Abstract
目的
近年来中国儿童睡眠问题的流行率不断上升，目前存在身体活动与睡眠的关系不一致及屏幕时间对低龄儿童睡眠的影响似乎更显著的观点。本研究旨在了解长沙市开福区36~54月龄儿童户外活动时间、屏幕时间和睡眠(睡眠总时长、就寝时间、早上醒来时间)的现状，探讨36~54月龄儿童户外活动时间和屏幕时间与睡眠的关系。
方法
采用整群抽样的方法，选取2015年1月至12月在长沙市开福区3个社区卫生服务中心分娩的1 286名新生儿为研究对象，建立前瞻性出生队列。采用自行设计的调查问卷通过入户随访的方式收集儿童在36、42、48、54月龄时的资料，应用混合线性模型探讨户外活动时间和屏幕时间与睡眠的关系。
结果
36~54月龄儿童的睡眠总时长从11.60 h/d减少到10.92 h/d(P<0.001)；就寝时间从21:58延迟到22:00(P=0.124)；早上醒来时间从7:52提前到7:37 (P<0.001)；户外活动时间从2.58 h/d减少到1.94 h/d(P<0.001)，屏幕时间从1.28 h/d减少到1.09 h/d(P<0.001)。随着年龄增加，儿童睡眠总时长<10 h/d和户外活动时间<2 h/d发生率存在增加的趋势，屏幕时间≥1 h/d的发生率存在下降的趋势(P<0.05)。混合线性模型结果显示户外活动时间增加与睡眠总时长增加(β=0.22，95% CI：0.00~0.44)和早上醒来时间延迟(β=0.16，95% CI：0.00~0.32)有关，屏幕时间增加与就寝时间(β=0.22，95% CI：0.05~0.39)和早上醒来时间延迟(β=0.24，95% CI：0.08~0.41)有关，且这些关联在性别上存在差异，男童较长的户外活动时间与其早上醒来时间延迟(β=0.37，95% CI：0.14~0.59)有关，而女童与其早上醒来时间(β=-0.16，95% CI：-0.33~0.01)的关系无统计学意义。女童较长的屏幕时间与其就寝时间(β=0.40，95% CI：0.09~0.63)和早上醒来时间延迟(β=0.33，95% CI：0.15~0.51)有关，而男童只与其早上醒来时间延迟(β=0.29，95% CI：0.06~0.52)有关，关联程度低于女童。
结论
长沙市开福区36~54月龄儿童存在晚睡晚起、户外活动不足及屏幕使用时间过长的问题，户外活动时间和屏幕时间与睡眠有关，增加户外活动时间和减少屏幕时间有助于改善学龄前儿童的睡眠。
Keywords: 学龄前儿童, 户外活动时间, 屏幕时间, 睡眠
Abstract
Objective
The prevalence rate of sleep problems in children in China is increasing in recent years. There are inconsistencies in the relationship between physical activity and sleep, and the impact of screen time on young children seems more obvious.This study aims to understand the current situation of outdoor activity time, screen time and sleep (total sleep duration, bedtime, and wake-up time) and the associations between outdoor activity time and screen time with sleep for children aged 36-54 months in Kaifu District of Changsha.
Methods
Using the cluster sampling method, 1 286 newborns delivered in 3 community health service centers in Kaifu District, Changsha from January to December 2015 were selected as the research subjects to establish a prospective birth cohort. According self-designed questionnaire and household follow-up to select 36, 42, 48, 54 months Children’s data. The mixed linear model was used to explore the associations of outdoor activity time and screen time with sleep.
