宫腔镜在女性生育力保护中的应用

Abstract

Under the background of the trend in late marriage and the relaxation of family planning policy, the reproductive behavior of women has changed and the proportion of elderly pregnant women has increased progressively year by year. Thus the female fertility preservation is particularly important. As the cradle of life, uterine malformation and uterine cavity diseases may have adverse effects on embryo implantation and development. Several common intrauterine diseases, such as uterine submucosal fibroids, endometrial polyps, intrauterine adhesions, uterine malformation, cesarean scar diverticulum, and embryo residues, may affect female fertility. Hysteroscopy is the gold standard for the diagnosis and treatment for intrauterine diseases. With the progress in science and technology, the refinement of hysteroscopy instruments and the promotion of transvaginal endoscopic technology, hysteroscopy will yield brilliant results in female fertility preservation. The knowledge and training related to hysteroscopy should be continuously promoted and popularized, so that it can be mastered by more clinicians and applied in clinical practice to benefit more female patients.

美国克利夫兰医学中心的Linda Bradley教授曾经说过“宫腔镜就是子宫的听诊器”。虽然子宫对生殖的意义至关重要，但是目前宫腔镜在提高女性生育力方面的作用还没有得到充分的发挥。子宫发育异常、宫腔的器质性疾病如子宫纵膈、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等众多因素都可能会降低子宫内膜的容受性，从而影响胚胎种植或种植后的胚胎发育^[1]，这在不孕不育的人群中很常见。子宫疾病可能会导致胚胎浅植入或者是植入失败，也可能会影响蜕膜的发育，最终导致复发性流产、胎儿生长受限、妊娠期高血压、子痫前期、胎盘植入等妊娠并发症^[2]。目前胎儿宫内生长对未来成人后健康的影响已经在动物模型中得到了很好的证实^[3]，因此从某种程度上来说，有缺陷的子宫在妊娠后将会面临更大的风险，这更应该引起临床医师的关注。有生育需求的女性在孕前应该重视对其子宫的评估。对于镜下可见的宫腔内疾病，宫腔镜检查仍然是诊断和治疗的金标准^[4]。本文就几种最常见的宫腔内疾病如何影响生殖结果以及如何有效利用宫腔镜来改善我们日常的临床实践进行讨论，以期能为患者带来更好的生育结局。

1. 子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖道最常见的肿瘤，而子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma，TCRM)能够明显改善患者的症状并提高其生活质量。但是，子宫肌瘤对生育和妊娠结局的影响，以及无症状女性子宫肌瘤剔除术是否能改善生育结局，一直存在争议。如果是远离子宫内膜的小肌瘤一般不影响妊娠结局^[5]。位于子宫肌层或浆膜下的肌瘤(4~7型)可能在妊娠期会诱发下腹痛而影响女性的生育能力和妊娠的维持，但目前仍缺乏高质量的研究证据表明肌壁间或者浆膜下子宫肌瘤可能降低妊娠率或增加早期妊娠失败的风险，也没有足够的证据表明采用子宫肌瘤剔除术能够改善无症状的肌壁间或者浆膜下肌瘤患者的妊娠结局。2021年一篇有关妊娠期子宫肌瘤变化的临床研究^[6]纳入了394例在妊娠6~7周超声提示≥3 cm的单发子宫肌瘤患者，结果表明在妊娠22周之前，子宫肌瘤的大小随着孕周的增加而增大，具有孕期依赖性，子宫肌瘤增长速度最快发生在妊娠11周之前，妊娠22~24周直至分娩前，子宫肌瘤的大小变化不明显。研究^[7]表明>2 cm的3型子宫肌瘤可能会降低胚胎的种植率、临床妊娠率及活产率，<2 cm的3型子宫肌瘤则对妊娠结局无明显影响。而FIGO分型中0、1和2型的黏膜下子宫肌瘤会影响宫腔的正常形态以及子宫内膜的功能，对生殖的影响最大。美国生殖医学协会在关于子宫肌瘤的治疗指南中也明确提出：宫腔镜下TCRM能够明显提高临床妊娠率^[8]。TCRM是黏膜下子宫肌瘤的标准术式，其最好在B超监护下从子宫腔内肌瘤的包膜开始切除，尽量在肌瘤的包膜内进行，这样手术会更安全、更有效，并且要注意识别子宫肌层和预防子宫穿孔等并发症的发生。切除过程中注意保护周围的子宫内膜，以避免术后子宫内膜破坏过多形成宫腔粘连而破坏患者的生育力。如果子宫肌瘤在子宫角等特殊部位，更需要手术技巧及经验丰富的医师施术，避免损伤输卵管口或子宫穿孔^[9]。对于大的黏膜下肌瘤，可能需要不止一次的宫腔手术，即便如此，黏膜下肌瘤的完整切除对提高女性的生育能力、减少症状的复发都非常重要。

