个体化营养支持在成人Stanford A型主动脉夹层中的应用

Abstract

Objective

Aortic dissection is a serious aortic pathological changes. Although the surgical technique for aortic dissection continues to improve, postoperative mortality and surgical complications are still high. This study aims to explore the effect of individualized nutritional support for the adult Stanford A aortic dissection.

Methods

A total of 60 patients with Stanford A aortic dissection, who were treated in the Department of Cardiovascular Surgery at the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China from January 2019 to February 2020, were selected. The subjects were divided into a control group (n=29) and an observation group (n=31) by random number table method. The control group received routine nutritional support, and the observation group received individualized nutritional support since the 1st day after surgery. The levels of serum nutritional indexes [albumin (Alb), prealbumin (PAB), hemoglobin (Hb), transferrin (TF)], immune function indexes [immunoglobulin G (IgG), immunoglobulin M (IgM), immunoglobulin A (IgA)], and inflammatory factors [tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-10 (IL-10), procalcitonin (PCT)] on the first day, the 5th day, and the 10th day after surgery were detected by Roche biochemical analyzer, immunoassay analyzer, and microplate reader, respectively. The acute physiology and chronic health evaluation II (APACHEII) was used to evaluate the prognosis on the first day, the 5th day, and the 10th day after surgery, and the incidence of complications was observed in the 2 groups.

Results

There were significant differences between the 2 groups in Alb, PAB, Hb, TF, IgG, IgM, IgA, TNF-α, IL-10, and PCT (all P<0.01), and there were also significant differences in the APACHEII, the time factor and the group factor (all P<0.01). On the 5th day and the 10th day after surgery, the levels of Alb, PAB, Hb, TF, IgG, IgM and IgA were higher, and the levels of TNF-α and IL-10 while the scores of PCT and APACHEII were lower in the observation group than those in the control group (all P<0.01). The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05).

Conclusion

For patients with Stanford A aortic dissection undergoing surgery, the postoperative individualized nutrition support can not only significantly improve nutritional level and immune function, but also effectively reduce levels of postoperative inflammatory factors, which is beneficial to their rapid recovery and has positive clinical significance for reducing postoperative complications and improving prognosis.

主动脉夹层指多种原因所致的主动脉壁内膜破裂，参照Standford法^[1]分型，主动脉夹层常被分为A、B两种类型，其中A型夹层最为严重，Stanford A型主动脉夹层发病急、病情进展迅速且病死率高。研究^[2]报道：住院重症者营养不良发生率高达30%~50%，严重影响患者的预后。紧急血管置换手术是救治主动脉夹层患者生命的关键，但由于血管置换术式复杂，且体外循环时间长，机体长期处于高应激、高分解代谢状态，加之缺血、缺氧、循环功能障碍均可致胃肠道功能紊乱，引起患者能量摄入不足、合成代谢受限等情况，最终引发营养不良^[3-4]。目前有学者^[5]证实营养支持在重症患者辅助治疗中起着重要作用，而鉴于重症患者营养代谢的状况，个体化营养支持对促进患者健康恢复和预后有十分重要的临床意义。现阶段针对个体化营养支持在成人Stanford A型主动脉夹层中的应用效果仍处于初步研究阶段，本研究旨在探讨个体化营养支持在接受手术的Stanford A型主动脉夹层患者中的临床效果。

1. 资料与方法

1.1. 一般资料

选取2019年1月至2020年2月中国科学技术大学附属第一医院心脏大血管外科收治的60例Stanford A型主动脉夹层患者为研究对象。纳入标准：经临床诊断为Stanford A型主动脉夹层，需接受心脏大血管直视手术；年龄≥18周岁；急性生理与慢性健康评分II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHEII)^[6]≥10分；患者及其家属对本研究内容知情，同时签署书面知情同意书；入组时均无焦虑抑郁情绪。排除标准：合并有脑、肝、肾功能障碍；怀孕阶段或哺乳期女性；合并恶性肿瘤或肺结核等慢性消耗性疾病；合并水、电解质或酸碱平衡紊乱；合并甲亢或其他内分泌性疾病；合并严重心理疾病。60例患者按随机数字表法简单随机地分为对照组(n=29)和观察组(n=31)。两组的一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性(表1)。本研究已获得中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会批准(审批号：20190102)。

表1.

