Abstract
目的
随着老龄化人口的增加，老年克罗恩病(Crohn’s disease，CD)患者需要引起更多的关注。本研究旨在探讨单中心老年起病CD(elderly onset CD，EOCD)患者的临床特征和疾病进程。
方法
回顾性纳入解放军总医院第七医学中心2002年1月至2022年1月诊断明确的新发CD且资料完整的221例患者。参照蒙特利尔CD分类标准，将患者进一步分为4组，包括EOCD组(年龄≥60岁，n=25)、中年起病CD(middle age onset CD，MOCD)组(年龄为41~59岁，n=46)，青年起病CD(young onset CD，YOCD)组(年龄为17~40岁，n=131)和儿童起病CD(childhood onset CD，COCD)组(年龄为6~16岁，n=19)，分别比较各组的临床特点及疾病远期预后。
结果
EOCD组以女性为主(15/25，60%)。对于诊断时无吸烟嗜好的患者所占百分比，EOCD组(80%)低于COCD组(100%)，高于YOCD组(70.2%)和MOCD组(69.6%)(均P<0.05)。对于诊断时合并肛周疾病的患者比例，EOCD组(0%)低于COCD组(21.1%)和YOVD组(19.8%)(均P<0.05)。EOCD组在疾病行为上以狭窄型最常见(63.0%)，明显高于COCD组(15.8%)、YOCD组(36.6%)和MOCD组(43.5%)(均P<0.05)。EOCD诊断初期易被误诊为肿瘤(24%)，高于COCD组(0%)、YOCD组(6.9%)和MOCD组(19.6%)(均P<0.05)。EOCD组易合并共病(52%)，且有20%存在2种以上共病。在随访期间EOCD组全因性死亡率为12%，CD相关性病死率为8%，均明显高于其他3组(均P<0.05)。EOCD组(4.8%)免疫抑制剂的使用率低于COCD组(12.8%)、YOCD组(16.8%)和MOCD组(16.1%)，但4组之间的差异无统计学意义(P=0.467)，此外4组患者在肠切除率上差异无统计学意义(P=0.062)。
结论
EOCD患者女性多于男性，较少存在吸烟嗜好，易合并共病。诊断初期易被误诊为肿瘤，疾病行为以狭窄型为主，较少合并肛周疾病。在随访期间，EOCD患者全因死亡率和CD相关性病死率均明显高于非老年起病的CD患者。
Keywords: 老年, 克罗恩病, 临床特点, 预后
Abstract
Objective
With the increase in aging population in China, elderly Crohn’s disease (CD) patients need to receive more attention. This study aims to explore the clinical characteristics and disease process of elderly onset CD (EOCD) patients in a single center.
Methods
From January 2002 to January 2022, a total of 221 patients with CD from the Seventh Medical Center of Chinese PLA General Hospital were enrolled. According to the Montreal CD classification standard, the patients were further divided into 4 groups: an EOCD group (≥60 years old, n=25), a middle age onset CD (MOCD) group (40-59 years old, n=46), a young onset CD (YOCD) group (17-40 years old, n=131), and a childhood onset CD (COCD) group (6-16 years old, n=19). We compared the clinical characteristics and long-term prognosis among them.
Results
Females were predominant in the EOCD group (15/25, 60%). The number of people without smoking in the EOCD group (80%) was lower than that in COCD group (100%), higher than that in the YOCD group (70.2%) and the MOCD group (69.6%) (all P<0.05). Patients with perianal diseases at diagnosis were rare in the EOCD group (0%), lower than that in the COCD group (21.1%) and the YOVD group (19.8%) (all P<0.05). Stenosis was the most common disease behavior in the EOCD group (63.0%), significantly higher than that in the COCD group (15.8%), the YOCD group (36.6%) and the MOCD group (43.5%) (all P<0.05). The EOCD group was easier to be misdiagnosed as tumor (24%), higher than that in the COCD group (0%), the YOCD group (6.9%) and the MOCD group (19.6%) (all P<0.05). The EOCD group was prone to comorbidities (52%), and 20% of them were complicated with multiple comorbidities (P<0.05). During the follow-up, the all-cause mortality of EOCD was 12%, and the CD-related mortality was 8%, which was significantly higher than the other groups (all P<0.05). The use of immunosuppressants in the EOCD group (4.8%) was lower than that in the COCD group (12.8%), the YOCD group (16.8%) and the MOCD group (16.1%), but there was no statistical significance among the 4 groups (P=0.467). In addition, there was no significant difference in the rate of intestinal resection among the 4 groups (P=0.062).