2. 子宫内膜息肉

子宫内膜息肉是指宫腔内子宫内膜组织局部增生，由间质、腺体和血管组成，表面覆盖子宫内膜。息肉可为单发、多发，有蒂或无蒂，大小不等，可位于宫腔的任何部位。大部分息肉患者无临床症状，有症状者常表现为异常子宫出血、同房后出血和/或轻微腹痛。子宫内膜息肉通常为良性病变，当出现临床症状时，约20%患者存在小范围子宫内膜增生，其中0.5%~1.0%为恶性。子宫内膜息肉在不孕症女性中很常见，发病率高达32% ^[10]。息肉对生育产生不利影响的潜在机制包括机械干扰和释放一些不利于精子运输或胚胎着床的分子介质，进而影响子宫内膜的容受性^[11]。宫腔镜检查以及宫腔镜下子宫内膜息肉切除术(transcervical resection of polyp，TCRP)可在完全可视化的条件下进行，可以完整地去除息肉，并且不破坏相邻宫腔的内膜组织。对于没有其他原因不孕的患者，TCRP术后可能明显提高她们的生育能力，并增加她们的怀孕概率^[12]。

根据手术医师的经验，息肉的大小(>2 cm)和位置(宫底和/或宫角处)是限制手术可行性的主要因素。手术的最佳日期是在月经周期的增殖早期，否则会减小完全切除增厚的子宫内膜的可能。根据息肉的大小、位置或者术者的经验可选择冷刀系统去除、宫腔内刨削系统或息肉电切术。任何手术方式都应该在可视范围内进行，防止切除过深影响未来的妊娠结局。当息肉位于输卵管开口处时，应避免对输卵管口周围的损伤，大的冷刀器械(如12Fr双关节勺型钳)可能更加适合生育力的保护，值得进一步研究。在处理无蒂息肉时，可以先不通电，当完全暴露出息肉底部时再激活电循环，这样可尽量减少对子宫壁或者周围内膜的热损伤以及降低子宫穿孔的风险。子宫内膜息肉术后2年的复发率可达25%，有可能随着时间的延长复发率还会增加^[13]。之前有研究^[14]表明86%的患者在TCRP术后子宫内膜能够在1个月内修复，其余患者2个月内子宫内膜也可完成修复。因此，对在TCRP术后有生育要求的女性要尽快指导妊娠，TCRP术后短时间内无生育要求的女性要积极采取相应的治疗措施避免息肉的复发。

子宫非典型息肉样腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma，APA)是一种非常罕见的息肉样子宫肿瘤，由结构复杂和具有非典型性的子宫内膜腺体细胞组成，间质主要为平滑肌。根据腺体组织结构的异型程度把APA分为低度结构异型指数的APA(APA of low architectural index，APA-L)及高度结构异型指数的APA(APA of high architectural index，APA-H)。病变中含分枝及出芽等复杂结构腺体的成分≥30%时属APA-H，反之为APA-L^[15]。若APA-H有子宫肌层浸润倾向时，则部分病例可发展为子宫内膜癌。APA的治疗可按年龄及病理分型进行分类处理，建议对病理诊断为APA-H的绝经期或围绝经期患者行全子宫切除术；对术后病理提示为APA-H或APA-L且有生育要求的患者，可根据文献[16]对I期子宫内膜癌保守治疗的“四部诊疗法”进行。第1步，切除病灶；第2步，切除邻近病变的子宫内膜；第3步，切除病变下方的肌层；第4步，子宫内膜的多点活检。APA复发高峰时间在术后2~5年，故建议在5年内密切随访。间隔3~6个月行宫腔镜检查+子宫内膜活检，连续2次子宫内膜无异常且有生育要求的患者可根据年龄、有无其他不孕因素等积极试孕或选择辅助生殖技术。

