老视的矫治方法

Abstract

老视是由于生理性调节减弱导致的渐进性视近困难，是40岁以上人群视觉相关生活质量下降的主要原因之一。目前，老视的矫治方法主要包括光学矫正、手术矫治和药物治疗等，可在一定程度上改善视近障碍。光学矫正是矫治老视最常见的方式，安全且可随时调整镜片参数，但佩戴眼镜和频繁取戴眼镜常造成生活中的各种不便。矫治手术分为角膜手术、晶状体手术和巩膜手术，各种手术方式均存在着一定的优势和弊端。新型药物制剂治疗有望成为非侵入式老视矫治的新方法，但尚缺乏多中心的随机对照试验及循证医学证据来科学评估其有效性。

老视是一种年龄相关性视力障碍，是由于眼部生理性调节减弱导致的渐进性视近困难。其发病机制是由于随着年龄增长，晶状体弹性逐渐减弱，睫状肌的收缩能力下降，眼的其他组织均发生一系列变化，引起眼的调节功能下降，导致近距离视物困难、需要增加阅读光照强度、容易出现视疲劳等症状^[1-2]。老视通常在38岁左右开始出现，随着人口老龄化的加剧，预计到2030年，全球老视人群将超过20亿^[3]。

目前，老视的矫治方法主要包括光学矫正、手术矫治和药物治疗等。这些老视矫治方法可在一定程度上改善老视者的视近障碍，却难以解决调节能力降低等根本问题，且各种矫治方法存在着一定的优势和弊端。本文就目前常见的老视矫治方法进行阐述。

1. 光学矫正

光学方法矫正老视主要包括佩戴框架眼镜和角膜接触镜，也可二者联合使用。光学矫正最大的优点是安全，而且可以随老视程度的变化随时调整镜片度数。

1.1. 框架眼镜

框架透镜可以通过补偿调节力矫治老视，主要分为传统单焦点、双焦点、三焦点和渐进多焦点眼镜。

渐进多焦点眼镜近年应用越来越多，其镜片光学区分为远光区、过渡区、近光区3部分，从而满足了远、中和近各个距离的视觉要求，可以使患者在不更换眼镜的情况下，扩大视物范围^[4-5]。渐进多焦点眼镜外观上如同单光镜片，看不到度数变化的分界线，比双焦点眼镜美观；且镜片度数的变化是循序渐进的，更容易适应，不会产生像跳现象，不易引起视觉疲劳。但由于深度知觉和边缘对比敏感度受损，佩戴多焦点眼镜者比不佩戴多焦点眼镜者摔倒的概率更高^[6]。

1.2. 角膜接触镜

角膜接触镜矫正老视主要有单眼视型、同时视型和改良单眼视型。单眼视型采用主视眼全矫看远，非主视眼欠矫看近的设计。其原理为大脑皮层的模糊抑制机制^[7]，即当双眼视觉清晰度差别较大时，大脑皮层会选择性抑制较模糊的物像，保留清晰物像，从而获得较为满意的远近视力。单眼视型具有验配简单、成功率高、性价比高等优点，但降低了部分立体视觉。同时视型可保持双眼立体视，但验配较复杂、费用较高，验配成功率低于单眼视型。

对于验配单眼视型/同时视型角膜接触镜失败者可试用改良单眼视角膜接触镜，即一眼采用单眼视角膜接触镜矫正近(远)距视力，另一眼采用双焦或多焦角膜接触镜以加强远(近)距视力，可改善远、中、近距离视力。

角膜接触镜解决了框架眼镜存在视野狭窄、物象大小变化(近视镜变小、远视镜变大)、镜片起雾、需要频繁摘戴的问题，但是由于角膜接触镜长期与角膜接触，存在损伤角膜和感染的风险。此外，有研究^[8]指出，通过给拟手术对象佩戴角膜接触镜并观察其适应程度，有助于挑选激光角膜屈光手术对象和增加成功率。

