Abstract
目的
老年人使用抗胆碱能药物可能会导致跌倒、谵妄、尿潴留和认知功能下降等负面事件，使用抗胆碱能药物数量越多，出现这类负面事件越多。本研究分析老年门诊患者抗胆碱能药物处方的相关危险因素，并进行抗胆碱能药物合理性评价，为降低抗胆碱能药物不良反应提供参考。
方法
根据Beers标准制订具有抗胆碱能活性的药物清单，从医院电子病历中提取门诊老年人的基本情况(年龄、性别)、临床诊断、治疗药物等数据，并使用抗胆碱能认知负荷量表(Anticholinergic Cognitive Burden，ACB)计算每位患者的抗胆碱能负担。利用logistics回归分析多重用药、失眠等发生的潜在危险因素。
结果
共对1 840份老年患者处方进行了审查，其中648名(35.22%)患者ACB评分≥1。处方药品数(95% CI：1.221~1.336)、失眠(95% CI：3.538~6.089)是影响ACB评分的独立危险因素(均P<0.01)。ACB评分的患者治疗用药最常见为中枢神经系统药物(阿普唑仑、艾司唑仑)和心血管系统药物(美托洛尔、硝苯地平)。
结论
门诊老年患者使用抗胆碱能活性的药物比例较高。临床上应重点关注多重用药处方及其审核工作，特别是作用于中枢神经系统药物(阿普唑仑、艾司唑仑等)和心血管系统药物(美托洛尔、硝苯地平等)，以便降低老年患者抗胆碱能药物的不良反应。
Keywords: 老年人, 认知障碍, 抗胆碱能, 抗胆碱能负担, 危险因素
Abstract
Objective
The use of anticholinergic drugs in the elderly may lead to negative events such as falls, delirium, urinary retention and cognitive decline, and the higher the number of anticholinergic drugs use, the more such negative events occur. This study aims to analyze the risk factors associated with the prescription of total anticholinergic drugs in elderly outpatients and evaluate the rationality of anticholinergic drugs, and to provide a reference for reducing the adverse effects of anticholinergic drugs.
Methods
A list of drugs with anticholinergic activity based on the Beers criteria was established. The basic information (such as age and gender), clinical diagnosis, and medications of elderly outpatient were extracted from hospital electronic medical records, and the Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) Scale was used to calculate the anticholinergic burden for each patient. Logistic regression analysis was used to identify the potential risk factors for the occurrence of problems such as multiple medication and insomnia.
Results
A total of 1 840 prescriptions for elderly patients were reviewed. Of these patients, ACB score was more than or equal to 1 in 648 (35.22%) patients. Number of prescription medication (95% CI: 1.221 to 1.336) and insomnia (95% CI: 3.538 to 6.089) were independent factors affecting ACB scores (both P<0.01). Medications for patients of ACB scores were most commonly treated with the central nervous system drugs (such as alprazolam and eszopiclone) and for the cardiovascular system drugs (such as metoprolol and nifedipine).
Conclusion
There is a high rate of ACB drugs use in geriatric patients, and the clinical focus should be on multiple medication prescriptions, especially on the central nervous system drugs (such as alprazolam and eszopiclone) and cardiovascular system drugs (such as metoprolol and nifedipine). The prescription review should be emphasized to reduce adverse reactions to anticholinergic drugs in elderly patients.
