Abstract
目的
革兰氏阳性(Gram-positive，G+)球菌是引起肝移植术后早期感染的主要病原体，对肝移植受者的预后构成了巨大威胁。本研究通过分析公民逝世后器官捐献供肝肝移植术后2个月内G+球菌感染的病原菌组成、耐药性、危险因素及抗G+球菌抗生素使用效果，以期指导肝移植术后G+球菌感染的防治。
方法
回顾性收集2019年1月至2022年7月在中南大学湘雅三医院行肝移植的256例受者中39例发生的51株G+球菌感染的球菌组成、耐药性及抗球菌抗生素防治效果的数据，并分析球菌感染危险因素。
结果
病原菌构成中屎肠球菌处于优势(33/51，64.7%)，粪肠球菌次之(11/51，21.6%)。最常见感染部位为腹腔/胆道(13/256，5.1%)及尿道(10/256，3.9%)。51次G+球菌引起的感染中50次(98%)发生在肝移植术后1月内。对G+球菌最敏感的药物为替考拉宁、替加环素、利奈唑胺及万古霉素。考虑到万古霉素的肾毒性，所有病人均未使用万古霉素。达托霉素与替考拉宁预防球菌感染效果差异无统计学意义(P>0.05)。单因素分析显示术前终末期肝病模型(Model for End-stage Liver Disease，MELD)评分>25(P=0.005)、术中红细胞输注量≥12 U(P=0.013)及术后预防用抗生素>2种(P=0.003)与术后球菌感染发生相关；多因素logistic回归分析显示术前MELD评分>25分(OR=2.378，95% CI 1.124~5.032，P=0.024)及术中红细胞输注量≥12 U(OR=2.757，95% CI 1.227~6.195，P=0.014)是肝移植术后G+球菌感染发生的独立危险因素，术后预防用抗生素>2种(OR=0.269，95% CI 0.121~0.598，P=0.001)的肝移植受者术后G+球菌感染率降低。
结论
肝移植术后早期发生的G+球菌感染以腹腔/胆道及尿道的屎肠球菌感染为主。替考拉宁、替加环素及利奈唑胺均是抗G+球菌敏感药物。达托霉素与替考拉宁预防G+球菌感染效果相当。术前MELD评分高及术中大量输注红细胞患者术后易发生球菌感染，术后兼顾预防G+球菌的大于2种抗生素的预防抗感染方案有助于减少该类感染的发生。
Keywords: 肝移植, G+球菌感染, 耐药性, 防治, 危险因素
Abstract
Objective
Gram-positive cocci is the main pathogen responsible for early infection after liver transplantation (LT), posing a huge threat to the prognosis of liver transplant recipients. This study aims to analyze the distribution and drug resistance of Gram-positive cocci, the risk factors for infections and efficacy of antibiotics within 2 months after LT, and to guide the prevention and treatment of these infections.
Methods
In this study, data of pathogenic bacteria distribution, drug resistance and therapeutic efficacy were collected from 39 Gram-positive cocci infections among 256 patients who received liver transplantation from donation after citizens’ death in the Third Xiangya Hospital of Central South University from January 2019 to July 2022, and risk factors for Gram-positive cocci infection were analyzed.
Results
Enterococcus faecium was the dominant pathogenic bacteria (33/51, 64.7%), followed by Enterococcus faecalis (11/51, 21.6%). The most common sites of infection were abdominal cavity/biliary tract (13/256, 5.1%) and urinary tract (10/256, 3.9%). Fifty (98%) of the 51 Gram-positive cocci infections occurred within 1 month after LT. The most sensitive drugs to Gram-positive cocci were teicoplanin, tigecycline, linezolid and vancomycin. Vancomycin was not used in all patients, considering its nephrotoxicity. Vancomycin was not administered to all patients in view of its nephrotoxicity.There was no significant difference between the efficacy of daptomycin and teicoplanin in the prevention of cocci infection (P>0.05). Univariate analysis indicated that preoperative Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score >25 (P=0.005), intraoperative red blood cell infusion ≥12 U (P=0.013) and exposure to more than 2 intravenous antibiotics post-LT (P=0.003) were related to Gram-positive cocci infections. Multivariate logistic regression analysis revealed that preoperative MELD score >25 (OR=2.378, 95% CI 1.124 to 5.032, P=0.024) and intraoperative red blood cell transfusion ≥ 12 U (OR=2.757, 95% CI 1.227 to 6.195, P=0.014) were independent risk factors for Gram-positive cocci infections after LT. Postoperative Gram-positive cocci infections were reduced in LT recipients exposing to more than two intravenous antibiotics post-LT (OR=0.269, 95% CI 0.121 to 0.598, P=0.001).