Results
The 36-54 months children’s total sleep duration was decreased from 11.60 h/d to 10.92 h/d (P<0.001); bedtime time delayed from 21:58 to 22:00 (P=0.124); wake-up time advanced from 7:52 to 7:37 (P<0.001); outdoor activity time was decreased from 2.58 h/d to 1.94 h/d (P<0.001), and screen time was decreased from 1.28 h/d to 1.09 h/d (P<0.001). With aging, the prevalence of sleep <10 h/d and outdoor activity time <2 h/d was increased significantly, and the prevalence of screen time ≥1 h/d was decreased (P<0.05). Mixed linear models showed that longer outdoor activity time was related to increased total sleep duration (β=0.22, 95% CI 0.00 to 0.44) and delayed wake-up time (β=0.16, 95% CI 0.00 to 0.32), and longer screen time was related to delayed bedtime (β=0.22, 95% CI 0.05 to 0.39) and wake-up time (β=0.24, 95% CI 0.08 to 0.41). These associations were different in gender. Longer outdoor activity time was related to delayed wake-up time (β=0.37, 95% CI 0.14 to 0.59) in boys, but not in girls (β=-0.16, 95% CI -0.33 to 0.01). Longer screen time was associated with delayed bedtime (β=0.40, 95% CI 0.09 to 0.63) and wake-up time (β=0.33, 95% CI 0.15 to 0.51) in girls, but only related to delayed wake-up time (β=0.29, 95% CI 0.06 to 0.52) in boys, and the degree of association was lower than that of girls.
Conclusion
Among children aged 36-54 months in Kaifu District, Changsha, there are problems including going to bed late and getting up late, insufficient physical activity, and long screen time. Outdoor activity time and screen time are related to sleep. Increasing outdoor activity time and reducing screen time can help to improve children’s sleep.
Keywords: preschool child, outdoor activity time, screen time, sleep
随着现代化的发展，身体活动不足和电子产品依赖现象愈加严重，身体活动、屏幕时间和睡眠的关系受到广泛的关注，2019年世界卫生组织发布了《5岁以下儿童身体活动、久坐行为和睡眠指南》[1]。然而，很大一部分儿童不能达到指南建议的标准。ToyBox研究[2]包括6个欧洲国家(比利时、保加利亚、德国、希腊、波兰和西班牙)的学龄前儿童24 h运动行为指南遵守情况，结果显示只有10.1%的学龄前儿童遵守24 h运动行为指南，其中69.2%的学龄前儿童遵守睡眠时间指南，39.8%的学龄前儿童遵守屏幕时间指南，32.7%的学龄前儿童符合身体活动指南。来自巴西[3]、芬兰[4]、中国[5]等国的研究也得出学龄前儿童24 h运动行为指南遵守率不高的结论。
睡眠模式主要指睡眠时长、就寝时间和早上醒来时间，不健康的睡眠模式与学龄前儿童的各种不良反应有关，包括情绪行为问题、神经发育问题、疲劳和意外伤害等[6]。儿童期的大多数睡眠问题起源于幼儿期，且幼儿期的睡眠问题在学龄期表现出强烈的持续性[7]。在过去20年中，中国儿童睡眠问题的流行率不断上升，严重影响了五分之二的儿童[8]。因此，了解儿童睡眠的影响因素非常重要。