Keywords: elderly, cognitive impairment, anticholinergic, anticholinergic drug burden, risk factors
在65岁以上老年人中，认知障碍的发病率为10%~20%，超过一半的患者在5年内会进展为痴呆[1]。药物滥用是导致认知障碍的因素之一[2]。抗胆碱能药物能够阻断中枢或者外周神经系统中的神经递质乙酰胆碱，并根据作用部位不同而有不同的作用[3]，其被列为美国老年医学会[4]2019年Beers标准中可能不适当使用的药物。即使作为单一药物，它们也可能导致跌倒、谵妄、尿潴留和认知功能下降等负面事件。据统计[5]，老年人每天服用处方药5~9种，而50%的门诊老年患者至少服用一种具有抗胆碱能活性的药物。同时，超过1/4的阿尔茨海默病患者不合理地使用了抗胆碱能药物[6]。这些药物常用于治疗过敏反应、抑郁、高血压、帕金森病、头晕、哮喘、精神症状和行为问题[7]。其中，不良反应包括外周效应(如口干、心动过速、尿潴留和便秘)以及中枢神经系统效应(如认知障碍、行为兴奋、注意缺陷和幻觉)[8]。因此，对于抗胆碱能药物的评估尤为重要。
抗胆碱能负担是指服用能够产生抗胆碱能药物的不良反应(adverse drug reaction，ADR)的累积效应[9]。近年来，研究[10]报道了抗胆碱能药物量表(Anticholinergic Drug Scale，ADS)、抗胆碱能危险量表(Anticholinergic Risk Scale，ARS)和抗胆碱能认知负担(Anticholinergic Cognitive Burden，ACB)量表[6]。这些量表用来确定抗胆碱能负担分数，并统计患者处方的抗胆碱能分数。其中，分数越高抗胆碱能药物负担越重，患者发生潜在ADR的风险越大。ACB量表能以剂量-反应模式快速识别与认知障碍相关的药物，且较ADS和ARS更准确[8, 11-12]。一项横断面分析[11]显示：近一半社区老年人临床相关ACB评分为3或更高。队列研究[13]表明较高的抗胆碱能负担与大脑的负面影响、较差的认知有关。降低老年人抗胆碱能负担已成为一个重要的公共卫生问题。然而，中国老年门诊患者抗胆碱能负担及危险因素鲜见报道。因此，本研究通过对老年门诊患者抗胆碱能药物处方进行评分，并分析老年门诊患者使用抗胆碱能药物的相关危险因素，旨在发现具有ACB评分的中国抗胆碱能药物，为降低抗胆碱能药物ADR提供参考。
1. 资料与方法
1.1. 一般资料
采用回顾性的横断面研究方法。收集中南大学湘雅医院老年门诊2018年1月1日至2018年12月31日的患者数据，涉及的科室包括骨科、脊柱外科、皮肤科、内分泌科、神经内科、心脏病科、泌尿科、普外科、呼吸内科。纳入标准：1)患者年龄≥65周岁；2)在研究期间开具至少一张包含至少一种药物的门诊处方。排除标准：1)处方信息存在缺项；2)未使用任何药物；3)诊断不明。此外，同一患者30 d内的处方清单合并计算为1例。
根据修改的第9版《国际疾病分类》(Inter-national Classification of Diseases，ICD)记录患者的初步诊断(特别是慢性疾病诊断)。药物定义为来自解剖治疗化学(Anatomical Therapeutic Chemical，ATC)分类系统的N04B组的任何药物。本研究方案已获得中南大学湘雅医院伦理委员会批准(审批号：201909817)。
1.2. 中国抗胆碱能药物ACB评分表
为了确定合适的药物名单，在PubMed网站中检索和量化抗胆碱能药物的负担。检索词为“anticholinergic burden”“scale”“list”“tool”。检索时间：建库到2020年4月20日。标题和摘要由两名临床药师独立筛选，如果筛选过程中有争议，则必须搜索全文。
确定8篇详细列出抗胆碱能药物评分的文章，并由两位临床药师对表中抗胆碱药物评分进行确认[14-21]。结合2019年Beers标准中涉及的抗胆碱能药物，根据是否在中国注册销售排除阿莫沙平、地昔帕明等抗抑郁药，卡比沙明、克立马丁等抗组胺药，达非那新、弗斯特罗定等抗毒蕈碱药，环苯扎林、林甲苯海明等骨骼肌松弛剂。最终初步建立了一个更全面的ACB评分量表(表1)(该量表包括131种药物，其中前3列92种药物ACB=1分；第4列16种药物ACB=2分；第5列23种药物ACB=3分)。
表1.
