基于社会生态理论模型的急性缺血性脑卒中患者早期活动影响因素的质性研究

Abstract

Objective

Acute ischemic stroke (AIS) is one of the main causes of disability in middle-aged and elderly people, and early activity plays an important role in functional recovery. This study aims to understand the factors that affect the implementation of early activity in patients with AIS and to provide reference for promoting early activity implementation and developing intervention strategies for AIS patients.

Methods

Using purposive sampling, 19 AIS patients and their caregivers who visited at Stroke Center in the Third Xiangya Hospital of Central South University and the Third Hospital of Changsha from June to December 2021, as well as 19 medical staff, hospital administrators, or community workers providing medical health services to stroke patients, were selected as interviewes. A semi-structured interview was conducted based on the social ecological theory model, and the Colaizzi seven-step method was used to analyze the interview data.

Results

According to qualitative interview results, the factors affecting early activity in AIS patients were summarized into 4 themes and 12 sub-themes: medical staff factors (insufficient knowledge and skills, insufficient knowledge of early activity, unclear division of responsibilities), patient factors (severity of the disease, lack of knowledge, psychological pressure, fear of falling), social environmental factors (lack of social support, shortage of human resources and rehabilitation equipment, insufficient medical insurance support), and evidence and norms (the evidence for early activity needs improvement, lack of standardized early activity procedures).

Conclusion

Early activity in AIS patients is impacted by factors at multiple levels, including medical staff, patients, social environment, and evidence and norms. Developing comprehensive intervention strategies to address these factors can promote early activity implementation in AIS patients.

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)起病急、致残率高，是成年人口致残的主要原因之一^[1]。如何促进AIS患者功能的康复，降低残疾程度，已成为全球重要的公共卫生问题。早期康复干预是卒中单元照护的关键要素，可以显著改善患者的照护结局^[2]，其中早期活动是其核心内容。早期活动指由医务人员协助或指导患者实施的一定频率的离床活动，其主要内容包括离床坐位、床椅转移、站立及行走训练等^[3]。研究^[4-5]表明早期活动可以显著提高AIS患者日常生活的活动能力、缩短住院时间、降低常见的卧床并发症，且不增加患者的病死率和不良事件。尽管AIS患者早期活动的有效性和安全性已得到广泛认可，早期活动循证实践方案也被相继报道，然而中国AIS患者早期活动的现状却并不乐观，主要表现为实施率不高、开始时间较晚、护士参与不足等^[6]。如何提高AIS患者早期活动的实施率是当下临床实践中的重要问题。

知识证据向临床转化是一个动态的、适应性的过程，在实施的过程中会受到实施者、患者及家属等不同利益相关的人群等多方面因素的影响。社会生态理论模型^[7]作为综合的行为影响因素框架，通过探索个人和环境之间的相互作用来解释健康问题，已被应用于健康促进领域，了解影响健康行为的各因素之间的相互作用，指导卫生服务保健工作者的临床实践。本文旨在基于社会生态理论模型，从早期活动临床实践过程中不同利益相关者的角度出发，探索并描述AIS患者早期活动的影响因素，为临床工作人员制订早期活动实施策略提供理论参考，以期促进AIS患者早期活动的实施。

1. 对象与方法

1.1. 对象

采用目的抽样法选取2021年6月至12月中南大学湘雅三医院和长沙市第三医院卒中中心就诊的AIS患者及其照护者、医务人员以及提供健康保健服务过程中的其他利益相关者作为研究对象。患者纳入标准：1)年龄≥18岁；2)经影像学确诊的AIS患者，符合中华医学会2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南^[8]；3)意识清楚，能对口头指令作出反应；4)改良早期预警评分(Modified Early Warning Score，MEWS)≤2分，且单维度<2分；5)美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分提示轻中度神经功能缺损(NIHSS评分<16分)；6)获取知情同意并自愿参与本研究者。排除标准：1)入院后病情恶化，合并出血性脑卒中者或准备进行手术者；2)不稳定的冠状动脉综合征、严重心力衰竭或其他医疗状况；3)怀疑或确认的伴下肢骨折者或其他损伤者；4)入院不足48 h即转诊的患者。AIS照护者纳入标准：1)为纳入本研究的AIS患者的主要照护者；2)获取知情同意并自愿参与本研究者。医务人员纳入标准：1)卒中中心注册的临床一线医师、护士及物理治疗师；2)获取知情同意并自愿参与本研究者。排除标准：进修、培训及实习的人员。医院管理者纳入标准：1)医院卒中中心主任/副主任/护士长；2)担任管理职务时间>1年；3)获取知情同意并自愿参与本研究者。社区工作者纳入标准：1)社区卫生服务中心工作时间>1年；2)参与社区慢性病管理服务；3)获取知情同意并自愿参与本研究者。本研究获中南大学湘雅三医院伦理委员会审批(审批号：2020-S504)。