3. 宫腔粘连

宫腔粘连是指各种原因导致的子宫内膜基底层脱落和损伤，从而使子宫壁或子宫颈产生粘连或纤维化，可引起闭经、月经减少、不孕、反复流产及胎盘粘连或植入。宫腔粘连引起不孕的原因可能是输卵管口、宫腔或子宫颈管因粘连而导致的机械性阻塞，这些粘连可以阻止精子的迁移或胚胎的植入。而宫腔粘连也会增加流产的概率，原因可能是由于粘连而引起宫腔的异常收缩，或缺乏足够数量的正常子宫内膜组织支持受精卵着床和胎盘的发育^[17]。

宫腔粘连并非致命性疾病，但会对女性的心理健康及生育力带来不利影响，对于有改善月经周期和有生育要求的患者来说，宫腔粘连是需要治疗的。其治疗的主要目的在于恢复宫腔的正常形态和大小，刺激子宫内膜的再生，预防粘连的复发，恢复正常的月经模式和生育能力^[18]。

宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion，TCRA)是治疗宫腔粘连最有效的方式，但手术较为困难，对术者要求较高，极易发生手术并发症。研究^[19]表明TCRA术前运用有效剂量的雌激素预处理可以促进子宫内膜基底层细胞增生、雌孕激素受体增加，促进子宫内膜间质和腺体细胞的增殖和修复，还可以增加子宫血运；这有利于在行TCRA时识别子宫内膜，相对降低了手术时并发症的发生率。也有研究^[20]表明术前应用雌激素治疗能够显著改善宫腔粘连的预后及妊娠结局。这些结论值得进一步探讨。TCRA手术方式大致可以分为机械性分离法和能量器械性分离法2种，机械性分离法的优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤，缺点是对操作者的技巧要求比较高，需要标准化的设备和器械，创面不易止血。但是能量器械的介入在分离、切除粘连瘢痕组织的同时，其组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏，增加术后再粘连及瘢痕形成风险^[21]。TCRA术后再次发生粘连的概率为33%~66%^[14]。宫腔镜冷刀犁田式宫腔粘连技术应用微型宫腔镜下剪刀分离宫腔粘连并用犁田的方法处理宫腔内的疤痕组织，值得进一步研究^[22]。TCRA术后粘连的预防至关重要，2017年欧洲内镜协会与美国妇科腹腔镜协会联合推出的宫腔粘连治疗指南中明确提出半固体屏障自动交联的透明质酸钠可以降低再次粘连的形成，术后应用雌激素治疗可以降低粘连的复发。同时，处于研究阶段的用于预防术后宫腔粘连的宫腔支架[专利号201810012968.4]可能会带来突破性的进步。TCRA术后要进行随访评估，最好的方式是宫腔镜探查^[18]。

4. 先天性生殖道畸形

先天性女性生殖道畸形是由于胚胎发育过程中副中肾管的发育、分化和融合异常所致，可能为阴道、宫颈、子宫、附件，甚至泌尿系统发育异常同时存在，对女性生育力造成不同程度的影响。不同类型的子宫畸形可在不同程度上使子宫失去正常形态，引起宫腔容积缩小。畸形的子宫很容易同时存在宫颈、子宫发育不全，随着妊娠时间的增长，出现宫颈机能不全，或者发生子宫肌肉的不协调收缩，导致流产、早产、胎儿生长受限、胎位异常，从而增加剖宫产率和围产儿的病死率。无论是在正常人群中，还是在不孕不育症患者中，先天性女性生殖道畸形的患病率难以确定。对于有生殖道梗阻症状或者合并不孕、既往有不良妊娠结局的患者推荐实施矫形手术^[23]。在生殖道畸形中，子宫纵隔、子宫斜隔、T形子宫、阴道斜隔可通过宫腔镜手术进行矫治。

