Abstract
目的
住院分娩费用不断增长，增重了孕产妇经济负担，而分娩方式是住院分娩费用的主要影响因素。本研究旨在探讨剖宫产与自然分娩者住院费用的差异，为控制住院费用增长提供参考依据。
方法
分析湖南省妇幼保健院2016年1月至2020年12月孕产妇住院分娩数据，对剖宫产与自然分娩者的总住院费用、日均住院费用进行比较，采用线性趋势模型分析孕产妇住院分娩费用趋势变化，广义线性模型分析孕产妇住院费用影响因素。
结果
剖宫产平均住院费用(10 447.25元)高于自然分娩者(5 567.95元)，日均住院费用(1 902.57元)高于自然分娩者(1 666.40元)；剖宫产住院费用未呈现明显的上升或下降趋势，而自然分娩住院费用年均增长率为11.79%；剖宫产和自然分娩住院费用的影响因素均为年龄、职业、有无医保、入院途径、住院天数、早产、合并症/并发症(均P<0.05)。
结论
剖宫产总住院费用及日均住院费用均高于自然分娩者，但自然分娩费用呈现更快的增长趋势，剖宫产和自然分娩住院费用均需采取针对性措施加以控制。
Keywords: 剖宫产, 自然分娩, 住院分娩费用
Abstract
Objective
The increasing costs of hospital delivery have increased the economic burden of pregnant women, and the mode of delivery is the main factor affecting the costs of hospital delivery. This study aims to explore the difference in costs between cesarean section and natural delivery, and to provide reference for controlling the increase of hospital delivery costs.
Methods
The data of inpatient delivery in the Hunan Maternal and Child Health Care Hospital from January 2016 to December 2020 were selected to compare the total inpatient costs and average daily costs of cesarean section and natural delivery. The linear trend model was used to analyze the trend change of inpatient delivery costs and the generalized linear model was used to analyze the influential factors for inpatient delivery costs.
Results
The average hospitalization costs of cesarean section (10 447.25 yuan) were higher than that of natural delivery (5 567.95 yuan), and the average daily costs of cesarean section (1 902.57 yuan) were higher than those of natural delivery (1 666.40 yuan). There was no significant increase or decrease in trend for cesarean section, while the average annual growth rate of the costs of natural delivery was 11.79%. The main factors affecting the hospitalization costs of cesarean section and natural delivery included age, occupation, medical insurance, route of admission, length of stay, premature delivery and complications (all P<0.05).
Conclusion
