Abstract
目的
随着影像学的发展，碘对比剂的使用越来越广泛，多项指南提出焦虑会增加碘对比剂相关不良反应的风险。本研究旨在分析焦虑状态对CT增强检查中碘对比剂急性不良反应(acute adverse reactions，AAR)发生风险的影响。
方法
前瞻性招募2021年2月至10月在中南大学湘雅三医院接受CT增强检查的住院患者，检查前均接受广泛性焦虑障碍量表(Generalized Anxiexy Disorde-7，GAD-7)调查并进行焦虑状态分级(轻、中、重度)及分组(AAR组和非AAR组)。比较2组的焦虑状态并利用多因素logistic回归分析筛选AAR发生的独立危险因素。采用倾向性评分匹配对2组的一般临床资料进行匹配后，再次比较2组焦虑状态的差异。
结果
最终纳入880例患者，匹配前AAR组(80例)和非AAR组(800例)轻至重度焦虑患者比例的差异有统计学意义(AAR组75%，非AAR组36%；P<0.001)；且2组患者在工作、收入、基础疾病、过敏史等一般临床资料方面差异亦存在统计学意义(均P<0.001)。2组匹配前logistic回归分析显示：患者的收入、过敏史、焦虑状态是增强CT检查碘对比剂AAR的独立危险因素(均P<0.05)。将2组除焦虑外的所有因素进行倾向性评分匹配后，2组均纳入66例，其一般临床资料的差异均无统计学意义(均P>0.05)，而AAR组轻至重度焦虑患者比例仍显著高于非AAR组(AAR组75%，非AAR组31%；P<0.001)。
结论
患者接受CT增强检查时焦虑与碘对比剂AAR风险增高有关，提示检查前焦虑状态筛查有重要的临床意义。
Keywords: CT增强, 碘对比剂, 急性不良反应, 焦虑, 倾向性评分匹配
Abstract
Objective
As the use of iodinated contrast media has become more widely with advances in imaging, several guidelines have suggested that anxiety increases the risk of acute adverse reactions associated with iodinated contrast media. This study aims to evaluate the impact of anxiety on the occurrence of acute adverse reactions (AAR) to iodinated contrast media in patients undergoing contrast-enhanced CT examinations.
Methods
Inpatients who underwent contrast-enhanced CT examinations at the Third Xiangya Hospital between February and October 2021 were prospectively recruited. Prior to the imaging examinations, all patients completed the Generalized Anxiety Disorder Scale-7 (GAD-7) assessment before the imaging examinations to determine the severity of anxiety, which was categorized as mild, moderate, or severe. Based on the occurrence of AAR, patients were classified into an AAR group and a non-AAR group. The difference in anxiety was compared between the 2 groups. Multivariate logistic regression analysis was used to identify independent risk factors associated with AAR. To ensure comparability between the 2 groups, propensity score matching (PSM) was utilized to align the clinical characteristics. Subsequently, the difference in anxiety within the matched groups was analyzed.
Results
The study comprised 880 patients, with 80 patients in the AAR group and 800 patients in the non-AAR group. There was a significant difference in proportion of patients with mild-severe anxiety between the 2 groups (75% in the AAR group and 36% in the non-AAR group, P<0.001). Additionally, differences were also observed in occupation, income, underlying diseases, and allergy history (all P<0.001). The results of multivariate logistic regression analysis revealed that patients’ income, allergy history, and anxiety were independent risk factors for AAR to iodinated contrast media (all P<0.05). Following PSM, each matched group included 66 cases, and no significant differences in clinical characteristics were observed between the 2 groups (all P>0.05). However, the proportion of patients with mild-severe anxiety remained significantly higher in the AAR group compared to the non-AAR group (75% in the AAR group and 31% in the non-AAR group, P<0.001).
Conclusion
Anxiety is associated with an increased risk of AAR to iodinated contrast media in patients undergoing contrast-enhanced CT examinations, suggesting the clinical importance of screening for anxiety before imaging examinations.