中国ACB量表
Table 1 ACB scale of China
| ACB分数=1 | ACB分数=2 | ACB分数=3 | ||
|---|---|---|---|---|
| 阿普唑仑 | 恩他卡朋 | 米氮平 | 金刚烷胺 | 阿米替林 |
| 氨苄青霉素 | 艾司西酞普兰 | 吗啡 | 卡马西平 | 阿托品 |
| 阿立哌唑 | 依托考昔 | 硝苯地平 | 西咪替丁 | 马来酸氯苯那敏 |
| 阿替洛尔 | 法莫替丁 | 奥沙西泮 | 氟哌啶醇 | 氯马斯汀 |
| 硫唑嘌呤 | 芬太尼 | 羟考酮 | 洛哌丁胺 | 氯丙咪嗪 |
| 巴氯芬 | 非索非那丁 | 泮库溴铵 | 洛沙平 | 奥氮平 |
| 贝那普利 | 氟硝西泮 | 奋乃静 | 马普替林 | 赛庚啶 |
| 倍他洛尔 | 氟西汀 | 苯巴比妥 | 美沙酮 | 苯海拉明 |
| 比沙可啶 | 氟奋乃静 | 哌拉西林 | 奥氮平 | 多塞平 |
| 溴隐亭 | 氟西泮 | 泼尼松龙 | 奥卡西平 | 黄酮哌酯 |
| 丁氨苯丙酮 | 氟伏沙明 | 泼尼松 | 帕罗西汀 | 羟嗪 |
| 卡托普利 | 呋塞米 | 异丙嗪 | 哌替啶 | 奥昔布宁 |
| 塞来昔布 | 庆大霉素 | 奎尼丁 | 喹硫平 | 丙哌维林 |
| 西替利嗪 | 格隆溴铵 | 利培酮 | 雷尼替丁 | 东莨菪碱 |
| 环孢素 | 愈创甘油醚 | 司来吉兰 | 茶碱 | 索利那新 |
| 西酞普兰 | 肼屈嗪 | 舍曲林 | 曲马多 | 硫利达嗪 |
| 克林霉素 | 氢化可的松 | 噻托溴铵 | 替扎尼定 | |
| 氯硝西泮 | 异丙托溴铵 | 曲唑酮 | 托特罗定 | |
| 氯氮卓 | 硝酸异山梨酯 | 曲安奈德 | 苯海索 | |
| 可待因 | 单硝酸异山梨酯 | 氨苯蝶啶 | 曲司氯胺 | |
| ACB分数=1 | ACB分数=2 | ACB分数=3 | ||
|---|---|---|---|---|
| 地氯雷他定 | 兰索拉唑 | 三唑仑 | 氯丙嗪 | |
| 地塞米松 | 左西替利嗪 | 丙戊酸钠 | 莨菪碱 | |
| 右美沙芬 | 左旋多巴 | 万古霉素 | 右氯苯那敏 | |
| 地西泮 | 锂 | 文拉法辛 | ||
| 洋地黄毒苷 | 氯雷他定 | 华法林 | ||
| 地高辛 | 劳拉西泮 | 齐拉西酮 | ||
| 地尔硫卓 | 二甲双胍 | 佐米曲普坦 | ||
| 双嘧达莫 | 美索巴莫 | 咪达唑仑 | ||
| 多潘立酮 | 氨甲蝶呤 | 美托洛尔 | ||
| 艾司唑仑 | 甲强龙 | 尼扎替丁 | ||
| 甲氧氯普胺 | 异山梨酯 | |||
ACB量表：抗胆碱能认知负担量表。本量表包括131种药物，其中前3列92种药物，ACB=1分；第4列16种药物，ACB= 2分；第5列23种药物，ACB=3分。
1.3. 获取并统计患者ACB评分
从电子病历(electronic medical record，EMR)中提取患者的人口统计数据和临床数据，包括年龄、性别、共患病和处方用药等，根据我们制定的中国抗胆碱能药物ACB评分列表，对每个患者的所有处方药分别评分，并计算每个患者的ACB总评分(http:// www.acbcalc.com/)。根据ACB总评分，将患者分为抗胆碱能负担患者组(ACB总评分≥1分)和无抗胆碱能使用患者组(ACB总评分=0分)。
1.4. 合理性分析
由两名有副高以上职称的临床药师对所有处方审查其合理性。主要关注用法用量、重复用药、疗程、相互作用等。
1.5. 统计学处理
使用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。对正态分布的资料用均数±标准差( ±s)表示，偏态分布资料用中位数和四分位间距[M(P 25, P 75)]表示，分类变量用率来描述。使用t检验确定抗胆碱能药患者的ACB评分是否与年龄有关；使用Mann-Whiney U检验分析抗胆碱能负担患者组(ACB总评分≥1)和无抗胆碱能使用患者组(ACB总评分=0)的共病及多重用药是否有统计学差异；使用χ2检验分析两组性别和年龄的组成差异；使用logistic回归分析评估患者特征与临床诊断相关ACB评分之间的关联(以ACB评分为应变量，性别、年龄、共患病数、多重用药数为协变量)。以P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 患者人口学特征