The total hospitalization costs and average daily costs of cesarean section are higher than those of natural delivery, but the costs of natural delivery show a faster growth trend, and the hospitalization costs of cesarean section and natural delivery should be controlled by targeted measures.
Keywords: cesarean section, natural delivery, hospital delivery costs
生育医疗费用作为卫生总费用的重要组成部分，近年来呈现上涨趋势，其中孕产妇住院分娩费用快速增长更成为普遍关注的社会问题[1]。相关研究[2]显示孕产妇住院分娩平均费用由2015年的6 903.76元上升到2020年的8 595.01元，年均增长率为4.48%。住院分娩费用不断增长，不仅关系到孕产妇及其家庭是否有能力支付，也影响到孕产妇对住院分娩服务的利用。因此，控制孕产妇住院分娩费用过快增长势在必行。
相关研究[3-5]表明孕产妇住院分娩费用增长受到多种因素的影响，如分娩方式、住院天数、孕产妇妊娠合并症/并发症、胎儿健康状况、医疗保险类型以及医院等级等。其中，分娩方式为孕产妇住院分娩费用最主要的影响因素，不同分娩方式间费用差异较大[6-8]。然而，从分娩方式的角度入手，探讨剖宫产与自然分娩住院分娩费用构成的具体差异、差异程度以及趋势变化的专题研究较少。
本研究对湖南省妇幼保健医院(以下简称“本院”)剖宫产与自然分娩者的住院费用、日均住院费用以及住院费用构成进行比较与分析，探讨两者之间的具体差异，并分析其趋势变化与主要影响因素，为孕产妇分娩方式的选择及控制住院分娩费用增长提供参考依据。
1. 对象与方法
1.1. 对象
选取2016年1月至2020年12月在本院分娩的孕产妇作为研究对象。根据国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)-10的编码系统将孕产妇分娩方式分为剖宫产分娩与自然分娩。研究对象纳入标准：1)在本院产科进行住院分娩者；2)单胎孕产妇；3)病案资料完整者。排除标准：1)住院费用为0者；2)费用类别之和与总费用不相等者。本研究获得了本院伦理委员会审批(审批号：2022-S053)。
1.2. 资料收集
根据本院医院信息系统(hospital information system，HIS)孕产妇病案登记档案，收集2016年1月至2020年12月本院所有孕产妇的病案信息。包括孕产妇一般情况(年龄、职业、居住地、医疗付款方式)、分娩方式(剖宫产、自然分娩)、妊娠情况(病情诊断、是否早产、胎儿数量)、住院情况(入院途径、住院天数)、住院费用(包括综合服务类、诊断类、治疗类、药品类、耗材类及其他类费用)等。
1.3. 统计学处理
本研究采用Excel.2019建立数据库，并对数据进行逻辑查错、处理离群值和缺失值，核查无误后运用SPSS 26.0进行统计学分析。正态分布的计量资料统计描述采用均数±标准差( ±s)，偏态分布采用中位数(第1四分位数，第3四分位数)[M(P 25，P 75)]；校正混杂因素后，对剖宫产与自然分娩者的住院费用、日均费用进行比较；年龄、住院天数等连续数据进行分组，作为有序分类变量进行率或构成比的统计描述及差别检验。采用线性趋势模型，以住院费用与日均费用为因变量，以年份为自变量，对住院费用、日均费用与时间进行线性趋势检验，采用年均增长率(average annual growth rate，AAGR)描述其费用变化程度[AAGR=( -1)×100%]，其中A为起始年份的费用均值，B为终止年份的费用均值，n为终止年份与起始年份之差[9]。采用广义线性模型对孕产妇住院费用影响因素进行分析。P<0.05为差异具有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 对象的基本特征
本研究共纳入孕产妇77 647例，其中剖宫产者33 727例(43.44%)，自然分娩者43 920例(56.56%)。剖宫产者年龄为14~50岁，其中30~35岁年龄组人数占比(39.70%)最高；职业主要为企业、事业单位人员(42.30%)，其次为工人、农民等其他职业(29.50%)；居住地主要为本地居民(51.30%)；有医疗保险者占57.00%。自然分娩者年龄为15~54岁，其中25~30岁年龄组人数占比(39.70%)最高；职业主要为企业、事业单位人员(44.60%)，其次为工人、农民等其他职业(30.90%)；居住地主要为本地居民(52.60%)；有医疗保险者占57.80%。剖宫产与自然分娩者的年龄、职业、居住地、有无医保等基本特征均具有统计学差异(均P<0.05，表1)。
表1.
