13例累及肺部的嗜酸性肉芽肿性多血管炎的临床特征

Abstract

Objective

Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA) is a rare systemic vasculitis, which often starts with respiratory symptoms such as asthma, and it is difficult to make early clinical diagnosis.This study aims to improve the therapeutic level of EGPA with lung involvement via analyzing the clinical characteristics, diagnosis, and treatment.

Methods

We retrospectively analyzed the clinical data of 13 EGPA patients with lung involvement who were diagnosed from February 1, 2014 to July 31, 2021 in the Second Xiangya Hospital, Central South University.

Results

The ratio of male to female in 13 patients was 7꞉6. The patients were diagnosed at median age 52 (46-68) years old and 6 had been diagnosed as “bronchial asthma”. Pulmonary clinical manifestations mainly included cough, expectoration, wheezing, and shortness of breath; while extra-pulmonary manifestations mainly included rash and subcutaneous mass, fever, limb numbness, muscle and joint pain, abdominal pain, etc. Peripheral blood tests of all patients showed that 11 patients had eosinophils ≥10%, 10 had elevated inflammatory indicators, and 3 were anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) positive. The major lung imaging features were patches or strips of increased density, multiple nodules, bronchiectasis, bronchial wall thickening, exudation, mediastinal lymph nodes, and so on. Eight patients had sinusitis and 9 with abnormal electromyography. Extravascular eosinophil infiltration was found in 9 patients. Six patients with lung biopsy showed eosinophil, lymphocyte, and plasma cell infiltration, 3 patients were involved in small blood vessels, and 1 had granuloma. Pulmonary function tests were performed in 7 patients, 5 of them showed different degrees of pulmonary ventilation dysfunction, and 4 of them had diffusion dysfunction. Almost all patients respond well to glucocorticoid and immunosuppressant.

Conclusion

EGPA is rare in clinical, often involving multiple systems with great harm and may combine with asthmatic manifestations. Pulmonary involvement is relatively common. However, due to insufficient recognition of this disease and huge heterogeneity of pulmonary imaging manifestations, misdiagnosis and missed diagnosis are easy to occur. Relevant laboratory, imaging, and biopsy examination should be performed as early as possible with comprehensive consideration of extrapulmonary involvement. Early identification has great significance to improve the diagnosis rate and prognosis of diseases.

嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiities，EGPA)曾被称为Churg-Strauss综合征，以哮喘症状起病、血液和组织嗜酸性粒细胞增多为特征，是一种罕见的可累及多器官和小血管的系统性坏死性炎症^[1]。EGPA是抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis，AAV)中最罕见的类型，但不足50%的患者表现为ANCA阳性，ANCA阳性或阴性的患者可表现出不同的器官受累倾向^[2]。EGPA与ANCA血管炎和高嗜酸性粒细胞综合征的临床特征存在部分重叠，临床表现呈高度异质性，诊疗困难，治疗依赖激素和免疫抑制剂，容易复发^[3-4]。现笔者对中南大学湘雅二医院收治的13例累及肺部的EGPA患者的临床资料进行回顾性分析、讨论和总结，并对相关文献进行复习，总结其临床特点，以进一步提高临床医师对EGPA的诊治效率。

1. 资料与方法

1.1. 一般资料

回顾性分析2014年2月1日到2021年7月31日中南大学湘雅二医院收治并确诊为EGPA患者的临床资料，肺部受累的患者共13例。入选的患者均符合1990年美国风湿病学会提出的分类标准^[5]：1)支气管哮喘(或喘息发作)；2)外周血嗜酸粒细胞增多(≥10%或绝对值≥1.5×10⁹/L)；3)单发性或多发性单神经病变或多神经病变；4)非固定性肺浸润；5)鼻窦炎；6)血管外嗜酸粒细胞浸润。满足其中4条或以上者可诊断为EGPA。

1.2. 方法

收集所有患者的一般资料、首诊科室、个人史、既往史、临床表现、实验室检查(三大常规、尿沉渣、红细胞沉降率、C反应蛋白、肝肾功能、ANCA、风湿全套、免疫球蛋白、24 h尿蛋白定量等)、其他辅助检查(影像学检查、肺功能和肌电图等)的病理资料、治疗方案及疗效。预后评估参考2011年修订的5因子评分(Five-factor Score，FFS)^[6]。

