距腓前韧带腓骨止点双束解剖重建治疗慢性踝关节外侧不稳

Abstract

Objective

Anterior talofibular ligament (ATFL) injury is one of the most common injuries in sports medicine, resulting in chronic lateral ankle instability (CLAI). The patients' daily life may be seriously affected by ankle osteoarthritis and other irreversible damages, if the ATFL injury is not treated in time and drags on. Patients with ATFL injury who show no significant recovery after 3-6 months of conservative treatment should consider surgical treatment as soon as possible to restore ankle stability and function. This study aims to investigate the effect of double-bands anatomical reconstruction of the ATFL’s fibular enthesis for the treatment of CLAI.

Methods

A retrospective review was conducted on 67 patients diagnosed with CLAI in the Department of Sports Medicine, Xiangya Hospital, Central South University from January 2015 to January 2018, including 42 males and 25 females, aged from 17 to 41 years old, with disease course of (12.6±3.2) months. Of the 67 patients, 29 left ankles and 38 right ankles were included in this study. Patients suffered from repeated sprains which leaded to pain, swelling and obvious ankle relaxation. There were obvious tenderness at the ATFL insertion and the calcaneal fibular ligament insertion. Both the anterior ankle drawer test and the varus stress test were positive. Other ankle disorders were excluded by X-ray. Preoperative color Doppler ultrasonography and magnetic resonance examination were performed to observe ATFL injury. All the patients had surgical indications and no obvious contraindications, and they were treated with arthroscopic debridement and double-bundle anatomical reconstruction of the AFTL's fibular enthesis under anesthesia. Postoperative routine nursing and standardized rehabilitation exercise were recommended. Outpatient follow-up was conducted at 3, 6, 12, and 24 months postoperatively. American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scores, Karlsson Ankle Functional (KAF) score, and the Japanese Society for Surgery of the Foot (JSSF) scale were used to evaluate the clinical outcomes.

Results

Intraoperative arthroscopic examination of 67 patients showed inflammatory synovial hyperplasia in 52 cases (77.6%), obvious osteophyte hyperplasia in 12 cases (17.9%), talus osteochondral injury of grade II-III in 23 cases (34.3%), and cartilage injury of grade IV in 5 cases (7.5%). All operations were carried out successfully, and both the anterior ankle drawer test and the varus stress test were negative under anesthesia after surgery. The anchors were in good position. Among them, 3 patients (4.5%) got temporary superficial peroneal nerve palsy and skin numbness at ankle joint after surgery, which gradually recovered within 2 weeks. There were no serious perioperative complications such as infection and suppurative arthritis. Postoperative follow-up was conducted for 12-24 (15.64±3.17) months. At the last follow-up, all patients were walking normally. Most patients had no pain or occasionally mild pain. Ankle function and motion were restored without re-instability. Sixty-four patients (95.5%) worked and exercised as before the surgery. Standing X-ray examination indicated normal joint space without stenosis, and the internal fixation was in good position. Postoperative AOFAS scores (94.78±6.37) were significantly better than the preoperative scores (64.17±12.43, P<0.01). Besides, the KAF scores and the JSSF ankle/hindfoot scale before surgery were significantly increased (KAF: 91.04±11.36 vs 59.74±13.63, P<0.01; JSSF: 95.32±10.21 vs 66.92±14.38, P<0.01).

Conclusion

Arthroscopic debridement and double-bands anatomical reconstruction of the ATFL’s fibular enthesis for the treatment of CLAI gains beneficial short-term effects for its minimal invasion and quick recovery.

踝关节扭伤是运动医学领域最常见的下肢运动损伤之一，约70%的人在其工作生活中均有踝扭伤的经历，且以踝关节内翻扭伤为主，常导致踝关节外侧副韧带损伤^[1]。踝关节外侧副韧带包括距腓前韧带(anterior talofibular ligament，ATFL)、跟腓韧带(calcaneofibular ligament，CFL)和距腓后韧带(posterior talofibular ligament，PTFL)，其中ATFL受损最常见，约占66.6%，CFL损伤占20%，PTFL损伤相对较少见^[2-3]。20%~40%的踝关节急性扭伤会发展为慢性踝关节不稳，且多伴有踝关节滑膜增生和关节软骨损伤，临床表现为踝关节不稳定、反复肿胀、疼痛、打软腿、反复扭伤，即使平路行走也易扭伤^[4]。若踝关节外侧不稳定未获得及时有效的治疗，病情长期迁延反复，将逐渐发展为踝骨关节炎而出现不可逆性损害，严重影响患者的正常生活。

