 | 22.043 | 22.043 | <0.001 | 保留 |
| E4 | 1.62±0.67 | 3.68±1.26 | 18.079 | 18.079 | <0.001 | 保留 |
| E5 | 4.20±1.13 | 6.49±0.50 | 23.158 | 23.158 | <0.001 | 保留 |
| E6 | 4.53±1.24 | 6.47±0.54 | 17.913 | 17.913 | <0.001 | 保留 |
| E7 | 4.27±1.09 | 6.40±0.65 | 21.017 | 21.017 | <0.001 | 保留 |
| E8 | 3.82±1.31 | 5.88±1.11 | 15.053 | 15.053 | <0.001 | 保留 |
| E9 | 3.89±1.18 | 5.89±1.04 | 15.893 | 15.893 | <0.001 | 保留 |
| E10 | 4.45±1.22 | 6.36±0.82 | 16.246 | 16.246 | <0.001 | 保留 |
| E11 | 4.05±1.05 | 6.34±0.54 | 24.366 | 24.366 | <0.001 | 保留 |
| E12 | 3.75±0.99 | 5.21±1.51 | 10.173 | 10.173 | <0.001 | 保留 |
| E13 | 3.69±0.94 | 5.85±1.17 | 18.081 | 18.081 | <0.001 | 保留 |
| E14 | 4.55±1.10 | 6.29±0.56 | 17.677 | 17.677 | <0.001 | 保留 |
| E15 | 3.68±1.03 | 5.78±1.25 | 16.253 | 16.253 | <0.001 | 保留 |
| E16 | 3.61±1.10 | 5.91±0.95 | 19.807 | 19.807 | <0.001 | 保留 |
| E17 | 3.78±0.83 | 5.92±1.00 | 20.624 | 20.624 | <0.001 | 保留 |
| A18 | 2.88±1.55 | 4.24±0.91 | 9.486 | 15.281 | <0.001 | 保留 |
| A19 | 2.47±1.29 | 4.08±0.90 | 12.815 | 12.397 | <0.001 | 保留 |
| A20 | 3.20±1.64 | 3.99±0.91 | 5.286 | 8.418 | <0.001 | 保留 |
| A21 | 2.32±1.36 | 3.91±1.09 | 11.436 | 14.381 | <0.001 | 保留 |
| A22 | 3.30±1.76 | 4.50±1.14 | 7.144 | 19.342 | <0.001 | 保留 |
| A23 | 3.08±1.75 | 4.72±1.09 | 9.960 | 22.859 | <0.001 | 保留 |
| A24 | 3.11±1.66 | 4.41±0.95 | 8.492 | 22.218 | <0.001 | 保留 |
| A25 | 3.11±1.71 | 4.24±1.01 | 7.112 | 20.404 | <0.001 | 保留 |
| A26 | 3.82±1.69 | 4.54±0.90 | 4.710 | 18.876 | <0.001 | 保留 |
| A27 | 4.47±1.74 | 4.68±0.99 | 1.275 | 13.904 | <0.001 | 保留 |
| A28 | 3.85±1.73 | 4.52±0.96 | 4.239 | 17.828 | <0.001 | 保留 |
| A29 | 3.26±1.62 | 4.38±1.04 | 7.301 | 15.629 | <0.001 | 保留 |
| K30 | 4.43±1.17 | 5.32±1.39 | 6.150 | 23.332 | <0.001 | 保留 |
| K31 | 4.50±1.12 | 5.13±1.49 | 4.276 | 26.577 | <0.001 | 保留 |