1.3. 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件分析数据，因本研究病例数较少，不满足正态分布，故计量资料用中位数表示，计数资料用例数表示，进行统计学描述。

2. 结 果

2.1. 一般特征

13例EGPA患者的男女比例为7꞉6，中位年龄为52(46~68)岁。其中7例患者的首诊科室为呼吸与危重症医学科，3例为风湿免疫科，1例为神经内科，1例为消化内科，1例为皮肤科，起病到首诊耗时10余天到3年不等。所有患者中3人有长期吸烟史(≥20年)，均无嗜酒史，3人有药物或食物过敏史。2人有长期反复皮疹史，2人有长期反复关节疼痛史，6人曾诊断为“支气管哮喘”。

2.2. 临床表现

患者首发临床症状以呼吸道症状多见，主要表现为咳嗽、咳痰、喘息、气促。其中咳嗽10例，咳痰7例，气促3例，喘息2例，胸闷1例，咳血1例。肺外症状包括皮疹或皮下包块(6例)、发热(3例)、肢体麻木(2例)、腹痛(2例)、肌肉和关节疼痛(2例)、腰背疼痛(1例)、头痛(1例)、听力下降(1例)、双耳肿胀(1例)，近期有体重下降(4例)。体格检查中肺部听诊异常5例，主要包括可闻及少许啰音(湿啰音4例、干啰音1例)、呼吸音音调改变(呼吸音粗1例、呼吸音低1例)和喘鸣；神经肌肉检查发现3人出现下肢肌力减退，2人出现浅感觉减退；1人有腹部压痛(表1)。

表1.

13例嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者的临床特点

Table 1 Clinical characteristics of 13 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis patients

病例	年龄	性别	鼻窦炎	肺内症状	肺外症状
1	55	男	是	咳嗽、喘息	无
2	46	女	是	无	双下肢麻木、疼痛，足部针刺样疼痛或烧灼感，肌力下降、感觉减退、肌腱反射减弱
3	68	女	是	咳嗽、咳痰、气促	无
4	52	男	是	喘息、咳嗽、咳痰、呼吸音低	皮下包块、皮疹、淋巴结肿大
5	46	男	是	双肺呼吸音粗、右肺少许湿啰音	腹痛（剑突下偏左压痛，轻度反跳痛）
6	49	男	否	咳嗽、咳痰、气促、肺部散在湿啰音	发热、皮疹
7	66	女	否	咳嗽、咳痰、呼吸音低	无
8	50	男	否	咳嗽、咳痰	慢性病容，腹痛，皮疹，双下肢紫癜、轻度浮肿、肌力减退
9	52	女	是	咳嗽、右上肺少许干啰音	双足麻木，双耳肿胀
10	52	女	是	咳嗽、双肺少许湿啰音	皮疹、腰背疼痛
11	52	男	否	咳嗽、咳痰	头痛、左侧额纹较浅、闭目力气稍差、鼻唇沟变浅、 口角稍向右偏斜、听力减退、新发面部及躯干皮疹
12	53	女	否	无	劳累后四肢近端肌肉疼痛、双膝关节疼痛
13	41	男	是	咳嗽、咳痰、咳血、双下肺细湿啰音及喘鸣	发热、右眼睑红肿、皮疹、四肢关节疼痛、肘关节及 双上肢远端指间关节结节、手指指腹结节、腓肠肌压痛

2.3. 实验室检查

13例患者中11例患者血常规示嗜酸性粒细胞≥10%，2例尿常规中出现轻度蛋白尿，4例可见镜下血尿，3例大便隐血阳性。10例患者炎症指标如红细胞沉降率、C反应蛋白升高。风湿免疫学指标显示5例患者类风湿因子滴度阳性；3例核周型ANCA (perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，p-ANCA)阳性；3例抗可溶性抗原(extractable nuclear antigen，ENA)抗体阳性；2例抗核抗体阳性；7例血清免疫球蛋白IgE升高，其中同时伴有IgG4升高者4例，仅有IgG和IgG4升高者1例。3例伴有贫血(轻度2例、中度1例)，1例患者癌胚抗原升高。

