重度溃疡性结肠炎1例内科优化治疗

Abstract

Severe ulcerative colitis is usually severe and rapidly progressive, with a particularly high risk of life-threatening complications and colectomy. For ulcerative colitis, surgical treatment may be considered when medical treatment fails. A case of severe ulcerative colitis failed to be treated with conventional drugs, resulting in complications such as hypotension shock, which met the indication of surgery. Since the patient was a young unmarried female, there were risks of life quality, sexual dysfunction, and infertility after surgery. Therefore, after analyzing the reasons for the poor curative effect of internal medicine, taking standardized treatment schemes, fully enhancing nutritional support, regulation of intestinal microecology, and other individualized treatments were taken. The patients changed from severe to mild. It is suggested that nutritional support is as important as drug therapy in ulcerative colitis.

炎症性肠病包括克罗恩病(Crohn's disease，CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)。UC是一种病因不明的影响结直肠的慢性肠道炎性疾病，遗传、环境、肠腔和黏膜免疫失调等多种因素被认为是UC的发病机制^[1]。发达国家和发展中国家UC的发病率在大幅增加。UC的临床症状以黏液性脓血便、腹泻为主，严重者伴有全身症状，严重影响患者的生活质量。轻中度UC的治疗通常使用5-氨基水杨酸药物、类固醇和免疫抑制剂，中重度UC通常建议使用硫嘌呤类药物或生物制剂，急性重症UC抢救治疗无效需考虑结肠切除^[2]。炎症性肠病患者的营养不良患病率为20%~85%，CD患者通常长期营养不良，而UC患者在病情严重时往往会出现严重的营养缺乏^[3]。目前营养支持治疗与CD之间的关系逐渐被研究者认识，而UC营养相关研究报道相对较少。现报告1例重度UC经常规药物治疗无效后给予个体化治疗，加强营养支持后由重度转为轻度的病例。

1. 病例资料

患者，女性，35岁，未婚，2012年5月起无明显诱因出现腹泻，大便3~4次/d，黏液脓血便，无腹痛、畏寒、发热等不适，诊断考虑UC，给予美沙拉嗪治疗后症状好转。期间因病情反复发作，加用泼尼松后好转，停用泼尼松后多次复发，考虑激素依赖。加用硫唑嘌呤1周后，血常规提示骨髓抑制，故停用硫唑嘌呤。2015年3月因病情反复发作于中南大学湘雅三医院(以下简称我院)消化内科共行4次吸附性血液净化治疗。期间予口服美沙拉嗪，每次1 g，每日3次维持治疗。患者病情反复且治疗效果不佳于2018年4月改注射用英夫利西单抗200 mg治疗后症状缓解。第2次使用英夫利西单抗治疗后患者出现腹痛及黏液血便，6~7次/d，入当地抢救室，检查结果提示血清白蛋白为16.2 g/L、血红蛋白为30 g/L、血压为60/40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。为求进一步治疗于2018年5月再入我院。

入院体格检查：血压为73/56 mmHg，BMI为12.6 kg/m²，近1个月体重下降1.5 kg。体型消瘦，贫血貌，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛。

实验室检查结果：WBC为2.85×10⁹ /L，Hb为 71 g/L(输血后)；大便常规+隐血试验提示红细胞4+，白细胞1+；C反应蛋白为7.5 mg/L；红细胞沉降率为24 mm/h；钙卫蛋白为73.7 μg/g；血清白蛋白为 19.5 g/L。病毒性肝炎全套、病毒全套、免疫全套、结缔组织病全套、结核感染特异性T细胞检测、血清抗髓过氧化物酶+抗蛋白酶3、大便腹泻病毒、大便艰难梭菌培养、巨细胞病毒、EB病毒均阴性。肠镜及病理检查提示：1)UC；2)肛周改变，溃疡并黏膜桥形成？瘘管？(图1A~1C)。

图1.

肠镜及病理结果

Figure 1 Enteroscopic images and corresponding pathological result Enteroscopic images: In the transverse colon from the anus 45 cm to the descending colon scattered longitudinal ulcers or irregular ulcers are seen, with about 2 cm of the maximum diameter (A-B). A large ulceration of the anal canal, partial ulceration visible muscle layer, and mucosal bridge formation are also observed (C). Pathological examination (HE staining, ×40) (D): Intestinal mucosa at 20 cm rectum from the anus was examined. There are erosions, crypt structure distortion, branching, occasionally cryptitis, interstitial lymphocytes, plasma cells and infiltration of neutrophils, focally accumulating in the base of the gland, showing chronic enteritis and active inflammation. After the treatment, intestinal inflammation was relieved in June 2018 (E-G).No inflammation can be observed on November 2018 (H-J).