1.2. 方法

1.2.1. 制订访谈提纲

采用描述现象学研究方法，进行半结构式访谈，访谈提纲根据社会生态理论模型等制订，并经过2名专家修改。根据社会生态理论模型，影响行为的因素可分为5个层面：个体层面、家庭层面、组织层面、社区层面、公共政策层面。其中个人层面包括个人的知识、态度等；家庭层面包含家属提供的社会支持；组织层面强调相关医疗卫生组织的管理；社区层面侧重支持健康行为、经济和文化规范的社交网络；公共政策方面则考虑支持健康行为实践的政策和法律法规。根据社会生态理论模型涉及的5个层面，选择AIS患者及其照护者、医务人员、医院管理者、社区工作人员为访谈对象，各类别人员访谈主旨内容如下：1)AIS患者。了解AIS患者早期活动的经历、态度、体验、偏好、障碍因素、促进因素、需求及建议。2)照护者。了解照护者对于AIS患者早期活动的看法、体验、障碍因素、促进因素、需求及建议。3)医务人员。了解AIS患者早期活动现状、障碍因素、促进因素、需求以及他们认为可以实施的早期活动管理的可行措施和对策。4)社区工作人员。了解社区AIS患者管理现状、需求、促进因素、阻碍因素及患者出院后接受社区管理服务的可行性和对策。

1.2.2. 资料收集

采用面对面深度访谈形式，研究的样本量根据资料饱和原则确定，即资料分析过程中没有新主题出现则停止抽样。以卒中中心宣教室、社区活动室、卫生政策制订者办公室作为访谈场所，保证访谈环境安静、舒适且无人打扰。研究者以访谈提纲为指导，通过与访谈对象的面对面个人深度访谈收集资料，并依据访谈过程中的具体情况适当调整访谈顺序及内容。为保证访谈信息准确完整，同时结合录音和笔记2种方式，记录受访者的表情、眼神及肢体等非语言信息，每次访谈时间为20~40 min。访谈前取得各机构准许，征得访谈对象同意并签署知情同意书，并承诺对所有个人资料保密。

1.2.3. 资料分析

采用现象学研究中最常用的Colaizzi七步法对转录后的文本进行分析^[9]。7个步骤分别如下：1)熟悉文本资料。认真仔细、反复地阅读转录后的原始文本，在悬置预设的前提下，充分熟悉访谈对象提供的各种信息。2)提取有意义的陈述。对文本资料进行分析，识别并提取出与影响AIS患者早期活动实施相关的有意义的陈述。3)归纳及编码。对访谈对象在描述过程中，反复出现的AIS患者早期活动的促进及阻碍因素进行归纳和编码。4)聚类相同概念。将已编码观点进行汇总，寻找共同的概念，并归纳为相应的主题雏形。5)详细描述。归纳AIS患者早期活动促进及阻碍因素的主题雏形，联系到具有代表性的原始访谈陈述，对每个主题雏形进行详细的描述。6)构建主题群。对类似的主题雏形进行详细比较，寻找各个主题雏形之间的关联，最终构建出具有密集意义的主题。7)验证研究结果的真实性。将最终生成的主题返回到研究对象处进行核实，以确保结果的真实性和准确性。

2. 结 果

2.1. 访谈对象的一般资料

依据质性研究资料收集的“充分性”与“饱和性”原则，最终共纳入38名访谈对象。AIS患者和照护者共19名，年龄为(56.5+9.7)岁，其中男性9名，文化程度以初中为主(11例，11/19)，10名AIS患者均为轻中度神经功能缺损。另外，还包括为19名AIS患者提供健康保健的服务人员，其中医务人员11名、社区工作者4名、医院管理者4名。健康保健服务人员的一般情况见表1。

表1.