2.4. 影像学表现

全部患者行肺部高分辨率CT(high resolution computed tomography，HRCT)或增强CT，1例行肺动脉CT血管造影(CT angiography，CTA)检查。肺部斑片、条索状密度增高影8例；双肺多发结节影7例(其中1例结节呈树芽样改变)；支气管扩张4例；支气管壁增厚4例；双肺磨玻璃影3例(2例弥漫性、1例散在斑片状)，渗出影3例；纵隔淋巴结增大3例；实变灶2例；少量胸腔积液2例；胸膜增厚2例；双肺支气管血管束增多2例；肺纹理增多2例；间质性肺炎改变1例；小叶间隔增厚1例；肿块影1例(图1)。

图1.

病例11治疗前后肺部HRCT

Figure 1 Lung HRCT appearance of case 11 before and after drug treatment

A: Multiple patchy consolidation shadows and strip shadows are seen in both lungs. Adjacent bronchi are stretched and dilated, and adjacent pleural adhesions are thickened. B: After treatment, the bilateral upper lobe lesions is better than before. HRCT: High resolution computed tomography.

8例患者鼻部CT或MRI等影像学检查显示鼻窦炎的改变，包含全组鼻窦炎3例。其中1例患者CT显示中上鼻道软组织影(图2)，鼻咽镜下见双侧鼻腔鼻息肉堵塞。

图2.

病例1鼻窦CT

Figure 2 Paranasal sinus CT appearance of case 1

The paranasal sinuses are filled with soft tissue density lesions, sinus mucosa is thickened (A and B), and soft tissue is found in the middle and upper nasal meatus (B).

2例患者头部CT出现异常，1例检查提示脑出血、蛛网膜下腔出血、弥漫性脑肿胀；另外1例示硬膜及小脑幕增厚强化和脑干新发异常信号灶，可能存在免疫相关性硬脑膜炎和腔隙性脑梗死。

2例有明显消化道症状的患者行腹部影像学检查，1例腹部CT提示胰腺炎、腹膜炎，肠系膜上动脉CTA未见明显异常；另1例腹部平片考虑不全性肠梗阻，且右膈下存在游离气体。

2.5. 病理学检查

共9例患者病理学检查发现血管外嗜酸粒细胞浸润，其余4例患者未行或拒绝行活体组织检查(以下简称活检)。6例患者行肺组织活检，镜下见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，其中大量嗜酸性粒细胞浸润4例，少量散在嗜酸性粒细胞浸润2例；累及支气管小血管3例，肉芽肿1例，还可见间质纤维组织增生、息肉样增生及坏死等表现。3例患者取皮疹处组织行皮肤活检，均可见较多嗜酸性粒细胞浸润。1例患者行鼻腔新生物活检，结果提示为炎性息肉，部分间质弥漫嗜酸性粒细胞浸润，可见少数血管炎及血管周围炎。1例患者行结肠黏膜组织活检，发现炎症改变、息肉样增生，黏膜肌层和固有层可见嗜酸性粒细胞浸润。2例病理学检查IgG4阳性：1例肺活检免疫组织化学示CD38、CD138、IgG4及IgG均阳性，其中IgG4/IgG>40%，IgG4阳性浆细胞>10个/HPF；1例鼻腔新生物活检免疫组织化学示MUM1、CD38、IgG4及IgG均阳性，IgG4/IgG>40%，热点区IgG4>20个/HPF(图3)。

图3.

病例1 鼻腔新生物病理学表现

Figure 3 Pathological features for new neoplasm in the nasal cavity of case 1

The pathological findings are consistent with inflammatory polyps. The focal mucosal epithelium is squamous and proliferated actively, and interstitial tissue is loose and oedematous. Eosinophils infiltrate in some interstitial areas, with more than 400 eosinophils per high power field in hot spots. A few vasculitis and periangitis are observed (Hematoxylin-eosin staining, A: ×40; B: ×100; C: ×200). Immunohistochemistry showed IgG4 positive (D:×100).