身体活动和屏幕时间被认为是影响睡眠的两个可改变的行为因素。大量的研究[9-14]探讨了身体活动与睡眠的关系，但依然存在身体活动与睡眠的关系不一致的观点。目前的研究[15]普遍认为屏幕暴露对儿童睡眠具有显著的不利影响，最近的研究[16-17]表明年龄似乎对屏幕时间与睡眠的关系具有缓冲作用，这种关联在低龄组更明显，因此，研究屏幕暴露对低龄儿童睡眠的影响是必要的。学龄前儿童的身体活动通常在户外进行而不是在室内，且户外活动时间与身体活动的增加有关[18]。因此，户外活动时间可用于评估学龄前儿童的身体活动水平[19]。本研究基于2015年在长沙市开福区建立的一项前瞻性出生队列研究，对长沙市开福区36~54月龄儿童的户外活动时间、屏幕时间和睡眠(睡眠总时长、就寝时间、早上醒来时间)的现状及户外活动时间和屏幕时间与睡眠的关系进行调查、分析，为制订改善儿童睡眠的措施提供参考依据。
1. 对象与方法
1.1. 对象
采用整群抽样的方法，选取2015年1月至12月在长沙市开福区四方坪、东风路、新河3个社区卫生服务中心分娩的1 286名新生儿为研究对象，建立前瞻性出生队列。纳入标准：1)母亲和婴儿为开福区常住居民；2)在上述3个社区卫生服务中心建立了完整的婴儿健康档案；3)母亲或婴儿照顾者同意参与并签署书面知情同意书。排除标准：1)母亲有精神病史或脑病史；2)新生儿病情严重；3)不能配合随访者。根据纳入、排除标准，有976对符合条件的母子在新生儿出生后1个月参与了基线调查，在36、42、48、54月龄时分别进行了4次随访，随访到的儿童人数分别为730、642、612、556，共涉及734人。其中完成全部4次随访的人数为529，完成3次随访的人数为90，完成2次随访的人数为39，只完成1次随访的人数为76。本研究获得中南大学临床药理学独立伦理委员会批准(审批号：ctxy-130041-3-2)。
1.2. 方法
由受过专业培训的调查员在产后1、36、42、48和54个月以入户的形式进行追踪随访，同时结合社区卫生管理信息系统和摘抄孕妇保健手册收集相关信息。采用自行设计的调查问卷收集：1)人口学信息，包括出生时母亲的年龄、母亲的文化程度、父亲的文化程度、家庭人均月收入等；2)孕期及新生儿相关信息，包括新生儿的性别、孕周、出生体重、分娩方式、孕期父亲是否吸烟等。
儿童的睡眠变量包括儿童的睡眠总时长、就寝时间和早上醒来时间，数据是通过儿童监护人在儿童36、42、48、54月龄时报告“孩子在工作日(周末)平均每天睡眠总时间长是多少？晚上就寝时间是几点？早上醒来的时间是几点？”获得的。为了便于分析，就寝时间和早上醒来时间从时钟转换为小时，例如“20:45”转换为“20.75”[13]。结合工作日和周末利用加权平均法计算睡眠总时长、就寝时间和早上醒来时间的平均值[13, 20]，平均每日睡眠总时长=(工作日平均每日睡眠总时长×5+周末平均每日睡眠总时长×2)/7；平均每日就寝时间=(工作日平均每日就寝时间×5+周末平均每日就寝时间×2)/7；平均每日早上醒来时间=(工作日平均每日早上醒来时间×5+周末平均每日早上醒来时间×2)/7。
儿童的户外活动时间和屏幕时间是通过儿童监护人在儿童36、42、48、54月龄时报告“孩子在工作日(周末)平均每天到户外活动的时间是多少？”“孩子在工作日(周末)平均每天看电视的时间多少？看电脑、手机、平板的时间多少？玩游戏的时间多少？”获得的。儿童平均每日户外活动时间=(工作日平均每日户外活动时间×5+周末平均每日户外活动时间×2)/7；儿童工作日(周末)每日屏幕时间为看电视时间，看电脑、手机、平板的时间和玩游戏时间的总和，平均每日屏幕时间=(工作日平均每日屏幕时间×5+周末平均每日屏幕时间×2)/7。
1.3. 统计学处理
对于服从正态分布的计量资料，采用均数±标准差( ±s)进行描述；不服从正态分布的资料，用中位数和四分位间距进行描述。计数资料用频率和百分比描述。使用广义估计方程分别检验儿童睡眠变量(睡眠总时长、就寝时间、早上醒来时间)、户外活动时间和屏幕时间是否随年龄发生变化。自变量儿童月龄为分类变量，因变量睡眠变量(睡眠总时长、就寝时间、早上醒来时间)、户外活动时间和屏幕时间为连续型变量。
应用混合线性模型探讨户外活动时间和屏幕时间与睡眠的关系。在每个混合线性模型中，反应变量为4次随访调查的睡眠变量(睡眠总时长、就寝时间、早上醒来时间)；自变量为户外活动时间和屏幕时间；将需要进行调整的协变量(性别、出生时母亲年龄、母亲文化程度、父亲文化程度、孕期父亲吸烟、家庭人均月收入、是否早产、出生体重[13, 21-22])设为固定效应；随机效应主要考虑个体内测量误差，将月龄设为随机效应。考虑到月龄与户外活动时间和屏幕时间之间可能存在交互作用[13]，所有模型均包含月龄与户外活动时间和屏幕时间之间的交互作用项。
使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，双侧P<0.05为差异具有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 一般情况
对纳入分析的734名儿童和参与基线调查的976名新生儿的基线资料进行比较，结果发现两组样本在性别、出生时母亲年龄、母亲文化程度、是否早产、分娩方式方面的差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。在36、42、48、54月龄随访到的儿童的人口统计学资料见表2。
表1.
