老年人简短健康素养评估量表的修订及信效度检验

Abstract

Objective

The development and validation of the specific health literacy assessment tool for older adults is the basis for conducting the research on health literacy among older adults. The existing health literacy assessment scale for older adults in Chinese mainland has some limitations, such as too many items and poor compliance during the survey. It is necessary to develop or introduce simplified assessment tools to support large-scale surveys in the future. This study aims to modify the brief health literacy assessment scale compiled by Taiwan scholars, and to conduct the test for the reliability, validity and the measurement equivalence across gender in the older population in Chinese mainland.

Methods

From March to April 2021, 508 older adults from Jinan, Shandong Province, China were selected by cluster sampling method to conduct a questionnaire survey using the brief health literacy assessment scale and health-promoting lifestyle profile. After 4 weeks, 83 of them were selected for retesting. SPSS 25.0 statistical software was used for descriptive analysis, item analysis, exploratory factor analysis, correlation analysis, and reliability test, and Mplus 8.0 was used for confirmatory factor analysis and gender measurement equivalence test.

Results

Each item of the scale had good discrimination, and there were significant differences in the scores of each item between high score and low score groups (P<0.05), and the coefficient of correlation between the scores of each item and the total score was between 0.721 and 0.891. Exploratory factor analysis extracted a factor with a characteristic root greater than 1, and the cumulative variance interpretation amount was 67.94%. The confirmatory factor analysis showed that the single factor structure fit was good [χ²/df was 2.260, the Tucker-Lewis index was 0.973, the comparison fit index (CFI) was 0.982, and the root mean square error of approximation (RMSEA) was 0.071]. The multi-group confirmatory factor analysis results showed that the brief health literacy assessment scale’s configural equivalence, weak equivalence, and strong equivalence models were all accepted. The comparison results of measurement equivalence models showed that the changes of RMSEA were less than 0.015, and the changes of CFI were less than 0.01, indicating that the brief health literacy assessment scale had measurement equivalence between different gender groups. Cronbach’s α coefficient was 0.945, and the test-retest reliability was 0.946. The correlation coefficient between health literacy and health-promotion lifestyles was 0.557 (P<0.05).

Conclusion

The brief health literacy assessment scale has good reliability, validity, and measurement equivalence across gender, and can be used as an effective measurement tool for the health literacy of the older people in Chinese mainland.

健康素养是指个人获得、处理和理解基本健康信息和服务，并利用这些信息和服务作出适当健康决定的能力^[1]。健康素养不足是全世界普遍面临的公共卫生问题，提高公民健康素养对促进健康公平，维持全民健康至关重要^[2]。我国自2008年起开展全国健康素养监测调查，截至目前共开展10轮。调查^[3]结果显示：我国60~69岁老年人的健康素养2012至2017年为5.31%~7.74%，处于较低水平。因此，关注并研究老年人的健康素养及其提升策略是亟待解决的现实问题。健康素养研究领域的一个核心问题是评估工具的开发与使用。目前，现有研究较多采用全国健康素养监测问卷^[3-4]或国外学者开发的健康素养问卷^[5]对老年人进行调查。这些调查工具条目数过多，在调查时老年人依从性较差，容易产生疲惫感，且未考虑我国老年人的身心特点和社会文化背景，适用范围较为局限。因此，有必要引进或编制更为简短且能够反映我国老年人自身特点的评估工具。2015年，我国台湾学者根据老年人自身特点及中国“面子”文化，编制了10条目简短健康素养评估量表^[6]，该量表内容简洁、条目相对较少，能够极大减轻老年人的调查负担，已在我国台湾地区广泛使用，但尚未在大陆使用。因此，本研究旨在修订该简短健康素养评估量表，并在大陆老年人群体中进行信效度和跨性别测量等值性检验，以期为大陆老年人健康素养评估提供一个新工具。

