宫腔粘连分离术前经阴道三维超声检查与术后妊娠结局的相关性

Abstract

目的

宫腔粘连主要因子宫内膜损伤导致术后妊娠结局差。因此术前评估宫腔，尤其是子宫内膜情况十分必要。本研究探讨在宫腔镜下宫腔粘连分离术(hysteroscopic adhesiolysis，HA)患者中，术前经阴道三维超声(three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS)成像特征与术后患者妊娠结局的相关性。

方法

根据纳排标准，纳入2018年2月22日至10月31日在中南大学湘雅三医院或长沙江湾医院进行HA手术的401例患者，收集患者的术前3D-TVS影像学特征数据并随访术后妊娠结局，将影像学特征与宫腔粘连患者妊娠结局(活产和非活产)进行相关性分析及单因素和多因素logistic回归分析。

结果

相关性分析结果显示子宫内膜厚度、子宫内膜回声、输卵管口可见性、子宫内膜血流灌注、双侧宫角间距和子宫内膜蠕动波与活产率均相关(均P<0.05)；logistic回归分析发现活产组较非活产组子宫内膜厚度更厚(P<0.001)、子宫内膜回声更均匀(P<0.001)、输卵管开口数更多(P<0.001)、双侧宫角间距更宽(P<0.05)，同时子宫内膜血流灌注情况更好，子宫内膜蠕动波不规则的例数更多、蠕动波缺乏的例数更少(均 P<0.01)。

结论

术前3D-TVS影像学表现与HA术后患者妊娠结局密切相关，术前3D-TVS可用于预测HA术后的妊娠结局。

宫腔粘连是指由于创伤、感染、炎症等因素造成子宫内膜基底层损伤后宫腔内纤维组织增生，引起的部分或完全性宫腔形态改变，又被称为Asherman综合征，其临床表现为月经量减少、闭经、不孕、反复流产、周期性腹痛等^[1-2]。在胚胎着床过程中，由于宫腔粘连的发生将会导致正常子宫内膜组织减少，在中度或重度的宫腔粘连患者人群中尤其如此，这将会影响受精卵的正常着床以及后续的胎盘发育，从而导致不孕以及不良的妊娠结局^[3]。临床上，有生育需求的严重的宫腔粘连患者往往需要经历长时间的治疗，治疗期间所需的高花费和时间成本及不佳的预后都可能使患者心理健康及其家庭生活受到严重影响。

宫腔镜下宫腔粘连分离术(hysteroscopic adhesiolysis，HA)是目前临床上治疗宫腔粘连最有效的方式^[4]，但是对于严重的宫腔粘连患者来说，有时手术难度非常大，而且术后再次粘连的可能性高^[5-6]，早发现、早确诊能在一定程度上提高治疗效果。经阴道三维超声(three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS)是一种快速无创的检查手段，它通过构建三维视角的子宫内膜腔，并在冠状面上建立子宫内膜层与子宫腔的图像，评估及测量子宫腔的大小、体积及子宫内膜的特征性数据(包括子宫内膜厚度、宫角间距、子宫内膜类型、子宫动脉血流灌注等)^[7-8]，这些特征数据被认为与胚胎着床密切相关，并影响妊娠结局。然而，目前很少有研究涉及子宫内膜特征、宫腔形态与妊娠结局之间的关系。本研究旨在探讨中度至重度宫腔粘连患者术前3D-TVS检查结果与妊娠结局之间的关系。