| K32 | 4.10±1.01 | 4.74±1.63 | 4.158 | 17.621 | <0.001 | 保留 |
| K33 | 4.55±1.09 | 5.90±0.94 | 11.770 | 16.335 | <0.001 | 保留 |
| K34 | 4.08±0.81 | 4.50±1.49 | 0.893 | 3.115 | 0.002 | 保留 |
| K35 | 2.47±1.22 | 3.20±0.97 | 5.897 | 3.060 | 0.002 | 保留 |
| K36 | 4.24±1.14 | 4.66±1.67 | 2.605 | 14.074 | <0.001 | 保留 |
| S37 | 4.57±1.00 | 5.31±1.28 | 5.758 | 22.020 | <0.001 | 保留 |
| S38 | 4.97±0.91 | 5.63±1.01 | 6.115 | 22.738 | <0.001 | 保留 |
| S39 | 4.69±0.89 | 5.32±1.22 | 5.232 | 27.703 | <0.001 | 保留 |
| S40 | 4.75±1.02 | 5.73±0.98 | 8.767 | 26.193 | <0.001 | 保留 |
| S41 | 4.79±0.97 | 5.78±0.91 | 9.382 | 27.757 | <0.001 | 保留 |
| S42 | 2.75±1.49 | 3.53±1.24 | 5.061 | 3.070 | 0.002 | 保留 |
| S43 | 4.87±1.09 | 5.75±0.88 | 7.838 | 20.197 | <0.001 | 保留 |
E1~E17为评判性赋权条目，A18~A29为评判性意识条目，K30~K36为评判性知识条目，S37~S43为评判性技能条目。
2.4. 效度分析
2.4.1. 内容效度
本研究中，被所有专家评为3分(较强相关)或4分(强相关)的条目共40条，S-CVI为0.930，I-CVI为0.833~0.944。
2.4.2. 结构效度
将实际收到580份有效问卷按照7꞉3的比例随机分为2组：一组(n=406)用于探索性因子分析，另一组(n=174)用于验证性因子分析。
2.4.2.1. 探索性因子分析
评判性文化能力总量表和4个分量表的KMO值均>0.6，Bartlett球形检验χ 2值为814.32~12 442.45，自由度为21~903，P<0.001，表示CCCS的43个条目均适合做因子分析(表3)。
表3.
KMO值与Bartletts检验结果
Table 3 KMO value and Bartlett’s test results
| 总量表/分量表 | KMO值 | Bartlett球形检验 | ||
|---|---|---|---|---|
| 近似χ2 | 自由度 | P | ||
| 评判性文化能力总量表 | 0.920 | 12 442.450 | 903 | <0.001 |
| 评判性赋权分量表 | 0.918 | 4 973.595 | 136 | <0.001 |
| 评判性意识分量表 | 0.876 | 2 839.100 | 66 | <0.001 |
| 评判性知识分量表 | 0.676 | 814.320 | 21 | <0.001 |
| 评判性技能分量表 | 0.879 | 1 879.300 | 21 | <0.001 |
KMO: Kalser-Meyer-Olkin.
采用主成分分析和最大方差正交旋转法进行分析。主成分分析结果显示：评判性赋权分量表中共抽取了17个成分，其中特征值>1的有4个，累计可以解释66.0%的变异。评判性意识分量表中共抽取了12个成分，其中特征值>1的有3个，累计可以解释54.3%的变异。评判性知识分量表中共抽取了7个成分，其中特征值>1的有2个，累计可以解释56.6%的变异。评判性技能分量表中共抽取了7个成分，其中特征值>1的有2个，累计可以解释70.2%的变异。表4显示中文版CCCS(测试版)中4个分量表主成分分析结果。评判性赋权和评判性意识分量表旋转前的主成分矩阵成分上有交叉负荷，随后进行旋转。各条目所在分量表上的负荷均>0.4，且不存在交叉载荷，无需删除。
表4.