近年来国外多种特殊设计的角膜接触镜进入临床试验及临床治疗，其材料和安全性成为研究中高度关注的主题^[9]。Zhu等^[10]开发了氧化锌/环化聚丙烯腈复合材料，使角膜接触镜具有广谱抗菌性能。Jiang等^[11]根据隐形眼镜可以与眼球和泪液相互作用的原理，制造出一种微流控角膜接触镜，可用于眼科监测和控制治疗药物的释放，可能为老视的矫治提供新思路。

1.3. 角膜接触镜联合框架眼镜

角膜接触镜联合框架眼镜矫正老视可分为远用角膜接触镜联合近用框架眼镜和近用角膜接触镜联合远用框架眼镜两种类型。角膜接触镜联合框架眼镜验配成功率高，可获得良好的远、近视力和立体视觉，缺点是较为不便。

2. 手术矫治

老视的矫治手术分为角膜手术、晶状体手术和巩膜手术，现阶段较成熟的手术是角膜手术和晶状体手术。晶状体手术多用于晶状体混浊或密度增高影响视力者；角膜手术更适合老视早期的群体^[8]。

2.1. 角膜手术

角膜的屈光力约占眼球总屈光力的三分之二，通过改变角膜屈光力，可以达到改变整个眼球屈光状态的目的，因此角膜屈光术对于老视的矫正较为有效。

2.1.1. 激光角膜屈光手术

激光角膜屈光手术按手术方式分为激光角膜板层手术和表层手术。激光板层屈光手术包括准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)和飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond-laser assisted in situ keratomileusis，FS-LASIK)，常用的表层手术包括准分子激光角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)、经上皮准分子激光角膜切削术(trans-epithelial photorefractive keratectomy，TPRK)、准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(laser subepithelial keratomileusis，LASEK)、飞秒激光角膜基质内切割术等。

老视者的激光角膜屈光手术需着重考虑调节不足的问题，设计方案包括双眼近视方案、单眼视方案、优化单眼视方案，可根据年龄、原有屈光状态及用眼需求等选择最优方案。

双眼近视方案适用于术前双眼为近视状态者，或日常以视近需求为主、并可以接受视远时佩戴眼镜者，以及难以适应单眼视方案者。此方案可以采用的术式包括LASIK、FS-LASIK、飞秒激光小切口微透镜切除术(small incision lenticule extraction，SMILE)和所有的激光角膜表层手术。

单眼视方案根据模糊抑制机制，主视眼全部矫正，主要用于视远；非主视眼根据实际情况，保留-1.50~-2.00 D的球镜度数，主要用于视近。可采用术式有LASIK、SMILE、TPRK、LASEK等，术前需进行单眼视耐受性检查，并根据检查结果使用角膜接触镜进行双眼试戴模拟评估。

由于单眼视方案存在立体视降低、部分人难以适应等缺点，因此在优化单眼视方案中，非主视眼根据年龄、近附加情况等引入一定程度的负球差，主要有Q值调整模式、激光融合视模式、混合双球面微单眼视3种模式。Q值是描述角膜非球面形态的参数^[12]，Q值调整模式是通过设定术后角膜光学区内的目标Q值，重塑角膜的非球面性使其形态更接近人眼的标准状态，改善近视力。Q值调整的优化单眼视方案是一种安全有效、可重复的手术选择，在术后Q值、高阶像差等方面优于单眼视方案^[13]。激光融合视模式的原理与Q值调整模式相似，通过调整球面像差值以增加景深、补偿老视。研究^[14]表明：通过改变球差来增加焦深的微单眼视融合视觉矫正方法，在有效矫正老视的情况下，对患者术后双眼视觉质量的影响较小。在术后1年时，近视和远视患者都获得满意且稳定的视觉结果。混合双球面微单眼视模式是通过激光将角膜消融为多焦点状态以改善老视，一般为中央模式即角膜中央看近，周边看远。一项评估混合双球面多焦点中心LASIK治疗老视后6年视觉效果的研究^[15]表明，使用混合双球面微眼单视方案治疗老视是安全有效的。

2.1.2. 角膜层间植入术

角膜层间植入术是一种在角膜基质层中植入嵌体的微创手术方式，可以提高近、中视力及图像分辨率，具有不需移除角膜组织、手术操作简单、嵌体可移除等优点^[2]，但可能会出现如眩光、角膜浑浊、植入物偏移等相关并发症^[16]。