1. 对象与方法

1.1. 对象

回顾性收集在中南大学湘雅三医院或长沙江湾医院术前接受3D-TVS评估并进行HA的401例患者的临床资料。纳入标准：有生育要求、基础激素水平正常且可正常排卵、宫腔镜下诊断为宫腔粘连且美国生育协会(American Fertility Society，AFS)评分为中度至重度宫腔粘连的患者(AFS评分5~12)。排除标准：存在宫颈或子宫内膜恶性病变者；合并严重的心、肝疾病及肾功能不全者；合并严重神经系统疾病，日常生活不能自理或不能接受相关治疗者；无法耐受手术或无法按照医嘱复查或随访者；合并先天性子宫畸形或术中发现双侧输卵管不通者；伴有配偶精液异常等其他不孕不育因素者。所有患者术后随访1年，每隔3个月对妊娠、流产及活产情况进行电话随访。本研究获中南大学湘雅三医院伦理委员会批准(审批号：21046)，并在长沙江湾医院进行伦理备案。

1.2. 方法

1.2.1. 3D-TVS检查

术前对患者进行3D-TVS检查，检查采用GE VOLUSON E8型超声仪，该超声仪配有二维机械扫描阵列探头和实时三维机械扫描阵列探头。使用7.5 MHz IC5-9D阴道探头对所有月经分泌期患者进行3D-TVS检查。在检查前，嘱患者排空膀胱；在检查时，取患者膀胱截石位。先对患者进行常规二维超声检查，然后再使用全景技术旋转实时三维机械扫描阵列探头获取整体图像信息，并选择目标区域。采集子宫内膜厚度、回声、血流、蠕动波、类型(III-线征象)、子宫内膜-肌层交界带、子宫活动度、双侧宫角间距及输卵管开口可见性的信息，并将信息存储在一个可移动硬盘上，以便进一步评估和计算。

1.2.2. 外科手术

患者月经来潮后3~7 d行HA及术后随访宫腔镜检查。宫腔镜检查采用5.4 mm的外径和5-Fr工作通道的宫腔镜(湖南科迈森医疗科技有限公司生产)。HA手术遵循 “即诊即治”原则。宫腔镜通过宫颈进入宫颈管后到达宫腔，通常先分离位于宫腔中部的粘连，再分离侧方粘连。输卵管口是HA手术中的定位解剖标志，在宫腔镜下，先分离宫腔内的粘连，再分离宫角的粘连，直至输卵管口可见。当患者宫腔粘连导致宫腔解剖结构扭曲时，术中在经腹超声监测下，采用5-Fr双动钳子钝性分离粘连，恢复宫腔原来的解剖结构^[9]。若宫腔解剖结构清晰，则用5-Fr单动锋利剪刀分离粘连部位，用冷刀犁田法处理宫腔四壁瘢痕粘连带，剪除部分瘢痕组织，直至成功显露整个宫腔，且双侧输卵管开口清晰可见^[10]，予输卵管插管通液。

1.2.3. 术后处理措施及随访

HA术后，根据宫腔镜医师的判断，同时结合3D-TVS术前测量的宫角间距确定宫腔支架型号。根据宫腔大小选择不同尺寸[从特小号(XXXS)到特大号(XXL)]的宫腔支架(湖南科迈森医疗科技有限公司生产)。先使用宫颈扩张器逐步扩张宫颈直至使用7.5扩宫棒，使用推杆将支架置入宫腔后，立即进行宫腔镜检查，确认支架的位置和大小与宫腔是否匹配^[11]。然后，向子宫腔内注射3 mL交联透明质酸凝胶。雌激素水平低的患者术后给与雌激素疗法，术后连续给药3个月经周期，从患者月经周期的第1天开始，口服戊酸雌二醇2 mg，每天1次，共21 d，在月经周期的最后6 d加用黄体酮，口服100 mg每天1次，以促进子宫内膜生长；雌激素水平正常的患者可给与中药促内膜生长^[12]。术后(首次手术后3个月)采用“即诊即治”的宫腔镜随访策略，末次术后建议尽快怀孕，因本研究纳入患者未合并其他不孕因素，故建议自然怀孕。采用AFS评分评估宫腔粘连的严重程度。