对临床拟诊为踝关节外侧不稳的患者，综合病史、体格检查、应力位X线片、多普勒超声检查及MRI等，大多可以明确诊断。早期可以选择支具保护、物理治疗、运动康复治疗等保守治疗手段。对于规范保守治疗3~6个月以上疗效不佳者，需行手术治疗，手术的目的是恢复踝关节的稳定性和功能^[5]。2015年1月至2018年1月间中南大学湘雅医院运动医学科采用关节镜下清理并ATFL腓骨止点双束解剖重建治疗慢性踝关节外侧不稳患者67例，现回顾性分析其临床疗效，并报告如下。

1. 资料与方法

1.1. 病例纳入与排除标准

纳入标准：1)反复踝关节扭伤；2)踝关节及其周围疼痛明显；3)踝关节松弛明显，踝关节前抽屉试验(anterior drawer test，ADT)阳性；4)MRI提示ATFL损伤；5)在踝关节镜下探查确定ATFL损伤并松弛。

排除标准：1)不符合ATFL损伤的诊断；2)合并踝关节周围骨折；3)ATFL损伤术后翻修手术；4)合并踝关节畸形、创伤性关节炎等病变，或伴严重踝关节疾病；5)因ATFL损伤严重、残留较少需行韧带重建术；6)合并传染性或慢性消耗性疾病等手术禁忌证而不适宜行手术者。

1.2. 一般资料

手术前行常规检查评估手术风险、排除手术禁忌证。患者均为首次接受踝关节关节镜手术。本组患者67例，男42例，女25例；年龄17~41(平均28.1)岁；病程9~24(12.6±3.2)个月，踝关节扭伤5次以上；左踝29例，右踝38例。其中，52例伴有踝关节反复肿胀，43例伴有踝关节前外侧疼痛，21例合并外踝下疼痛，5例合并踝关节内侧及后踝疼痛。查体可见踝关节松弛明显，内翻活动时疼痛加剧；ATFL止点压痛、跟腓韧带止点压痛、踝关节前抽屉试验、内翻应力试验均为阳性。辅助检查：常规X线检查排除其他踝关节疾患(图1A)。术前采用彩色多普勒超声对比观察双侧ATFL(图1B)，MRI检查观察患侧ATFL损伤情况(图1C)。术前美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)评分为64.17±12.43，卡尔森踝关节功能(Karlsson Ankle Functional，KAF)评分为59.74±13.63，日本足踝外科学会(the Japanese Society for Surgery of the Foot，JSSF)量表评分为66.92±14.38。

图1.

术前摄站立位双侧踝关节X线片(A)排除创伤性关节炎等其他疾患。左踝(L)为患侧，右踝(R)为健侧。术前肌骨超声检查(B)提示患侧距腓前韧带肿胀、松弛、腓骨止点撕裂(黄色箭头所示)。术前磁共振平扫检查(C)显示距骨骨软骨损伤(红色箭头所示)、距腓前韧带损伤(蓝色箭头所示)

Figure 1 Preoperative standing X-rays (A) of bilateral ankles were used to exclude other diseases, such as traumatic arthritis. The left (L) is the injured ankle and the right (R) is the healthy ankle. Preoperative musculoskeletal ultrasound evaluation (B) shows a swelling and loose anterior talofibular ligament which fibula insertion was avulsed (yellow arrow). Preoperative MRI scan (C) shows osteochondral injury of the talus (red arrow) and the anterior talofibular ligament injury (blue arrow)

1.3. 手术方法

所有手术由运动医学科足踝亚专科同一组医师进行。采取神经阻滞麻醉。麻醉满意后取患者仰卧位，标记体表解剖位置。同侧膝关节下垫三角垫，于大腿根部绑气压止血带。采用常规方法消毒、铺巾。用无创牵引器行踝关节牵引。在整个手术过程中，踝关节保持背屈中立位。于踝关节线上胫骨前肌肌腱外侧缘行改良前内侧入路，趾伸肌腱外侧行前外侧入路。采用30°踝关节镜，于镜下对ATFL及软骨等损伤情况进行探查和评估(图2)；彻底清理炎性增生的滑膜组织；磨除可能产生骨性撞击的胫骨前缘和距骨颈等处增生的骨赘；对镜下检查发现的 II~III度距骨软骨损伤予以低温等离子射频修整，而IV度距骨软骨损伤则予以镜下清理加微骨折处理(深度为3 mm，间距为3~5 mm)。用等离子射频刀头进行充分止血。术中探查见ATFL损伤、松弛时，抽吸净冲洗液，沿外踝尖远端做2 cm斜弧形切口，逐层显露ATFL，适当松解疤痕及粘连组织，松解ATFL腓骨止点并进行创面新鲜化处理。分别于ATFL上下束解剖足印区(腓骨远端前下缘，距软骨缘5~10 mm)植入2.8 mm双固定钛质锚钉各一枚。保持踝关节于背屈中立位，用锚钉缝线分别缝合ATFL上下束，以达到韧带止点解剖重建。检查踝关节前抽屉试验为阴性，即可逐层缝合切口，以无菌敷料覆盖，弹力绷带适度加压包扎。

图2.