子宫纵隔是最常见的子宫畸形，也是宫腔镜手术最容易矫正的畸形。根据子宫纵隔的隔板是否达到宫颈内口水平分为不全纵隔和完全纵隔。手术可选择直视下剪刀分离或针状电极切除，也可用宫腔内刨削系统将其去除。手术自隔板的末端中央水平开始逐渐向宫底推进，保持在相同平面的同时从两侧切割，交替地逐渐切薄纵隔。该过程最应注意的是决定何时停止对纵隔的切割，以避免手术即时并发症(子宫穿孔)或晚期并发症(术后粘连或妊娠的子宫破裂)的发生。切割通常在接近子宫肌层时终止，尤其是在宫底的子宫肌层出血时，即使切除尚未完全完成，也应及时终止。若是双宫颈伴完全子宫纵隔，在切除时需要在宫腔一侧放入Foley球囊作为指示，在宫颈内口上方打开隔板两侧宫腔相交通后继续按照上述不全纵隔切开的步骤进行，目前并不推荐切除颈管之间的纵隔，以降低继发性宫颈机能不全的风险。子宫纵膈切除术后1~2个月可行宫腔镜检查以便观察宫腔形状或者是否有粘连形成，目前认为<1 cm的残余纵隔不会影响妊娠结局，可能不用再次手术切除^[24]。

子宫斜隔又名Robert子宫，是较罕见的不对称阻塞型完全中隔子宫畸形，Robert子宫的宫腔内隔板偏于宫腔一侧，将该侧宫腔完全封闭，使之成为与阴道或对侧宫腔不相通的盲腔。闭锁的宫腔可积存分泌物或血液，多在青春期月经来潮后发病，常伴有较严重的持续性痛经，容易导致经血的淤积和逆流而引发闭锁侧子宫内膜异位囊肿和盆腔粘连，成年后影响生育。术前明确诊断非常关键，特别需要与残角子宫相鉴别。手术可在超声监护下行宫腔镜子宫斜隔切开术，若同时需要处理盆腔内疾病，也可在腹腔镜监护下进行手术^[25]。

T形子宫是指宫腔中下段肌层增厚导致宫腔变窄，可使用电切环自两侧宫角部沿侧壁中央自上而下切除增厚的肌层，也可使用针状电极(或者宫腔镜下剪刀)切开左右侧壁增厚的肌层，使宫腔呈现对称的倒三角形，增加宫腔的容积，手术结束时能够在宫颈内口水平看到双侧输卵管开口，也称为宫腔扩容术。手术需在超声监护下进行，避免切割过深^[26]。

阴道斜隔现被称为阴道斜隔综合征，其包括有两个发育很好的子宫、双宫颈，阴道斜隔使一侧宫颈被掩盖，绝大多数患者合并有斜隔一侧的肾缺如或者其他泌尿系统的畸形。根据其解剖特点可分为3型：I型为无孔斜隔，II型为有孔斜隔，III型为无孔斜隔合并宫颈瘘管。手术可在超声引导下，斜隔最饱满处切开，充分引流斜隔腔内的积血，明确斜隔的上下极，尽可能多地自上而下切除斜隔组织，上至穹窿，下至斜隔下极。术后可在斜隔创面放置碘伏纱布填充以减少创面发生粘连的机会^[27]。对于没有性生活的青少年患者，可采用不损伤处女膜的阴道内镜技术进行宫腔镜斜隔电切开术^[28]。

5. 剖宫产术后子宫瘢痕憩室

剖宫产术后子宫瘢痕憩室又称为剖宫产术后子宫切口缺损，是指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一个与宫腔相通的凹陷或腔隙，导致患者出现异常阴道出血、继发不孕、慢性盆腔痛或经期腹痛等症状。这种异常的阴道出血可能会对宫颈黏液、精子和胚胎植入产生负面影响，从而影响患者的生育力，再次妊娠时可增加子宫瘢痕妊娠、大出血、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。对于以异常子宫出血为主要临床表现，目前暂无生育要求且拒绝接受手术的患者，可使用口服短效避孕药或者于宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统作为改善患者症状的方法，但疗效不确切。对于有生育要求的患者，通常选择手术治疗，包括宫腔镜手术、腹腔镜手术、宫腹腔镜联合手术及阴式手术。宫腔镜手术主要适用于子宫前壁下段肌层厚度≥3 mm的患者，宫腔镜下通过切开阻碍经血流出的憩室的活瓣，并同时用电凝的方法破坏憩室内部的子宫内膜而达到治疗的目的。由于宫腔镜手术无法同时修复子宫局部的缺损，再次妊娠时仍需要警惕子宫破裂的风险，术中操作可在超声监护下进行以避免子宫穿孔和膀胱损伤的风险。若患者子宫下段厚度<3 mm且有生育要求，则建议必要时行腹腔镜下子宫瘢痕憩室修补术，在腹腔镜手术的同时联合宫腔镜手术对宫腔内憩室修补后的状况进行评估，并对腹腔镜下的缝合作出指导^[29]。