Conclusion
Gram-positive cocci infections occurring early after liver transplantation were dominated by Enterococcus faecalis infections at the abdominal/biliary tract and urinary tract. Teicoplanin, tigecycline and linezolid were anti-cocci sensitive drugs. Daptomycin and teicoplanin were equally effective in preventing cocci infections due to Gram-positive cocci. Patients with high preoperative MELD score and massive intraoperative red blood cell transfusion were more likely to suffer Gram-positive cocci infection after surgery. Postoperative Gram-positive cocci infections were reduced in recipients exposing to more than two intravenous antibiotics post-LT.
Keywords: liver transplantation, Gram-positive cocci infection, drug resistance, prevention and control, risk factors
中国现阶段将公民逝世后器官捐献(donation after citizens’ death，DCD)分为3大类，即脑死亡器官捐献、心死亡器官捐献和脑-心双死亡器官捐献。DCD供肝肝移植对于终末期肝病患者而言是一种挽救生命的手术，成功的肝移植可极大改变不可逆肝衰竭患者的预后[1]。尽管近些年外科技术、术后监护、医院环境管理、免疫抑制剂个性化使用及感染防治都取得了进步，但是术后感染仍然是肝移植受者最常见的并发症之一，会导致住院费用增加及住院时间延长[2-4]。肝移植术后感染发生率36.8%~41.0%，手术部位、腹腔、肺部、血流及尿道是常见的感染部位[4-5]。在所有引起感染的病原体中，细菌占主导地位，其中革兰氏阳性(Gram-positive，G+)球菌占25.3%~78.0%[4-10]。G+球菌是引起肝移植术后2个月内感染的主要病原体，以葡萄球菌、链球菌及肠球菌为优势菌，易导致浅、深部的手术部位感染、血流感染及肺部感染[11-12]。
尽管在许多中心肝移植术后革兰氏阴性(Gram-negative，G⁃)杆菌感染所占比例逐渐增高，但G+球菌特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(meticillin resistant Staphylociccus Aureus，MRSA)及耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant Enterococcus，VRE)感染依然对肝移植受者有巨大威胁[12-13]。有关肝移植术后G+球菌感染相关分析和危险因素分析的研究较少，因此有必要对此展开相关研究[8]。本课题组曾对本中心肝移植术后发生的G+球菌血流感染进行研究，但未对其他部位的G+球菌感染的病原菌分布及耐药性进行探讨，且未对其发生的危险因素进行分析[14]。本研究旨在分析肝移植术后2个月内G+球菌感染的病原菌组成、耐药性、抗G+球菌抗生素使用效果及G+球菌感染的危险因素，以期探索其防治策略，最终达到降低G+球菌感染发生率和改善肝移植受者预后的目标。
1. 资料与方法
1.1. 一般资料
回顾性收集中南大学湘雅三医院(以下简称“我院”)2019年1月至2022年7月期间行DCD供肝肝移植的256例受者的临床资料、实验室及微生物学检查结果。年龄为19~68(平均46.9)岁，男性212例。受者基础疾病包括病毒性肝硬化/肝衰竭/肝癌(202例)、酒精性肝硬化(15例)、自身免疫性肝炎(6例)、混合型肝病(12例)、布加综合征(5例)、肝豆状核变性及移植肝功能衰竭(各4例)、胆汁性肝硬化(3例)、药物性肝损害及隐原性肝硬化(各2例)及肝小静脉闭塞综合征(1例)。本研究已通过我院伦理委员会审批(审批号：22226)。
1.2. 纳入标准和排除标准
纳入标准：研究期间所有行肝移植的成人受者。排除标准：年龄<18岁或>70岁者、术前半个月内发生感染者、术前存在结构性肺病、引起严重营养不良的慢性疾病(如厌食症)、引起免疫功能极度低下的疾病(如艾滋病)、术后相关资料不全者及围手术期因其他因素(如外科并发症)死亡者。本研究期间共有257例患者进行肝移植，1例术中大出血术后第2天死亡的受者被排除。