术中关节镜下检查显示距骨骨软骨损伤(黄色虚线框区域所示)，距腓前韧带松弛(红色箭头所示)

Figure 2 Intrasurgical arthroscopic examination reveals osteochondral injury of the talus (the yellow dotted line area) and the loose anterior talofibular ligament (the red arrow)

1.4. 术后处理

术后采用常规心电监护，予吸氧、消肿、止血、抗炎等对症处理。抬高患肢，患踝持续冰敷72 h，以达到止血和减轻疼痛的目的。术后下肢采用短腿石膏保护、固定1周，维持踝关节轻度外翻中立位。坚持“早活动、晚负重”的原则，术后第2天开始进行大腿肌群的等长收缩训练；术后1周拆除石膏，佩戴踝关节行走支具4周，在运动医学康复师的指导下开始部分负重，进行主、被动活动度和肌力训练，逐渐锻炼踝关节屈伸功能；术后5周开始进行耐力和平衡力训练，逐渐完全负重行走。每次康复训练后立刻冰敷10~15 min。术后6个月内避免剧烈运动。

1.5. 术后随访

术后3、6、12，24个月进行门诊随访。行前抽屉试验，通过使用AOFAS评分、KAF评分及JSSF量表评价临床结果；统计随访期间出现的踝关节不稳复发及伤口感染等并发症发生情况。

1.6. 统计学处理

数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( $\overline{x}$ ±s)表示，采用配对样本t检验；计数资料以例数和/或构成比表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结 果

2.1. 围手术期情况

67例患者均顺利完成手术，未出现神经、血管损伤等并发症。手术时长30~60(42.14±6.62) min。术中出血量5~10(7.21±2.32) mL。术中关节镜下检查时发现炎性滑膜增生患者52例(77.6%)，明显骨赘增生患者12例(17.9%)，II~III度距骨骨软骨损伤患者23例(34.3%)，IV度软骨损伤患者5例(7.5%)。所有患者术后在麻醉状态下前抽屉试验为阴性，内翻应力试验为阴性。所有患者术后锚钉位置良好(图3)。术后3例(4.5%)患者出现腓浅神经暂时性麻痹，足踝部皮肤麻木，2周内逐渐恢复。所有患者术后恢复良好，无皮肤软组织感染、化脓性关节炎、下肢深静脉血栓等严重围手术期并发症，切口均甲级愈合，顺利出院。

图3.

术后和末次随访X线片示左踝(L)锚钉(红色箭头所示)位置良好，踝关节关节间隙未见明显狭窄

Figure 3 Postoperative and last follow-up radiographs show that the anchor (red arrow) of the left ankle (L) is in the right position, and there is no obvious narrowing of the ankle joint space

2.2. 随访情况

所有患者随访12~24(15.64±3.17)个月。术后均未出现踝关节不稳及其他并发症；末次随访时，所有患者可以正常行走；踝关节疼痛较术前明显好转，大多数患者无疼痛或偶有轻度疼痛，其中1例患者行走时有持续性轻度疼痛；踝关节肿胀、不稳感等症状消失；无患者出现皮肤感染、需要手术翻修等并发症；踝关节活动度良好，随访查体前抽屉试验和内翻试验均为阴性；其中64例患者可以恢复至伤前的劳动或运动水平。末次随访时行常规站立位X线检查，提示关节间隙良好，未见狭窄。内固定位置良好(图3)。关节镜下清理并ATFL腓骨止点重建术后，患者的AOFAS、KAF和JSSF评分均显著增加，差异均具有统计学意义(均P<0.01，表1)。

表1.