剖宫产与自然分娩者基本特征表
Table 1 Basic characteristics of cesarean section and natural delivery
| 基本特征 | 剖宫产/[例(%)] | 自然分娩/[例(%)] | χ 2 | P |
|---|---|---|---|---|
| 年龄/岁 | 4 492.599 | <0.001 | ||
| <25 | 1 238(3.70) | 3 488(7.90) | ||
| 25~29 | 10 384(30.80) | 20 676(47.10) | ||
| 30~34 | 13 388(39.70) | 14 956(34.10) | ||
| 35~39 | 7 101(21.10) | 4 189(9.50) | ||
| ≥40 | 1 616(4.80) | 611(1.40) | ||
| 职业 | 138.957 | <0.001 | ||
| 企业、事业单位人员 | 14 253(42.30) | 19 588(44.60) | ||
| 自由职业者 | 9 539(28.30) | 10 776(24.50) | ||
| 其他职业* | 9 935(29.50) | 13 556(30.90) | ||
| 居住地† | 15.018 | <0.001 | ||
| 本地 | 17 297(51.40) | 23 088(52.80) | ||
| 外地 | 16 364(48.60) | 20 648(47.20) | ||
| 有无医疗保险 | 4.956 | 0.026 | ||
| 有 | 19 211(57.00) | 25 367(57.80) | ||
| 无 | 14 516(43.00) | 18 553(42.20) |
*其他职业：工人、农民、学生、现役军人及退休人员等；†表示存在缺失值。
2.2. 住院费用比较
校正年龄、职业、居住地与有无医疗保险等混杂因素后，剖宫产者的平均住院费用(10 447.25元)高于自然分娩者(5 567.95元)，两者差异具有统计学意义(P<0.05)，差异程度为46.70%，且历年差异程度逐渐缩小。同时，经线性趋势检验，自然分娩者的住院费用与年份间呈线性上升趋势(P=0.001)，从2016年的4 308.97元上升至2020年的5 567.95元，AAGR为11.79%，而剖宫产者住院费用无趋势变化(P=0.119；图1，表2)。
图1.
2016—2020年剖宫产与自然分娩者住院费用变化趋势
Figure 1 Trends of hospitalization costs for cesarean section and natural delivery from 2016 to 2020
表2.
2016—2020年剖宫产与自然分娩者住院费用分析
Table 2 Analysis of hospitalization costs for cesarean section and natural delivery from 2016 to 2020
| 年份 | 剖宫产/元 | 自然分娩/元 | 差异程度/% | P |
|---|---|---|---|---|
| 2016 | 9 093.81 | 4 308.97 | 52.62 | <0.001 |
| 2017 | 10 424.09 | 5 181.12 | 50.30 | <0.001 |
| 2018 | 10 724.22 | 5 686.76 | 46.97 | <0.001 |
| 2019 | 10 940.16 | 6 189.96 | 43.42 | <0.001 |
| 2020 | 10 649.72 | 6 730.67 | 36.80 | <0.001 |
| 合计 | 10 447.25 | 5 567.95 | 46.70 | <0.001 |
| 趋势判断 | P=0.119 | P=0.001 | ||
| AAGR | — | 11.79% |
AAGR：年均增长率；—：表示该列数据趋势判断检验无统计学意义(P>0.05)，因此该列无AAGR数据。
2.3. 各项住院费用比较
在各项住院费用的比较中，剖宫产者各项住院费用均高于自然分娩者，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，两者费用差异程度由大到小依次如下：剖宫产的耗材类费用(1 113.47元)较自然分娩者(234.44元)高78.95%，药品类(2 577.38元)较自然分娩者(990.47元)高61.57%，其他类(79.00元)较自然分娩者(31.93元)高59.58%，综合服务类(1 414.50元)较自然分娩者(698.00元)高50.65%，治疗类(2 949.50元)较自然分娩者(1 778.00元)高39.72%，诊断类(1 876.00元)较自然分娩者(1 326.50元)高29.29%。
同时，经线性趋势检验，剖宫产者的综合服务类和耗材类费用、自然分娩者的综合服务类、治疗类、药品类费用均与年份呈线性上升趋势(均P<0.05)。其中，剖宫产的综合服务类费用从2016年的1 021.00元上升至2020年的1 692.25元，AAGR为13.46%；耗材类费用从2016年的970.68元上升至2020年的1 282.52元，AAGR为7.21%。自然分娩者的综合服务类费用从2016年的532.00元上升至2020年的853.50元，AAGR为12.54%；治疗类费用从2016年的904.00元上升至2020年的2 333.00元，AAGR为26.75%；药品类费用从2016年的813.78元上升至2020年的1 153.59元，AAGR为9.12%(表3)。
表3.