1. 对象与方法

1.1. 对象

采用横断面调查的样本量计算公式N= $Z_{\alpha /\mathrm{2}}^{\mathrm{2}}$ (p×q)/(d ²)估算样本量。公式中，Z_α 为标准正态分布下面积α所对应的百分位数，p为预期现患率，q=1-p，d为容许误差。根据2020年全国健康素养监测数据的65~69岁老年人健康素养合格率8.49%^[7]计算样本量。本研究中，p=0.085，q=0.915，α=0.05，Z_{α /2}=1.96，d=3%，计算出最小样本量为332人。采用整群抽样法，于2021年3月至4月从山东省济南市4个社区抽取550名老年人进行调查。纳入标准：年龄≥60岁；有当地户籍；意识清晰；知情并自愿参与本研究。排除标准：具有痴呆等严重认知功能障碍；患有癌症等重大疾病。本研究共发放问卷550份，回收有效问卷508份，有效回收率92.4%。老年人年龄60~90(72.13±6.60)岁；其中男251人(49.4%)，女257人(50.6%)。本研究已通过中南大学湘雅公共卫生学院医学伦理委员会批准(审批号：XYGW-2020-101)。

1.2. 研究工具

1.2.1. 简短健康素养评估量表

该量表用于评价老年人的自我感知健康素养，原始量表包括评判健康信息素养和沟通性素养2个维度，10个条目。采用Likert-5点计分法，将“强烈不同意”至“强烈同意”分别赋值1~5分。所有条目相加即为总分，总分越高表示健康素养越好。原量表在老年人群中有较好的信效度，Cronbach’s α系数为0.948，折半信度为0.881，内容效度指数(content validity index，CVI)为0.82^[6]。该量表的独特之处在于条目较少、内容简短且为自评量表，能够减轻老年人因为答不出问题感觉“丢面子”带来的羞涩感；也可采用调查员询问的方式填写，在老年人群中的接受度较高。

本研究取得量表开发者的使用授权后，由社会医学教授、健康教育专家、有台湾交流经历的中文系教师组成专家小组，结合内地语言习惯和健康教育开展情况，对量表进行修订。经讨论对部分条目的词语和语言表达进行修改：1)“讯息”“资讯”改为“信息”；2)“有能力”改为“能够”，如“我有能力可以知道/发现某个健康讯息内容与我原本所了解的内容不同”改为“我能够意识到某个健康信息与我原本所了解的内容不同”，“如果在大医院就诊时，我有能力自己找到我要去的部门”改为“在医院看病时，我能够自己找到相应科室或部门就诊”。使用修订后的量表对20名社区老年人进行预调查，评价量表条目的可读性和含义是否存在歧义。在此基础上，进一步修订语言和内容，形成正式调查量表。

1.2.2. 健康促进生活方式量表

该量表由黄毓华等^[8]汉化修订，用于测量个体的健康促进生活方式状况。该量表包括自我实现、健康责任、运动、营养、人际支持和压力管理6个维度，共42个条目，均采用Likert-4点计分法，将“从不”至“总是”分别赋值1~4分。得分越高表示受试者的健康促进生活方式越理想。本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.965。

1.3. 施测过程及质量控制

采用纸质问卷施测，问卷当场发放并回收。施测前由一名经过统一培训的调查员采用统一指导语向被试介绍研究目的与研究内容，征得被试知情同意并签署知情同意书后施测。

1.4. 信效度检验

1.4.1. 信度检验

采用Cronbach’s α 系数和格特曼折半系数评价量表内部一致性信度和折半信度，>0.70表示内部一致性良好，折半信度程度高^[9]。从样本中选取83名老年人4周后进行重测，采用Pearson相关分析评价重测信度。

1.4.2. 效度检验

采用因子分析法评价量表的结构效度。将总样本随机分成两个子样本。样本1用于探索性因子分析，共计254人，其中男128人(50.4%)，女126人(49.6%)，年龄(72.17±6.23)岁。样本2用于验证性因子分析，共计254人，其中男123人(48.4%)，女131人(51.6%)，年龄(72.09±6.97)岁。样本1和样本2的社会人口学差异均无统计学意义(均P>0.05)。采用分组验证性因子分析评价量表的性别测量等值性。

1.5. 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件进行描述性分析、项目分析、探索性因子分析、相关分析及信度检验。采用临界比率法和题总相关法对简短健康素养评估量表各条目进行项目分析，探索各条目的区分度。采用Mplus 8.0进行验证性因子分析和性别测量等值性检验。模型拟合良好标准：χ²/df<5，Tucker-Lewis指数(Tucker-Lewis index，TLI)和比较拟合指数(comparison fit index，CFI)均>0.95，近似均方根误差(root mean square error of approximation，RMSEA)<0.08^[10]。使用CFI变化量(ΔCFI)和RMSEA变化量(ΔRMSEA)来评估测量不变性。当ΔCFI<0.01和ΔRMSEA<0.015时，表明测量等值模型可接受^[11]。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结 果