Conclusion
In EOCD patients, females were predominant, smoking was less common, and they were prone to comorbidity. At the initial stage of diagnosis, it is easy to be misdiagnosed as tumor, and the disease behavior mainly showed stricture type, less complicated with perianal diseases. During the follow-up, all-cause mortality and CD-related mortality of EOCD patients were significantly higher than those of the non-elderly onset CD patients.
Keywords: aged, Crohn’s disease, clinical characteristics, prognosis
炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一种复发性肠道慢性炎症，主要包括克罗恩病(Crohn’s disease，CD)和溃疡性结肠炎[1]。随着世界范围内老龄化人口的增加，老年IBD患者作为一个新的亚群引起了人们的关注[2-3]。流行病学研究[4-5]显示在亚洲国家中15%~18%的新发IBD患者年龄超过60岁。有研究[6]预测到2030年，中国IBD发病病例将达到近6万例。此外，有研究[7]表明在亚洲国家，CD的发病率和患病率的增长速度比溃疡性结肠炎更快。因此，需要给予老年起病CD(elderly onset Crohn’s disease，EOCD)更多的关注。
由于代谢、共病及多种药物治疗等特点，EOCD的诊断和治疗相对更为困难[8]。此外，由于很多临床研究将老年人排除在外，因此EOCD药物使用的循证医学证据也较为少见。欧美已有研究[9-12]发现EOCD在临床特征和疾病预后方面均有不同特点。在临床症状上，比利时较早的一项研究[9]表明EOCD患者较少出现腹泻、体重下降和肠外表现；关于疾病部位及疾病行为，法国的一项研究[10]发现EOCD患者的结肠、肛周受累更为常见，但是匈牙利的一项研究[11]却表明EOCD肛周受累少见，但更易出现狭窄；在治疗方面，瑞士的一项大样本人群研究[12]发现，在随访期间EOCD患者较少使用的生物制剂和免疫调节剂，更多地使用皮质类固醇，并且CD相关手术率会随着年龄的增加而增加。此前研究[13]还认为：中、西方CD患者会表现出不同的性别占比、好发疾病部位以及肛周受累比例。亚洲地区关于EOCD的研究较少，因此有必要开展针对亚洲EOCD人群的研究。
解放军总医院第七医学中心(以下简称“本中心”)作为全国炎症性肠病区域性诊疗中心，较早较系统地规范诊治IBD患者，本研究分析了近20年来本中心收治的25例EOCD患者的临床特点及预后情况，并与其他各诊断年龄组间进行对照比较，旨在提高临床上对EOCD的诊断及预后判断能力。
1. 对象与方法
1.1. 对象
回顾性纳入本中心2002年1月至2022年1月新收治的221例CD患者的临床及随访资料，根据炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)[14]，所有患者根据临床症状、影像学、内镜和病理标准诊断CD，并排除诊断时年龄<6岁的患者。基于之前的研究[15]，将EOCD定义为首次诊断CD时年龄≥60岁(EOCD组)，分别于与中年起病CD(middle age onset CD，MOCD)组(年龄为41~59岁)，青年起病CD(young onset CD，YOCD)组(年龄为17~40岁)和儿童起病CD(childhood onset CD，COCD)组(年龄为6~16岁)进行比较。为了评估研究期间EOCD的发病比例，根据CD诊断年份将患者分为3组队列，第1队列为2002年1月1日至2008年12月31日，第2队列为2009年1月1日至2015年12月31日，第3队列为2016年1月1日至2022年1月31日。本研究符合《赫尔辛基宣言》中医学研究的道德伦理原则并通过本中心伦理委员会审批(审批号：2023-004)，所有患者均免除知情同意。
1.2. 方法
收集患者的人口学信息和临床资料，包括出生日期、出现症状的日期、诊断CD的日期、性别、诊断时吸烟状况、诊断时的疾病位置、诊断时和随访时的疾病行为、药物的使用情况、肠切除史和随访期间死亡及死亡原因。首先，从221名CD患者中识别并计算出EOCD患者的比例。然后，根据CD诊断年份计算并比较新诊断EOCD的比例以评估EOCD患者比例的时间变化。最后比较EOCD组、MOCD组、YOCD组和COCD组的临床特征和疾病转归。