医务人员、社区工作者、医院管理者一般资料

Table 1 General information of medical staff, community workers and hospital administrators

项目		人数	构成比/%
性别	男	5	26.3
	女	14	73.7
年龄/岁		36.7±5.5	/
职称
	初级	6	31.6
	中级	8	42.1
	高级	5	25.3
专业方向
	神经内科	17	89.5
	康复	2	10.5
工作年限/年
	1~5	3	15.8
	6~10	2	10.5
	≥11	14	73.7

2.2. 医务人员因素

2.2.1. 相关知识技能不足

在访谈过程中，6名医务人员表示缺乏相关技能培训，对AIS患者早期活动的相关知识及技能掌握不足，获取早期活动相关知识的途径有限。主要观点有：“我没有具体做过，只知道就那个手部的(Bobath握手)，其他的就不清楚了。”“像我们这种科室，应该每个护士都去进行这种专业的康复知识的培训……但是我们大多数都没有进行这方面的学习。”“早期活动，有一个系统性的康复训练流程，我们(护士)是不太熟悉的，也没有经过特别系统性的培训。一般就是协助患者在床上翻身，一个简单的肢体功能位的摆放，还有就是肢体简单的活动，这个是现在我们临床护士能够做到早期活动的一些内容。”

2.2.2. 认知不足

部分医务人员表示AIS患者住院期间主要以临床治疗为主，其所需康复时间较长，因此不急于进行早期活动。代表观点有：“医生给自己的定位就是神经内科专科医生，把大脑里的病治好，没有加重，就是他们的任务。至于康复，急性期出院以后可以转到专门的康复医院，这里的医生也就没引起足够的重视。”“他的康复黄金期为卒中后3个月，早几天晚几天没多大区别，不一定非得入院48 h内进行。”“指南虽然推荐越早越好，但是即使到了后期(近3个月)，加强康复训练，效果一样。那它(早期活动)的意义就没有很大，而且它会影响我的治疗。”

2.2.3. 职责不明确

6名医务人员表示协助AIS患者进行早期活动是康复技师的职责，而其他医务人员更多地是对患者进行相关知识的宣教，医务人员之间的职责与相互关系不太明确。代表观点如下：“因为康复师每天都会来给他做康复，我们也就没有系统地学习。”“康复师其实是手把手地做康复，所以我们也就没有具体地去学习。不过，指导任务还是落在护士这边，我们会给患者进行一些床上活动相关知识的宣教。”

2.3. 患者因素

2.3.1. 疾病严重程度不同

由于部分患者患侧下肢肌力较差，医务人员或照顾者协助患者进行早期活动的难度较大，例如“患者的病情严重程度也会影响(早期活动)，重病人在早期活动实施的过程中，我们也会有一些难度。”“他的那个腿没力气，人又很重，去扶他起来很累的，根本就扶不起来。”

2.3.2. 知识缺乏

大脑是协调全身各个功能的总指挥中枢，脑卒中后会出现与受损部位相应的功能障碍，而访谈中部分患者和照护者对AIS疾病及康复不了解，缺乏早期活动相关的知识，对早期活动存在较强的预感性障碍。代表性观点有：“脚没得力啊，没办法下床，只能躺在床上了。”“都是康复师来搞，我不敢动他，我们又不懂这些(早期活动的方法)，怕加重他的病。”“很多人对他这个疾病的认识还不够，他不知道能通过锻炼康复到什么程度。”

2.3.3. 心理压力

AIS是一种突发性且致残率较高的疾病，部分患者对疾病的负性感知较强烈。多名访谈人员表示多数患者对疾病预后的信心不足，心理压力较重。代表性观点如下：“现在好多四五十岁的中年人，都是家里的顶梁柱，得了这个病，他心里肯定是很失落的。”“患者自己比较焦虑，也比较抗拒做这方面的锻炼，比较烦躁。”“最主要的是心理因素，如果过了自己心里那个坎儿，那他会很容易恢复；如果他过不了那个坎儿，接受不了那个事实的话，那就很难。”

2.3.4. 害怕跌倒

患者及家属对早期活动存在一定的担忧，害怕早期活动中会跌倒。代表性观点有：“他这个部位没什么感觉，站起来你要抵着他，你不扶着他，他就容易倒。”“但是对于那种功能差一些的患者还是要两个人扶着，没有把握的情况下不可能让他自己走，会摔倒的。”

2.4. 社会环境因素

2.4.1. 社会支持不足

缺乏必要的社会支持也会影响AIS患者早期活动的开展。部分患者由于缺少专业人员、家庭或者同伴支持，对早期活动的自我效能感较低，如“有些人他自己不方便下床，没家属陪他自己不敢下来走”“社区慢性病管理负担压力本来就很大，没有专门负责这类事情的工作人员，基层工作人员也缺乏这方面知识及技能”。