4个分量表的主成分分析结果
Table 4 Principal component analysis results of 4 subscales
| 分量表 | 条目 | 1 | 2 | 3 | 4 | 分量表 | 条目 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 评判性赋权(E) | E2 | 0.866 | 评判性意识(A) | A19 | 0.697 | ||||||
| E1 | 0.865 | A18 | 0.648 | ||||||||
| E3 | 0.802 | A20 | 0.601 | ||||||||
| E5 | 0.761 | A22 | 0.651 | ||||||||
| E4 | 0.623 | A23 | 0.649 | ||||||||
| E6 | 0.696 | A21 | 0.609 | ||||||||
| E10 | 0.837 | A24 | 0.644 | ||||||||
| E7 | 0.814 | A25 | 0.601 | ||||||||
| E11 | 0.772 | A28 | 0.865 | ||||||||
| E9 | 0.667 | A27 | 0.858 | ||||||||
| E8 | 0.633 | A26 | 0.786 | ||||||||
| E12 | 0.670 | A29 | 0.770 | ||||||||
| E16 | 0.712 | 评判性技能(S) | S41 | 0.874 | |||||||
| E15 | 0.693 | S40 | 0.855 | ||||||||
| E13 | 0.696 | S39 | 0.803 | ||||||||
| E14 | 0.668 | S43 | 0.798 | ||||||||
| E17 | 0.758 | S38 | 0.777 | ||||||||
| 评判性知识(K) | K30 | 0.802 | S37 | 0.781 | |||||||
| K33 | 0.766 | S42 | 0.971 | ||||||||
| K31 | 0.764 | ||||||||||
| K32 | 0.742 | ||||||||||
| K36 | 0.735 | ||||||||||
| K34 | 0.811 | ||||||||||
| K35 | 0.750 |
2.4.2.2. 验证性因子分析
对中文版CCCS(测试版)进行调整：评判性赋权分量表中将条目E17纳入到第3个维度后，该分量表有17个条目，3个维度；评判性意识分量表中有12个条目，3个维度；评判性知识分量表中将条目K34、K35纳入到第1个维度后，该分量表有7个条目，1个维度；评判性技能分量表中，将条目S42纳入到第1个维度后，该分量表有7个条目，1个维度；均与原量表划分一致。
中文版CCCS(测试版)的验证性因素分析模型中，4个分量表的AVE为0.637、0.499、0.560、0.565；GFI=0.904，AGFI=0.863，RMSEA=0.076。根据验证性因子分析模型拟合标准，4个分量表的归纳方式是可被接受的。从模型的各项拟合指数来看，模型的各拟合优度指数良好，显示该量表的结构效度良好。中文版CCCS模型拟合路径见图1。
图1.
中文版评判性文化能力量表模拟路径分析图
Figure 1 Simulation path analysis diagram of Chinese version of Critical Cultural Competence Scale
2.5. 信度分析
中文版CCCS总量表和分量表的Cronbach’s α系数分别为0.811~0.878，表明量表内部一致性良好。总量表和分量表的分半信度为0.707~0.842，表明分半信度良好(表5)。该量表的重测信度为0.827，表明重测信度良好(P<0.05)。
表5.
中文版护士评判性文化能力量表的信度分析
Table 5 Reliability analysis of Chinese version of Critical Cultural Competence Scale for nurses
| 总量表/分量表 | 条目数 | Cronbach’s α 系数 | Guttman分半系数 |
|---|---|---|---|
| 评判性文化能力 | 43 | 0.848 | 0.710 |
| 评判性赋权 | 17 | 0.866 | 0.842 |
| 评判性意识 | 12 | 0.878 | 0.770 |
| 评判性知识 | 7 | 0.868 | 0.707 |
| 评判性技能 | 7 | 0.811 | 0.735 |
3. 讨 论
本研究首次将英文版CCCS引入中国。根据专家评议结果，汉化后的量表保持了原量表所设定的4个分量表(即评判性赋权、评判性意识、评判性知识和评判性技能)，43个条目均保留。为了更符合中国人的语言表达习惯，个别条目的语言表述稍作修改。加拿大是一个有50多个民族的移民国家[17]，移民不仅来源国多样，而且语言、文化、宗教和传统多元化[18]。原量表的信效度测量[11]在加拿大一所医院进行，涉及24个国家多个种族(白种人、黄种人、黑种人等)的注册护士。中国是一个多民族国家，绝大多数为黄种人，各民族、地区间的文化也存在一定差异。专家结合中国国情，将原量表中有“种族”“国籍”等词语的4个条目中增加“民族”“口音”等内容，基本保持原语意不变。该量表经过初步汉化，所得新量表与原量表差异小。所有的回译版本及专家修改意见发给原量表作者Almutairi教授，他认为量表的翻译没有违背原量表的本意。
中文版CCCS(测试版)中总量表和4个分量表的Cronbach’s α系数为0.811~0.878，分半信度为0.707~0.842，重测信度为0.827，提示该测试版本具有较好的内部一致性和良好的分半信度，稳定性较好；I-CVI为0.833~0.944，S-CVI为0.930，说明该量表内容效度好，各条目可以较好地反映临床护士评判性文化能力。在主成分分析的基础上，根据验证性因子分析的要求[14]和条目的实际意义，对条目的维度进行调整，在构建的中文版CCCS(测试版)的验证性因素分析模型中，各拟合优度指数良好，提示量表各维度和条目的归纳方式可被接受，结构效度良好，适合在中国文化背景下使用。