67例患者术前和末次随访时AOFAS、KAF和JSSF评分结果( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

Table 1 Results of AOFAS, KAF, and JSSF scores in 67 patients at preoperative and the last follow-up ( $\overline{\mathit{x}}$ ±s)

时间点	AOFAS评分				KAF评分	JSSF评分
	疼痛	功能	力线	总计
术前	25.43±3.34	32.28±6.17	5.93±1.12	64.17±12.43	59.74±13.63	66.92±14.38
末次随访	36.91±2.38	48.38±3.18	9.28±0.84	94.78±6.37	91.04±11.36	95.32±10.21
t	-9.04	-11.67	-5.23	-12.92	-16.56	-17.64
P	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01

3. 讨 论

踝关节是人体负重最大的关节，行走时踝关节的负荷值可达其体重的5倍^[6]。解剖形态学及生物力学研究^[7-9]显示踝关节的稳定性及灵活性与其构成的骨(胫腓骨远端和距骨)和韧带结构(下胫腓联合韧带和内外侧副韧带复合体)密切相关。下胫腓联合韧带使胫腓骨远端紧密联合在一起，维持胫腓骨构成的踝穴稳定；内侧副韧带复合体则主要由浅层的跟胫韧带、深层的距胫前后韧带及舟胫韧带组成，浅层可对抗外翻应力，深层可限制距骨侧向位移并能对抗距骨外旋应力；外侧副韧带复合体自前向后由ATFL、CFL及PTFL组成，可有效地从外侧加强关节囊并防止足跟内翻、距骨异常内翻及前后错动，其中，ATFL的纤维束宽而薄，踝关节跖屈内翻位扭伤时最易受损。韧带的松弛及损伤是引起踝穴与距骨体之间的运动方式改变及关节间应力分布异常，进而导致踝关节不稳的关键因素。

目前临床治疗慢性踝关节外侧不稳的方法较多，手术为主要治疗方法。具有踝关节反复扭伤病史，疼痛、肿胀等症状，前抽屉试验和/或距骨倾斜试验阳性，应力位X线检查及MRI检查提示存在踝关节机械性不稳表现，通过肌骨超声检查术者可动态、实时地观察双侧踝关节不同屈伸活动度下的韧带状态，有助于更好地综合评估患者的病情。经保守治疗3~6个月后未见明显好转的患者应尽早考虑手术修复。手术治疗慢性踝关节外侧不稳的方法有很多，可大致分为以下几种：1)非解剖重建。Evans等^[10]于1953年首次提出，通过在肌腹和肌腱结合部切断腓骨短肌，将其远端穿入腓骨尖处建立前下至后上的骨通道，并加强缝合，于腹肌位置进行固定。后相继出现了该术式的改良手术，如Watson-Jones、Chrisman-Snook等。非解剖重建术虽能在一定程度上加强踝关节的稳定性，但也可能会使关节内原有的结构发生改变，导致距下关节及踝关节背伸等正常活动受到影响，从而限制了该系列术式在临床上的应用。2)解剖重建。1966年，Broström通过缩紧、重叠损伤的韧带并对其进行细致的缝合，称之为Broström术式。Karlsson等^[11]在短缩韧带长度的同时，通过在腓骨上钻孔进行韧带止点的解剖重建，再将韧带断端进行加强缝合修复，获得了良好的临床疗效。此外，Gould等^[12]在此基础上，将伸肌支持带与腓骨骨膜瓣进行加强缝合，进一步增加了ATFL的强度，从而减少了距骨的前移和内翻，增加了胫距关节的活动度，强化了踝关节稳定性。该术式被称为Broström-Gould术，具有成功率高、复发率低的优点，在临床获得广泛应用。3)利用自体或异体移植物等进行的韧带重建术，如股薄肌腱^[13]、胫骨-髌腱复合体^[14]等。4)关节镜下几种手术的综合应用。

关节镜技术的应用可追溯至20世纪初，在1980年代末和1990年代初，Hawkins^[15]和Ferkel等^[16]率先利用关节镜技术修复ATFL，开启了骨科和运动医学领域的微创治疗新篇章。踝关节长期反复扭伤可致关节内软骨损伤、骨赘形成、滑膜增生等多种病变，踝关节镜手术仅需通过两个关节镜切口(视觉入路和操作入路)，即能较好地发现上述病变，并及时进行相应的处理，且更微创的术式能有效减小血管损伤、减少术中出血，同时缩短手术时间。Hintermann等^[17]对纳入的148例慢性踝关节不稳的患者进行踝关节镜检查，发现ATFL、CFL及三角韧带断裂或伸长的占比分别为86%、64%及40%，66%的踝关节外侧韧带损伤伴有软骨损伤；此外，有127例患者通过关节镜检查证实存在外侧不稳定，虽然临床推测有38例患者存在内侧不稳定，但关节镜检查发现实际上有54例患者存在踝关节内侧不稳定。因此，通过踝关节镜检查可以发现更多的病理信息。Lopes等^[18]纳入286例慢性踝关节不稳的患者进行前瞻性研究，其中115例进行踝关节镜下的韧带修复，171例进行踝关节镜辅助下的韧带重建，平均随访9.6个月，发现术后AOFAS和KAF评分较术前显著提高，且修复组和重建组之间差异无统计学意义，10%的患者出现短暂的感觉障碍(其中3.5%的患者有神经瘤)，4.2%的患者发生了皮肤感染，需要手术修复。本研究纳入的67例病例中，踝关节镜检查发现炎性滑膜增生占77.6%，明显骨赘增生者17.9%，软骨损伤者41.8%，通过带线锚钉对ATFL进行腓骨止点的解剖修复，术后无患者出现感染等并发症，无病例需手术翻修，仅4.5%的患者出现短暂性皮肤感觉异常；此外，患者术后AOFAS、KAF和JSSF等量表评分均明显优于术前，95.5%的患者可以恢复至伤前的劳动或运动水平，临床疗效显著。