2.1. 项目分析

Pearson相关分析结果显示：简短健康素养评估量表各条目得分与量表总分均呈显著相关(r为0.721~0.891，均P<0.001)。根据量表总分将被试划分为高分组和低分组(各27%)，采用独立样本t检验比较两组在各条目上的差异。结果表明各条目在两组间的差异均具有统计学意义(均P<0.001，表1)，说明各条目的区分度良好，因此保留所有条目。

表1.

简短健康素养评估量表的项目分析结果(n=508)

Table 1 Results of item analysis of brief health literacy assessment scale (n=508)

条目	t	r	P
1	22.910	0.836	<0.001
2	26.007	0.840	<0.001
3	29.879	0.868	<0.001
4	24.300	0.850	<0.001
5	27.676	0.891	<0.001
6	24.104	0.844	<0.001
7	12.835	0.721	<0.001
8	17.965	0.779	<0.001
9	27.500	0.794	<0.001
10	21.991	0.776	<0.001

2.2. 结构效度检验

首先，基于总样本对原量表的两因子结构进行验证性因子分析，结果表明两因子结构拟合较差(χ²/df=10.231，RMSEA=0.135，TLI=0.901，CFI=0.925)。基于样本1对项目分析后的条目进行KMO测试和Bartlett的球形度检验，结果显示：KMO=0.930，Bartlett χ²=2 117.599(P<0.001)。这表明该量表适合进行因子分析。采用Promax斜交旋转对样本1的数据进行探索性因子分析，结果显示：共提取1个特征根大于1的因子，总累积方差解释量为67.94%。所有条目在单个因子的载荷均>0.50(表2)。采用Mplus 8.0软件对样本2的数据进行验证性因子分析，结果表明量表单因子结构拟合良好(χ²/df=2.260，RMSEA=0.071，TLI=0.973，CFI=0.982)。

表2.

简短健康素养评估量表探索性和验证性因子分析的因子载荷

Table 2 Factor loadings for exploratory and confirmatory factor analyses of the brief health literacy assessment scale

条目	载荷
	探索性因子分析	验证性因子分析
1. 我能够找到我需要的健康信息	0.803	0.871
2. 我能够阅读健康信息	0.820	0.824
3. 我能够解释我学到的健康信息	0.884	0.824
4. 我能够意识到某个健康信息与我原本所了解的内容不同	0.853	0.829
5 我能够选择我需要的健康信息	0.895	0.921
6. 我能够判断健康信息的准确性	0.844	0.870
7. 我能够向医生等医务人员描述我的健康问题	0.754	0.645
8. 我能够与他人分享或交流我学到的健康信息	0.792	0.726
9. 我能够独立地在医院填写医疗表格	0.809	0.657
10. 在医院看病时，我能够自己找到相应科室或部门就诊	0.777	0.667

2.3. 测量等值性

男性、女性样本的单因子模型的拟合指数均达到测量学要求。性别测量等值性检验的结果显示：3个模型的χ²/df均<5，RMSEA<0.08，CFI和TLI指标均>0.95。这表明模型拟合良好。其中，弱等值模型与形态等值模型，强等值模型与弱等值模型相比，ΔRMSEA均<0.015，ΔCFI均<0.01(表3)，表明简短健康素养评估量表在不同性别的群体之间具有测量等值性。

表3.

简短健康素养评估量表性别测量等值性模型的拟合指数

Table 3 Fitting index of sex measurement equivalency model of the brief health literacy assessment scale

模型	χ2	df	χ2/df	RMSEA	CFI	TLI	ΔRMSEA	ΔCFI
男性	35.502	27	1.315	0.035	0.996	0.993
女性	35.053	27	1.298	0.034	0.996	0.993
形态等值	70.555	54	1.307	0.035	0.996	0.993
弱等值	80.086	63	1.271	0.033	0.996	0.994	0.002	<0.001
强等值	107.919	72	1.499	0.044	0.991	0.989	0.011	0.005