纳入分析的734名儿童和基线的976名新生儿基线特征比较
Table 1 Comparison of baseline characteristics between 734 children followed-up and 976 newborns at baseline
| 特征 | 纳入分析的儿童(n=734) | 新生儿(n=976) | χ2 | P |
|---|---|---|---|---|
| 性别 | 0.104 | 0.747 | ||
| 男 | 374 | 505 | ||
| 女 | 360 | 471 | ||
| 出生时母亲年龄/岁 | 0.088 | 0.767 | ||
| <35 | 645 | 853 | ||
| ≥35 | 89 | 123 | ||
| 母亲文化程度 | 0.450 | 0.799 | ||
| 高中及以下 | 106 | 152 | ||
| 大学/大专 | 571 | 747 | ||
| 硕士及以上 | 57 | 77 | ||
| 是否早产 | 0.096 | 0.757 | ||
| 是 | 33 | 47 | ||
| 否 | 701 | 929 | ||
| 分娩方式 | 0.010 | 0.975 | ||
| 自然分娩 | 439 | 583 | ||
| 剖宫产 | 295 | 393 |
表2.
36、42、48、54月龄儿童人口统计学特征
Table 2 Demographic characteristics of children aged 36, 42, 48, and 54 months
| 特征 | 36月龄/[例(%)] | 42月龄/[例(%)] | 48月龄/[例(%)] | 54月龄/[例(%)] |
|---|---|---|---|---|
| 性别 | ||||
| 男 | 371(50.8) | 320(49.8) | 305(49.8) | 277(49.8) |
| 女 | 359(49.2) | 322(50.2) | 307(50.2) | 279(50.2) |
| 出生时母亲年龄/岁 | ||||
| <35 | 641(87.8) | 566(88.2) | 543(88.7) | 493(88.7) |
| ≥35 | 89(12.2) | 76(11.8) | 69(11.3) | 63(11.3) |
| 母亲文化程度 | ||||
| 高中及以下 | 105(14.4) | 94(14.6) | 88(14.4) | 80(14.4) |
| 大学/大专 | 569(77.9) | 502(78.2) | 477(77.9) | 435(78.2) |
| 硕士及以上 | 56(7.7) | 46(7.2) | 47(7.7) | 41(7.4) |
| 父亲文化程度 | ||||
| 高中及以下 | 100(13.7) | 92(14.3) | 85(13.9) | 80(14.4) |
| 大学/大专 | 541(74.1) | 475(74.0) | 455(74.3) | 409(73.6) |
| 硕士及以上 | 89(12.2) | 75(11.7) | 72(11.8) | 67(12.0) |
| 孕期父亲吸烟 | ||||
| 是 | 331(45.3) | 299(46.6) | 288(47.1) | 261(46.9) |
| 否 | 399(54.7) | 343(53.4) | 324(52.9) | 295(53.1) |
| 家庭人均月收入/元 | ||||
| ≤2 000 | 33(4.5) | 32(5.0) | 30(4.9) | 26(4.7) |
| 2 001~5 000 | 465(63.7) | 404(62.9) | 390(63.7) | 357(64.2) |
| 5 001~10 000 | 184(25.2) | 161(25.1) | 150(24.5) | 136(24.5) |
| ≥10 001 | 48(6.6) | 45(7.0) | 42(6.9) | 37(6.6) |
| 是否早产 | ||||
| 是 | 33(4.5) | 28(4.4) | 28(4.6) | 25(4.5) |
| 否 | 697(95.5) | 614(95.6) | 584(95.4) | 531(95.5) |
| 出生体重 | ||||
| 低出生体重儿 | 20(2.7) | 18(2.8) | 18(2.9) | 15(2.7) |
| 正常出生体重儿 | 665(91.1) | 587(91.4) | 559(91.4) | 508(91.4) |
| 巨大儿 | 45(6.2) | 37(5.8) | 35(5.7) | 33(5.9) |
2.2. 学龄前儿童户外活动时间、屏幕时间及睡眠的特征
儿童4个时间点的睡眠变量(睡眠总时长、就寝时间、早上醒来时间)、户外活动时间和屏幕时间的变化趋势见表3。广义估计方程结果显示：36~54月龄儿童的睡眠总时长从11.60 h/d减少到10.92 h/d(P<0.001)；就寝时间从21:58延迟到22:00(P=0.124)；早上醒来时间从7:52提前到7:37(P<0.001)；户外活动时间从2.58 h/d减少到1.94 h/d(P<0.001)，屏幕时间从1.28 h/d减少到1.09 h/d(P<0.001)。儿童在不同时点的就寝时间的差异均无统计学意义(均P>0.05)。儿童睡眠总时长<10 h/d的比例从1.6%增加到10.8% (P<0.001)，户外活动时间<2 h/d的比例从52.5%增加到61.0%(P=0.002)，屏幕时间≥1 h/d的比例从65.3%减少到48.6%(P<0.001)，可见，随着年龄增加，儿童睡眠不足发生率和户外活动时间不足发生率明显增加，屏幕时间过长的发生率下降。
表3.