Keywords: contrast-enhanced CT, iodinated contrast media, acute adverse reactions, anxiety, propensity score matching
CT增强扫描是临床上多种疾病(如恶性肿瘤、心脑血管疾病等)的重要检查手段，一般采用碘对比剂静脉注射。随着碘对比剂的临床广泛应用，其相关不良反应逐渐受到关注，碘对比剂所致的药物不良反应(adverse drug reaction，ADR)按照发生时间分为急性、迟发性和晚迟发性3大类[1]。多项横断面研究[2-3]结果显示：碘对比剂不良反应发生率为0.32%~0.64%，其中80%发生在对比剂注射后的15 min内即急性不良反应(acute adverse reactions，AAR)。因此，早期识别碘对比剂AAR发生的高危人群对围检查期内及时干预具有重要意义。多项对比剂使用指南提出焦虑会增加碘对比剂相关不良反应的风险[4-6]。此外，Lalli[7]的研究发现焦虑可能是静脉尿路造影时发生AAR的重要危险因素。然而，目前国内外尚缺少CT增强时碘对比剂AAR与焦虑状态的相关性研究。
因此，本研究通过比较CT增强扫描时发生和未发生AAR的2组患者检查前焦虑状态，并利用倾向性评分匹配消除一般临床资料的潜在偏倚，以进一步确定焦虑状态与碘对比剂AAR风险的关联性。
1. 对象与方法
1.1. 对象
本研究为前瞻性研究，于2021年2月至10月对在中南大学湘雅三医院行增强CT检查的住院患者进行问卷调查。纳入标准：1)年龄≥18岁；2)能充分理解和独立完成问卷；3)自愿参加调查研究，并签署书面知情同意书。排除标准：1)既往有心理或精神疾病；2)正在服用抗焦虑、抗抑郁药物；3)因躯体疾病或语言等各种原因不能充分理解问卷或不能在规定的时间内一次性完成问卷。
本研究已通过中南大学湘雅三医院医学伦理委员会批准(审批号：快I 22184号)。
1.2. 临床资料采集及焦虑状态评估
本研究的调查问卷由一般问卷和焦虑问卷组成。一般问卷在查阅文献[8-10]的基础上自行设计，包括年龄、性别、婚姻状况、教育程度、工作、医疗保险、收入、CT检查次数、陪人情况、基础疾病、过敏史、碘对比剂种类12个条目。
焦虑问卷使用广泛性焦虑障碍量表(Generalized Anxiexy Disorde-7，GAD-7)，该量表由美国纽约精神病学研究所Spitzer等[11]于2006年研制，是一个可靠且简便的7条目的焦虑症状筛查工具，分值5、10、15分别为无、轻度、中度、重度焦虑状态分界[12-13]。
1.3. CT增强检查
增强CT检查流程、扫描方案及碘对比剂AAR分度均参照国内外指南[4, 14]，制定统一标准执行。使用的碘对比剂：非离子型次高渗对比剂碘帕醇注射液(典比乐，碘含量370 mgI/mL，国药准字H20053388，上海博莱科信谊药业有限责任公司)、碘海醇注射液(欧苏，碘含量350 mgI/mL，国药准字H10970326，扬子江药业集团有限公司)和碘佛醇注射液(碘含量350 mgI/mL，国药准字H20067896，江苏恒瑞医药股份有限公司)；非离子等渗对比剂碘克沙醇注射液(碘含量320 mgI/mL，国药准字H20103675，江苏恒瑞医药股份有限公司)。AAR与非AAR组使用碘对比剂种类匹配前后差异均无统计学意义，对比剂的理化性质不完全一致给结果带来的偏倚可以不考虑。
1.4. 统计学处理
采用SPSS 25.0统计学软件和R4.2.1软件分析数据。计数资料以例(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法对AAR组和非AAR组进行比较，采用单因素及多因素logistic回归分析筛选AAR发生的独立危险因素。以是否发生AAR作为目标变量，采用1꞉1倾向性评分匹配对2组间一般临床资料(年龄、性别、婚姻状况、教育程度、工作、医疗保险、收入、增强CT检查次数、陪人情况、基础疾病、碘对比剂种类等因素)进行匹配，以减少样本选择偏倚和组间不平衡。基于最优卡钳值为0.05，利用一对一最邻近匹配算法生成配对样本，比较匹配后2组焦虑状态的差异。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2021年2月至10月在中南大学湘雅三医院接受增强CT检查的患者共30 533人，其中AAR患者136人，发生率为0.45%。根据纳入和排除标准，本研究共纳入8 259份调查问卷，其中AAR患者80人(AAR组)，非AAR患者8 179人(非AAR组)。
2.1. 2组匹配前焦虑情况比较
非AAR组焦虑人数2 630，其中重度焦虑(15~21分)313人，发生率为3.83%；中度(10~14分)519人，发生率为6.35%；轻度(5~9分)1 798人，发生率为21.98%。为了减少数据收集工作量、同时满足多因素回归的变量-样本比例要求，从非AAR组中按10%比例随机抽取800份问卷。2组患者焦虑评分差异有统计学意义(P<0.001，图1A)。
图1.