1.3. 统计学处理

采用SAS 9.4统计软件对采集的数据进行分析。计数资料以例(%)表示，采用χ ²检验或Fisher确切概率法进行组间比较。正态分布的计量资料以范围及均数±标准差( $\overline{x}$ ±s)或均数±标准误( $\overline{x}$ ± $s_{\overline{x}}$ )表示。对影像学特征与宫腔粘连患者妊娠结局(活产和非活产结局)进行Spearman相关分析。采用单因素和多因素logistic回归分析探讨宫腔粘连患者妊娠结局(活产结局和非活产结局)及基线指标对结局指标的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结 果

2.1. 影响宫腔粘连患者HA术后妊娠结局的相关因素分析

影像学特征与宫腔粘连的妊娠结局(活产和非活产)的相关性分析结果(表1)显示：子宫内膜厚度、子宫内膜回声、输卵管口可见性、子宫内膜血流灌注、子宫内膜角距和子宫内膜蠕动波与活产率相关(均 P<0.05)。

表1.

宫腔粘连HA术后妊娠结局的影响因素

Table 1 Factors affecting pregnancy outcome after HA for intrauterine adhesions patients

组别	n	年龄/岁		n	子宫内膜厚度/mm
		范围	$\overline{x}$ ±s		范围	$\overline{x}$ ±s
活产	143	18~45	31.2±5.59	141	2.1~12.0	5.6±1.9
非活产	258	20~46	31.9±5.16	242	0~17.7	4.7±2.2
统计量			0.064			-0.224
P			0.201			<0.001

组别	子宫内膜类型(III-线征)/[例(%)]						子宫内膜回声/[例(%)]
	缺失	不确定	1	2	3	合计	不均匀	均匀	合计
活产	6(4.2)	126(88.1)	2(1.4)	7(4.9)	2(1.4)	143(100)	77(53.8)	66(46.2)	143(100)
非活产	12(4.7)	230(89.1)	5(1.9)	7(2.7)	4(1.6)	258(100)	85(32.9)	173(67.1)	258(100)
统计量			-0.029					0.204
P			0.571					<0.001

组别	输卵管开口/[例(%)]
	缺失	双侧开口可见	单侧开口不可见	双侧开口不可见	合计
活产	66(46.1)	46(32.2)	16(11.2)	15(10.5)	143(100)
非活产	117(45.4)	55(21.3)	23(8.9)	63(24.4)	258(100)
统计量			0.241
P			<0.001

组别	子宫内膜肌层交界/[例(%)]				子宫活动度/[例(%)]
	缺失	均匀	不均匀	合计	好	不好	差	合计
活产	18(12.6)	50(35.0)	75(52.4)	143(100)	22(15.4)	117(81.8)	4(2.8)	143(100)
非活产	28(10.8)	92(35.7)	138(53.5)	258(100)	44(17.0)	186(72.1)	28(10.9)	258(100)
统计量		0				0.057
P		1.000				0.252

组别	子宫内膜血流灌注/[例(%)]					子宫内膜蠕动波/[例(%)]
	缺失	0级	1级	2级	合计	缺失	同向蠕动波	不规则	缺乏	合计
活产	4(2.8)	30(21.0)	96(67.1)	13(9.1)	143(100)	4(2.8)	4(2.8)	70(48.9)	65(45.5)	143(100)
非活产	10(3.9)	83(32.1)	156(60.5)	9(3.5)	258(100)	11(4.3)	12(4.7)	59(22.8)	176(68.2)	258(100)
统计量			-0.152					0.223
P			0.003					<0.001

组别	n	左侧子宫动脉S/D比值		n	左侧子宫动脉RI值
		范围	$\overline{x}$ ±s		范围	$\overline{x}$ ±s
活产	102	0~10.410	5.092±2.034	102	0~2.630	0.811±0.310
非活产	197	0~12.820	5.091±2.089	197	0~1.700	0.772±0.150
统计量			-0.008			-0.013
P			0.896			0.830