剖宫产与自然分娩者各项住院费用分析
Table 3 Analysis of various hospitalization costs for cesarean section and natural delivery
| 年份 | 综合服务类/元 | 诊断类/元 | 治疗类/元 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 剖宫产 | 自然分娩 |
差异 程度/% |
P | 剖宫产 | 自然分娩 |
差异 程度/% |
P | 剖宫产 | 自然分娩 |
差异 程度/% |
P | |
| 2016 | 1 021.00 | 532.00 | 47.89 | <0.001 | 2 045.00 | 1 436.50 | 29.76 | <0.001 | 2 307.50 | 904.00 | 60.82 | <0.001 |
| 2017 | 1 422.00 | 662.00 | 53.45 | <0.001 | 1 800.00 | 1 174.50 | 34.75 | <0.001 | 2 998.50 | 1 484.00 | 50.51 | <0.001 |
| 2018 | 1 496.00 | 727.00 | 51.40 | <0.001 | 1 721.75 | 1 233.50 | 28.36 | <0.001 | 3 278.00 | 1 989.50 | 39.31 | <0.001 |
| 2019 | 1 461.50 | 764.00 | 47.72 | <0.001 | 1 903.50 | 1 386.50 | 27.16 | <0.001 | 3 297.75 | 2 261.00 | 31.44 | <0.001 |
| 2020 | 1 692.25 | 853.50 | 49.56 | <0.001 | 1 877.50 | 1 356.50 | 27.75 | <0.001 | 3 237.10 | 2 333.00 | 27.93 | <0.001 |
| 合计 | 1 414.50 | 698.00 | 50.65 | <0.001 | 1 876.00 | 1 326.50 | 29.29 | <0.001 | 2 949.50 | 1 778.00 | 39.72 | <0.001 |
| 趋势判断 | P=0.043 | P=0.003 | P=0.621 | P=0.904 | P=0.092 | P=0.010 | ||||||
| AAGR | 13.46% | 12.54% | — | — | — | 26.75% | ||||||
| 年份 | 药品类/元 | 耗材类/元 | 其他类*/元 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 剖宫产 | 自然分娩 |
差异 程度/% |
P | 剖宫产 | 自然分娩 |
差异 程度/% |
P | 剖宫产 | 自然分娩 |
差异 程度/% |
P | |
| 2016 | 2 188.15 | 813.78 | 62.81 | <0.001 | 970.68 | 180.96 | 81.36 | <0.001 | 171.30 | 31.93 | 81.36 | <0.001 |
| 2017 | 2 705.06 | 996.68 | 63.15 | <0.001 | 1 008.42 | 182.00 | 81.95 | <0.001 | 79.00 | 24.00 | 69.62 | <0.001 |
| 2018 | 2 744.46 | 967.59 | 64.74 | <0.001 | 1 149.65 | 478.78 | 58.35 | <0.001 | 79.00 | 24.00 | 69.62 | <0.001 |
| 2019 | 2 645.80 | 988.35 | 62.64 | <0.001 | 1 313.73 | 605.69 | 53.90 | <0.001 | 79.00 | 54.00 | 31.65 | <0.001 |
| 2020 | 2 545.39 | 1 153.59 | 54.68 | <0.001 | 1 282.52 | 188.88 | 85.27 | <0.001 | 42.00 | 24.00 | 42.86 | <0.001 |
| 合计 | 2 577.38 | 990.47 | 61.57 | <0.001 | 1 113.47 | 234.44 | 78.95 | <0.001 | 79.00 | 31.93 | 59.58 | <0.001 |
| 趋势判断 | P=0.433 | P=0.049 | P=0.015 | P=0.569 | P=0.069 | P=0.782 | ||||||
| AAGR | — | 9.12% | 7.21% | — | — | — | ||||||
*为康复类、血液制品类等费用；AAGR：年均增长率；—：表示该列数据趋势判断检验无统计学意义(P>0.05)，因此该列无AAGR数据。
2.4. 日均住院费用比较
校正年龄、职业、居住地与有无医疗保险等混杂因素后，剖宫产者的日均住院费用(1 902.57元)高于自然分娩者(1 666.40元)，两者差异具有统计学意义(P<0.05)，差异程度为12.41%，且历年差异程度逐渐缩小。同时，经线性趋势检验，剖宫产和自然分娩者的日均费用与年份间呈线性上升趋势(P<0.05)，剖宫产日均住院费用从2016年的1 746.64元上升至2020年的2 022.39元，AAGR为3.73%，自然分娩日均住院费用从2016年的1 544.89元上升至2020年的1 909.31元，AAGR为5.44%(表4，图2)。
表4.