1.3. 治疗方法
改良背驼式肝移植应用于所有患者。供肝的胆囊常规切除，所有受者均放置右膈下和文氏孔引流管，“Ｔ”管引流应用于极少数患者。大部分患者术后使用1~3 d的第3代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素预防感染，部分怀疑感染者或者感染高危患者使用时间延长至5~7 d[15]。大部分患者术中免疫诱导选用巴利昔单抗及500 mg甲强龙，选用他克莫司/环孢素A+糖皮质激素进行免疫抑制维持治疗，术后1周内静脉注射甲泼尼龙并根据受者具体情况逐渐减量，维持术后1个月内他克莫司浓度为5~10 μg/Ｌ，免疫抑制剂用量依据病情进行个体化调整。在256例患者中，217例术后使用抗增殖类药物吗替麦考酚酯或麦考酚钠肠溶片。感染时据患者病情严重状况及免疫抑制程度，对免疫抑制剂及时减量甚至停用，必要时使用人免疫球蛋白。
1.4. 抗菌药物
左旋氧氟沙星、青霉素、氨苄青霉素、红霉素、妥布霉素、庆大霉素、万古霉素、替考拉宁、达托霉素、利奈唑胺、替加环素均为英国OXOID公司产品。
1.5. 微生物学检查
所有受者术后7 d内每天留血标本、尿液、痰液或肺泡灌洗液、腹水进行培养，有“T”管引流者视需要不定期进行胆汁培养。肝移植7 d后视需要留取相应部位标本进行培养。无菌操作下2个部位的外周静脉同时采血8~10 mL放入25 mL需氧/厌氧培养瓶及其他部位的标本送微生物室进行培养。血标本采用BD9120全自动血培养仪(美国Becton Dickinson公司)进行培养。采用Bruker质谱仪对所有细菌进行菌种鉴定，梅里埃Vitect 2 compact全自动药敏分析系统测定最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)，或用Kirby-Bauer纸片扩散法行药敏试验。
1.6. 感染诊断标准和药敏判断标准
按照美国国家医疗保健安全网络疾病预防控制中心标准[16]来判断是否存在感染。药敏判断标准为美国临床和实验室标准化协会抗微生物敏感性试验标准M100[17]。耐药性分析时中介记作耐药。
1.7. 随访
所有肝移植术后受者均随访2个月。随访内容包括生存情况、生命体征、免疫抑制剂使用种类及血药浓度、血常规及血生化指标、手术和其他感染相关并发症、及是否发生急性排斥反应等。
1.8. 统计学处理
采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。符合正态分布的连续性变量采用均数±标准差( ±s)表示，不符合正态分布的连续性变量采用中位数(第1四分位数，第3四分位数)[M(P 25, P 75)]表示，分类资料用例(%)表示。单因素分析采用χ2检验、连续校正或Fisher精确检验。在单因素分析中差异有统计学意义的变量被纳入最终的多因素分析。多因素分析采用logistic二元回归法。采用OR值表示相关性。使用OR值及95% CI描述G+球菌感染发生的相关独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 肝移植受者一般特征及预后
256例肝移植受者的人口统计学、实验室和临床指标见表1。肝脏原发疾病以病毒性肝硬化/肝衰竭/肝癌为主，其中乙肝性肝硬化/肝衰竭/肝癌196例，丙肝/戊肝性肝硬化/肝衰竭6例。术前合并2型糖尿病者32例(12.5%)。肝移植前住院天数为9(1，24) d。术前终末期肝病模型(Model for End-stage Liver Disease，MELD)评分为24(16，30)。术前2个月内感染116例(45.3%)，其中肺部感染92例(35.9%)。86例(33.6%)受者术前2周内使用了抗生素。术前血清白蛋白值37.5(34.3，40.9) g/L。术中红细胞输注量为12.3(8.5，17.0) U。191例(74.6%)受者使用巴利昔单抗进行免疫诱导治疗。除1例受者初始免疫维持治疗选用环孢素A外，其他所有受者均使用他克莫司。14例(5.5%)受者因为急性排斥或者发生术后谵妄加予兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白治疗。15例(5.9%)受者2个月内死亡，其中屎肠球菌致感染性休克及多器官衰竭3例，原因不明颅内出血2例，重度排斥反应致暴发性肝衰竭1例，烟曲霉及鲍曼不动杆菌联合感染致多器官功能障碍1例，肺炎克雷伯氏菌致重症肺炎、血流感染及多器官功能障碍1例，肺炎克雷伯氏菌血流感染致胃大出血及心跳骤停1例，耶氏肺孢子菌重症肺炎致多器官功能障碍1例，食管溃疡失血性休克1例，ICU获得性肌无力致窒息、心跳骤停1例，腹腔出血性休克及多器官功能衰竭1例，脑脓肿合并脑疝形成1例及分枝横梗霉导致的回盲部动脉出血及出血性休克1例。
表1.