6. 宫腔内胚物残留

胚物残留定义为分娩或终止妊娠后残留在子宫腔内的妊娠组织，是一种妊娠相关的并发症，发病率占所有妊娠的1%，在自然流产或人工流产中较常见，发生率高达6%，而在药物流产中更为常见，发生率高达15%^[30]。胚物残留患者常常伴有异常阴道出血，下腹痛或发热，还会引起一些远期并发症，如子宫内膜炎、宫腔粘连，甚至是继发不孕。

胚物残留的诊断主要依据患者的病史、临床表现、实验室检查以及影像学检查结果。超声是最常使用的检查手段，超声检查提示宫腔内可见不均匀的高回声，可伴有血流信号，子宫内膜-肌层界限不清。根据超声下宫腔内团块的回声和血流信号的情况，将胚物残留分为4型，分别是：0型，宫腔内高回声团，无血流信号；1型，宫腔内不均质回声团，伴有少量或无血流信号；2型，伴有丰富血流信号的宫腔内回声团，局限于宫腔内；3型，伴有丰富血流信号的宫腔内回声团，且有肌层浸润^[31]。3型的胚物残留容易与子宫动静脉畸形混淆，要注意进行鉴别。

根据患者阴道出血的程度、是否合并宫腔感染以及胚物残留的类型，治疗方式可选择期待治疗、药物治疗和手术治疗。非手术治疗宫腔残留物完全排出率为47%~81%，而手术治疗的完全排出率为95%~97%^[32]。药物治疗通常包括米非司酮或米索前列醇，如果失败，则需要手术治疗。目前，宫腔镜技术是比较推崇的手术方式，需要根据胚物残留的分型、团块的大小以及血清人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)的水平选择在门诊或住院部手术。0型和1型的胚物残留，残留物≤3 cm，血清HCG<80 mU/mL时可选择在门诊使用冷刀器械完成手术；而2型和3型的胚物残留，因血供丰富建议住院手术，术中可能需要使用能量器械^[30]。此外，使用宫腔内刨削系统也是一种非常好的选择，宫腔镜下巨型冷刀器械(≥9Fr的器械，特别是双关节的勺型钳)粗大有力且操作灵活，在清除宫腔内残留物的宫腔镜手术中的作用值得进一步探索^[33]。胚物残留手术中最严重的并发症是不可控制的大出血和经尿道前列腺电切综合征(transurethral resection of prostate syndrome，TURP综合征)，需要在术前对患者进行评估，做好预防措施(如放置腹主动脉内球囊或子宫动脉栓塞术)^[34]，术中严密监测血清钾的水平(目前大部分医院使用生理盐水膨宫)。对于没有明显临床症状的胚物残留患者，最好在妊娠结束4周后再进行手术，一方面宫腔内残留物有自然脱落的可能，另一方面能够显著降低宫腔镜手术的风险^[35]。

综上，在优化生育力的过程中，子宫的解剖学因素对于胚胎的生长发育非常重要，宫腔镜检查是宫腔内疾病诊断和治疗的金标准。随着宫腔镜外径的纤细化和阴道内镜技术的推广，宫腔镜诊断及手术的便捷性增加。准确、温和、快速、经济且安全的宫腔镜手术可改善女性的生育能力，值得临床推广。

Http://xbyxb.csu.edu.cn

《中南大学学报(医学版)》编辑部

基金资助

国家卫生健康委能力建设和继续教育中心立项课题(GWJJ2020100205)。

This work was supported by the National Health Commission Capacity Building and Continuing Education Center, China (GWJJ2020100205).

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

张露平 文献收集，论文撰写；冯力民 论文审阅和修改。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2022111472.pdf