组别	n	左侧子宫动脉PI值		n	右侧子宫动脉S/D比值		n	右侧子宫动脉RI值
		范围	$\overline{x}$ ±s		范围	$\overline{x}$ ±s		范围	$\overline{x}$ ±s
活产	102	0~3.070	1.761±0.566	102	0~13.520	5.156±2.025	102	0~2.510	0.830±0.308
非活产	197	0~3.340	1.847±0.567	197	0~12.820	4.986±2.119	197	0~1.700	0.765±0.146
统计量			0.076			-0.060			-0.078
P			0.194			0.305			0.178

组别	n	右侧子宫动脉PI值		n	双侧宫角间距/mm		n	AFS评分
		范围	$\overline{x}$ ±s		范围	$\overline{x}$ ±s		范围	$\overline{x}$ ±s
活产	99	0~3.020	1.800±0.578	131	15.00~53.00	25.47±5.80	143	3~12	8.622±1.739
非活产	193	0~3.260	1.796±0.573	193	14.00~45.00	23.93±5.04	258	2~12	8.233±2.004
统计量			-0.006			-0.153			0.121
P			0.926			0.004			<0.001

PI：搏动指数；S/D：收缩期峰值流速/舒张期流速；RI：阻力指数；AFS：美国生育协会。

2.2. 中重度组宫腔粘连患者不同妊娠结局的单因素logistic回归分析

与非活产组相比，活产组子宫内膜厚度更厚(P<0.001，OR=1.204，95% CI 1.087~1.334)、子宫内膜回声更均匀(P<0.001，OR=0.421，95% CI 0.277~0.640)、可见输卵管开口数更多(P<0.001，OR=0.285，95% CI 0.143~0.565)、子宫内膜血流灌注情况更好，子宫内膜蠕动波不规则的例数更多，蠕动波缺乏的例数更少(均P<0.01)、双侧宫角间距更宽(P<0.055，OR=1.055，95% CI 1.013~1.099；表2)。

表2.

宫腔粘连患者不同妊娠结局的单因素logistic回归分析

Table 2 Univariate logistic regression analysis of different pregnancy outcomes in patients with intrauterine adhesions

变量	类别	估计值	标准误	Wald χ 2	P	OR	95% CI
年龄		-0.025 6	0.019 9	1.659 4	0.197 7	0.975	0.938~1.013
子宫内膜厚度		0.185 9	0.052 3	12.611	0.000 4	1.204	1.087~1.334
双侧宫角间距		0.053 3	0.020 8	6.540 5	0.010 5	1.055	1.013~1.099
子宫内膜类型(III-线征)	不确定	reference
	1	-0.314 4	0.844	0.138 8	0.709 5	0.730	0.140~3.818
	2	0.601 8	0.545 9	1.215 3	0.270 3	1.825	0.626~5.321
	3	-0.091 3	0.873 1	0.010 9	0.916 7	0.913	0.165~5.052
子宫内膜回声	不均匀	reference
	均匀	-0.864 7	0.213 7	16.367 1	<0.000 1	0.421	0.277~0.640
输卵管开口	双侧开口可见	reference
	单侧开口可见	-0.184 2	0.382	0.232 6	0.629 6	0.832	0.393~1.758
	双侧开口不可见	-1.256 4	0.349 9	12.889 9	0.000 3	0.285	0.143~0.565
子宫内膜肌层交界	均匀	reference
	不均匀	0	0.226 8	0	1	1	0.641~1.560
子宫活动度	好	reference
	不佳	0.229 6	0.286 5	0.641 9	0.423 0	1.258	0.717~2.206
	差	-1.252 2	0.594 8	4.432 3	0.035 3	0.286	0.089~0.917
子宫内膜血流灌注	0级	reference
	1级	0.531 9	0.249 4	4.548 4	0.033 0	1.702	1.044~2.775
	2 级	1.384 8	0.483 1	8.216	0.004 2	3.994	1.549~10.295
子宫内膜蠕动波	同向蠕动波	reference
	不规则	1.269 6	0.603 8	4.421 1	0.035 5	3.559	1.090~11.623
	缺失	0.102 5	0.595 3	0.029 7	0.863 3	1.108	0.345~3.558
左侧子宫动脉S/D比值		0.000 142	0.059 1	0	0.998 1	1	0.891~1.123
左侧子宫动脉RI值		0.814 5	0.581 6	1.960 8	0.161 4	2.258	0.722~7.060
左侧子宫动脉PI值		-0.267 6	0.216 6	1.526 7	0.216 6	0.765	0.501~1.170
右侧子宫动脉S/D比值		0.038 9	0.058 2	0.446 9	0.503 8	1.040	0.928~1.165
右侧子宫动脉RI值		1.452 3	0.655 7	4.906 1	0.026 8	4.273	1.182~15.446
右侧子宫动脉PI值		0.013	0.216	0.003 6	0.952 1	1.013	0.663~1.547
AFS评分		-0.163 9	0.054 8	8.940 8	0.002 8	0.849	0.762~0.945