生物制剂包括英夫利西单抗、阿达木单抗、维得利珠单抗及乌司奴单抗。基础疾病包括高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝硬化。疾病行为进展定义为根据蒙特利尔分型的疾病行为从非狭窄非穿透型疾病(B1)到狭窄型(B2)或穿透型(B3)疾病以及狭窄型疾病(B2)到穿透型疾病(B3)的变化。发病率定义为确定时段全部患者中同期新发CD人数/确定时段住院患者人数。
1.3. 统计学处理
采用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。非正态分布的连续变量用中位数(第1四分位数，第3四分位数)[M(P 25, P 75)]表示，分类变量用例数和百分比(%)表示。χ2检验或Fisher精确概率法用于比较分类变量，而3个或3个以上组间连续变量的比较采用Kruskal-Wallis检验。根据CD诊断年份，采用方差检验评估CD诊断年龄的时间变化。P<0.05为差异具有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 患者的基线人口学特征
调查期间，新发CD221例，实际同期住院患者1 295 551例次。CD总发病率18.41/10万。第1、2、3队列CD发病率分别为2.32/10万、22.62/10万、36.81/10万，CD发病率呈上升趋势。221例新发CD患者中，25例为EOCD，新诊断的EOCD患者比例从队列1的13.3%(2/15)增加到队列3的14%(17/121)，但差异无统计学意义(P=0.697)。参照蒙特利尔分型，各组间患病人数具有一定差异，其中COCD组(19例，8.6%)、YOCD组(131例，59.3%)、MOCD组(46例，20.8%)、EOCD组(25例，11.3%)。各组间在性别分布、诊断时吸烟状况、诊断时的误诊情况等基线特征上存在显著差异。与MOCD组、YOCD组、COCD组相比，EOCD组的女性患者占比较高(P=0.002)，诊断时EOCD组从未吸烟的比例(80%)比COCD组(100%)低，比MOCD组(70.2%)、YOCD组(69.6%)高(均P<0.05)。此外，与MOCD组(2.2%)、YOCD组(1.5%)、COCD组(0%)相比，EOCD(20%)更易合并多种基础疾病(均P<0.05)。与MOCD组、YOCD组、COCD组相比，EOCD患者在最初诊断时更容易被误诊为肿瘤(均P<0.05，表1)。
表1.
4组的人口基线特征比较
Table 1 Comparison of baseline data between the 4 group
| 组别 | n | 诊断年龄/岁 | 从出现症状到诊断的时间/月 |
女性/ [例(%)] |
初诊时症状†/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 腹痛 | 腹泻 | 体重下降 | 其他 | |||||
| EOCD组 | 25 | 66(62, 71) | 10(8, 14) | 15(60.0) | 18(58.1) | 3(9.7) | 8(25.8) | 2(6.5) |
| COCD组 | 19 | 15(14, 17)* | 16(10, 30) | 5(26.3)* | 17(58.6) | 6(20.7) | 5(17.2) | 1(3.4) |
| YOCD组 | 131 | 31(25, 37)* | 20(9, 70) | 30(22.9)* | 107(51.0) | 59(28.1) | 39(18.6) | 5(2.4) |
| MOCD组 | 46 | 50(45, 55)* | 14(8, 36) | 12(26.1)* | 40(57.1) | 17(24.3) | 12(17.1) | 1(1.4) |
| 合计 | 221 | 32(22, 43.5) | 16(9, 47) | 62(28.1) | 182(53.5) | 85(25.0) | 64(18.8) | 9(2.6) |
| P | <0.001 | 0.061 | 0.002 | 0.440 | ||||
| 组别 | 诊断时的吸烟状况/[例(%)] | 误诊情况/[例(%)] | 基础疾病/[例(%)] | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 从未吸烟 | 已戒烟 | 未戒烟 |
误诊为 肠结核 |
误诊为 阑尾炎 |
误诊为 肿瘤 |
无基础 疾病 |
1种基础疾病 |
≥2种基础 疾病 |
|
| EOCD组 | 20(80.0) | 3(12.0) | 2(8.0) | 2(8.0) | 1(4.0) | 6(24.0) | 12(48.0) | 8(32.0) | 5(20.0) |
| COCD组 | 19(100)* | 0(0) | 0(0) | 3(15.8) | 2(10.5) | 0(0)* | 19(100)* | 0(0)* | 0(0)* |