共有1 840人次患者被列入研究报告。患者平均年龄为83岁，男患者1 471(79.9%)例，1 356(73.7%)人次患者为≥75周岁的人群。抗胆碱能负担患者组为648人次(35.2%)，无抗胆碱能使用患者组为1 192人次(64.78%)，两组患者年龄组成、性别比例差异均有统计学意义(P<0.05)。最常见的前10种疾病为冠心病、高血压、糖尿病、骨折疏松、前列腺增生、脑梗死、失眠症、肺部感染、高脂血症、支气管炎。患者处方总药品数为4(3, 6)，其中抗胆碱能负担患者组处方总药品数为5(4, 6)，无抗胆碱能使用患者组为4(3, 5)(P<0.01)。两组患者共病数分别为3(2, 4)和3(2, 5)(P<0.01，表2)。
表2.
患者人口学特征
Table 2 Demographic characteristics of patients
| 组别 | 年龄(≥65岁)/[例(%)] | 性别/[例(%)] |
药物数量 M(P 25, P 75) |
慢性疾病数量 M(P 25, P 75) |
|
|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | ||||
| P | <0.05 | <0.005 | <0.005 | <0.001 | <0.001 |
| 抗胆碱能负担患者组(总ACB分数≥1) | 648(35.22) | 495(33.70) | 153(41.50) | 5(4, 6) | 3(2, 4) |
| 无抗胆碱能使用患者组(总ACB分数=0) | 1 192(64.78) | 976(66.30) | 216(58.50) | 4(3, 5) | 3(2, 5) |
| 组别 | 就诊科室*/[例(%)] | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 心血管内科 | 内分泌科 | 呼吸内科 | 神经内科 | 泌尿外科 | |
| 抗胆碱能负担患者组(总ACB分数≥1) | 218(32.25) | 122(24.60) | 74(29.02) | 68(34.14) | 10(71.43) |
| 无抗胆碱能使用患者组(总ACB分数=0) | 458(67.75) | 376(75.40) | 181(70.98) | 131(65.83) | 4(28.57) |
| P | <0.005 | <0.005 | <0.005 | <0.005 | <0.005 |
| 组别 | 共病种类/[例(%)] | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1种 | 2种 | 3种 | 4种 | 5种 | 6种 | 7种 | 8种 | 9种 | 10种 | |
|
抗胆碱能负担 患者组(总ACB 分数≥1) |
51(21.79) | 71(33.33) | 67(35.45) | 48(25.26) | 50(27.17) | 41(27.70) | 19(19.79) | 28(25.23) | 14(26.92%) | 12(27.91) |
|
无抗胆碱能使用 患者组(总ACB 分数=0) |
183(78.21) | 142(66.67) | 122(64.55) | 142(74.74) | 134(72.83) | 107(72.30) | 77(80.21) | 83(74.77) | 38(73.08) | 31(72.09) |
| P | <0.005 | <0.005 | <0.005 | <0.005 | <0.005 | <0.005 | <0.005 | <0.005 | <0.005 | <0.005 |
*就诊科室均为干部医疗科的相关科室。
2.2. 抗胆碱能负担患者组的慢性疾病及用药情况
ACB评分≥3分的患者在抗胆碱能负担患者组中为648(7.25%)。ACB评分在3分及以上的患者中，最常见的慢性疾病为心血管疾病[如高血压(22.37%)、冠心病(13.82%)]和脑梗死(12.5%)；最常见为合并2种疾病(10%)或3种疾病(16%，表3)。
表3.