2.6. 其他辅助检查

7例患者行肺功能检查，入院后首次检查5例出现肺通气功能障碍(极重度2例，中重度1例，轻度2例)，余下2例提示肺通气功能正常；4例出现肺弥散功能轻度损害，1例中度损害。支气管舒张试验阳性1例，阴性4例；支气管激发试验阳性1例。呼出气一氧化氮测定示>50 ppb的1例、25~50 ppb的2例以及<25 ppb的2例。

11例患者行肌电图检查，其中9例出现肌电图异常。2例出现以下肢为重的双侧上下肢周围神经源性损害电生理改变，且合并有肌源性损害(活动期)；4例表现为神经源性损害，包括1例上下肢呈周围神经源性损害，1例提示双侧周围神经(胫神经)早期损害，1例呈现“腕管综合征”电生理表现，1例表现出L₅、S₁水平神经源性电生理改变；3例表现为四肢肌肉、胸段脊旁肌等处的肌源性损害(表2)。

表2.

13例嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者的检查结果

Table 2 Test results of 13 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis patients

病例	外周血嗜酸粒细胞	ANCA	肺部影像学表现	病理学检查 阳性部位	肌电图
1	≥10%	阴性	多发小结节、支气管扩张并感染	鼻腔新生物	符合临床“腕管综合征”电生理表现
2	≥10%	阴性	双肺支气管扩张、支气管肺炎、多发小结节	无	上下肢呈周围神经源性 损害电生理改变
3	<10%	阴性	双肺支气管管壁增厚并管腔狭窄、斑片状高密度影，右下肺支气管扩张，右上、中肺结节	右肺上叶开口结节	周围神经早期损害
4	≥10%	阴性	支气管壁增厚、多发实性结节、纵隔淋巴结肿大	右肺结节、 左颈淋巴结	慢性肌源性损害电生理 改变
5	≥10%	阴性	双肺弥漫性磨玻璃、结节状密度增高影、多发斑片影，双下肺部分实变、小叶间隔增厚、少量胸腔积液	结肠黏膜	无
6	≥10%	阴性	双肺支气管扩张、多发渗出性实变	腹部皮疹	无
7	≥10%	阴性	双肺散在渗出灶、右下肺肿块、纵隔淋巴结肿大	支气管黏膜	双侧腓肠肌自发电位
8	≥10%	阳性	双肺多发淡薄影、右肺新发散在渗出性病变	无	上下肢呈周围神经源性 损害、肌源性损害
9	≥10%	阴性	双肺多发实性结节、多发条片状影、 支气管血管束增厚	无	L5、S1水平神经源性电 电生理改变
10	≥10%	阴性	双肺支气管壁增厚、胸膜增厚、间质性肺炎， 右侧胸腔积液	右中叶外侧支肺组织	无明显异常
11	<10%	阳性	双肺散在肺结节、多发斑片状实变影和条索影、 胸膜粘连	肺组织	上下肢呈周围神经源性 损害、肌源性损害
12	≥10%	阳性	双肺散在小斑片状磨玻璃密度区、纹理增多、 散在结节，右中叶及左上叶见条片状密度增高影	无	无明显异常
13	≥10%	阴性	双肺弥漫性磨玻璃样和斑片状影、纹理增多、 透亮度增高，局部马赛克征	皮肤、肺组织	四肢肌肉不典型肌源性 活动性损害

ANCA：抗中性粒细胞胞质抗体。

2.7. 病情评估

13例患者中局限型1例，全身型12例：13例均出现肺部受累，7例神经系统受累，6例皮肤受累，2例胃肠道受累，2例肌肉关节受累，1例心脏受累。预后评估0分者6例，1分者4例，2分者3例。

2.8. 治疗方案及预后

13例EGPA患者中有3例采用单纯激素治疗，10例接受糖皮质激素联合免疫抑制药治疗，激素治疗起始剂量为40~60 mg，逐渐减量。7例加用支气管扩张剂。12例患者病情得到缓解，其中入院时外周血嗜酸粒细胞升高、炎症指标升高的患者血常规均基本恢复正常，但有3例患者3~6个月后复发。患者住院期间1例考虑因EGPA所致肠系膜血管炎引起肠穿孔，故采用甲泼尼龙500 mg 每日1次冲击治疗；1例考虑EGPA继发硬脑膜炎症，加用英夫利昔单抗 200 mg治疗。治疗后，2例患者肺部CT检查结果和肺功能均好转，2例CT示肺部改善，1例肺功能改善，余患者未复查相关指标。4例肺部CT检查结果好转的患者肺部可见高密度浸润影、多发小结节吸收，支气管扩张部分改善等改变(表3)。

表3.