256例肝移植受者的人口统计学、实验室和临床资料
Table 1 Demographic, laboratory, and clinical variables of 256 liver transplant recipients
| 特征 | 数值 | 特征 | 数值 |
|---|---|---|---|
| 年龄/岁 | 46.9±9.8 | 术后第1天血清谷丙转氨酶/(U·L-1) | 698(400, 1361) |
| 性别(男/女) | 212/44 | 术后第3天血清肌酐值/(mg·dL-1) | 0.8(0.7, 1.2) |
| 体重指数/(kg·m-2) | 22.9(21.0~25.5) | 术后第1天白蛋白值/(g·L-1) | 37.5(34.3, 40.9) |
| 术前合并2型糖尿病/[例(%)] | 32(12.5) | 术后甲强龙使用量/mg | 1 500(1 280, 1 730) |
| 肝移植术前住院时间/d | 9(1, 24) | 术后免疫抑制剂使用/[例(%)] | 256(100) |
| 术前终末期肝病模型评分 | 24(16, 30) | 他克莫司 | 255(99.6) |
| 术前2个月内感染部位/[例(%)] | 116(45.3) | 环孢素A | 1(0.4) |
| 肺部 | 92(35.9) | 吗替麦考酚酯 | 156(60.9) |
| 腹腔/胆道 | 3(1.2) | 麦考酚钠肠溶片 | 61(23.8) |
| 泌尿系统 | 1(0.4) | 糖皮质激素 | 256(100) |
| 多部位* | 20(7.8) | 抗淋巴细胞免疫球蛋白 | 14(5.5) |
| 肝移植原发病/[例(%)] | 巴利昔单抗 | 191(74.6) | |
| 病毒性肝硬化/肝衰竭/肿瘤 | 202(78.9) | 球菌感染部位/[例(%)] | 39(15.2) |
| 乙型肝炎 | 196(76.6) | 腹腔内/胆道 | 13(5.1) |
| 丙型肝炎/戊型肝炎 | 6(2.3) | 尿道 | 10(3.9) |
| 酒精性肝硬化 | 15(5.9) | 血流 | 5(2) |
| 自身免疫性肝炎 | 6(2.3) | 肺部 | 3(1.2) |
| 混合型肝病† | 12(4.7) | 伤口 | 1(0.4) |
| 其他‡ | 21(8.2) | 多部位§ | 7(2.7) |
| 术前2周内使用抗菌药物/[例(%)] | 86(33.6) | 球菌感染发生距肝移植时间/[例(%)]§ | |
| 术前血清肌酐值/(mg·dL-1) | 0.8(0.6, 1) | ≤7 d | 42(82.3) |
| 术前白蛋白值/(g·L-1) | 34.2(30.7, 37.4) | 8~30 d | 8(15.7) |
| 术前白细胞值<4×109/L的患者/[例(%)] | 83(32.4) | >30 d | 1(2) |
| 术前淋巴细胞绝对值<0.5×109/L的患者/ | 62(24.2) | 微生物类型/[例(%)]ǁ | |
| [例(%)] | 屎肠球菌 | 33(64.7) | |
| 术前血小板值<50×109/L的患者/[例(%)] | 89(34.8) | 粪肠球菌 | 11(21.5) |
| 供体冷缺血时间/h | 5.6(4.1, 7.2) | 鹑鸡肠球菌 | 1(2) |
| 手术时长/min | 370(332, 425) | 金黄色葡萄球菌 | 5(9.8) |
| 术中失血量/mL | 3 000(2 000, 4 313) | 溶血性葡萄球菌 | 1(2) |
| 术中红细胞输注量/U | 12.3(8.5, 17.0) | 术后抗球菌药物使用/[例(%)] | 208(81.3) |
| 术后呼吸机支持/[例(%)] | 26(10.2) | 达托霉素 | 35(13.7) |
| 再次手术/[例(%)] | 10(3.9) | 替考拉宁 | 133(52) |
| 术后预防用抗菌药物>2种/[例(%)] | 121(47.3) | 利奈唑胺 | 9(3.5) |
| 术后急性排斥反应/[例(%)] | 36(14.1) | 先后或同时使用不同抗球菌药 | 31(12.1) |
| 术后导尿管留置时间/d | 3(2, 4) | 死亡/[例(%)] | 15(5.9) |
