意识障碍患者发生鼻蝇蛆病1例及文献复习

Abstract

鼻蝇蛆病是一种较为罕见的寄生虫病，蝇蛆在鼻腔内生长对鼻腔、鼻窦造成损伤，一旦移行，会导致眼、颅腔等周围结构受损，妥善治疗和积极防控才能减少和避免严重并发症的出现。2020年5月14日中南大学湘雅医院收治的1例脑梗死昏迷患者发生了鼻蝇蛆病。该患者在治疗原发病的过程中，发现感染了蝇蛆。给予脱水降颅压、护脑、控制血糖和血压、抗感染等，积极治疗原发疾病，对鼻腔进行了鼻内镜检查/取虫、鼻腔冲洗等以治疗鼻蝇蛆病，然后对患者进行了妥善安置和隔离防控，以防止蝇蛆病在病区内播散。入院第16天后，患者神志恢复，鼻腔内未再发现虫体，病情好转出院。随访6个月，患者鼻腔未再发现蝇蛆，未诉鼻腔不适，收治病区无患者及医务人员感染蝇蛆。蝇蛆病重在预防，应当积极采取措施以降低社区及医院感染的风险。

蝇蛆病为蝇类幼虫寄生于人和动物组织或器官所致，临床上常以幼虫寄生的部位命名。多发生于农牧区及卫生状况欠佳区域，可发生于眼、耳、口、皮肤、消化道、泌尿生殖道等^[1-2]。我国的蝇蛆病以皮肤寄生为主，其次是眼部及耳多见，鼻蝇蛆病较少见^[3-6]。本文报道中南大学湘雅医院(以下简称我院)2020年5月收治的1例大面积脑梗死合并鼻蝇蛆的患者，并对其治疗、护理、感染防控等措施进行分析，旨在提高医务人员的临床防控意识。

1. 临床资料

患者，女，74岁，湖南省湘潭市湘乡市人，农民，因“左侧肢体乏力5 d，意识障碍3 d余”于2020年5月14日入住我院神经内科重症监护室(intensive care unit，ICU)治疗。入院时患者神志昏迷，家属代诉患者既往有糖尿病史20余年，使用“二甲双胍”及“胰岛素”控制血糖，血糖平时控制欠佳；有“冠心病”10余年；无传染病史及接触史。居住条件为城镇，无外地久居史，无地方病或传染病流行区居住史。入院诊断考虑为“脑梗死”“高血压”“冠心病”“糖尿病”“肺部感染”。

患者入院后完善相关检查，2020年5月14日查血常规，结果示：白细胞为13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比为84.2%(高于正常参考值范围)，嗜酸性粒细胞分类计数为0.12×10⁹/L，外周血嗜酸性粒细胞百分比为0.9%(均在正常参考值范围内)。CRP为200 mg/L。降钙素原(procalcitonin，PCT)为1.28 ng/mL(全定量法)，红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)为120 mm，均明显高于正常参考值范围。糖化血红蛋白(glyosylated hemoglobin A1c，HbA1C)为7.1%，血糖控制欠佳。2020年5月13日行颅脑+胸部CT检查，结果示：1)右侧额颞叶顶岛叶、基底节区有低密度灶，原因待查(脑梗死?)；2)幕上深部脑白质病变、双侧脑室旁脑白质病变，可能为血管源性的幕上深部脑白质病变、双侧脑室旁脑白质病变和脑萎缩；3)双肺感染；4)动脉硬化症。给予脱水降颅压、护脑、控制血糖和血压、抗感染等，并积极治疗原发疾病。

入院后第3天，护士在为患者吸痰时发现患者双侧鼻腔内可见数条白色蠕虫样生物爬动，遂即告知医生，医生以镊子取出数条1.2~1.5 cm白色蠕虫(图1)，经中南大学湘雅医学院寄生虫病特检鉴定为蝇蛆幼虫。请耳鼻喉科医生会诊，诊断为“鼻蝇蛆病”“慢性鼻窦炎”。“鼻蝇蛆病”确诊后，2020年5月17日给予相应治疗措施，包括以2.0%~2.5%氯化钠溶液及甲硝唑交替冲洗鼻腔，清除蝇卵及脓性分泌物。鼻内镜下，吸除脓涕、伪膜，查找蝇幼虫。2020年5月21日采用鼻腔鼻窦高分辨率CT(high-resolution computed tomography，HRCT)平扫三维成像：筛窦部分小房、双侧上颌窦、蝶窦及额窦黏膜增厚，其内可见低密度灶填充。各组鼻窦发育正常，气化良好。各窦壁骨未见异常骨质改变。鼻腔通畅，鼻中隔未见左右偏曲，双侧中下鼻甲形态及密度未见异常改变，全组鼻窦积液。2020年5月21日鼻内镜检查显示：鼻腔黏膜明显苍白肿胀，双侧下鼻甲苍白肥大，表面可见白色果冻样伪膜附着；右鼻腔胃管在位；双鼻腔各鼻道大量脓性分泌物。予以吸除脓涕及伪膜，鼻道内未见明显蠕虫。鼻咽部黏膜光滑，双侧咽隐窝对称(图2)。