患者慢病情况(n=648)
Table 3 Chronic diseases of patients (n=648)
| 慢性疾病 | ACB≥3/[例(%)] | ACB=2/[例(%)] | ACB=1/[例(%)] | 总计/[例(%)] |
|---|---|---|---|---|
| 总人数 | 47(7.25) | 131(20.21) | 470(72.53) | 648(100) |
| 高血压病 | 34(22.37) | 69(17.74) | 299(20.82) | 402(62.04) |
| 失眠症 | 27(17.76) | 47(12.08) | 168(11.70) | 242(37.35) |
| 冠心病 | 21(13.82) | 72(18.51) | 243(16.92) | 336(51.85) |
| 脑梗死 | 19(12.50) | 39(10.03) | 129(8.98) | 187(28.86) |
| 糖尿病 | 16(10.53) | 32(8.23) | 158(11.00) | 206(31.79) |
| 骨质疏松症 | 9(5.92) | 30(7.71) | 74(5.15) | 113(17.44) |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 3(1.97) | 10(2.57) | 29(2.02) | 42(6.48) |
| 高脂血症 | 3(1.97) | 12(3.08) | 18(1.25) | 33(5.09) |
| 慢性胃炎 | 2(1.32) | 8(2.06) | 15(1.04) | 25(3.86) |
| 帕金森病 | 6(3.95) | 5(1.29) | 27(1.88) | 38(5.86) |
| 2种共病 | 10(1.54) | 1(0.15) | 66(10.19) | 77(11.88) |
| 3种共病 | 16(2.47) | 2(0.31) | 53(8.18) | 71(10.96) |
| 4种共病 | 1(0.15) | 0 | 48(7.41) | 49(7.56) |
| 5种共病 | 1(0.15) | 1(0.15) | 47(7.25) | 49(7.56) |
| 6种共病 | 1(0.15) | 1(0.15) | 40(6.17) | 42(6.48) |
| 7种共病 | 0 | 0 | 19(2.93) | 29(2.93) |
| 8种共病 | 3(0.46) | 0 | 26(4.01) | 19(4.48) |
| 9种共病 | 4(0.62) | 0 | 11(1.70) | 15(2.31) |
| 10种共病 | 1(0.15) | 0 | 10(1.54) | 11(1.70) |
苯二氮卓类药物如阿普唑仑(15%)和艾司唑仑(5.3%)是名单上最常用的抗胆碱能药物。此外，美托洛尔(5.6%)和硝苯地平(4.1%)是心血管系统的高频药物(表4)。
表4.
患者抗胆碱能活性药物使用情况
Table 4 Use of anticholinergic active drugs in patients
| 药物 | 开药数/[次(%)] | 开药患者数/[例(%)] | 药物 |
开药数/ [次(%)] |
开药患者数/ [例(%)] |
|---|---|---|---|---|---|
| 中枢神经系统的药物 | 呼吸系统的药物 | ||||
| 阿普唑仑 | 276(15.00) | 102(22.17) | 可待因 | 14(0.76) | 10(2.17) |
| 艾司唑仑 | 97(5.27) | 28(6.09) | 噻托溴铵粉末吸入器 | 20(1.09) | 11(2.39) |
| 喹硫平 | 16(0.87) | 6(1.30) | 其他 | ||
| 米氮平 | 16(0.87) | 13(2.83) | 二甲双胍 | 22(1.20) | 11(2.39) |
| 奥氮平 | 14(0.76) | 5(1.08) | 艾司西酞普兰 | 17(0.92) | 9(1.96) |
| 帕罗西汀 | 6(0.32) | 2(0.43) | 索利那新 | 8(0.43) | 6(1.30) |
| 曲马多 | 5(0.27) | 3(0.65) | 呋塞米 | 7(0.38) | 6(1.30) |
| 恩他卡朋 | 4(0.22) | 3(0.65) | 华法林 | 7(0.38) | 6(1.30) |
| 卡马西平 | 4(0.22) | 3(0.65) | 泼尼松片 | 5(0.27) | 3(0.65) |