2.4.2. 人力资源和康复设备紧缺

患侧下肢肌力小于3级的患者不能对抗重力，需要人力或者必要的器具协助才可以站立。因此访谈人员表示人力资源不足、缺乏必要的康复器材等因素会影响AIS早期活动的实施。代表性观点如下：“病房没有康复器材，我也没办法啊。有康复器材的话，比如有的肌力特别差的患者，你可以让他用那种站立床站立。”“有的科室没有配备自己的康复护士，你要把患者交到康复科……但是你光靠医生或者是康复科的康复师，他们也忙，也没空。”“大多数医疗机构人力有限，难以做到细致指导，这个问题短时间难以解决。”

2.4.3. 医保支持力度不够

目前康复项目并没有完全纳入医保，部分需要自费，在一定程度上限制了AIS患者早期活动的实施。代表性观点有：“很多康复项目都是自费的，所以很多项目都不好开展，康复项目花费时间多，时间(耗费)也很长。但是医保又卡着费用，而且还有很多是不报销的，能开的康复项目比较少。”“医保费用的那个总额有限制啊！如果我给你做很多(康复)的话，那我治疗那边就会很受限。”

2.5. 证据与规范

2.5.1. 证据有待完善

目前AIS患者早期活动指南缺乏一定的清晰度，时间、剂量及强度都不是很明确，这也限制了早期活动的实施。主要代表观点如下：“它这个证据是对试验人群进行了选择，其实在临床上是很难控制的，特别是对功能较差的患者，有些锻炼太冒进了。”“指南是这样说，现实中很难做到。指南它只是推荐你可以怎么做，但是有些它又没有很具体的剂量，在临床中你得考虑到患者的具体情况。”

2.5.2. 缺乏早期活动的流程

明确的早期活动流程在一定程度上也会影响临床医务人员指导AIS患者进行早期活动的实践行为，如：“你还要有一个规划，要避开他的(输液治疗)时间，有时候早上七点半就给他开始(活动)了，不然八九点要打针，有的一直打到下午五点钟，他这一天就没时间做康复运动了。”“还有的没有一个流程，就是你每天要做哪些活动，做多久，在短期内要达到什么目的，这些都没有。”

3. 讨 论

本研究显示：医务人员对AIS患者住院期间早期活动认知不足，部分医务人员认为AIS患者住院期间主要以接受疾病治疗为主，忽略了早期活动的重要性，与姚丽等^[10]的研究结果相似。此外，在本研究中，部分医护人员表示没有接受过早期活动相关知识技能的培训，不具备指导或协助AIS患者进行早期活动的能力。知识是个体行为转变的基础，个体的行为受到知识的影响^[11]。因此，医疗机构应提高医务人员对于早期活动的重视度，建议医疗机构针对卒中病房的医务人员常规开展早期康复活动的相关培训，培养其对早期活动的正确认知、态度以及早期活动开始的时机、方式等相关知识技能。

本次访谈中多名AIS患者及照护者对疾病相关知识了解不足，不清楚早期活动的内容、活动方式及重要性。这与国内学者研究结果一致，如赵俊颖等^[12]对34例未进行早期活动的AIS患者进行调查，结果显示多数患者不知道如何开始进行早期活动，部分患者认为应尽量卧床休息。因此，医务人员应加强早期活动相关知识的宣教，重点强调早期活动的必要性、方式以及首次离床的注意事项，并监督指导患者及家属学习相关照护技能，为出院后居家护理做准备。

AIS患者存在较大的心理压力和负性情绪，与McAleese等^[13]的研究结果相似，该研究显示患者脑卒中后均存在不同程度的心理压力，较容易出现焦虑、抑郁等负性情绪，且Wondergem等^[14]发现负性情绪会持续影响患者的活动能力。因此，建议医务人员应高度重视患者脑卒中后的心理变化，为其提供积极的心理干预，以改善患者的负性情绪，缓解患者心理压力，提高患者进行早期活动的积极性。

AIS是脑卒中中最常见的类型，患者的康复是一个复杂长期的过程，需要患者、家属、医疗机构、社区等多方面共同合作。本研究发现部分AIS患者缺乏家庭支持及社会支持。在发病初期，患者的肢体活动能力、配合程度、依从性较差，担心早期活动会增加跌倒的风险，需要照护者给予协助和支持。在治疗和康复中应充分调动家属积极性，鼓励其主动协助、监督患者进行各项康复训练，确保康复效果。此外，基于同伴的支持和教育可为患者树立康复的信心^[15]，可以选择治疗依从性好的患者及能够长时间陪同患者进行康复训练的家属担任同伴教育者，通过相互之间分享、交换训练心得，提高患者对早期活动的接受度和认可度。