*肺部+腹腔/胆道感染17例、肺部+腹腔/胆道+血流感染1例、肺部+颅内+胆道感染1例及肺部+血流感染1例；†乙型肝炎肝硬化+酒精性肝硬化5例，自身免疫性肝炎肝硬化+原发性胆汁性肝硬化3例，自身免疫性肝炎肝硬化+戊型肝炎肝硬化，药物性肝硬化+乙型肝炎肝硬化，血吸虫肝硬化+乙型肝炎肝硬化及肝豆状核变性肝硬化+血吸虫肝硬化+乙型肝炎肝硬化各1例；‡布加氏综合征5例，移植肝功衰及肝豆状核变性各4例，胆汁性肝硬化3例，药物性肝损害及隐原性肝硬化各2例及肝小静脉闭塞综合征1例；§血流+腹腔感染4例，尿道+腹腔感染2例，血流+肺部感染1例；¶39例球菌感染患者感染的51株球菌；ǁ达托霉素+替考拉宁24例，替考拉宁+利奈唑胺5例，达托霉素+替考拉宁+利奈唑胺2例。
2.2. G+ 球菌分类情况及感染部位和时间
256例受者中有39例受者发生了51株G+球菌感染。51株G+球菌中屎肠球菌处于绝对优势(33/51，64.7%)，粪肠球菌次之(11/51，21.5%)。最常见感染部位为腹腔/胆道(13/256，5.1%)、尿道感染(10/256，3.9%)及血流感染(5/256，2.0%)。7例多部位感染受者中6例存在腹腔感染，5例存在血流感染，及2例存在尿道感染。51株G+球菌引起的感染中42次(82.3%)发生在术后7 d内(表1)。
2.3. G+ 球菌的耐药性及抗球菌药物使用情况
对所有肠球菌耐药率>90%的抗菌药物为妥布霉素(97.8%)及红霉素(93.3%)。对所有肠球菌耐药率>80%的抗菌药物为左氧氟沙星(88.9%)、青霉素(84.4%)及氨苄青霉素(86.7%)(表2)。而对所有肠球菌敏感者包括替考拉宁、替加环素及利奈唑胺。剩余抗菌药物对肠球菌耐药性由高到低排列依次为：庆大霉素高浓度(40%)，达托霉素(22.2%)及万古霉素(4.4%)(表2)。其中1株粪肠球菌对万古霉素中度敏感，1株鹑鸡肠球菌对万古霉素耐药(属于天然耐药)。药敏检测发现粪肠球菌对达托霉素耐药严重，11株中有8株(72.7%)耐药。
表2.
肠球菌对11种常用抗菌药物的耐药性
Table 2 Drug-resistance of enterococcus to 11 common used antibiotics
| 菌株 | n |
ERY/ [例(%)] |
LVF/ [例(%)] |
PEN/ [例(%)] |
AMP/[例(%)] |
TOB/ [例(%)] |
CN高浓度/ [例(%)] |
DAP/ [例(%)] |
TGC/ [例(%)] |
VAN/ [例(%)] |
TEC/ [例(%)] |
LZD/ [例(%)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 总耐药率/% | 93.3 | 88.9 | 84.4 | 86.7 | 97.8 | 40 | 22.2 | 0 | 4.4 | 0 | 0 | |
| 屎肠球菌 | 33 | 32(97.0) | 32(97.0) | 33(100) | 33(100) | 33(100) | 15(45.5) | 2(6.1) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 0(0) |
| 粪肠球菌 | 11 | 10(90.9) | 8(72.7) | 5(45.5) | 6(54.5) | 10(90.9) | 3(27.3) | 8(72.7) | 0(0) | 1(9.1) | 0(0) | 0(0) |
| 鹑鸡肠球菌 | 1 | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 1(100) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 1(100) | 0(0) | 0(0) |
ERY：红霉素；LVF：左氧氟沙星；PEN：青霉素；AMP：氨苄青霉素；TOB：妥布霉素；CN：庆大霉素；DAP：达托霉素；TGC：替加环素；VAN：万古霉素；TEC：替考拉宁；LZD：利奈唑胺。
对所有葡萄球菌耐药率≥50%的抗菌药物为青霉素(83.3%)、左氧氟沙星(66.7%)、红霉素(66.7%)、氨苄青霉素(50%)及妥布霉素(50%)。对所有葡萄球菌敏感的药物包括万古霉素、替考拉宁、达托霉素、替加环素及利奈唑胺。