图1.

患者鼻腔中发现及取出的白色蠕虫

Figure 1 White worms in the nasal cavity of patient A: White worms in the nasal cavity of patient; B: White worms removed from the nasal cavity of patient.

图2.

鼻内镜检查

Figure 2 Examination of nasal endoscopy A, B: Left nasal mucosa is pale and swollen (A), and the inferior turbinate is pale and hypertrophy (B); C, D: There are purulent secretions in the left nasal canal (C), and the turbinate is attached with white jelly-like pseudo-membrane (D); E, F: Mucosa of left (E) and right (F) nasopharynx is smooth, and the bilateral pharyngeal crypts are symmetrica; G, H: There are purulent secretions in the right nasal cavity (G), and the gastric tube is in place (H).

经过对症治疗4 d后，未再发现虫体。直至患者原发病好转，神志清醒后未诉鼻腔部不适。2020年5月28日复查CT显示：1)右侧额颞顶岛叶、基底节区梗塞灶范围较前缩小；2)筛窦部分小房、双侧上颌窦、蝶窦及额窦黏膜增厚，其内低密度灶较前减少。2020年5月31日复查血常规显示白细胞为8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比为70.8%，嗜酸性粒细胞分类计数为0.1×10⁹/L，嗜酸性粒细胞分类百分比为1.7%，均在正常参考值范围内。复查结果示：CRP为8.65 mg/L，PCT为0.22 ng/mL，较前明显下降，原发病与鼻蝇蛆病恢复良好。

2. 讨 论

蝇蛆病多见于热带及亚热带地区，尤其以牧区和野外工作者为感染群体。鼻蝇蛆病在蝇蛆病中较为少见，多发病于慢性鼻窦炎、萎缩性鼻炎或鼻咽癌放射治疗后的患者等，因鼻腔有脓性分泌物产生臭味，从而引诱蝇类钻入鼻腔。而患者因鼻腔慢性疾病导致鼻神经反射减弱，敏感性下降，不能及时通过打喷嚏等保护反射排除虫卵，从而导致蝇蛆感染^[7-8]。同时，也可以通过接触被蝇卵或幼虫污染的水源患病。在中国，患者多见于内蒙古自治区和广东、广西、云南、湖北等省，常为家蝇、金蝇、麻蝇等幼虫^[3]。近年来也有非牧区人员接触家养牲畜而感染的报道，如马春燕等^[9]报道健康青年患鼻蝇蛆的案例，患者无鼻部疾患，无明显诱因出现鼻痒，鼻腔内有蠕动感，伴有喷嚏，因鼻腔喷出白色蝇蛆，从而被发现、诊断并治疗。本例患者一直居住在城镇，无牧区旅游史，无牲畜接触史，居住条件的环境良好，患病前也未诉鼻部不适，否认既往有鼻窦炎等鼻腔慢性疾病史。尚难以判断该患者是因慢性鼻窦炎招致蝇蛆寄生于鼻腔，还是因鼻蝇蛆病导致慢性鼻窦炎。国外也曾报道1例74岁男性脑出血昏迷患者，在治疗脑出血过程中发现鼻蝇蛆病，患者既往也有糖尿病及高血压病史，且发现蝇蛆病之前，没有鼻腔不适等相关主诉，在分别针对原发病和鼻蝇蛆病进行治疗后，患者恢复良好出院，与本例患者十分相似。糖尿病、高血压、脑血管病是否为鼻蝇蛆病的其他易感因素尚需更多的证据证明^[10]。