2016—2020年剖宫产与自然分娩者日均住院费用分析
Table 4 Analysis of average daily hospitalization costs for cesarean section and natural delivery from 2016 to 2020
| 年份 | 剖宫产/元 | 自然分娩/元 | 差异程度/% | P |
|---|---|---|---|---|
| 2016 | 1 746.64 | 1 544.89 | 11.55 | <0.001 |
| 2017 | 1 924.99 | 1 609.08 | 16.41 | <0.001 |
| 2018 | 1 911.78 | 1 628.53 | 14.82 | <0.001 |
| 2019 | 1 942.11 | 1 706.82 | 12.12 | <0.001 |
| 2020 | 2 022.39 | 1 909.31 | 5.59 | <0.001 |
| 合计 | 1 902.57 | 1 666.40 | 12.41 | <0.001 |
| 趋势判断 | P=0.042 | P=0.023 | ||
| AAGR | 3.73% | 5.44% |
AAGR：年均增长率。
图2.
2016—2020年剖宫产与自然分娩者日均住院费用变化趋势
Figure 2 Trends of average daily hospitalization costs for cesarean section and natural delivery from 2016 to 2020
2.5. 各项日均住院费用比较
在剖宫产与自然分娩者各项日均住院费用的比较中，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，两者费用差异程度由大到小依次如下：剖宫产的耗材类费用(198.54元)较自然分娩者(81.90元)高58.75%，其他类(14.20元)较自然分娩者(8.00元)高43.66%，药品类(465.76元)较自然分娩者(310.02元)高33.44%，诊断类(332.00元)较自然分娩者(379.25元)低出12.46%，治疗类(542.10元)较自然分娩者(516.50元)高4.72%，综合服务类(210.80元)较自然分娩者(204.50元)高2.99%。
同时，经线性趋势检验，剖宫产者的耗材类费用、自然分娩者的治疗类费用均与年份呈线性上升趋势(均P<0.05)。其中，剖宫产者的耗材类费用从2016年的184.64元上升至2020年的222.77元，AAGR为4.81%；自然分娩者的治疗类费用从2016年的418.33元上升至2020年的652.33元，AAGR为11.75%(表5)。
表5.