术后208例(81.3%)受者使用达托霉素、利奈唑胺及替考拉宁等药单独或同时/先后预防及治疗球菌感染(表1)。单独使用达托霉素者35例，其中34例用于预防，1例用于治疗，33例用于预防及1例用于治疗有效；单独使用替考拉宁者133例，其中115例用于预防及18例用于治疗者均有效；达托霉素与替考拉宁用于预防球菌效果的差异无统计学意义(P>0.05)，二者球菌治疗效果的比较由于样本量较少无法进行统计学分析。
2.4. G+ 球菌感染危险因素分析
单因素分析结果显示：术前MELD评分(P=0.005)、术中红细胞输注量≥12 U(P=0.013)及术后预防用抗菌药物>2种(P=0.003)与球菌感染发生相关(表3)。
表3.
肝移植术后G+ 球菌感染发生风险的单因素分析
Table 3 Univariate analysis of risk factors for infections due to Gram-positive bacteria in liver transplant recipients
| 变量 | 球菌感染者(n=39) | 无球菌感染者(n=217) | χ2 | P |
|---|---|---|---|---|
| 女性 | 8 | 36 | 0.357 | 0.550 |
| 年龄≥50岁 | 21 | 83 | 3.334 | 0.068 |
| 体重指数<18.5 kg/m2或>24 kg/m2 | 15 | 92 | 0.011 | 0.916 |
| 病毒性肝硬化/肝衰竭/肿瘤 | 29 | 173 | 0.572 | 0.450 |
| 酒精性肝硬化 | 2 | 13 | 0 | 1 |
| 术前合并2型糖尿病 | 4 | 28 | 0.039 | 0.844 |
| 术前住院时间≥7 d | 23 | 120 | 0.181 | 0.670 |
| 术前终末期肝病模型评分>25 | 26 | 92 | 7.837 | 0.005 |
| 术前2个月内感染 | 23 | 93 | 3.465 | 0.063 |
| 术前2周内使用抗菌药物 | 13 | 73 | 0.001 | 0.970 |
| 术前血清肌酐值>1.5 mg/dL | 1 | 22 | 1.485 | 0.223 |
| 术前白蛋白值<30 mg/dL | 9 | 40 | 0.461 | 0.497 |
| 术前白细胞值<4×109/L | 11 | 72 | 0.373 | 0.541 |
| 术前淋巴细胞值<0.5×109/L | 9 | 53 | 0.033 | 0.857 |
| 术前血小板值<50×109/L | 12 | 77 | 0.324 | 0.569 |
| 供体冷缺血时间>360 min | 30 | 165 | 0.014 | 0.905 |
| 手术时长≥400 min | 17 | 72 | 1.580 | 0.209 |
| 术中失血量≥3 000 mL | 26 | 115 | 2.497 | 0.114 |
| 术中红细胞输注量≥12 U | 29 | 115 | 6.131 | 0.013 |
| 术后预防用抗菌药物>2种 | 10 | 111 | 8.632 | 0.003 |
| 术后急性排斥反应 | 3 | 33 | 1.545 | 0.214 |
| 再次移植或者再次开腹手术 | 3 | 7 | 0.769 | 0.381 |
| 术后呼吸机支持 | 5 | 21 | 0.096 | 0.756 |
| 术后第1天血清谷丙转氨酶>1 000 U/L | 12 | 73 | 0.123 | 0.726 |
| 术后第1天白蛋白<30 mg/dL | 2 | 13 | 0 | 1 |
| 使用抗淋巴细胞免疫球蛋白 | 2 | 12 | 0 | 1 |
| 使用巴利昔单抗≥2支 | 21 | 122 | 0.076 | 0.783 |
| 使用甲泼尼龙>1 500 mg | 18 | 115 | 0.620 | 0.431 |
多因素logistic二元回归分析显示：术前MELD评分>25(OR=2.378，95% CI 1.124~5.032，P=0.024)及术中红细胞输注量≥12 U(OR=2.757，95% CI 1.227~6.195，P=0.014)是肝移植术后G+球菌感染发生的独立危险因素，术后预防用抗菌药物>2种(OR=0.269，95% CI 0.121~0.598，P=0.001)的肝移植受者术后G+球菌感染率降低(表4)。
表4.