关节镜下解剖修复重建技术已成为治疗慢性踝关节不稳的临床应用热点，尤其是联合带线锚钉缝合技术后，其相对于传统开放手术的优势是众所周知的：1)创伤小，一般为两个0.5 cm大小的切口入路；2)术中出血量少，一般为5~10 mL；3)术后恢复快，患者经过相对较短的术后康复期即能很快回归正常活动或恢复运动水平；4)在修复韧带损伤、松弛等主要问题的同时，能更快捷、准确地检查、评估和治疗踝关节内部其他与慢性不稳定有关的病变，如骨赘、骨软骨损伤、滑膜炎和关节内游离体等。尽管如此，由于关节镜手术视野的局限性，全关节镜下手术治疗慢性踝关节不稳时不能很好地全面评估ATFL复合体的病变，因此可能存在残余韧带组织的质量被低估的情况，影响手术方案的决策，从而可能会限制手术的修复效果，且可能成为继发性关节内病理改变导致复发慢性踝关节不稳定的常见原因^[19]。从解剖学上看，Matsui等^[20]报道单束ATFL占61.6%，双束结构占35.7%，有2.7%呈三束结构。而许涛等^[21]发现70%的ATFL呈双束结构，且两束宽度之和大于单束结构韧带的宽度，双束呈类“人”字形走行，两个束支在足处于不同的位置时呈不同的状态，当足跖屈时，下束松弛，上束绷紧，背屈位时则反之。本研究纳入的67例的ATFL均为双束结构，在关节镜下清理关节内炎性增生滑膜组织、磨除骨赘、发现并处理关节面软骨损伤后，再通过小弧形切口，运用带线锚钉技术对损伤、松弛的ATFL双束支进行止点原位解剖重建，术后踝关节恢复稳定，手术效果优良。

目前该术式仍存在一定的局限性：1)适应证的限制。带线锚钉解剖修复距腓韧带腓骨止点更适合韧带松弛或有较多的韧带残留的患者，对于韧带损伤严重、残留较少的病例可能更适合采用开放手术进行自体/异体肌腱重建。2)不适合踝关节间隙严重狭窄的患者。踝关节的关节间隙空间有限，踝关节反复损伤、创伤性关节炎等导致的关节间隙明显狭窄则无法建立较好的视觉入路和手术操作入路，不适合采用关节镜手术。3)并发症的发生。应保持严格的无菌术原则以尽可能减少感染性并发症的发生；此外，并发腓浅神经损伤等将引起患者皮肤感觉障碍。4)对踝关节镜技术有较高的要求。目前，我国县市级基层医院的关节镜技术的发展水平相对滞后，应创造一切有利条件提高基层医生的关节镜诊疗水平，以更好地为广大患者服务。随着医学科学的发展，医疗技术的不断改进，有望实现全关节镜下ATFL止点的双束解剖重建。

综上所述，关节镜下清理联合ATFL腓骨止点双束解剖重建治疗慢性踝关节外侧不稳，其创伤小，恢复快，短期临床疗效显著。其远期疗效仍需长期随访研究并评估。

基金资助

国家自然科学基金(81974338)；湘雅医院-北大未名临床与康复研究基金(xywm2015I34)；中南大学中央高校基本科研业务费专项资金(2017zzts238)。

This work was supported by the National Natural Science Foundation (81974338), the Xiangya-PKU Weiming Research Fund (xywm2015I34), and the Fundamental Research Funds for the Central Universities of Central South University (2017zzts238), China.

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2021121354.pdf