剖宫产与自然分娩者各项日均住院费用分析
Table 5 Analysis of various average daily hospitalization costs for cesarean section and natural delivery
| 年份 | 综合服务类/元 | 诊断类/元 | 治疗类/元 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 剖宫产 |
自然 分娩 |
差异 程度/% |
P | 剖宫产 |
自然 分娩 |
差异 程度/% |
P | 剖宫产 |
自然 分娩 |
差异 程度/% |
P | |
| 2016 | 174.20 | 186.67 | -6.68 | <0.001 | 387.20 | 487.63 | 25.94 | <0.001 | 459.46 | 418.33 | 8.95 | <0.001 |
| 2017 | 211.00 | 201.67 | 4.42 | <0.001 | 323.75 | 350.05 | 8.12 | <0.001 | 556.58 | 497.50 | 10.61 | <0.001 |
| 2018 | 212.62 | 204.50 | 3.82 | <0.001 | 296.86 | 332.88 | 12.13 | <0.001 | 567.70 | 564.00 | 0.65 | <0.001 |
| 2019 | 210.31 | 200.71 | 4.56 | <0.001 | 322.24 | 359.18 | 11.46 | <0.001 | 567.21 | 602.25 | 6.18 | <0.001 |
| 2020 | 224.55 | 226.00 | -0.64 | <0.001 | 327.40 | 368.00 | 12.40 | <0.001 | 565.08 | 652.33 | 15.44 | <0.001 |
| 合计 | 210.80 | 204.50 | 2.99 | <0.001 | 332.00 | 379.25 | -12.46 | <0.001 | 542.10 | 516.50 | 4.72 | <0.001 |
| 趋势判断 | P=0.080 | P=0.056 | P=0.312 | P=0.296 | P=0.148 | P=0.001 | ||||||
| AAGR | — | — | — | — | — | 11.75% | ||||||
| 年份 | 药品类/元 | 耗材类/元 | 其他类*/元 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 剖宫产 |
自然 分娩 |
差异 程度/% |
P | 剖宫产 |
自然 分娩 |
差异 程度/% |
P | 剖宫产 |
自然 分娩 |
差异 程度/% |
P | |
| 2016 | 421.20 | 306.66 | 27.19 | <0.001 | 184.64 | 66.78 | 63.83 | <0.001 | 32.58 | 11.78 | 63.84 | <0.001 |
| 2017 | 499.48 | 325.05 | 34.92 | <0.001 | 185.68 | 63.76 | 65.66 | <0.001 | 14.20 | 8.00 | 43.66 | <0.001 |
| 2018 | 489.11 | 288.69 | 40.98 | <0.001 | 202.26 | 109.18 | 46.02 | <0.001 | 14.20 | 8.00 | 43.66 | <0.001 |
| 2019 | 467.06 | 286.15 | 38.73 | <0.001 | 224.41 | 131.23 | 41.52 | <0.001 | 14.20 | 10.43 | 26.55 | <0.001 |
| 2020 | 456.61 | 349.77 | 23.40 | <0.001 | 222.77 | 62.53 | 71.93 | <0.001 | 8.00 | 8.00 | 0.00 | <0.001 |
| 合计 | 465.76 | 310.02 | 33.44 | <0.001 | 198.54 | 81.90 | 58.75 | <0.001 | 14.20 | 8.00 | 43.66 | <0.001 |
| 趋势判断 | P=0.749 | P=0.647 | P=0.016 | P=0.630 | P=0.078 | P=0.437 | ||||||
| AAGR | — | — | 4.81% | — | — | — | ||||||
*为康复类、血液制品类等费用；AAGR：年均增长率；—：表示该列数据趋势判断检验无统计学意义(P>0.05)，因此该列无AAGR数据。
2.6. 孕产妇住院分娩费用构成
住院费用结构中，剖宫产者的治疗费用占比最多(28%)，其次为药品类(25%)、诊断类(20%)、综合医疗服务类(15%)、耗材类(11%)，最少的为其他类费用(2%)；自然分娩者中占比最多的也为治疗类费用(32%)，其次为诊断类(25%)、药品类(19%)、综合医疗服务类(16%)和耗材类(7%)，最少的为其他类费用(1%)。剖宫产的各项费用金额均高于自然分娩者，但除去药品类、耗材类以及其他类费用，剖宫产者的综合服务类、诊断类以及治疗类所占比例均比自然分娩者低。同时，经线性趋势检验，自然分娩治疗类费用的构成比与年份呈线性上升趋势(P=0.034)，由2016年的24%上升至2020年的36%，AAGR为10.66%，而其他费用构成均无趋势变化(表6)。
表6.