本研究通过翻译-回译-文化调适、语义分析、探索性因子分析和验证性因子分析，信效度分析，最终确定中文版CCCS正式量表。该正式版本包括评判性赋权分量表(3个维度，17个条目)、评判性意识分量表(3个维度，12个条目)、评判性知识分量表(7个条目)和评判性技能分量表(7个条目)4个分量表，共43个条目，与原量表划分一致。中文版CCCS正式量表符合量表的心理计量学标准，可以用于后续的评判性文化能力的现状评估，也可为中国临床护士评判性文化能力的干预研究提供有力的工具支持。本研究仅抽取湖南省一所三甲医院的临床护士作为研究对象，且男护士占比相对较低，可能会对结果造成一定偏倚。下一步可尝试在多个省份、地区和不同级别的医院进行测量，以进一步验证中文版CCCS的科学性和实用性。
Acknowledgments
致谢:感谢阿卜杜拉国王国际医学研究中心Almutairi AF教授授予本课题组该量表的汉化和使用权。
基金资助
湖南省教育科学“十二五”规划课题 (XJK015BGD061)；衡阳市社会科学规划办公室课题(2014D132)。
This work was supported by Hunan Education Science “12th Five-Year” Planning Project (XJK015BGD061) and Hengyang Social Science Planning Office Project (2014D132), China.
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
王蓉 研究构思与设计，数据采集与整理，论文撰写；吴媛媛 文献整理；段功香 项目与技术支持；蒲玉翠、梁聪 数据采集与分析；肖丽艳 数据采集与整理；徐慧兰 论文审阅与修改。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2022101425.pdf
参考文献
- 1. 李冰. 新形势下我国护理与国际发展趋势接轨的思考之二: 以国际化视野思考临床护理教育与管理[J]. 护理实践与研究, 2017, 14(11): 15-16. 10.3969/j.issn.1672-9676.2017.11.006. [DOI] [Google Scholar]; LI Bing. Thoughts on the connection of nursing in our country with international development trend under the new situation Ⅱ—thinking about clinical nursing education and management from the perspective of internationalization[J]. Nursing Practice and Research, 2017, 14(11): 15-16. 10.3969/j.issn.1672-9676.2017.11.006. [DOI] [Google Scholar]
- 2. Cai DY, Kunaviktikul W, Klunklin A, et al. Identifying the essential components of cultural competence in a Chinese nursing context: a qualitative study[J]. Nurs Health Sci, 2017, 19(2): 157-162. 10.1111/nhs.12308. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3. Pacquiao DF. Transcultural nursing and population health[J]. J Transcult Nurs, 2019, 30(5): 530. 10.1177/1043659619856661. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4. 朱玲, 魏然, 王新鹏. 多元文化护理在国际医疗部中的应用[J]. 中华现代护理杂志, 2014, 20(31): 4005-4007. 10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2014.31.031. [DOI] [Google Scholar]; ZHU Ling, WEI Ran, WANG Xinpeng. Application of multicultural nursing in international medical department[J]. Chinese Journal of Modern Nursin, 2014, 20(31): 4005-4007. 10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2014.31.031. [DOI] [Google Scholar]
- 5. Madeleine L, McFarland MR. Transcultural nursing: concepts, theories, research and practice[M]. 3rd ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2002. [Google Scholar]
- 6. Almutairi AF, Adlan AA, Nasim M. Perceptions of the critical cultural competence of registered nurses in Canada[J]. BMC Nurs, 2017, 16: 47. 10.1186/s12912-017-0242-2. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 7. Cruz JP, Estacio JC, Bagtang CE, et al. Predictors of cultural competence among nursing students in the Philippines: a cross-sectional study[J]. Nurse Educ Today, 2016, 46: 121-126. 10.1016/j.nedt.2016.09.001. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 8. Leininger M. Future directions in transcultural nursing in the 21st century[J]. Int Nurs Rev, 1997, 44(1): 19-23. [PubMed] [Google Scholar]