入院诊断：1)UC(慢性复发型、左半结肠型、活动期、重度)；2)慢性炎症相关性营养不良，重度能量型营养不足。

治疗过程如下。1)营养科会诊。患者营养状况差，请营养科会诊制订合适的营养方案。营养筛查与评定结果：患者身高为152 cm，床旁体重为29 kg，BMI为12.6 kg/m²；去脂体重为26.8 kg，体脂百分比为7.7%；营养风险筛查2002量表(Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002)评分为5，有营养风险。予以肠外联合肠内营养、由全肠外向全肠内营养过渡治疗。2)调节肠道菌群。采用口服枯草杆菌肠溶球菌二联活菌胶囊(500 mg，每日3次)、口服布拉氏酵母菌散剂(0.5 g，每日2次)、双歧三联活菌散灌肠调节肠道菌群。3)小剂量激素(泼尼松片20 mg，口服，每日1次)。4)其他用药：口服美沙拉嗪肠溶片(1.5 g，每日2次)，以结肠宁(灌肠剂)和美沙拉嗪灌肠液灌肠，口服复方谷氨酰胺肠溶胶囊(0.4 g，每日3次)护肠，予康复新液外敷肛门，静脉补充人血白蛋白等。经过加强营养支持及药物治疗后患者病情好转(图1E~1G)。患者出院后继续予以肠内营养、调节肠道菌群、加强饮食控制等治疗，当体重增加至33 kg、血清白蛋白至40 g/L时加用英夫利西单抗，泼尼松逐渐减量至停止，继续用美沙拉嗪灌肠治疗。2018年11月复查肠镜，提示肠道基本无炎症(图1H~1J)。后续予口服美沙拉嗪肠溶片及规律注射英夫利西单抗维持治疗。

2. 讨 论

对于UC，当内科治疗无效时可考虑手术治疗。治疗UC最常的用手术是回肠储袋肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis，IPAA)，术后储袋炎为最常见并发症，30%的患者可能会发生肠梗阻、狭窄等晚期并发症，也会增加生育能力下降及性功能障碍的发生率^[2]。本例患者经反复内科治疗后病情仍严重，出现低血压性休克等并发症，达到行外科手术的指征，不恰当的拖延会增加手术风险。因患者为年轻未婚未恋女性，术后存在影响生活质量、性功能障碍、不孕等风险，故暂未行手术治疗。笔者分析患者内科疗效不佳的原因，希望通过优化内科治疗方案来改善疗效。

患者既往治疗不规则，在氨基水杨酸类药物(美沙拉嗪肠溶片)使用效果不佳时未能及时分析原因而直接停用，激素依赖及硫唑嘌呤引起骨髓抑制后未升阶梯而再次使用美沙拉嗪。在药物疗效差时我们通常需要考虑以下原因：诊断是否正确，UC常需要与感染、缺血性肠病等进行鉴别；是否按时按量规律服用药物；药物使用剂量是否足够及使用方法是否正确；药物是否耐受；疾病是否随时间发生改变等。分析原因后判断药物是否无效，再决定是否需更换治疗方案。针对以上原因，再次对病情进行分析，我们考虑患者氨基水杨酸类药物治疗无效存在以下原因：营养状况差(BMI为12.6 kg/m²，血清白蛋白为27 g/L)；反复腹泻及严重低蛋白引起肠道水肿，药物代谢加快，难以达到治疗所需的药物浓度及疗效。

《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)》^[4]提到：虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10 mg/d；或在停用激素3个月内复发可以考虑激素依赖。当激素治疗无效或依赖时可考虑免疫抑制剂及英夫利西单抗治疗。患者激素依赖诊断明确，使用硫唑嘌呤并发骨髓抑制不良反应，第2次采用英夫利西单抗治疗后反而病情加重。研究^[5]认为：炎症性肠病进行单克隆抗体生物治疗时，抗药抗体的产生加速了单克隆抗体的清除；同样，疾病相关的其他因素(如炎症情况、血清白蛋白)影响单克隆抗体的药代动力学，进而影响其临床有效浓度。相关预测模型研究^[6]发现较低的血清白蛋白浓度可预测较低的英夫利西单抗谷浓度。因此，使用英夫利西单抗治疗后病情仍反复并加重主要由营养不良(血清白蛋白低)及反复腹泻难以达到治疗所需的药物浓度引起。待患者营养状况好转后加用英夫利西单抗，病情得到了明显好转。

肠道微生物与炎症性肠病密切相关^[7]。炎症性肠病患者肠道微生态组成和功能的改变主要表现在肠黏膜菌群多样性减少和微生态代谢产物的变化。益生菌可有效诱导活动性UC的缓解，在预防UC复发方面与5-氨基水杨酸可能有一样的效果^[8]。对本病例，笔者使用益生菌对其肠道微生态菌进行调节。在规范治疗方案，充分增强营养支持，调节肠道微生态后患者病情得到控制，由此，治疗不规范及营养状况差为该患者内科治疗效果欠佳的主要原因。

总之，在UC治疗早期需规范治疗，根据对患者的个体化分析拟定治疗方案，在重度UC中更需要重视营养支持治疗。当内科治疗无效时，应仔细分析引起无效的原因，根据原因调整治疗方案，结合实际情况决定是否行手术治疗。

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2021121447.pdf