2016—2020年剖宫产与自然分娩者住院费用构成
Table 6 Composition of hospitalization expenses for cesarean section and natural delivery from 2016 to 2020
| 年份 | 综合医疗服务类 | 诊断类 | 治疗类 | 药品类 | 耗材类 | 其他类* | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
剖宫产/ % |
自然 分娩/% |
剖宫产/ % |
自然 分娩/% |
剖宫产/ % |
自然 分娩/% |
剖宫产/ % |
自然 分娩/% |
剖宫产/ % |
自然 分娩/% |
剖宫产/ % |
自然 分娩/% |
|
| 2016 | 14 | 15 | 24 | 34 | 25 | 24 | 24 | 20 | 11 | 6 | 2 | 1 |
| 2017 | 15 | 16 | 19 | 25 | 28 | 31 | 26 | 20 | 9 | 7 | 3 | 2 |
| 2018 | 15 | 16 | 18 | 23 | 29 | 34 | 26 | 18 | 11 | 9 | 1 | 1 |
| 2019 | 15 | 15 | 19 | 24 | 29 | 34 | 24 | 17 | 12 | 8 | 1 | 1 |
| 2020 | 18 | 18 | 19 | 22 | 27 | 36 | 23 | 18 | 12 | 5 | 1 | 1 |
| 合计 | 15 | 16 | 20 | 25 | 28 | 32 | 25 | 19 | 11 | 7 | 2 | 1 |
| 趋势判断 | P=0.966 | P=0.079 | P=0.223 | P=0.090 | P=0.422 | P=0.034 | P=0.423 | P=0.086 | P=0.239 | P=0.873 | P=0.182 | P=0.559 |
| AAGR | — | — | — | — | — | 10.66% | — | — | — | — | — | — |
*为康复类、血液制品类等费用；AAGR：年均增长率；—：表示该列数据趋势判断检验无统计学意义(P>0.05)，因此该列无AAGR数据。
2.7. 住院费用多因素广义线性模型
经单因素分析，年龄、职业、居住地、有无医疗保险、入院途径、住院天数、早产与妊娠合并症/并发症均对剖宫产与自然分娩者住院费用产生影响(均P<0.05)。由于住院费用呈偏态分布，以对数转换后的住院费用作为因变量，将上述单因素分析显示有意义的变量作为自变量建立广义线性模型。如图3所示：影响剖宫产者与自然分娩者住院分娩费用的主要因素为年龄、职业、有无医疗保险、入院途径、住院天数、早产、妊娠合并症/并发症(均P<0.05)，其中，除年龄对两者的影响不同外，其余影响因素对两者住院分娩费用的影响基本相同。
图3.
剖宫产与自然分娩者的住院费用多因素分析结果
Figure 3 Multivariate analysis results of hospitalization costs for cesarean section and natural delivery
3. 讨 论
近年来不断增长的住院分娩费用加重了孕产妇分娩经济负担，在一定程度上会影响适龄妇女的生育意愿与孕产妇住院分娩服务利用。同时，分娩方式是孕产妇住院分娩费用增长的主要影响因素。因此，探讨不同分娩方式费用的差异，对于引导孕产妇选择合理的分娩方式，控制住院分娩费用增长具有重要的临床意义。