不同时点儿童睡眠、户外活动时间和屏幕时间分布特征
Table 3 Distribution characteristics of children’s sleep, outdoor activity time, and screen time at different time points
| 变量 | 36月龄 | 42月龄 | 48月龄 | 54月龄 | P |
|---|---|---|---|---|---|
| 睡眠总时长/(h·d-1) | |||||
| 总体 | 11.60±0.88 | 11.30±0.78 | 11.09±0.77 | 10.92±0.76 | <0.001 |
| 男童 | 11.60±0.86 | 11.35±0.79 | 11.12±0.75 | 10.94±0.79 | <0.001 |
| 女童 | 11.59±0.89 | 11.24±0.75 | 11.06±0.78 | 10.91±0.72 | <0.001 |
| 就寝时间* | |||||
| 总体 | 21.97±0.81 | 21.83±1.11 | 21.97±0.69 | 22.00±0.62 | 0.124 |
| 男童 | 21.93±0.84 | 21.82±0.73 | 21.95±0.74 | 21.98±0.64 | 0.114 |
| 女童 | 22.10±0.79 | 21.87±1.39 | 22.00±0.65 | 21.97±0.59 | 0.571 |
| 早上醒来时间* | |||||
| 总体 | 7.87±0.87 | 7.57±0.67 | 7.60±0.49 | 7.62±0.49 | <0.001 |
| 男童 | 7.80±0.86 | 7.53±0.65 | 7.62±0.57 | 7.63±0.50 | 0.001 |
| 女童 | 7.93±0.89 | 7.57±0.69 | 7.60± 0.56 | 7.58±0.47 | <0.001 |
| 户外活动时间/(h·d-1) | |||||
| 总体 | 2.58±1.25 | 2.02±0.84 | 1.93±0.69 | 1.94±0.71 | <0.001 |
| 男童 | 2.64±1.30 | 2.05±0.86 | 1.91±0.69 | 1.93±0.73 | <0.001 |
| 女童 | 2.51±1.20 | 2.00±0.82 | 1.95±0.68 | 1.95±0.69 | <0.001 |
| 屏幕时间/(h·d-1) | |||||
| 总体 | 1.28±0.95 | 1.19±1.06 | 1.14±1.11 | 1.09±0.86 | <0.001 |
| 男童 | 1.30±0.98 | 1.20±1.13 | 1.13±0.91 | 1.14±0.95 | 0.005 |
| 女童 | 1.26±0.93 | 1.19±0.98 | 1.16±1.28 | 1.04±0.76 | 0.001 |
| 睡眠总时长≥10 h/d | <0.001 | ||||
| 是 | 718(98.4) | 623(97.0) | 570(93.1) | 496(89.2) | |
| 否 | 12(1.6) | 19(3.0) | 42(6.9) | 60(10.8) | |
| 户外活动时间≥2 h/d | 0.002 | ||||
| 是 | 347(47.5) | 262(40.8) | 245(40.0) | 217(39.0) | |
| 否 | 383(52.5) | 380(59.2) | 367(60.0) | 339(61.0) | |
| 屏幕时间<1 h/d | <0.001 | ||||
| 是 | 253(34.7) | 319(49.7) | 309(50.5) | 286(51.4) | |
| 否 | 477(65.3) | 323(50.3) | 303(49.5) | 270(48.6) |
*就寝时间和醒来时间转换成小时，如“20:45”转换为“20.75”。