肝移植术后G+ 球菌感染发生的危险因素分析
Table 4 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for infections due to Gram-positive cocci in liver transplant recipients
| 变量 | B | SE | Wald χ2 | OR(95% CI) | P |
|---|---|---|---|---|---|
| 术前终末期肝病模型评分>25 | 0.866 | 0.383 | 5.128 | 2.378(1.124~5.032) | 0.024 |
| 术中红细胞输注量≥12 U | 1.014 | 0.413 | 6.031 | 2.757(1.227~6.195) | 0.014 |
| 术后预防用抗菌药物>2种 | -1.312 | 0.407 | 10.403 | 0.269(0.121~0.598) | 0.001 |
3. 讨 论
肝移植术后G+球菌感染常见，其发生率为10%~24%[8, 10]。G⁃杆菌与G+球菌在肝移植术后引起感染的比例相同[18]。一项包括463例肝移植受者为期3年的回顾性研究[9]发现葡萄球菌引起的感染最为常见。本研究发现肝移植术后早期G+球菌感染发生率为15.2%，病原菌构成中屎肠球菌处于绝对优势(64.7%)，粪肠球菌次之(21.6%)，金黄色葡萄球菌再次之(9.8%)，仅各1例受者发生鹑鸡肠球菌和溶血性葡萄球菌感染(各占2%)。这与Rasmussen等[19]报道的肝移植术后一年内首次肠球菌感染累计发病率28%一致。肝移植术后感染大部分发生在术后1月之内[4-5, 20]，与本研究结果相符。本研究中术后一月内G+球菌感染比例高达98%，其中1周内感染比例为82.3%。
肝移植术后常见手术切口部位、腹腔/胆道、血流及尿道等部位的感染。手术切口浅、深(腹腔/胆道)部位感染发生率为18%~37%，血流感染的发生率为10%~34%，前4周尿道感染发生率为7.1%~16.7%[2, 21-23]。本研究中39例发生G+球菌感染的肝移植受者发生腹腔感染19例，尿道感染12例，血流感染10例。本研究中G+球菌感染以腹腔/胆道感染为主，与文献[2]报道的结果一致；伤口感染仅1例，低于文献[2]报道的发生率，与本中心手术技术不断提高和术后大部分患者预防性使用抗球菌药物有关。本研究中G+球菌以肠球菌为主，这与其在本研究中的感染部位主要在腹腔及尿道有关，而金黄色葡萄球菌更容易引起肺部、伤口及血流感染。本中心导尿管拔除时间一般为术后3~4 d，本研究中尿道感染发病较高，提示今后需要更加注重导尿管置管与日常维护时的感染防控，及术后尽早拔除导尿管。
肝移植受者发生多重耐药的G+球菌感染的诊治是移植界重视的话题。西班牙的一项多中心研究[24]显示：MRSA所致血流感染是肝移植受者死亡的独立危险因素。肝移植术后感染的多重耐药的G+球菌以金葡菌和肠球菌占主导地位，但二者依然保存着对万古霉素和利奈唑胺的高度敏感性[8]，这与本研究的结果一致，本研究中所有球菌均对替考拉宁、利奈唑胺及替加环素保持高度敏感性。
肝移植术后VRE感染的发生率约为10%[25]。有研究[26]表明VRE中耐达托霉素的比例高达30.0%~41.2%，但是几乎所有相关患者之前均有达托霉素暴露史。本研究中VRE感染发生率低，除外鹑鸡肠球菌由于对万古霉素天然耐药的影响，VRE发生率仅为2.3%，且唯一一株对万古霉素非敏感的粪肠球菌药物敏感性试验显示为中介而非耐药，而本研究中对达托霉素耐药的粪肠球菌比例高达72.7%，这些被感染的患者此前均无达托霉素暴露史，其原因值得进一步探究。本研究中对达托霉素耐药的粪肠球菌比例高最可能的原因是达托霉素的药敏对钙离子有特殊的要求，我院使用的平板钙离子含量估计与其需求不符，因此达托霉素的耐药率会比实际情况偏高。有研究[27]显示达托霉素治疗实体器官移植G+球菌感染的有效率为86%。本研究中达托霉素与替考拉宁预防及治疗G+球菌感染效果差异无统计学意义，提示两者均为预防G+球菌较优的选择，二者治疗球菌感染尽管都有效，似乎都是G+球菌治疗较好的选择，但是由于应用达托霉素进行预防及治疗的病例数较少且本研究显示粪肠球菌对于达托霉素耐药率高，达托霉素对于肝移植后G+球菌感染治疗及预防的效果有待今后在大样本量中进行验证。