两组一般资料比较( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

Table 1 Comparison of general information between the 2 groups ( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

组别	n	性别 (男/女)	年龄/岁	BMI/ (kg·m-2)	吸烟史 (吸/不吸)	低密度脂蛋白/(mmol·L-1)	三酰甘油/(mmol·L-1)	总胆固醇/(mmol·L-1)	高密度脂蛋白/(mmol·L-1)	住院时间/d
观察组	31	18/13	39.98±3.91	23.41±2.42	16/15	2.63±0.26	1.76±0.18	4.21±0.42	1.13±0.12	14.32±2.37
对照组	29	16/13	40.17±4.15	24.02±2.38	15/14	2.61±0.27	1.77±0.19	4.19±0.45	1.09±0.11	14.69±2.48
t/χ2		0.051	0.183	0.984	0.000	0.292	0.209	0.178	1.343	0.591
P		0.821	0.856	0.329	0.993	0.771	0.835	0.8659	0.185	0.557

1.2. 研究方法

对照组术后第1天开始常规营养支持治疗，采用肠外营养输注形式，营养液以3 L袋通过外周进行输注，对患者进行常规的营养支持。观察组术后第1天开始个体化营养支持，首先由中国科学技术大学附属第一医院1名医师、1名营养师、2名护士成立个体化营养支持小组，营养支持前采用营养风险筛查2002(nutrition risk screening 2002，NRS2002)评分表评估患者营养风险，依据评估结果为患者制订营养支持的治疗方案。

营养风险评估：术前采用NRS2002对患者进行营养评分，NRS2002评分≥3表示存在营养风险^[4]。营养支持方案 ^[5]：1)营养小组依据患者营养和体重等情况计算机体的能量需求，制订有效的个体化营养支持方案，确保营养成分比例：碳水化合物、脂肪、蛋白质各为50%~60%、25%~30%、15%~20%。为避免患者便秘，营养供给应强调高蛋白、低脂肪、无渣原则，同时每天监测患者血糖5次，若血糖>11.1 mmol/L应及时给予胰岛素调整。2)根据患者胃肠道功能选择不同营养支持途径，患者胃肠功能良好时，首选采用肠内营养，如不能耐受者则推荐补充性肠外营养支持。此外，逐步降低胃肠道内的营养支持液浓度可改善患者的耐受性，逐渐增加胃肠道内营养支持浓度至目标量后再逐步撤除补充性肠外营养支持，以逐步恢复患者的口服饮食^[8]。3)选择肠内营养支持的合适时机。术后立即检查患者是否存在胃肠内营养禁忌(如机械性肠梗阻、消化道活动性出血等)。无肠内营养禁忌者当日进行肠内营养，确保营养需求于3 d内到达目标量，对于病情危重者则在血流动力学和内环境稳定时开始给予营养支持。4)营养液输注方式包括间断输注和持续输注。初始输注时的滴速维持范围为40~60 mL/h，病情危重者起始输注速度为20~30 mL/h，后依据患者胃肠道消化情况酌情提高至120~150 mL/h，输注时间控制在12~16 h之内。营养液输注3~4 h时，可注入20 mL温开水，确保管道顺畅。连续营养输注支持在第3~7天后若未出现胃肠道并发症，可调整为间歇性输注，5~6 次/日，100~250 mL/次，输注前后各输注20 mL温开水。病情允许情况下，鼻饲前保持半卧位，鼻饲后0.5 h内禁止翻身。两组术后其他护理方案保持一致。

1.3. 观察指标

两组营养状况比较：术后第1天、第5天、第10天比较两组营养指标[白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PAB)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、转铁蛋白(transferrin，TF)]，采用罗氏生化分析仪(C701)和配套试剂检测血清Alb、PAB、Hb、TF(试剂盒由武汉汇研生物科技股份有限公司提供)。两组免疫功能指标比较：术后第1天、第5天、第10天采集两组患者肘部静脉血，常规离心(3 000~3 500 r/min，3 min)分离血清，低温留存待测。采用免疫分析仪检测血清中免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白A(immunoglobulin G，IgA)。两组炎性因子变化比较：术后第1天、第5天、第10天采用双抗夹心酶联免疫吸附法检测血清中肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)、降钙素原(procalcitonin，PCT)水平(试剂盒由武汉科诺生物科技股份有限公司提供)。两组预后比较：术后第1天、术后第5天、术后第10天采用APACHEII评分^[7]评估两组预后，APACHEII评分理论最高分为71，评分越高表明患者预后越差。两组并发症发生率比较：比较两组低氧血症、急性肺损伤等并发症的发生情况。

1.4. 统计学处理

采用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差( $\overline{x}$ ±s)表示，组间年龄、BMI、营养指标等比较采用独立样本t检验，组内计量资料比较则采用配对t检验，组间多时点计量资料比较采用重复测量方差分析。计数资料以例(%)表示，组间比较行χ ²或连续校正χ² 检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结 果

2.1. 两组营养指标比较

主体效应检验显示：两组Alb、PAB、Hb、TF比较差异均有统计学意义(均P<0.01)，时间因素差异及组间因素差异均有统计学意义(均P<0.01)，术后第5天、第10天观察组ALb、PAB、Hb、TF均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01，表2)。

表2.