目前获得美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)认可的角膜嵌体共有3种：1)屈光嵌体，通过改变角膜中心区折光率以达到预期效果，正在美国FDA临床试验中。2)小孔径嵌体，通过小孔成像增加景深，已获得美国FDA批准。研究^[17]表明小孔径嵌体的安全性、有效性、患者术后满意度相对较高。3)角膜重塑嵌体，通过透镜植入重塑中心形态，已获得美国FDA批准。

2.1.3. 角膜热成形术

角膜热成形术主要有传导性角膜热成形术(conductive keratoplasty，CK)和激光角膜热成形术(laser thermokeratoplasty，LTK)两种，其基本原理都是应用热效应使角膜胶原纤维收缩，达到矫正老视的目的。CK是利用角膜组织的电传导性将射频电流传导到角膜基质产生热量，LTK是将热量直接从角膜表面传导到基质内。

CK已获得FDA批准，以其操作简单、不损害角膜光学区等优点得到了推广和发展。但近年的临床观察发现角膜热成形术存在术后屈光明显回退现象。

2.2. 晶状体手术

治疗老视的晶状体手术主要包括晶状体置换术和晶状体软化术。

2.2.1. 晶状体置换术

晶状体置换术是在采用超声乳化术摘除晶状体后眼内植入能够模拟原有晶状体功能的人工晶状体(intraocular lens，IOL)。晶状体置换手术矫正老视的优点主要包括视力恢复快、稳定性好、可以获得全程视力^[18]，但有可能出现眼内手术的并发症。目前常用的人工晶状体主要包括多焦人工晶状体(multifocal intraocular lens，MIOL)、连续视程人工晶状体(extended depth of focus，EDOF)和可调节性植入式人工晶状体(accommodating intraocular lens，AIOL)。

MIOL是利用光的折射或衍射原理，不同距离的物体能够同时成像于视网膜。大脑皮层无法融合差别过大的视网膜物像时，就会抑制较模糊的物像，从而在一定程度上实现MIOL植入后的远、中、近距离视力。MIOL包括双焦点IOL和三焦点IOL。双焦点IOL对远、近距离视力矫正效果较好，对中距离视力矫正效果较差^[19]。而三焦点IOL对远、中、近距离视力矫正效果均较好，因此目前在临床上得到广泛应用^[20]。

EDOF是一种新型的人工晶状体，能在连续的范围内增加聚焦深度，是一种相对较新的老视矫正方法^[21]。早期研究^[22]表明：EDOF可以提供令人满意的远、中距离视力，同时，近距离视力也可以得到一定程度的改善。相较于三焦点IOL，EDOF对近距离视力改善的效果相对较差，但是可以减少多焦点人工晶状体植入患者晕眩的发生率。

AIOL能模拟人眼调节机制，利用睫状肌的收缩力、晶状体囊膜的张力等对IOL进行调节，使其可以前后轴向移动。但其调节幅度有限，并且随着植入时间的延长，调节能力逐渐下降。

2.2.2. 晶状体软化术

晶状体软化术是在晶状体内部进行飞秒激光的光致裂解爆破，在晶状体上形成细微切口，形成滑动平面，同时使硬组织的密度降低，使晶状体核软化，恢复弹性，恢复调节力。此方法是非侵入式的治疗方法，不会引起眼内并发症，但目前应用较少，效果和稳定性有待进一步检验。2011年一项在猴晶状体中进行的实验^[23]结果显示：在3年的跟踪调查中，猴晶状体并未形成白内障，证实了飞秒激光对晶状体进行“软化”这一老视矫正术的安全性。

2.3. 可植入式隐形眼镜

可植入式隐形眼镜(implantable collamer lens，ICL)是由Collamer专利胶原聚合材料制作而成的柔软人工晶状体，通过一个极其微小的切口，将人工晶状体注入人眼球屈光系统中的后房间隙，并固定于睫状沟内，达到长久矫正屈光不正的目的。20世纪90年代，ICL主要设计成矫正近视(或合并散光)的超薄镜片来矫正高度近视、尤其是超高度近视(≥800度)。近年来ICL也可以设计成矫正老视(或合并散光)的超薄镜片来矫正老视，取得了良好的临床效果^[24-25]。