RMSEA：近似均方根误差；CFI：比较拟合指数；TLI：Tucker-Lewis指数。

2.4. 效标关联效度检验

以健康促进生活方式量表作为检验简短健康素养评估量表的效标工具。Pearson相关分析结果显示简短健康素养评估量表总分与健康促进生活方式量表总分呈显著正相关(r=0.557，P<0.001)，表明简短健康素养评估量表具有良好的效标关联效度。

2.5. 信度检验

基于总样本的简短健康素养评估量表的Cronbach’s α系数为0.945，折半信度为0.924。间隔4周的重测信度为0.946。

3. 讨 论

在研究内容较多、样本量较大的大规模流行病学调查中，简短调查工具能够降低调查工作量，减少被调查者的负担和应答偏倚^[12]，被研究者广泛使用。本研究首次修订台湾学者编制的老年人简短健康素养评估量表，并在大陆社区老年人群体中进行信效度检验，为今后开展老年人健康素养的相关研究提供了一个简短有效的评估工具。由于台湾地区与大陆存在繁体、简体字体，口语表达等文化差异，简短健康素养评估量表在大陆使用时需进行语言修订和信效度检验^[13]。本研究使用修订后的简短健康素养评估量表更符合大陆语言表达习惯，条目内容容易理解、可行性高。

本研究项目分析结果表明：各条目与量表总分均呈显著正相关，相关系数为0.721~0.891，高分组和低分组的各条目得分差异均具有统计学意义，具有较好的区分度。因此对原量表的10个条目全部保留。与原量表双因子结构不同，修订后的简短健康素养评估量表呈单因子结构，各条目在公因子上的载荷值均>0.5，表明量表具有较好的结构效度。《中国公民健康素养——基本知识与技能能(2015年版)》^[14]将健康素养分为基本健康知识和理念、健康生活方式与行为、基本技能3个方面，其中健康生活方式与行为被视为个体健康素养的重要内容和表现。考虑到健康生活方式与健康素养的密切联系，本研究采用健康促进生活方式量表作为效标工具，分析简短健康素养评估量表的效标关联效度。相关分析结果发现简短健康素养评估量表得分与健康促进生活方式量表得分呈正相关，这与以往研究^[15]结果相似，表明简短健康素养评估量表具有良好的效标关联效度。此外，量表的Cronbach’s α系数为0.945，折半信度为0.924，间隔4周的重测信度为0.946，表明该量表具有良好的内部一致性和稳定性，信度较好。

多组验证性因子分析结果表明：形态等值模型、弱等值模型与强等值模型均成立，且弱等值模型与形态等值模型、强等值模型与弱等值模型相比，ΔRMSEA和ΔCFI均<0.01。这表明修订后的简短健康素养评估量表在性别组成、载荷和截距上具有一致性。需要注意的是，本研究未进行严格等值性检验。以往的研究^[16-17]表明严格等值性更适合于观测因子均值之间的比较。由于简短健康素养评估量表呈单因子结构，且在比较老年人健康素养时一般采用总分，故未分析严格等值性。先前研究^[18]也认为由于严格等值性检验要求过于严苛，一般不硬性要求量表符合跨组别严格等值性。因此，本研究的简短健康素养评估量表满足跨性别的形态、弱等值性、强等值性，未来可直接使用该量表分析老年人健康素养的性别差异。

本研究仅选取济南市社区老年人进行调查，样本来源较为局限，结果外推性还需在其他地区进行验证；此外，本研究仅在社区老年人中对简短健康素养评估量表进行验证，未来还需在更多人群(如养老机构老年人、慢性疾病老年人等)中进行验证。由于原始量表未给出健康素养合格的截断值，未来可与全国健康素养监测问卷联用，以其为标准，构建ROC曲线，确定其截断值。

综上所述，修订后的简短健康素养评估量表呈单因子结构，共10个条目，具有良好的信效度，可用于社区老年人健康素养的调查。这为今后开展大规模流行病学调查及健康素养干预研究提供了工具支持。

基金资助

中南大学中央高校基本科研业务费专项资金(2020zzts802)；湖南省研究生科研创新项目(CX20200384)。

This work was supported by Fundamental Research Funds for the Central Universities of Central South University (2020zzts802) and Hunan Provincial Innovation Foundation for Postgraduate (CX20200384), China.

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

李少杰 数据分析，论文设计、撰写与修改；崔光辉 数据采集，论文修改；徐慧兰 论文指导。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202301123.pdf