13例嗜酸性肉芽肿性多血管炎患者的治疗和预后

Table 3 Treatment and prognosis of 13 eosinophilic granulomatosis with polyangiitis patients

病例	5因子评分	肺外受累部位	治疗方案	预后及转归
1	0	神经	甲泼尼龙+环磷酰胺	好转
2	0	神经	甲泼尼龙+环磷酰胺	好转
3	1	神经	甲泼尼龙+硫酸羟氯喹	好转
4	0	皮肤	甲泼尼龙+环磷酰胺	好转
5	2	神经、胃肠、心脏	甲泼尼龙	昏迷状态，转回当地医院治疗后失访
6	1	皮肤	甲泼尼龙、泼尼松	好转
7	2	无	甲泼尼龙+环磷酰胺	好转
8	2	神经、皮肤、胃肠	甲泼尼龙冲击治疗+环磷酰胺	好转
9	0	神经	泼尼松+环磷酰胺	好转
10	0	皮肤	甲泼尼龙	好转
11	1	神经、皮肤	甲泼尼龙+环磷酰胺+英夫利昔单抗	好转
12	1	关节、肌肉	甲泼尼龙+环磷酰胺	好转
13	0	皮肤、关节、肌肉	甲泼尼龙+环磷酰胺	好转

3. 讨 论

EGPA的发病率为(0.9~2.4)例/百万人，患病率为(10.7~17.8)例/百万人，而肺部受累占比约为76.9%，患者发病年龄7~74岁，无显著性别差异^[7-9]。本研究中患者的确诊年龄为41~68(中位数52)岁，起病到确诊时间数天到数年不等，且男女比例为7꞉6，符合一般规律。

EGPA的发病机制目前尚不明确，一些与EGPA风险相关的基因已逐渐被识别。研究^[10]表明感染因子、药物、脱敏治疗或疫苗接种等多种因素通过针对特定抗原的炎症反应参与其发生过程。其临床过程可分为3期：过敏期、嗜酸性期和血管炎期，各期症状可重叠，但临床上并不是所有的EGPA患者都会经过3期病程^[11]。一项大样本长期随访研究^[12]显示90%以上的患者出现哮喘，并且多是首发疾病表现，因此既往诊断有支气管哮喘或有喘息史的患者需要警惕EGPA的发生。除分类标准中所涉及的鼻窦、呼吸系统和神经系统的临床症状外，EGPA还可出现乏力、消瘦、关节和肌肉疼痛等全身症状，累及皮肤、心脏、胃肠道、肾等多个器官，各个器官损伤表现繁多^[13]。本研究中EGPA患者病变累及多个系统，全身型12例，局限型1例。所有患者临床或影像学提示病变累及肺部，肺部受累者表现多为咳嗽、咳痰，其次为气促、喘息。而肺外以鼻窦炎(8/13)、神经系统(7/13)和皮肤(6/13)受累多见，胃肠道(2/13)和心脏(1/13)受累较少。

EGPA通常被认为是Th2驱动的炎症反应，而Th2免疫应答的主要细胞因子包括IL-4、IL-5和IL-13；嗜酸性粒细胞是EGPA组织炎症中的主要细胞类型，循环和组织嗜酸性粒细胞增多是疾病的特征，异常的Th2环境促进EGPA中的嗜酸性粒细胞活性，而嗜酸性粒细胞可通过分泌颗粒蛋白发挥致病作用；另外，Th17和B细胞在EGPA发病机制中具有潜在作用。疾病过程中产生一系列细胞因子、蛋白质，这些可溶性介质可能会激活嗜酸性粒细胞并将其吸引至内皮黏附、组织浸润，形成肉芽肿，最终导致小血管闭塞和组织缺血。嗜酸性粒细胞还可以通过其颗粒内容物直接影响器官，能够诱导氧爆发、纤维化、血栓形成和增强的炎症信号转导^[3-4]。