两组营养指标比较( $\overline{\mathit{x}}$ ±s ，g/L)

Table 2 Comparison of nutritional indicators between the 2 groups ( $\overline{\mathit{x}}$ ±s, g/L)

组别	n	Alb			PAB
		术后第1天	术后第5天	术后第10天	术后第1天	术后第5天	术后第10天
观察组	31	28.15±2.85	33.59±3.90	37.15±4.02	0.18±0.02	0.23±0.03	0.28±0.04
对照组	29	28.15±2.85	31.95±3.07	33.10±3.25	0.19±0.01	0.21±0.02	0.24±0.03
F 交互 、P 交互		6.214、<0.01			8.629、<0.01
F 组间 、P 组间		13.621、<0.01			11.628、<0.01
F 时间 、P 时间		21.351、<0.01			62.351、<0.01

组别	Hb			TF
	术后第1天	术后第5天	术后第10天	术后第1天	术后第5天	术后第10天
观察组	104.81±12.47	119.19±12.01	122.15±13.04	1.85±0.19	2.12±0.25	2.21±0.29
对照组	105.08±12.53	110.14±11.40	116.24±11.97	1.84±0.20	2.01±0.19	2.17±0.21
F 交互 、P 交互	17.324、<0.01			10.624、<0.01
F 组间 、P 组间	8.024、<0.01			12.034、<0.01
F 时间 、P 时间	32.065、<0.01			37.651、<0.01

2.2. 两组免疫功能指标比较

主体效应检验显示：两组IgG、IgM、IgA比较差异均有统计学意义(均P<0.01)，时间因素差异及组间因素差异均有统计学意义(均P<0.01)，术后第5天、第10天观察组IgG、IgM、IgA明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01，表3)。

表3.

两组免疫功能指标比较( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

Table 3 Comparison of immune function indexes between the 2 groups ( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

组别	n	IgG/(g·L-1)			IgM/(g·L-1)			IgA/(g·L-1)
		术后第1天	术后第5天	术后 第10天	术后第1天	术后第5天	术后 第10天	术后第1天	术后第5天	术后 第10天
观察组	31	4.01±0.40	5.51±0.55	6.18±0.62	0.51±0.05	0.82±0.07	0.90±0.10	1.44±0.15	2.16±0.21	2.47±0.31
对照组	29	4.02±0.39	5.14±0.50	6.10±0.65	0.50±0.06	0.74±0.08	0.82±0.09	1.45±0.14	1.94±0.22	2.24±0.27
F 交互 、P 交互		11.324、<0.01			7.219、<0.01			15.487、<0.01
F 组间 、P 组间		24.305、<0.01			14.295、<0.01			9.296、<0.01
F 时间 、P 时间		40.093、<0.01			26.084、<0.01			19.245、<0.01

2.3. 两组炎症指标比较

主体效应检验显示：两组TNF-α、IL-10、PCT比较差异均有统计学意义(均P<0.01)，时间因素差异及组间因素差异均有统计学意义(均P<0.01)，术后第5天、第10天观察组TNF-α、IL-10、PCT低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01，表4)。

表4.

两组炎症指标比较( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

Table 4 Comparison of inflammation indexes between the 2 groups ( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

组别	n	TNF-α/(g·L-1)
		术后第1天	术后第5天	术后第10天
观察组	31	383.12±36.29	72.58±7.10	30.15±4.05
对照组	29	391.95±36.24	162.14±16.31	37.10±4.25
F 交互 、P 交互		19.287、<0.01
F 组间 、P 组间		21.064、<0.01
F 时间 、P 时间		46.298、<0.01

组别	IL-10/(g·L-1)			PCT/(ng·L-1)
	术后第1天	术后第5天	术后第10天	术后第1天	术后第5天	术后第10天
观察组	69.11±6.68	52.11±5.14	30.28±3.04	1.31±0.13	0.44±0.10	0.30±0.08
对照组	70.14±7.19	60.71±6.07	40.24±4.03	1.33±0.14	0.84±0.14	0.57±0.10
F 交互 、P 交互	21.067、<0.01			17.026、<0.01
F 组间 、P 组间	41.068、<0.01			35.027、<0.01
F 时间 、P 时间	19.289、<0.01			9.064、<0.01

2.4. 两组预后比较

主体效应检验显示：两组APACHEII评分比较，差异有统计学意义(P<0.01)，时间因素差异及组间因素差异均有统计学意义(均P<0.01)，术后第5天、第10天观察组APACHEII评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01，表5)。

表5.

两组预后比较( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

Table 5 Comparison of prognosis in the 2 groups ( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

组别	n	APACHEII评分
		术后第1天	术后第5天	术后第10天
观察组	31	23.12±2.29	14.58±1.10	10.02±1.01
对照组	29	22.95±2.24	16.14±1.31	13.18±1.49
F 交互 、P 交互			8.576、<0.01
F 组间 、P 组间			23.069、<0.01
F 时间 、P 时间			11.295、<0.01

2.5. 两组并发症的发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表6)。

表6.