AAR组和非AAR组焦虑状态分布情况
Figure 1 Distribution of anxiety between the AAR group and the non-AAR group A: Before matching; B: After matching. AAR: Acute adverse reactions.
2.2. 增强CT检查碘对比剂AAR情况
AAR组中，轻度AAR 66人，占82.50%；中度12人，占15.00%；重度2人，占2.50%。检查部位以胸腹部为主，占45.11%；CT血管成像占15.00%，注射流速为2.0~6.0 mL/s，注射药量30~90 mL(1.5 mL/kg)；不良反应主要以消化系统症状[恶心、呕吐(36.25%)]及皮肤过敏症状[红疹、瘙痒(33.75%)]常见，多个系统症状次之(13.75%)。
2.3. 多因素logistic回归分析
2组年龄(P=0.251)、性别(P=0.653)、婚姻状态 (P=0.731)、教育程度(P=0.109)、医疗保险(P=0.698)、CT检查史(P=0.084)、陪人情况(P=0.061)及碘对比剂种类(P=0.237)差异均无统计学意义，而工作、收入、基础疾病、过敏史差异均有统计学意义(均P<0.001，表1)。
表1.
2组匹配前基本信息比较
Table 1 Comparison of basic information before matching between the 2 groups
| 指标 |
非AAR组 (n=800)/ [例(%)] |
AAR组 (n=80)/ [例(%)] |
χ2 | P | 指标 |
非AAR组 (n=800)/ [例(%)] |
AAR组 (n=80)/ [例(%)] |
χ2 | P |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄 | 2.768 | 0.251 | 年收入 | 43.798 | <0.001 | ||||
| 18~40岁 | 140(17.50) | 20(25.00) | 5万元及以下 | 530(66.25) | 23(28.75) | ||||
| 41~60岁 | 423(52.87) | 39(48.75) | 5万元以上 | 270(33.75) | 57(71.25) | ||||
| 61岁及以上 | 237(29.63) | 21(26.25) | CT检查史 | 2.993 | 0.084 | ||||
| 性别 | 0.202 | 0.653 | 无 | 369(46.13) | 45(56.25) | ||||
| 男 | 441(55.12) | 42(52.50) | 有 | 431(53.87) | 35(43.75) | ||||
| 女 | 359(44.88) | 38(47.50) | 陪人 | 3.514 | 0.061 | ||||
| 婚姻状态 | 0.118 | 0.731 | 无 | 122(15.25) | 6(7.50) | ||||
| 单身 | 52(6.50) | 6(7.50) | 有 | 678(84.75) | 74(92.50) | ||||
| 非单身 | 748(93.50) | 74(92.50) | 基础疾病 | 42.774 | <0.001 | ||||
| 受教育程度 | 6.047 | 0.109 | 急性病 | 59(7.38) | 13(16.25) | ||||
| 小学及以下 | 221(27.62) | 15(18.75) | 非肿瘤慢性病 | 247(30.87) | 37(46.25) | ||||
| 初中 | 295(36.88) | 26(32.50) | 肿瘤 | 494(61.75) | 30(37.50) | ||||
| 高中 | 201(25.12) | 27(33.75) | 过敏史 | 47.399 | <0.001 | ||||
| 大专及以上 | 83(10.38) | 12(15.00) | 无 | 765(95.63) | 61(76.25) | ||||
| 工作 | 18.684 | <0.001 | 有 | 35(4.37) | 19(23.75) | ||||