S/D：收缩期峰值流速/舒张期流速；RI：阻力指数；PI：搏动指数；AFS：美国生育协会。

2.3. 宫腔粘连患者不同妊娠结局的多因素logistic 回归分析

与非活产组相比，活产组子宫内膜厚度更厚(P<0.05)、子宫内膜回声更均匀(P<0.05)、上段和中段内膜缺失占比更小(均P<0.05)。

表3.

宫腔粘连患者不同妊娠结局的多因素logistic回归分析

Table 3 Multivariate logistic regression analysis of different pregnancy outcomes in patients with intrauterine adhesions

变量	自由度	估计值	标准误	Wald χ 2	P	OR	95% CI
子宫内膜厚度	1	0.243 3	0.114 6	4.505 9	0.033 8	1.275	1.019~1.597
子宫内膜回声不均匀 vs 均匀	1	-0.980 5	0.441 1	4.941 4	0.026 2	0.375	0.158~0.890
子宫内膜缺失部位上段 vs 无	1	-1.458 6	0.593 8	6.034 2	0.014 0	0.233	0.073~0.745
子宫内膜缺失部位中段 vs 无	1	0.991 6	0.488 0	4.129 1	0.042 2	2.695	1.036~7.015
子宫内膜缺失部位下段 vs 无	1	0.672 9	0.790 6	0.724 3	0.394 7	1.960	0.416~9.230

3. 讨 论

宫腔粘连患者最关心HA术后的妊娠结局，因此临床上建立评估宫腔粘连严重程度的AFS评分系统预测妊娠结局十分重要。AFS评分系统的主要因素为：粘连程度、粘连性质及月经相关情况^[13-14]。月经量被用来评估子宫内膜功能，但是仅靠月经量变化情况评估子宫内膜功能不够精准^[15]。目前临床上用于评估子宫内膜功能的一种较为普遍的方式是子宫内膜活检。然而，目前一些研究^[16-17]并不建议通过子宫内膜活检去评估患者的子宫内膜功能，这是因为在不孕人群以及有再生育需求的人群中，不同时期的子宫内膜活检结论可能不一致，甚至对于子宫内膜缺陷患者进行精准组织学监测的时机也值得再次商榷^[18]。另外，一次的活检结果并不能完全反映宫腔粘连患者的子宫内膜功能情况^[19]。