| 奥卡西平 | 3(0.16) | 3(0.65) | 金刚烷胺 | 5(0.27) | 5(1.09) |
| 咪达唑仑 | 3(0.16) | 2(0.43) | 甲强龙 | 4(0.22) | 3(0.65) |
| 塞来昔布 | 3(0.16) | 3(0.65) | 克林霉素 | 1(0.05) | 1(0.22) |
| 地西泮 | 2(0.11) | 2(0.43) | 多潘立酮 | 1(0.05) | 1(0.22) |
| 羟考酮 | 1(0.05) | 1(0.22) | 联合用药 | ||
| 氟西汀 | 1(0.05) | 1(0.22) | 阿普唑仑+帕罗西汀 | 4(0.22) | 4(0.87) |
| 舍曲林 | 1(0.05) | 1(0.22) | 阿普唑仑+卡马西平 | 1(0.05) | 1(0.22) |
| 硝西泮 | 1(0.05) | 1(0.22) | 阿普唑仑+奥氮平 | 3(0.16) | 3(0.65) |
| 心血管系统的药物 | 阿普唑仑+金刚烷胺 | 1(0.05) | 1(0.22) | ||
| 美托洛尔 | 103(5.60) | 46(10.00) | 阿普唑仑+山莨菪碱 | 1(0.05) | 1(0.22) |
| 硝苯地平 | 76(4.13) | 25(5.43) | 阿普唑仑+喹硫平 | 1(0.05) | 1(0.22) |
| 单硝酸异山梨酯 | 10(0.54) | 10(2.17) | 阿普唑仑+左西替利嗪+ | 2(0.11) | 2(0.43) |
| 贝那普利 | 10(0.54) | 4(0.87) | 平奥氮 | ||
| 硝酸异山梨酯 | 6(0.33) | 3(0.65) | 阿普唑仑+硝苯地平+喹硫平 | 1(0.05) | 1(0.22) |
| 地尔硫卓 | 5(0.27) | 4(0.87) | |||
| 巴氯芬 | 1(0.05) | 1(0.22) | |||
| 地高辛 | 1(0.05) | 1(0.22) | |||
| 非洛地平 | 1(0.05) | 1(0.22) |
2.3. 抗胆碱能负担的相关因素
根据相关因素分析，分别定义了抗胆碱能负担“总ACB分数=0”=0；“总ACB分数≥1”=1。年龄“65~75岁”=0；“≥75岁”=1。年龄“65~75岁”=0；“≥75岁”=1。性别“男”=0；“女”=1。是否患慢性疾病“否”=0；“是”=1。是否服药“否”=0；“是”=1。药物总数“0种”=0；“≥1种”=1。高血压“无”=0；“有”=1。糖尿病“无”=0；“有”=1。失眠症“无”=0； “有”=1。冠心病“无”=0；“有”=1。脑梗死“无”=0；“有”=1。ACB的使用与慢性疾病的数量、就诊次数、药物数量和特定的慢性疾病类型(如高血压、失眠、冠心病和脑梗死)相关，特别是ACB使用的增加与药物总数有关(OR=1.277，95% CI：1.221~1.336)，失眠患者使用ACB的风险是无失眠患者的4.642倍 (OR=4.642，95% CI：3.538~6.089)(表5)。
表5.
患者抗胆碱能认知负荷量表相关因素的logistic回归分析
Table 5 Logistic regression analysis of associated factors of Anticholinergic Cognitive Burden Scale
| 特征 | OR(95% CI) | P |
|---|---|---|
| 年龄 | 1.007(0.994~1.020) | 0.325 |
| 性别 | 1.181(0.907~1.538) | 0.216 |
| 慢性疾病数量 | 0.863(0.781~0.953) | 0.004 |
| 开药次数 | 0.986(0.979~0.994) | <0.001 |
| 药物总数 | 1.277(1.221~1.336) | <0.001 |
| 高血压病 | 0.759(0.603~0.955) | 0.019 |
| 糖尿病 | 0.900(0.695~1.166) | 0.424 |
| 失眠症 | 4.642(3.538~6.089) | <0.001 |
| 冠心病 | 0.575(0.447~0.740) | <0.001 |
| 脑梗死 | 0.683(0.518~0.899) | 0.007 |
2.4. 处方合理性
经过审查1 840人次患者处方合理性，其中疗程不合理最高者有32例，占总人数的1.74%；有显著药物相互作用者14例，占总人数的0.76%；用法不合理者为8例，占总人数的0.43%；剂量不合理者为6例，占总人数的0.33%；无重复用药现象。
3. 讨 论