| YOCD组 | 92(70.2)* | 9(6.9) | 30(22.9) | 17(13.0) | 15(11.5) | 9(6.9)* | 118(90.1)* | 11(8.4)* | 2(1.5)* |
| MOCD组 | 32(69.6)* | 1(2.2) | 13(28.3) | 9(19.6) | 2(4.3) | 9(19.6)* | 30(65.2) | 15(32.6) | 1(2.2)* |
| 合计 | 163(73.8) | 5(5.9) | 45(20.4) | 31(14.0) | 20(9.0) | 24(10.9) | 179(81.0) | 34(15.4) | 8(3.6) |
| P | 0.020 | 0.035 | <0.001 | ||||||
非正态分布的连续变量用M(P 25, P 75)表示；其他分类变量采用χ2检验或Fisher精确概率法。与EOCD组比较，*P<0.05。 †部分患者初诊时出现多种症状。COCD：儿童起病克罗恩病；YOCD：青年起病克罗恩病；MOCD：中年起病克罗恩病；EOCD：老年起病克罗恩病。
2.2. EOCD诊断时的疾病位置、行为以及随访期间的疾病进展情况
不同CD的年龄节段之间，疾病的行为和是否合并肛周病变上也存在显著差异。与其他组相比，EOCD组在疾病行为上更易表现为狭窄型(64%)，明显高于MOCD组(15.8%)、YOCD组(36.6%)和COCD组(43.5%)(均P<0.05)，而较少出现非狭窄非穿透型(32%)(均P<0.05)；对于诊断时存在活动性或既往肛周病变的患者比例，EOCD组(0%)低于YOCD组(19.8%)和COCD组(21.1%)(均P<0.05)，4组差异有统计学意义(P<0.001)；随访期间，EOCD组(8%)比MOCD组(19.6%)、YOCD组(16%)和COCD组(26.3%)发生疾病进展的比例更低，但差异没有统计学意义(P=0.386，表2)。
表2.
4组诊断时疾病的位置和行为以及疾病的进展
Table 2 Location and behavior of disease and disease progression in the 4 group
| 组别 | n | 诊断时的疾病部位/[例(%)] | 诊断时的疾病行为/[例(%)] | 肛周疾病/ [例(%)] |
疾病进展/ [例(%)] |
||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 回肠末端 | 结肠 | 回结肠 | B1 | B2 | B3 | ||||
| EOCD组 | 25 | 8(32.0) | 8(32.0) | 9(36.0) | 8(32.0) | 16(64.0) | 1(4.0) | 0(0) | 2(8.0) |
| COCD组 | 19 | 3(15.8) | 2(10.5) | 14(73.7) | 15(78.9)* | 3(15.8)* | 1(5.3) | 4(21.1)* | 5(26.3) |
| YOCD组 | 131 | 28(21.4) | 31(23.7) | 72(55.0) | 74(56.5)* | 48(36.6)* | 9(6.9) | 26(19.8)* | 21(16.0) |
| MOCD组 | 46 | 12(26.1) | 10(21.7) | 24(52.2) | 25(54.3)* | 20(43.5)* | 1(2.2) | 0(0) | 9(19.6) |
| 合计 | 221 | 51(23.1) | 51(23.1) | 119(53.8) | 122(55.2) | 87(39.4) | 12(5.4) | 30(13.6) | 37(16.7) |
| P | 0.345 | 0.036 | <0.001 | 0.386 | |||||
采用χ2检验或Fisher精确概率法。与EOCD组比较，*P<0.05。肛周疾病是指确诊时合并活跃的肛周疾病和/或既往有肛周疾病。B1：非狭窄非穿透型；B2：狭窄型；B3：穿透型；COCD：儿童起病克罗恩病；YOCD：青年起病克罗恩病；MOCD：中年起病克罗恩病；EOCD：老年起病克罗恩病。
2.3. EOCD的药物治疗以及疾病结局
药物使用方面，EOCD组(4.7%)免疫抑制剂的使用较另外3组有所减少(MOCD组为16.1%，YOCD组为16.8%，COCD组为12.8%)，但差异无统计学意义(P=0.467)；此外，各组间在柳氮磺吡啶/美沙拉嗪、全身激素及生物制剂上的使用率的差异无统计学意义(均P>0.05)。在随访期间，各组间CD相关肠切除术率、合并严重并发症以及感染情况的差异均无统计学意义(均P>0.05)。预后方面，EOCD组的全因死亡率(12%)和CD相关性病死率(8%)均最高明显高于其他3组(均P<0.05)，4组之间的差异均有统计学意义(均P<0.001，表3)。
表3.