两组并发症发生率比较

Table 6 Comparison of incidence of complications between the 2 groups

组别	n	低氧血症/[例(%)]	急性肺损伤/[例(%)]	死亡/ [例(%)]	合计/ [例(%)]
观察组	31	1(3.23)	1(3.23)	0(0.00)	2(6.46)
对照组	29	4(13.79)	3(10.34)	1(3.45)	8(27.58)
χ2					4.819
P					0.028

3. 讨 论

尽管成人Stanford A型主动脉夹层的术前处理及外科手术水平日益提高，但患者术后病死率及手术并发症发生率依然较高^[8]，有研究^[9]报道Stanford A型主动脉夹层患者术后出现低氧血症达51%，另有研究^[10]指出Stanford A型主动脉夹层术后急性肺损伤发病率高达39%~49%，这些并发症的存在严重影响患者预后。研究^[11]指出Stanford A型主动脉夹层外科手术复杂^[11]，手术易引起机体缺血、缺氧、循环功能障碍，患者长期处于高分解、低合成的营养代谢状态，而营养状态直接影响患者术后并发症发生风险和预后。此外，由于成人Stanford A型主动脉夹层患者不同个体身体状态存在一定的差异，在实施营养支持时需注重不同个体对营养的特殊需求，同时兼顾患者胃肠道耐受情况，最终达到最佳的营养摄取目的。因此，为Stanford A型主动脉夹层患者进行有效个体化营养支持，对满足患者营养需求和改善预后至为重要。

Alb、PAB、Hb、TF为常见营养指标，能够有效反映机体营养状态^[12-13]，主体效应、时间因素及组间因素的检验结果显示两组Alb、PAB、Hb、TF比较差异均有统计学意义，且术后第5天、第10天观察组ALb、PAB、Hb、TF高于对照组，初步表明经个体化营养支持可有效维持和稳定成人Stanford A型主动脉夹层术后患者的血红蛋白水平，可有效地为机体提供血氧需求，可明显提高成人Stanford A型主动脉夹层患者术后的营养状态，与杜鹃等^[5]报道的个体化营养支持治疗可显著改善重症患者营养状况的结论基本相符。成人Stanford A型主动脉夹层患者术后营养状态不佳将进一步引起患者免疫功能低下(表现为免疫功能指标水平降低)，最终影响患者的康复效果^[14]；而长时间全麻手术和胃肠功能障碍，可导致机体分泌大量炎症因子(如TNF-α、IL-10、PCT等)，而全身炎性反应综合征是引起多器官功能损害的重要原因^[15]，研究^[16]表明全身炎症反应过度激活是引起成人Stanford A型主动脉夹层术后急性肺损伤的机制之一，通过有效营养支持以提高机体免疫功能并减轻机体炎症应激反应，对减少并发症发生和改善预后十分重要。本结果显示IgG、IgM、IgA、TNF-α、IL-10、PCT、APACHEII评分低于对照组，主体效应和时间因素及组间因素差异均有统计学意义(均P<0.05)，且术后第5天、第10天观察组免疫功能指标高于对照组，而炎症因子和APACHEII评分低于对照组，提示个体化营养支持治疗可明显提高成人Stanford A型主动脉夹层患者术后免疫功能，同时有效减轻机体炎症反应程度，并明显改善患者预后。其原因为个体化营养支持治疗通过提供有效的肠内营养可明显保护肠黏膜功能，从而有效促进免疫球蛋白及有关抗体的分泌，并明显促进胃肠蠕动功能的恢复和机体免疫功能的提高^[17]，减轻机体炎症应激反应程度，最终达到有效改善患者预后的目的。此外，本结果还显示观察组术后并发症发生率低于对照组，原因为观察组为术后成人Stanford A型主动脉夹层患者采用了个体化营养支持治疗，在改善患者营养状况、提高免疫功能和降低炎症因子水平方面的效果较常规营养支持治疗更为明显，因此更利于降低成人Stanford A型主动脉夹层患者术后并发症的发生风险。

综上所述，本文初步证实个体化营养支持治疗在Stanford A型主动脉夹层患者术后应用中对患者营养状态的维持、免疫功能的调节和炎症反应的抑制及预后改善方面有明确的效果。但由于时间和经济条件限制，本文依然存在病例数较少和对营养指标、免疫功能指标及炎性因子等观察时间和频次有限等不足，未来还可从这些方面加以完善。

基金资助

安徽省自然科学基金(1408085MH177)。

This work was supported by the Natural Science Foundation of Anhui Province, China (1408085MH177).

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2021121363.pdf