在实验室检查中，与疾病活动性相关的指标包括外周血嗜酸性粒细胞、部分炎症指标和免疫球蛋白，但在临床上这些实验室指标的变化可能会因激素的应用而被掩盖。血常规示嗜酸粒细胞≥10%(或绝对值≥1.5×10⁹/L)是支持EGPA诊断的重要标准之一，嗜酸粒细胞与疾病活动度相关，增加时可预示复发^[14]。在本研究中仅2例确诊患者嗜酸粒细胞未达到10%，其中1例患者入院前已使用激素治疗。一些炎症指标如血细胞沉降率、C反应蛋白、免疫球蛋白IgE和IgG4的升高也与疾病的活动度相关^[15-16]。30%~40%的EGPA患者可存在ANCA阳性^[12]，本研究中3例ANCA阳性的患者均显示p-ANCA阳性。ANCA状态的差异提示不同的疾病表型，ANCA阳性的患者出现周围神经病变、肾受累和紫癜的风险更大，外周血嗜酸粒细胞和炎症指标水平更高；而ANCA阴性患者心肌病的发病率较高，这可能解释了这类患者预后较差的原因^{[2, 17-18]}。也有研究^{[9, 19]}表明ANCA阴性者合并哮喘、出现肺部症状的比例高于ANCA阳性者。在本研究中，肺部受累的EGPA患者大部分(10/13)为ANCA阴性，这种特性增加了难治性哮喘的鉴别难度。近来的研究^[19]发现检查痰液中ANCA的反应性可能具有诊断价值，能够反映肺部病变的严重程度。

EGPA的主要病理改变是嗜酸性粒细胞炎症浸润、血管外肉芽肿、小血管炎，推荐对疑似EGPA的患者行活检，皮肤、神经和肌肉是最常见的活检部位，取材安全便捷^{[4, 20]}。笔者在本组行活检的患者中均发现血管外嗜酸粒细胞浸润，肺活检的患者中部分(3/6)可见小血管嗜酸粒细胞浸润，血管外肉芽肿少见(1/6)。通常血管外肉芽肿的活检检出率较低，EGPA的病理阳性率受到临床病程变化、激素和免疫抑制药的应用、活检部位和范围等多种因素的影响^[21]。值得注意的是，本组有2例EGPA患者活检符合IgG4相关性疾病病理，研究^[22]认为，EGPA与IgG4相关性疾病的病理机制部分重叠，这可能导致二者在疾病过程中相互影响，因此须注意二者的鉴别诊断。

EGPA的肺部影像学表现游走多变，常见的肺内异常主要为磨玻璃样影、实变、肺小结节、支气管壁增厚、支气管扩张等，而常见的肺外影像学异常一般有纵隔、肺门淋巴结增大，心影增大，心包增厚和心包积液^[23]。相比于胸部X线片，HRCT对EGPA肺实质病变更加敏感，能够检出胸X线片无明显异常的EGPA患者^[24]。另外，肺HRCT扫描有助于分辨EGPA和严重哮喘，前者更易表现出支气管壁增厚、空气潴留、树芽征、支气管黏液堵塞、支气管扩张、弥漫性磨玻璃影、实变和肺小血管纹理增粗^[25]。本组患者基本符合上述EGPA影像学表现，双肺斑片、条索状密度增高影和多发结节影多见，且治疗后可好转，其中4例患者经治疗后复查肺部CT，示高密度浸润影、多发小结节被吸收，支气管扩张影像得到改善，提示疗效较好。临床上肺部影像学的结果特异性不强，但可结合鼻窦炎影像学表现和外周血嗜酸性粒细胞水平为鉴别诊断提供参考。