4组的疾病结局和并发症
Table 3 Disease outcomes and complications in the 4 group
| 组别 | n | 随访时间/月 | 药物使用†/[例(%)] |
肠切除/ [例(%)] |
||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SASP/5-SAS | 全身激素 | 免疫抑制剂 | 生物制剂 | 沙利度胺 | ||||
| EOCD组 | 25 | 40(20, 60) | 16(37.2) | 6(14.0) | 2(4.7) | 11(25.6) | 8(18.6) | 12(48.0) |
| COCD组 | 19 | 48(31, 60) | 12(30.8) | 5(12.8) | 5(12.8) | 13(33.3) | 4(10.3) | 6(31.6) |
| YOCD组 | 131 | 48(24, 84) | 83(32.4) | 46(18.0) | 43(16.8) | 64(25.0) | 20(7.8) | 58(54.7) |
| MOCD组 | 46 | 48(21, 68) | 29(31.2) | 16(17.2) | 15(16.1) | 27(29.0) | 6(6.5) | 30(65.2) |
| 合计 | 221 | 48(24, 72) | 140(32.5) | 73(16.9) | 65(15.1) | 115(26.7) | 38(8.8) | 106(48.0) |
| P | 0.318 | 0.467 | 0.062 | |||||
| 组别 |
严重并发症/ [例(%)] |
合并感染/[例(%)] |
全因死亡/ [例(%)] |
CD相关性 病死率/[例(%)] |
||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 合并EB病毒感染 | 合并难辨感染 | 合并细菌感染 | ||||
| EOCD组 | 14(56.0) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 3(12.0) | 2(8.0) |
| COCD组 | 9(47.4) | 0(0) | 1(5.3) | 0(0) | 0(0)* | 0(0)* |
| YOCD组 | 55(42.0) | 0(0) | 1(0.8) | 2(1.5) | 0(0)* | 0(0)* |
| MOCD组 | 24(52.2) | 1(2.2) | 0(0) | 1(2.2) | 1(2.2)* | 0(0)* |
| 合计 | 102(46.2) | 1(0.5) | 2(0.9) | 3(1.4) | 4(1.8) | 2(0.9) |
| P | 0.469 | 0.394 | <0.001 | <0.001 | ||
非正态分布的连续变量用M(P 25, P 75)表示；其他分类变量采用χ2检验或Fisher精确概率法。与EOCD组比较，*P<0.05。 †部分患者使用多种药物。SASP：柳氮磺吡啶；5-SAS：5-氨基水杨酸；CD：克罗恩病；COCD：儿童起病克罗恩病；YOCD：青年起病克罗恩病；MOCD：中年起病克罗恩病；EOCD：老年起病克罗恩病。
3. 讨 论
本研究以单中心新发确诊的CD患者为基础，计算各年限EOCD的发病率。为了进一步评估EOCD的临床特征和远期预后，本研究先比较了各组从出现症状到诊断CD的时间以及随访时间，得出各组间差异均无统计学意义。在221例新发CD患者中，老年CD共25例(11.3%)，这与既往的研究[16-17]结果相似。本研究中发现EOCD的女性患者占比多且较少患者有肛周疾病，诊断时较多EOCD患者从未吸烟。此外，EOCD组比其他组更易存在共病。在EOCD组中，免疫抑制剂的使用以及发展到更复杂行为的患者比例较低，尽管差异无统计学意义。在预后方面，EOCD组不管是全因死亡率还是CD相关性病死率均明显高于其他组别。