本研究中，医务人员及社区工作人员均提出人力资源及康复器械有限阻碍了早期活动的实施，与既往研究^[16-17]结果相似。开展早期康复训练所需的设备多，需要耗费大量的人力、物力；而中国康复治疗师数量少，较少有卒中病房设立了专职的康复治疗师，早期活动开展的范围和强度受到限制。以卒中专科护士为主导的早期康复护理模式有利于规范早期康复工作流程，提升工作质量。在卒中专科或社区卫生服务中心设立专职康复护士可在一定程度上缓解康复人力资源不足的问题。护士是接触患者最多的群体，对患者的治疗、护理以及家庭社会关系较为了解，容易与患者及家属建立较好的信任关系。近年来，随着康复专科护士队伍的不断发展，康复护士的专业知识有显著提升，有望成为AIS患者早期活动中的推动者。此外，有研究^[18]提示嵌入丰富环境可提高卒中患者参与活动的积极性。可考虑在医疗机构及社区卫生服务中心增添协助患者早期活动的器械，如电动站立床、站立架、助行器、减重步行训练架等，也可设立小型公共休闲区域，提供可进行游戏、阅读的休息室，营造积极氛围，鼓励AIS患者早期活动^[19]。

卫生政策制订者提到目前的医保政策在一定程度上限制了早期活动在临床的开展。医保政策是关系临床早期活动能否顺利开展的重要因素。虽然国家已逐渐将多种康复医疗项目纳入我国基本医疗的报销范围之内，但其在报销范围、付费机制等方面仍不健全，仍有部分康复项目未被纳入报销范围。未来期待中国的医疗保障制度可以进一步完善，如可将患者功能恢复的程度与医保报销所占比例相结合，建立以功能结局为指标的康复评定体系^[20]。

如何平衡早期活动效果与患者的安全，是早期活动证据能否顺利向临床实践转化的关键，多名访谈的医务人员提到目前指南对AIS患者早期活动的强度、频率等尚无统一定论，在一定程度上阻碍了早期活动的实施。Muñoz等^[21]对来自16个国家和地区的298位医生的调查结果显示，关于AIS患者是否需要早期离床活动尚缺乏共识。Rethnam等^[22]对脑卒中患者早期活动指南的荟萃分析结果显示，许多指南证据等级及临床适用性不明。本研究中，访谈对象同样表示当前的指南太宽泛或模糊不清，大部分医务人员主要依靠个人的临床经验与主观判断来选择临床实践行为。目前的AIS患者中早期活动的证据有待完善，未来应开展与早期活动最佳强度和频率的研究，为指南证据更好地指导临床实践奠定基础。

目前，中国对于AIS患者早期活动标准流程的方案构建处于初步探索阶段，王清等^[23]在循证护理的基础上，构建了AIS患者早期活动的方案，明确了包括人员培训、活动前评估、早期活动指征及实施方式等实施细则，但是该方案中未明确对于不同程度神经功能损伤患者的针对性运动处方(强度和频率)。国外学者Brissie等^[24]虽然也构建了一套适用于神经系统疾病患者的早期活动的方案，但是该方案中的活动强度偏高，尚需进一步调整。明确的规范和流程是临床早期活动顺利实施的重要保证，未来需细化适用于不同神经功能损伤程度患者的运动处方，调整并完善AIS患者早期活动方案。

本研究中，研究对象还表示多学科合作之间存在绩效分配不均衡，导致部分医务人员协助患者进行早期活动的动力不足。随着多学科合作诊疗模式的发展，必然涉及到学科之间的绩效分配。如何统筹不同学科所占比例，合理分配所得绩效，值得进一步思考和研究。邵辰杰等^[25]建议未来可采用合作博弈模型，多元化选取科室得益指标，以解决现有绩效分配不均衡的问题，激励多学科合作间的分工协作。

本研究通过质性访谈，从个体层面、家庭层面、组织层面、社区层面、公共政策层面5个层面提取了AIS患者早期活动的影响因素，可提高AIS患者及其照护者、医务人员、社区卫生保健服务人员对AIS患者早期活动的相关认识、知识及技能，缓解患者负性情绪。加强对AIS患者支持体系，规范AIS患者早期活动的标准流程，有利于促进AIS患者早期活动，进一步改善患者的生活质量。

基金资助

湖南省自然科学基金(2021JJ40945)。

This work was supported by the Natural Science Foundation of Hunan Province, China (2021JJ40945).

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

汤观秀 研究构思，质性访谈，论文撰写与修改；雷俊，张秋香 研究设计和论文指导；曾晖，刘雍容 数据收集与分析；颜萍平 研究设计、论文指导及修改。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202306895.pdf