按性别进行分层，男童和女童均存在睡眠总时长减少、早上醒来时间提前、户外活动时间和屏幕时间减少的趋势(P<0.05)，就寝时间在在不同时间点的差异均无统计学意义(均P>0.05，表3)。
2.3. 户外活动时间和屏幕时间与睡眠的关系
2.3.1. 户外活动时间与睡眠的关系
在调整月龄、性别、出生时母亲年龄、母亲文化程度、父亲文化程度、父亲吸烟、家庭人均月收入、是否早产、出生体重、月龄×户外活动时间、月龄×屏幕时间后，结果显示：36~54月龄儿童的户外活动时间与较长的睡眠总时长(β=0.22，95% CI：0.00~0.44)和早上醒来时间延迟(β=0.16，95% CI：0.00~0.32)有关，与就寝时间(β=0.01，95% CI： -0.16~0.18)的关系无统计学意义(P>0.05)。户外活动时间每增加1 h，睡眠总时长增加13.20 min，早上醒来时间延迟9.60 min。男童户外活动时间增加与早上醒来时间延迟(β=0.37，95% CI：0.14~0.59)有关，与睡眠总时长(β=0.20，95% CI：-0.07~0.47)和就寝时间(β=0.01，95% CI：-0.17~0.18)的关系无统计学意义(均P>0.05)。女童户外活动时间与睡眠总时长(β=0.18，95% CI：-0.10~0.45)、就寝时间(β=0.01，95% CI：-0.18~0.29)和早上醒来时间(β=-0.16，95% CI：-0.33~0.01)的关系均无统计学意义(均P>0.05，表4)。
表4.
36~54月龄儿童户外活动时间和屏幕时间与睡眠的关系
Table 4 Association of outdoor activity time and screen time with sleep of children aged 36 to 54 months
| 变量 | 总睡眠时长 | 就寝时间 | 早上醒来时间 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| β(95% CI) | P | β(95% CI) | P | β(95% CI) | P | |
| 总体 | ||||||
| 户外活动时间 | 0.22(0.00~0.44) | 0.048 | 0.01(-0.16~0.18) | 0.897 | 0.16(0.00~0.32) | 0.046 |
| 屏幕时间 | 0.03(-0.20~0.25) | 0.819 | 0.22(0.05~0.39) | 0.013 | 0.24(0.08~0.41) | 0.004 |
| 男童 | ||||||
| 户外活动时间 | 0.20(-0.07~0.47) | 0.147 | 0.01(-0.17~0.18) | 0.942 | 0.37(0.14~0.59) | 0.002 |
| 屏幕时间 | 0.18(-0.09~0.46) | 0.181 | 0.01(-0.16~0.19) | 0.896 | 0.29(0.06~0.52) | 0.013 |
| 女童 | ||||||
| 户外活动时间 | 0.18(-0.10~0.45) | 0.206 | 0.05(-0.18~0.29) | 0.653 | -0.16(-0.33~0.01) | 0.071 |
| 屏幕时间 | -0.13(-0.42~0.16) | 0.382 | 0.40(0.09~0.63) | 0.008 | 0.33(0.15~0.51) | <0.001 |
所有混合效应模型均根据年龄、性别、出生时母亲年龄、母亲文化程度、父亲文化程度、父亲吸烟、家庭人均月收入、是否早产、出生体重、月龄×户外活动时间、月龄×屏幕时间进行了调整。
2.3.2. 屏幕时间与睡眠的关系