随着国人饮食习惯西方化和医疗水平的提高，中国CD的发病率及患病率逐年提升[6]，与本研究结论一致。但本研究发现EOCD的比例没有明显提高，可能跟EOCD缺乏特异性的临床症状，且老年患者更容易出现跟CD类似的消化道症状，而更容易误诊有关[18]。本研究发现36%的EOCD在诊断初期被误诊，其中24%的EOCD患者被误诊为肿瘤。此外，目前临床工作中小肠病变的检查手段相对受限，导致单纯小肠型老年CD患者被漏诊的可能性极大。以上原因都可能导致EOCD的发病率被低估。
有报道[10, 19]称女性在EOCD中更有性别优势(61.9%~66.7%)。本研究中EOCD组女性占比高于男性。目前认为，这可能与性激素的变化有关，雌激素具有抗炎和免疫调节的特性，而雄激素被认为是一种免疫抑制剂，老年男性雄激素的减少可能与老年男性发病率的降低有关[20]。此外，合并肛周病变患者的比例在EOCD中明显低于其他组别，这与之前关于亚洲CD患者的男性优势和较高的肛周疾病率不同[13]，但是与亚洲EOCD中的女性优势和较少的肛周疾病一致[10, 21]。此外，吸烟被认为是CD患病的一项重要环境因素[22]，但本研究中，EOCD在最初诊断时从未吸烟的患者比例却明显高于其他组。以上结果均提示EOCD可能存在不同的发病机制。
美国的一项研究[23]发现EOCD可能更易出现结肠受累，约68%的EOCD患者在诊断时观察到结肠受累。但也有学者[10]发现EOCD中回肠受累也较多。本研究发现EOCD以回结肠型为主(36%)，表现为大、小肠同时受累，这与我国另外一项单中心回顾性研究[17]结果一致。在疾病行为上狭窄型(64%)在EOCD中占有明显的优势，回肠CD患者具有较高的狭窄表型风险[24]。本研究结果显示：与其他组相比，EOCD组回肠CD(32%)确实所占比例更高，但差异无统计学意义，可能是EOCD狭窄型比例更高的原因。
在药物使用方面，本研究发现老年患者更少使用免疫调节剂，这与之前的研究[25]一致，但与之前的研究相反的是EOCD组和其他组相比激素和生物制剂的使用率差异无统计学意义。这种现象可能跟以下原因相关：专科医生对EOCD病情轻重的判断、对免疫抑制剂在老年患者中的风险认知(老年患者合并用药相对较多，应尽量减少药物之间协同作用减轻不良反应)有关；本中心为全国较早使用生物制剂的医疗中心，生物制剂相对容易获得。该发现反映了单中心临床工作中关于EOCD药物使用的优次选择，希望这能为其他中心老年CD的药物选择提供一定参考。
有研究[11]认为EOCD的疾病进展更为缓慢。疾病进展通常定义为疾病行为的进展以及接受肠切除术。本研究中发现，EOCD组不管是疾病行为进展率还是肠切除率均低于其他各组，尽管差异无统计学意义，但这也可以从间接反映EOCD的病程可能相对平缓，仍需要更大的临床数据来验证。
总之，本研究发现EOCD组与其他各组之间不管在性别、疾病表型、药物使用以及预后方面均存在差异，提示EOCD作为一个特殊的临床亚型，在诊治方面需要更加重视。但本研究存在一定的局限性。首先，本研究是单一IBD区域中心的回顾性研究，不能完全反映全国EOCD患者的特征和预后；其次，回顾性分析可能存在数据上的偏倚；最后，因为本中心内镜系统的更换以及早期病例中疾病活动指数的缺失，诊断和随访期间的内镜结果和疾病活动指数的数据未纳入本研究。下一步本课题组拟开展以数据库为基础的全国多中心回顾性或前瞻性分析，为我国EOCD的诊断和治疗提供更多的循证医学证据。
基金资助
首都卫生发展科研专项(2018-1-5091)。
This work was supported by the Special Scientific Research Project for Capital Health Development of China (2018-1-5091).
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
魏青林 数据收集与分析，论文撰写；李文 数据采集；金鹏、盛剑秋、李世荣 数据分析，论文设计、指导及修改；贾燕 论文修改及指导。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202306852.pdf
参考文献
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