2.4. 巩膜手术

巩膜老视手术并非单纯的视力矫正，而是以恢复眼睛的生理功能为目的，通过改变巩膜局部结构提高睫状肌调节力^[26]。巩膜手术保持眼睛光学元件(角膜、晶状体、视网膜等)不变，与其他具有侵袭性的治疗方法相比视力丧失的风险较低，更有可能成为一种恢复真正调节功能的治疗手段^[27]。

2.4.1. 巩膜扩张带植入术

Schachar等^[28]首先使用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)棒作为植入物，其原理是通过植入物扩大睫状环至晶状体赤道部的距离和进行视近训练提高睫状肌力量，增强调节力，逆转老视。

近年来对可视性微嵌巩膜植入物的研究^[29]显示:大部分受试者术后2年时在自然状态下的视力达到了可接受的状态，并可以脱离眼镜完成近距离工作任务。国外研究人员^[30]研制的巩膜植入物PresVIEW已于2016年进入FDA3期临床试验阶段。4个PMMA注塑成型段被放置在距离角膜缘4 mm深度为400 μm的巩膜隧道中，旨在提升巩膜和睫状肌的收缩能力，支撑晶状体的小带纤维。初步报告表明在不影响远视力的情况下，近视力和中视力良好。虽然结果显示对视力有所改善，但还是存在眼前节缺血、结膜侵蚀等风险，其疗效有待进一步观察和证实。

2.4.2. 巩膜激光切开术

巩膜激光切开术分为巩膜睫状体激光前切除术 (laser anterior ciliary excision，LaserACE)和激光辅助的老视逆转术(laser presbyopia reversal，LAPR)。

LaserACE是基于VisioDymanics理论的一种老视矫治方式，该理论认为老视不仅是屈光不正或调节丧失，还是一种受眼睛结构、细胞内外以及生理方面限制的老化疾病的生物力学模型^[31]。LaserACE通过在基质、眼睛的4个倾斜象限和3个关键解剖区域上创建9个微孔(直径600 μm)来改变生物力学特性并恢复对刚性眼组织的顺应性，增加睫状肌收缩时巩膜组织的可塑性和顺应性，从而提高调节效率^[32]。有研究^[33]结果显示：在接受LaserACE手术的26名受试者中，术后24个月的对数视力(logMAR)结果表明，双眼未矫正近视力从+0.20 logMAR，显著改善至+0.12 logMAR；对病例进行长期随访后表明，尽管老视依旧在发展，但在LaserACE术后，矫正近视力仍可保持稳定长达13年。与角膜屈光手术相比，LaserACE的优势在于患者远视力不受影响。

巩膜激光切除术治疗老视于1998年提出，由于巩膜的快速愈合，睫状体前巩膜切开术(anterior ciliary sclerotomy，ACS)并不成功，故通常建议消融几乎全层的巩膜^[27]。LAPR是一种采用红外激光的径向巩膜切除术，切除深度为500~600 μm，长度约为4 500 μm，宽度为600~700 μm，愈合后巩膜、睫状肌、晶状体悬韧带弹性发生改变，从而起到调节作用。此治疗方法目前已不再采用。

3. 药物治疗

目前，越来越多的研究将药物制剂用于老视治疗，主要基于两种作用机制：一种是通过瞳孔收缩剂产生针孔效应，增加视野深度；另一种是应用抗氧化剂软化晶状体，恢复晶状体弹性。

3.1. 缩瞳剂

缩瞳剂在临床上可用作单一疗法、或与另一种缩瞳剂或其他治疗老视的药剂联合使用。毛果芸香碱是一种缩瞳剂，可以不同浓度、不同形式与其他治疗老视的药物联合使用，可在一定程度上恢复视力，且不良反应较少^[34-35]。2021年11月，一种主要成分为1.25%盐酸毛果芸香碱的Vuity滴眼液被美国FDA批准用于治疗老视^[36]。临床3期研究结果表明：Vuity滴眼液的最快起效时间为15 min，最长可持续6 h，可在不影响远距离视力的情况下改善近距离和中距离视力。