本研究多数老年患者在服用抗胆碱能活性药物后存在ADR，且76.7%的受累患者为75岁以上的老年人。但其抗胆碱能负担总体水平和使用抗胆碱能药物的患者比例低于其他研究[22-24]。这种差异的主要原因可能在于调查病种的差异。在本研究的结果中，有470人次患者的ACB评分为1，47人次患者的ACB评分≥3。而Lertxundi等[22]在一项大型社区老年人研究中报道近50%使用抗胆碱能活性药物的患者的ACB评分≥3。这种差异可能是由临床药师服务覆盖率低所造成的。另有研究[25]显示中国基层医院临床药学服务总覆盖率较低，临床药学服务软硬件、人员使用率较低，这使社区的老年患者得不到及时的药学服务，不能进行全面的药物使用评估，缺乏后续的药物重整，从而导致抗胆碱能负担总体水平低于其他研究。
本研究发现存在多重用药和失眠患者更有可能获得更高的ACB评分。一项回顾性研究[26]结果显示多重用药与处方抗胆碱能负担显著相关。多重用药通常定义为每天使用5种或更多药物，会导致一系列不良后果，如医疗保健成本增加、药物不良事件、药物相互作用、药物不依从性、认知障碍、跌倒增加[27]。研究[28]表明每增加一种药物，伤害和不良事件的风险都会增加。如苯海拉明、氯苯那敏等高ACB评分的非处方药很容易在社区获得，在医生不知情的情况下患有多种疾病的老年患者使用了该类药物，这便增加了ACB评分。患者使用了多种药物而跨专业医疗团队之间又缺乏沟通[29]，这便造成了患者获得较高的抗胆碱能负担。一项在中国开展的横断面研究[30]结果显示抗胆碱能药物和镇静药物的处方和失眠症状有关。随着年龄的增长，人们更容易受到失眠的困扰，而苯二氮卓类药物(艾司唑仑、阿普唑仑)通常被医生用于治疗老年患者的失眠症。老年患者的抗胆碱能用药和痴呆症发病率存在密切关联。一项病例对照研究[3]结果显示：随着ACB评分为3的抗抑郁药的使用增加和抗帕金森药物的暴露量增加，痴呆的风险增加。痴呆症是导致残疾和依赖他人的主要原因之一[31]。因此，老年患者多重用药、失眠会增加抗胆碱能药物的ACB评分，使用高ACB评分药物会增加患者的痴呆风险。
老年患者的多重用药和失眠问题值得关注。本研究发现：存在多重用药和失眠的患者更有可能获得更高的ACB评分。2020年Bourrel等[32]也同样提示老年人抗胆碱负担和多种药物同时治疗与精神疾病之间存在强关联。
本研究也存在一定局限。首先，尽管本研究的样本量足够大，但研究人群仅限于中南部城市环境中的老年人。其次，本研究是一项回顾性研究，无法监控患者可能正在经历的ADR。
在老年门诊患者中，抗胆碱能活性药物的使用率很高，且集中在75岁以上的老年人群中。临床工作者应密切注意作用于中枢神经系统(阿普唑仑、艾司唑仑)和心血管系统(美托洛尔、硝苯地平)的药物的使用。临床药师在平时工作中要落实职责，承担起医嘱重整和事前处方审核工作，降低老年患者抗胆碱能药物的ADR，从而提高老年患者的生活质量。
基金资助
湖南省自然科学基金(2021JJ31043)；长沙市自然科学基金(kq2007039)；国家老年疾病临床医学研究中心项目(XYYYJSTG-15)；并行与分布处理国防科技重点实验室稳定支持项目(WDZC20205500121)。
This work was supported by the Natural Science Foundation of Hunan Province (2021JJ31043), and the Natural Science Foundation of Changsha (kq2007039), the Project of National Clinical Research Center for Geriatric Disorders, Xiangya Hospital (XYYYJSTG-15), the Parallel and Distributed Processing for the Stable Support Project of the National Defense Science and Technology Key Laboratory (WDZC20205500121), China.
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
肖坚、卢熙奎、黄娅敏、黄行行 论文构思、撰写和修订。张露、黄娅敏、卢熙奎、伍湘平 数据采集、病例收集、统计分析。肖坚、卢熙奎、王震霆 问卷设计、论文修改。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202301114.pdf
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