蝇蛆在鼻腔内生长一旦移行，会导致严重后果，可累及鼻窦、眼球及颅腔，导致鼻腔周围结构受损、视力受损、鼻源性脑膜炎等颅内病变。颜面部骨骼受到侵犯时甚至影响颜面部美观^[11]。还可能侵犯下鼻道咽鼓管周围组织，可引起咽鼓管障碍，造成听力下降。鼻蝇蛆病还可进一步到达咽部，甚至沿呼吸道移行至肺，导致肺蝇蛆病^{[3, 7]}。

栗绍岗等^{[1, 12]}报道：人一旦感染蝇蛆病，外周血嗜酸性粒细胞百分比和绝对值会升高，尤以皮肤蝇蛆病为甚，而鼻蝇蛆病患者外周血嗜酸性粒细胞百分比和绝对值仅轻度增高。本例患者原发病为脑梗死，有糖尿病及高血压病史，同时患有肺部感染，血常规显示外周血嗜酸性粒细胞百分比和绝对值均在正常范围内，患者入院时神志昏迷，家属未提供患者神志清醒时有鼻腔不适等症状，很可能是因为患者鼻蝇蛆病症状轻微，直至虫体暴露之前医师很难发现患者感染寄生虫病，以上都为临床医师及时诊断增加了困难^[8]。而本例患者入院约48 h后发现鼻腔内有蝇蛆，考虑到蝇卵孵化需要10~12 h，约2.5 d才能变成幼虫，而本例患者鼻腔中的蝇蛆已经长达约1.2~1.5 cm，则需要更久的生长时间，因此可以排除患者为医院感染^[13]。直至患者出院以后的半年，神经内科病区未再发现蝇蛆病的患者。

一旦确诊鼻蝇蛆病，应及时妥善治疗，以防止组织进一步受到损伤，降低并发症的发生^[14]。鼻蝇蛆病的治疗以局部鼻腔冲洗，局部或全身用药，鼻内镜机械清除病灶及取虫等为主。其中使用鼻内镜可以发现并取出虫体，既有诊断意义，又是治疗手段。但单纯鼻内镜治疗很难一次性将蝇蛆及蝇卵清除干净，需要多次重复，因此联合鼻腔冲洗有助于彻底清除蝇卵及蝇幼虫。研究^[15]报道中常见的清洗液多为生理盐水、3%过氧化氢、碳酸氢钠等，国外有局部或全身使用伊维菌素治疗获得良好疗效的案例报道^{[2, 10]}。如患者鼻黏膜及鼻窦已经受累较为严重，亦可使用黏液促排剂及黏膜保护剂促进黏膜愈合，并加强营养以提高免疫力等支持疗法帮助患者恢复^{[7, 13]}。发生严重并发症和骨质遭到严重破坏者尚需手术治疗^[11]。本例患者采用了2.0%~2.5%氯化钠溶液及甲硝唑溶液交替冲洗鼻腔、鼻内镜下清除病变黏膜、查找蝇幼虫的治疗措施，患者恢复良好。考虑为患者感染蝇蛆时间短，未造成严重的病损，蝇卵及幼虫较易清除，故鼻腔黏膜恢复较快。

该病重在预防，如改善居住地环境卫生条件、积极灭蝇、养成良好的个人卫生习惯，积极治疗鼻腔慢性疾病，都可以有效降低鼻蝇蛆病的发生^[16]。而在医院内部，尤其是在神经内科ICU病区，昏迷患者较多，护理操作工作量大，更应该提高医护人员对医院感染的防控意识，落实医院感染的防控措施，包括但不限于将患者置于单间病房，防止鼻腔中蝇卵通过污染周围物品而感染其他患者。按要求规范洗手，严格无菌操作，做好接触隔离。取出的鼻腔蝇蛆及分泌物应妥善收集，严格按照感染性废物处理。患者被服应单独高温处理，杀死可能污染的蝇卵后再进行常规洗涤。为患者进行吸痰以及鼻腔冲洗等过程中，可能发生体液喷溅，故诊疗护理操作时医护人员还应做好个人防护，穿隔离衣，戴口罩、戴防护面屏或护目镜，个人防护用品应“一用一更换”，可复用的器械应严格灭菌处理后方可再次使用，这样才能避免蝇蛆病在患者和医护人员以及患者与患者之间发生医源性交叉感染。

基金资助

国家重点研发计划项目(2020YFC2005403)。

This work was supported by the National Key Research and Development Plan Program, China (2020YFC2005403).

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2021121442.pdf