- 9. Almutairi AF, Rondney P. Critical cultural competence for culturally diverse workforces: toward equitable and peaceful health care[J]. Adv Nurs Sci, 2013, 36(3): 200-212. 10.1097/ANS.0b013e31829edd51. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 10. Almutairi AF, Dahinten VS, Rodney P. Almutairi’s Critical Cultural Competence model for a multicultural healthcare environment[J]. Nurs Inq, 2015, 22(4): 317-325. 10.1111/nin.12099. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 11. Almutairi AF, Dahinten VS. Construct validity of almutairi’s Critical Cultural Competence Scale[J]. West J Nurs Res, 2017, 39(6): 784-802. 10.1177/0193945916656616. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 12. 王梦佳, 张瑞星, 常明钰, 等. 心理适应量表的汉化及信效度检验[J]. 中华护理杂志, 2021, 56(1): 155-159. 10.3761/j.issn.0254-1769.2021.01.026. [DOI] [Google Scholar]; WANG Mengjia, ZHANG Ruixing, CHANG Mingyu, et al. Psychometric testing of the Chinese version of Psychological Adaptation Scale for caregivers of children with cancer[J]. Chinese Journal of Nursing, 2021, 56(1): 155-159. 10.3761/j.issn.0254-1769.2021.01.026. [DOI] [Google Scholar]
- 13. 陶立元, 张华, 赵一鸣. 临床研究中量表研制的基本思路与方法[J]. 中华儿科杂志, 2019, 57(5): 400. 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2019.05.019. [DOI] [Google Scholar]; TAO Liyuan, ZHANG Hua, ZHAO Yiming. Basic ideas and methods of scale development in clinical research[J]. Chinese Journal of Pediatrics, 2019, 57(5): 400. 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2019.05.019. [DOI] [Google Scholar]
- 14. 吴明隆. 结构方程模型: AMOS的操作与应用[M]. 2版. 重庆: 重庆大学出版社, 2010. [Google Scholar]; WU Minglong. Structural equation modeling: AMOS operations and applications[M]. 2nd ed. Chongqing: Chongqing University Press, 2010. [Google Scholar]
- 15. Almutairi A, Dahinten V. Factor structure of almutairi’s critical cultural competence scale[J]. Adm Sci, 2017, 7(2): 13. 10.3390/admsci7020013. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 16. 方绮雯, 刘振球, 袁黄波, 等. 结构方程模型的构建及AMOS软件实现[J]. 中国卫生统计, 2018, 35(6): 958-960. [Google Scholar]; FANG Qiwen, LIU Zhenqiu, YUAN Huangbo, et al. Construction of structural equation model and implementation of AMOS software[J]. Chinese Journal of Health Statistics, 2018, 35(6): 958-960. [Google Scholar]
- 17. 周少青. 浅析加拿大联邦的民族(族群)结构[J]. 贵州民族研究, 2017, 38(10): 17-23. 10.13965/j.cnki.gzmzyj10026959.2017.10.004. [DOI] [Google Scholar]; ZHOU Shaoqing. An analysis of the ethnic structure of the Canadian confederation[J]. Guizhou Ethnic Studies, 2017, 38(10): 17-23. 10.13965/j.cnki.gzmzyj10026959.2017.10.004. [DOI] [Google Scholar]
- 18. 张继焦. 《加拿大150年来的移民、种族与民族研究: 回顾与展望》评述[J]. 国外社会科学, 2019(2): 141-147. [Google Scholar]; ZHANG Jijiao. A review of Immigration, racial and ethnic studies in 150 years of Canada: Retrospects and prospects [J]. Social Sciences Abroad, 2019(2): 141-147. [Google Scholar]