就肺功能而言，EGPA患者可与哮喘患者相似。尽管许多患者在EGPA诊断时、临床缓解期间以及随访期间使用了糖皮质激素，仍存在因哮喘失控导致的气流阻塞情况。研究^[26]显示持续性气流阻塞在相当大一部分EGPA患者中长期存在，而增加口服皮质类固醇治疗可使之部分逆转。本研究中3例患者治疗后肺功能改善，转为轻度通气功能障碍。此外，呼出气一氧化氮升高(>50 ppb)提示患者对激素敏感，可帮助评估气道炎症的改善^[27]。

2011年修订的FFS中包含5个预后不良因素，得分高提示预后差。EGPA患者的治疗须参考FSS对预后的评估制订个体化治疗方案，没有不良预后因子(FFS=0)的患者一般建议使用激素，而FFS≥1的患者建议激素联合免疫抑制药治疗^{[8, 27]}。激素是EGPA治疗的基础药物，总体治疗方案分2阶段进行：诱导缓解治疗期推荐激素和/或免疫抑制药(如环磷酰胺)，而维持治疗期(除哮喘和/或耳鼻喉外的临床表现消失)推荐硫唑嘌呤或氨甲蝶呤^[27]。由于病程的慢性复发性和糖皮质激素的毒性作用，通常需要联合应用免疫抑制药^[28]。在本研究中，10例患者接受了糖皮质激素联合免疫抑制药治疗，其中有5例FFS≥1。另外，出现危及生命的脏器受累时须运用甲泼尼龙冲击疗法，本组1例患者因继发肠穿孔病情严重而接受冲击治疗。但是对于一些顽固疾病、复发和激素依赖的相关问题，仍需要探索新的治疗方法^[3]。目前，嗜酸性粒细胞靶向疗法是拥有治疗EGPA最强科学依据的生物制剂疗法，靶向药物主要通过介导嗜酸性粒细胞(抗IL-5、抗IgE)和B细胞(利妥昔单抗)进行干预；此外还包括干扰素-α和抗肿瘤坏死因子-α等，但大部分靶向制剂应用的临床数据尚不充分。部分靶向药物的应用能有效诱导和持续缓解，降低糖皮质激素使用剂量^{[15, 29]}。据其他AAV的治疗经验，血浆置换可能对肾肺综合征有效；静脉注射免疫球蛋白能有效诱导血管炎缓解或逆转其复发，被认为对ANCA阳性患者有效；一些针对哮喘和鼻窦炎的传统管理措施也不应忽视；另外，医生应鼓励患者戒烟、接种流感和肺炎球菌疫苗^[3]。

综上，EGPA是一种多环境因子诱导的可累及多器官和中小血管的免疫介导性疾病，具有高度异质性，常以哮喘表现起病，可见鼻窦炎、外周血嗜酸粒细胞增多和血管外浸润。EGPA患者累及肺部较为常见，但容易被“哮喘”的症状掩盖而被忽视，临床表现一般为咳嗽、咳痰、气促、喘息，常合并有鼻窦炎、神经/肌肉系统和皮肤的受累。实验室检查中嗜酸性粒细胞和部分炎症指标可反映疾病的活动度，但确诊前激素的应用可能弱化这些指标的异常。累及肺部的患者中ANCA阴性者占比更高。肺活检病理与其他组织病理相似，嗜酸性粒细胞浸润可累及小血管，但肉芽肿少见。肺部影像学表现多样，常见的肺内异常主要为斑片状、条索状影，多发结节，支气管扩张，管壁增厚，磨玻璃影等。患者肺功能提示肺内持续的气流阻塞能够长期存在，激素治疗后可部分缓解。此外，应重视患者合并的肺外损害，及时行活检，以帮助早期确诊。确诊后须用FSS评估患者的预后，并以此为参考制订个性化治疗方案。治疗的主要药物为激素和免疫抑制药，疗效良好。

基金资助

国家重点研发计划(2016YFC0901502)。

This work was supported by the National Key Research and Development Program of China (2016YFC0901502).

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

欧彦汝 数据采集与分析，论文撰写与修改；张莲华、周莉、沈冲 论文指导；欧阳若芸 论文设计、指导及修改。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2022101355.pdf