在调整月龄、性别、出生时母亲年龄、母亲文化程度、父亲文化程度、父亲吸烟、家庭人均月收入、是否早产、出生体重、月龄×户外活动时间、月龄×屏幕时间后，结果显示：36~54月龄儿童的屏幕时间与就寝时间(β=0.22，95% CI：0.05~0.39)和早上醒来时间延迟(β=0.24，95% CI：0.08~0.41)有关，与睡眠总时长(β=0.03，95% CI：-0.20~0.25)的关系无统计学意义(P>0.05)。屏幕时间每增加1 h，就寝时间延迟13.2 min，早上醒来时间延迟14.40 min。男童屏幕时间增加与早上醒来时间延迟(β=0.29，95% CI：0.06~0.52)有关，而与睡眠总时长(β=0.18，95% CI：-0.09~0.46)和就寝时间(β=0.01，95% CI：-0.16~0.19)的关系均无统计学意义(均P>0.05)。女童屏幕时间增加与就寝时间(β=0.40，95% CI：0.09~0.63)和早上醒来时间延迟(β=0.33，95% CI：0.15~0.51)有关，与睡眠总时长(β=-0.13，95% CI：-0.42~0.16)的关系无统计学意义(P>0.05，表4)。
3. 讨 论
在国内学龄前儿童的睡眠、身体活动不足和久坐行为受到了广泛的关注，2018年由北京大学、首都儿科研究所和国家体育总局体育科学研究所共同编写了国内首部《学龄前儿童(3~6岁)运动指南》(以下简称《指南》)，建议学龄前儿童每天应有10~13 h的睡眠，每天累计运动时间至少180 min，每天至少进行120 min的户外活动，每天应当尽量减少久坐行为，其中每天屏幕时间累计不超过60 min[23]。本研究通过前瞻性随访，收集了儿童多个时点的睡眠、户外活动时间和屏幕时间的资料，不仅能反映儿童睡眠、户外活动时间和屏幕时间的现状，而且能更好地了解其变化趋势。在本研究中，各月龄儿童的平均每日睡眠总时长达到了《指南》的要求，但随着年龄增加睡眠总时长有减少的趋势，这与Huang等[24]的研究结果一致；儿童的户外活动时间随着年龄的增加而减少，其中36和42月龄儿童的平均每日户外活动时间达到了《指南》的要求，而48和54月龄儿童的平均每日户外活动时间没有达到《指南》的要求；儿童的屏幕时间随着年龄的增加而减少，但各月龄儿童的每日平均屏幕时间均大于1 h，均超过了《指南》的要求。随着年龄的增加，36~54月龄儿童的就寝时间的变化无统计学意义，早上醒来时间存在提前的趋势，儿童的平均每日就寝时间为21:50~22:00，早上醒来时间为 7:34~7:52，晚于Wu等[6]报道的中国3~6岁儿童平均每日就寝时间(21:31)和早上醒来时间(7:27)。本研究还发现：随着年龄的增加，儿童的睡眠总时长不足和户外活动时间不足发生率显著增加，屏幕时间过长发生率减少。可见，长沙市开福区36~54月龄儿童的睡眠、户外活动时间和屏幕时间现状不容乐观，存在晚睡晚起，户外活动时间不足，屏幕时间过长的问题，随着年龄增加，儿童的睡眠时间和户外活动情况逐渐变差，屏幕时间有所改善，但依然达不到《指南》的要求。
关于身体活动时间与睡眠时长的关系，一些研究[9-10]结果显示身体活动时间与睡眠时长呈正相关，一些研究[11-12, 25-26]结果显示身体活动时间与睡眠时长呈负相关，而另一些研究[13-14, 27-28]结果显示身体活动与睡眠时长无关。本研究结果显示身体活动与睡眠时长呈正相关。目前关于户外活动与就寝时间和早上醒来时间关系的研究[10-11, 13, 25, 29-30]较少，得出的结论也存在不一致。澳大利亚的一项纵向研究[13]显示学龄前儿童户外活动的增加与更早的就寝时间有关。Master等[10]的研究显示中等强度的身体活动与更早的就寝时间和早上醒来时间有关。加拿大的一项研究[11]显示：儿童的轻度体育活动与早上醒来时间和睡眠中点时间呈负相关。本研究结果显示学龄前儿童的户外活动时间与早上醒来时间有关，与就寝时间无关。充足的阳光照射和身体活动可能是户外活动影响睡眠的两个原因。首先，户外活动增加了儿童接触自然和阳光的机会，充足的阳光照射可以改善睡眠质量、状态和模式[31]。其次，户外活动时间与体力活动增加有关，一定强度的身体活动有助于形成良好的睡眠习惯及提高睡眠质量[32]。