肝移植术后感染相关的危险因素研究[5, 7, 10, 28]较多，性别、高龄、移植前近期住院接受治疗、肥胖、糖尿病、酗酒、存在术前营养不良、高MELD评分、长时间手术、红细胞输注数量大、胆道吻合类型、移植前腹腔感染、再次手术(包括再次移植和再次剖腹探查)、冷缺血时间长、术前耐药微生物定植、需要机械通气、需要血液净化治疗及免疫抑制过度等均是肝移植术后感染发生的独立危险因素。Li等[8]2012年报道了肝移植后G+球菌感染的危险因素，包括术前使用抗菌药物、术中大量输血及术后发生肾功能衰竭，未见其他肝移植后G+球菌感染危险因素分析的研究。本研究多因素分析结果表明术中红细胞输注量≥12 U是肝移植术后G+球菌感染发生的独立危险因素。既往有研究[29]表明大量的红细胞输注可导致肝移植术后感染的发生。术中大量红细胞输注说明手术复杂程度高，不断提高手术技术、术前改善凝血功能可极大减少术中输血量，降低肝移植术后G+球菌感染率从而改善预后。本研究还发现患者术前MELD评分>25与术后G+球菌感染相关，这与其他研究结果发现的术前高MELD评分是肝移植术后感染发生的独立危险因素一致[9-10, 30-31]。
本研究表明术后预防用抗菌药物>2种的肝移植受者术后G+球菌感染率降低。尽管在肝移植受者中已证明了预防使用抗菌药物的好处，但最佳的干预措施尚未明确[32]。因此，在选择抗菌药物时，有必要考虑患者的个体特征、当地菌群和耐药模式、保存液的培养以及从供体获得的血液培养。由于目前研究的样本有限，这一发现需要在未来更大规模的研究中验证，以确定暴露于2种以上静脉抗菌药物在减少肝移植后G+球菌感染方面的益处。
本研究的局限：属于单中心的回顾性病例对照研究，入组的病例数及发生G+球菌感染的例数相对较少。由于本中心绝大部分肝移植受者术毕即行气管导管拔除，术后留痰培养者极少，故本研究可能遗漏了部分肺部的G+球菌感染。即使某些患者术后胸片或者CT显示存在轻微肺部感染，但出于保护患者的目的，术后未常规实施纤维支气管镜灌洗留痰标本。耐药微生物定植监测未在本中心常规实施，故本研究未将术前定植的危险因素纳入。此外，一些传统危险因素如术后肾功能衰竭、导尿管留置及某些免疫抑制剂(他克莫司、吗替麦考酚酯及麦考酚钠肠溶片等)的使用未被纳入危险因素分析，主要由于在本研究39例受者发生的51株G+球菌感染中，有24株感染发生于术后2 d内，此时这些危险因素尚未发生或发生了但尚不足以马上引起G+球菌感染。相对而言，对于术后立即发生的感染，术前或者术中的因素要重要得多。
综上，本研究通过收集相关资料进行统计学分析获得的危险因素与既往文献报道的其他感染危险因素吻合，说明了不同类型感染的危险因素具有某些共性。鉴于肝移植术后G+球菌感染发生的危险因素相关的研究较少，本研究的结论可为今后避免肝移植术后G+球菌感染的发生和抗菌药物的使用提供借鉴。
基金资助
中华国际医学基金会中青年医学研究专项基金(Z-2018-35-2003)。
This work was supported by the China International Medical Foundation Special Fund for Young and Middle-aged Medical Research (Z-2018-35-2003).
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
吴小霞 数据收集与论文撰写；吴灵俐、舒琳、谢晨鹏 数据收集及论文修改；万齐全 研究构想与统计分析。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202305707.pdf
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