目前超声检查是一种临床常规的无创子宫内膜评估方式。经阴道超声一般在月经周期的分泌期进行矢状面的测量，因为在此期间测量子宫内膜指数是最佳时期^[20]。通过超声检查评估子宫内膜功能的常用参数包括子宫内膜厚度、子宫内膜形态、血管形态及血流多普勒指数等。Wang等^[21]认为，子宫内膜形态、子宫内膜厚度和子宫内膜舒张末期血流量是评估子宫内膜容受性的最佳指标。因此，本研究在术前对患者进行3D-TVS来评估子宫内膜及子宫腔的影像学特征，包括子宫活动度、双侧宫角间距及输卵管开口可见性等，并分析在中重度宫腔粘连患者中上述指标与妊娠结局的相关性。输卵管开口是宫腔粘连分离术的解剖学标志，3D-TVS具有术前评估输卵管开口的优势。双侧清晰可见的宫角区域及双侧可见的输卵管开口代表HA手术成功的可能性大^[22]。本研究中活产组双侧/单侧输卵管开口可见的数量明显多于非活产组。双侧宫角间距指标是用来评估子宫腔容积的重要指标，同时也可用于术前评估宫内节育器的大小及排除畸形子宫。笔者在进行3D-TVS检查时，选择冠状切面测量双侧宫角间距。本研究结果显示，双侧宫角间距越宽的患者获得良好的妊娠结局可能性越大。因此笔者认为对宫腔容积的评估有助于评估宫腔粘连的病情程度以及量化后续的手术治疗效果。

子宫内膜在月经周期中经历周期性变化，胚胎的成功着床需要囊胚与子宫内膜同步发育且功能协调^[23]。子宫内膜厚度与妊娠率之间存在显著的相关性，薄型子宫内膜、子宫内膜血流灌注低均可能导致子宫内膜激素低反应性，以至于发生后续的着床失败及孕早期流产^[24]。许多宫腔粘连患者经历长时间大剂量外源性雌激素补充治疗后，薄型子宫内膜仍然不能得到改善。研究^[25]表明，功能良好的子宫内膜、适中的子宫内膜厚度、正常的子宫内膜回声均对胚胎着床及妊娠率有积极作用。本研究结果支持上述结论。本研究中活产组的子宫内膜厚度比非活产组更厚，子宫内膜回声更均匀。除超声获得的解剖参数外，子宫内膜血流灌注对术前预测妊娠结局起重要作用，而多普勒超声测量子宫动脉特异性不高，在同一时间点测量的双侧子宫动脉S/D比值、RI值及PI值均无法单独用于预测患者妊娠结局。部分研究^[26-27]认为超声测量子宫内膜类型可有助于预测妊娠结局，但并未就其重要性达成共识；有研究^{[17, 28]}则认为子宫内膜类型与妊娠率之间没有相关性。而本研究没有发现子宫内膜的III-线征有助于预测妊娠结局。子宫内膜蠕动是精子从宫颈运输至输卵管的重要因素，被认为能提高女性的生育能力^[29]。在本研究中，活产组的子宫内膜蠕动波更好。

本研究提示术前3D-TVS可评估宫腔粘连严重程度，并可在一定程度上预测患者HA术后的妊娠结局，但也存在一定不足：作为回顾性研究，结论需要更大样本量的前瞻性研究进行验证；分析的3D-TVS影像为宫腔粘连术前超声，应纳入HA术后、备孕前3D-TVS影像，以更好地评估妊娠前内膜及宫腔情况，预测效能会更好。后期，笔者将会进一步改进研究设计。

综上，本研究结果表明：术前3D-TVS影像表现，如子宫内膜厚度、子宫内膜回声、输卵管开口可见性、子宫内膜血流灌注、子宫内膜蠕动波，与HA术后中重度宫腔粘连患者活产妊娠结局密切相关，3D-TVS可用于预测宫腔粘连患者HA术后的妊娠结局。

基金资助

湖南省临床医疗技术创新引导项目(22021SK53704)。

This work was supported by the Hunan Provincial Clinical Medical Technology Innovation Guiding Project, China (2021SK53704).

利益冲突声明

作者声称无任何利益冲突。

作者贡献

周静 数据收集和整理，论文撰写和修改；徐大宝 研究设计，论文修改；赵行平、李亚君 数据采集和分析，论文修改。所有作者阅读并同意最终的文本。

原文网址

http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2023121830.pdf