较长的屏幕时间与就寝时间延迟、睡眠时长缩短、睡眠质量下降、入睡潜伏期延长、睡眠效率低下等有关[13, 33]，对儿童的屏幕时间实施干预能够有效地改善睡眠[34]，可见屏幕时间是影响睡眠的一个可改变的行为因素。本研究结果显示儿童的屏幕时间越长，就寝时间越晚，与Hiltunen等[35]的结果一致。本研究还发现过多的屏幕时间会导致儿童早上醒来时间延迟，与Sawa等[36]和Scott等[37]报道的结果一致。本研究没有发现屏幕时间与睡眠总时长有关联。这可能是屏幕暴露干扰了儿童的睡眠节律和就寝习惯。Wood等[17]认为屏幕光暴露抑制了松果腺素的释放，从而影响了儿童的睡眠节律；Higuchi等[38]认为儿童睡前使用电子产品可使中枢神经系统兴奋性增高，干扰了正常的睡眠结构。电子屏幕暴露可能是通过抑制褪黑素的释放和兴奋神经中枢来影响儿童的睡眠节律，从而导致儿童就寝时间和早上醒来时间延迟。
户外活动时间、屏幕时间和睡眠之间的关系存在性别差异。男童较长的户外活动时间与其早上醒来时间延迟有关，而女童的户外活动时间与其早上醒来时间关系无统计学意义。女童较长的屏幕时间与其就寝时间和早上醒来时间延迟有关，而男童只与其早上醒来时间延迟有关，且关联程度低于女童。可以看出，户外活动时间对男童的睡眠影响更为显著，而屏幕时间对女童的影响更为显著。澳大利亚的一项研究[39]表明：中等至剧烈的体力活动增加和减少屏幕时间与睡眠时长增加有关，男童的中等至剧烈的体力活动多于女童，女童的屏幕时间多于男童。此外，在幼儿中，男童的总体力活动量和中等至剧烈体力活动的时间比女童多12%~25%[40]，并且男童在一些运动技能方面的表现比女童好[41]。可见，户外活动时间和屏幕时间与睡眠关系的性别差异可能是由于男童的活动强度大于女童所致。因此，提高女童的身体活动强度、减少屏幕时间对提高女童的睡眠质量起重要的作用。
本研究是前瞻性出生队列研究，有助于减少选择偏倚和回忆偏倚，且有助于评估户外活动时间、屏幕时间和睡眠模式之间关系的方向性。本研究通过混合线性模型探讨户外活动时间和屏幕时间与睡眠的关系，不仅定量地分析了儿童睡眠与户外活动时间和屏幕时间的联系，充分考虑到数据的聚集性和相关性问题，且包括固定效应、个体间随机效应和个体内的测量误差，还可以方便加入不同因素间的交互效应。此外，由于随访时间较长，在随访过程中不可避免地存在失访，混合线性模型可以克服数据含有缺失值的不足，充分利用现有数据，使结果更为可靠。但也存在一些不足：1)本研究使用的数据是基于儿童监护人的报告，这与客观测量的结果可能存在一定的差异；2)本研究考虑了户外活动时间和屏幕时间，没有区分户外活动和屏幕暴露的类型，不同类型的活动和屏幕暴露对睡眠的影响可能不同；3)其他因素，如季节、是否上幼儿园，可能会影响儿童的户外活动、屏幕使用及睡眠，本研究没有考虑在内。
综上所述，长沙市开福区36~54月龄儿童存在晚睡晚起、户外活动时间不足、屏幕时间过长的问题。随着年龄的增加，儿童的睡眠时长和户外活动情况逐渐变差；屏幕时间情况有所改善，但依然达不到《指南》的要求；户外活动时间和屏幕时间与睡眠显著相关，增加户外活动时间和减少屏幕时间有助于改善儿童的睡眠。
基金资助
国家自然科学基金(81973153，81673276，81373101)；中南大学中央高校基本科研业务费专项资金(2021zzts0958)。
This work was supported by the National Natural Science Foundation (81973153, 81673276, 81373101) and the Fundamental Research Funds for the Central Universities of Central South University (2021zzts0958), China.
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
石艳 论文构思，统计分析，文章撰写、修订；程港、蒋妮、李超、闵献英 数据收集、录入和整理，批评性审阅；颜艳 写作方向指导，基金资助。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2022101408.pdf
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