在本研究对剖宫产与自然分娩的住院费用分析中发现：2种分娩方式的住院费用差异较大，剖宫产的住院费用显著高于自然分娩者，2016~2020年剖宫产住院费用为10 447.25元，是自然分娩(5 567.95元)的1.88倍。Siassakos等[10]和Kozhimannil等[11]在对英美等国家的孕产妇住院费用调查中发现，剖宫产者的住院费用是自然分娩的1.41~2.00倍，同时国内学者[12-13]也发现剖宫产者的住院费用是自然分娩者的1.94~2.39倍，与本研究的结果大致相同。这主要与剖宫产的住院天数更长有关，剖宫产的平均住院日比自然分娩者延长了17.52%~28.53%[8, 14]。其次，由于剖宫产需要的医疗服务更多，如抗生素药物、术后康复、伤口护理、避免感染等客观需要，消耗的医疗成本也更高，导致剖宫产的日均住院费用也高于自然分娩者，本研究中的剖宫产日均住院费用(1 902.57元)是自然分娩(1 666.40元)的1.14倍，主要体现在耗材类、药品类与康复费、血液制品费等其他费用的增多，与程兆辉等[15]的研究结果基本一致。因此，剖宫产住院总费用高于自然分娩者不仅仅是住院天数延长所造成的，日均住院费用增高也是原因之一。由此可见，在相比于剖宫产，自然分娩是一种更加安全、经济的分娩方式，在孕期保健工作中，提倡自然分娩、降低剖宫产率，是控制住院分娩费用增长的有效途径。
同时，相关研究[14, 16]表明孕产妇的住院分娩费用逐年增长，但对不同分娩方式的住院费用趋势变化的研究未见报道。由本研究对住院分娩费用的趋势变化研究可知：自然分娩者住院费用比剖宫产者增长更快，年均增长率为11.79%，而剖宫产者未展现明显的上升或下降趋势变化；在日均住院费用中，自然分娩者的年均增长率为5.44%，同样高于剖宫产(3.73%)。自然分娩费用增长主要体现在综合服务类、治疗类和药品类费用，其增长速度加快的原因主要是随着医学技术的进步，无痛分娩、水中分娩、导乐服务等普及，分娩费用也随之增加[17-18]；另外，自然分娩群体相对年轻化，健康与消费观念不同，比如部分产妇要求VIP产房、高级病房以及特殊护理等服务，从而增加自然分娩费用。由此可见，近年来自然分娩者的住院费用快速增长需要得到合理关注，自然分娩附加服务的必要性、合理性与科学性有待进一步研究。
多因素分析结果显示：剖宫产者和自然分娩住院分娩费用影响因素均包括年龄、职业、医疗保险、入院途径、住院天数、早产及妊娠合并症/并发症等，与肖煜吟等[8]、袁继梅等[19]的研究结果一致。
除年龄对两者的影响不同外，其余影响因素对住院分娩费用的影响基本相同。剖宫产者的住院费用随着年龄增长而增加，而自然分娩者的住院费用随着年龄增长而减少，这可能由于高龄剖宫产产妇术后恢复更慢，年轻的自然分娩产妇更加注重生育医疗质量而增加费用，因此，年龄对两者住院费用呈现出不同影响。其他因素中，企业与事业单位人员、享有医疗保险者、转诊入院、出现早产以及合并妊娠合并症/并发症的孕产妇住院分娩费用均相对更高，可能由于企业与事业单位人员、享有医疗保险者这些人群经济收入更高，且有医疗保障兜底，对医疗质量要求更高，在一定程度上增加了孕产妇的生育医疗费用；同时转诊、早产及合并妊娠合并症/并发症的孕产妇病情较重或复杂，需要消耗的医疗资源也更多，增加了住院分娩费用。
另外，本研究也发现：住院天数越长，孕产妇住院分娩费用越高，与相关研究[19]结果一致。住院天数在一定程度上可以衡量医院的管理水平，在医疗质量得到保障的前提下，缩短住院天数可以有效降低住院费用，加快床位周转，提高医院经济效益。
综上所述，剖宫产者总住院费用及日均住院费用均高于自然分娩者，但自然分娩费用的增长呈现更快的增长趋势。此外，剖宫产和自然分娩者住院分娩费用均受到年龄、职业、住院天数、妊娠合并症/并发症等因素的影响，应采取针对性措施进行干预以控制孕产妇住院费用。
由于本研究选取的对象来自一所省级三甲妇幼保健院，故缺乏不同等级与类型医院的资料。同时，缺乏孕产妇所患妊娠合并症/并发症的主要诊断，妊娠合并症/并发症的具体病种与严重程度分类不清楚。未来可进一步在不同等级、不同类型的医院观察剖宫产与自然分娩孕产妇的住院分娩经济负担，为控制住院费用增长提供参考依据。
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
欧阳思思、姚珍珍 采集、分析、解释数据，统计分析，起草文章；戴文、刘怡序、刘蒲英 采集数据，行政、技术或材料支持，指导；罗家有 构思和设计实验，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202305733.pdf
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