3.2. 晶状体软化剂

晶状体弹性的丧失是导致老视的原因之一，晶状体内蛋白质巯基与谷胱甘肽巯基及半胱氨酸之间二硫键增多，导致晶状体的硬度增加，双眼调节能力降低^[37]。硫辛酸是一种抗氧化剂，可以减少晶状体蛋白中的二硫键，从而增加晶状体弹性^[38]。但由于硫辛酸脂溶性较强，单独作为滴眼剂渗透性不足^[39]，故将硫辛酸与胆碱结合可使药物更好地渗透到房水中^[40]。Korenfeld等^[40]的研究结果显示：1.5%的UNR844滴眼液(有效成分为硫酸锌胆碱酯)能有效改善老视，且不良反应较小。晶状体软化剂是针对老视病因并且不会改变眼睛正常生理功能的一种治疗方式，理论上是比缩瞳剂更好的治疗选择，但目前相关研究较少。

4. 不同矫治方法的比较

目前，老视的矫治方法主要包括光学矫正、手术矫治和药物治疗等，每种方法的优缺点及适用人群详见表1。

表1.

不同老视矫治方法的主要优缺点

Table 1 Advantages and disadvantages of different correction methods for presbyopia

矫正方法		适用人群	主要优点	主要缺点
光学矫正	框架眼镜	所有人群	安全，容易获得，价格易被接受，可以随老视程度的变化随时调整镜片度数	难以解决调节能力降低的根本问题；视野狭窄、物象大小变化(近视镜变小、远视镜变大)、频繁摘戴引起不便
	角膜接触镜	除部分因眼部疾患不适宜佩戴角膜接触镜者	不需要频繁摘戴，不会引起物像大小变化；可以随老视程度的变化随时调整镜片度数	难以解决调节能力降低的根本问题；存在损伤角膜风险，增加感染风险
手术矫治	角膜手术	多用于早期老视者，不适合超高度近视或角膜薄 人群	手术时间短，术后恢复快	无法保证获得持久而稳定的近视力；部分术式(如CK、LTK)存在术后回退现象
	晶状体手术	多用于55岁以上的老龄群体或晶状体密度增高、 混浊影响视力者	手术可逆	无法保证获得持久而稳定的近视力；属内眼手术，可能引发炎症
	巩膜手术	多用于早期老视者	可部分恢复调节能力；术后 矫正近视力可长时间保持	无法保证获得持久而稳定的近视力；手术创伤相对较大
药物治疗		无药物禁忌证人群	非侵入式；可部分恢复调节 能力	药物组合、药物最佳浓度、是否需要根据调节能力调整药物浓度和给药频率等需进一步验证

5. 结 语

老视是40岁以上人群视觉相关生活质量下降的主要原因之一，现有的老视矫治方法难以逆转生理上年龄相关的调节幅度下降。手术难以达到一劳永逸，这可能也是老视矫正手术远不如近视矫正手术普及的原因之一。晶状体手术如多焦点人工晶状体对患者本身的眼部条件要求较高，比如眼底、角膜散光、Kappa角、Alpha角等，并非所有患者适用；EDOF人工晶状体通过双眼微单视也可以达到良好的远中近视力。巩膜手术使眼部真假生理调节得到一定恢复，对于早期老视者是较好的选择。药物治疗作为非侵入式治疗方法，对于老视的治疗具有重要意义，但目前尚缺乏多中心的随机对照试验研究及循证医学证据的支撑。临床医务人员应充分评估老视者的用眼需求、期望值，结合周围环境照明度及其他眼部疾患情况等选择合适的矫治方法。

基金资助

国家重点研发计划(2020YFC2008205)。

This work was supported by the National Key Research and Development Program (2020YFC2008205), China.

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

宋爽 文献查阅和整理，论文撰写和修改；文丹、尹叶薇、徐慧兰、夏晓波 论文指导和修改；钱拂莹 文献查阅和整理。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2022101454.pdf