| 无业 | 67(8.38) | 7(8.75) | 碘对比剂种类 | 4.241 | 0.237 | ||||
| 体力劳动 | 258(32.25) | 14(17.50) | 碘帕醇 | 257(32.13) | 22(27.50) | ||||
| 一般工作 | 222(27.75) | 40(50.00) | 碘海醇 | 281(35.12) | 26(32.50) | ||||
| 机关事业或专业技术 | 253(31.62) | 19(23,75) | 碘佛醇 | 188(23.50) | 19(23.75) | ||||
| 医疗保险 | 0.151 | 0.698 | 碘克沙醇 | 74(9.25) | 13(16.25) | ||||
| 无 | 98(12.25) | 11(13.75) | |||||||
| 有 | 702(87.75) | 69(86.25) |
AAR：急性不良反应。
进一步行多因素logistic回归分析，结果显示收入、过敏史、焦虑状态是碘对比剂AAR的独立危险因素(均P<0.05，图2)。
图2.
AAR组及非AAR组匹配前的多因素logistic回归分析
Figure 2 Multivariate logistic regression analysis before matching of the AAR group and the non-AAR group AAR: Acute adverse reactions.
AAR：急性不良反应。
2.4. 2组倾向性评分匹配后焦虑情况比较
将除焦虑之外的其他混杂因素进行倾向性评分匹配后，AAR组66名患者和非AAR组66名患者最终纳入研究。匹配后，纳入的所有因素差异均无统计学意义(均P>0.05，表2)，表明匹配效果良好。
表2.
两组匹配后基本信息比较
Table 2 Comparison of basic information after matching between the 2 groups
| 指标 |
非AAR组 (n=66)/ [例(%)] |
AAR组 (n=66)/ [例(%)] |
χ2 | P | 指标 |
非AAR组 (n=66)/ [例(%)] |
AAR组 (n=66)/ [例(%)] |
χ2 | P |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄 | 1.420 | 0.479 | 收入 | 0.884 | 0.347 | ||||
| 18~40岁 | 20(30.30) | 15(22.73) | 5万元及以下 | 18(27.27) | 23(34.85) | ||||
| 41~60岁 | 32(48.49) | 32(48.48) | 5万元以上 | 48(72.73) | 43(65.15) | ||||
| 61岁及以上 | 14(21.21) | 19(28.79) | CT检查史 | 0 | 1.000 | ||||
| 性别 | 0 | 1.000 | 无 | 36(54.55) | 36(54.55) | ||||
| 男 | 36(54.55) | 36(54.55) | 有 | 30(45.45) | 30(45.45) | ||||
| 女 | 30(45.45) | 30(45.45) | 陪人 | 0 | 1.000 | ||||
| 婚姻状态 | 0.099 | 0.753 | 无 | 5(7.58) | 5(7.58) | ||||
| 单身 | 6(9.09) | 5(7.58) | 有 | 61(92.42) | 61(92.42) | ||||
| 非单身 | 60(90.91) | 61(92.42) | 基础疾病 | 0.066 | 0.968 | ||||
| 受教育程度 | 1.088 | 0.780 | 急性病 | 10(15.15) | 11(16.67) | ||||
| 小学及以下 | 12(18.18) | 15(22.73) | 非肿瘤慢性病 | 28(42.42) | 28(42.42) | ||||
| 初中 | 23(34.85) | 23(34.85) | 肿瘤 | 28(42.43) | 27(40.91) | ||||
| 高中 | 18(27.27) | 19(28.78) | 过敏史 | 0.236 | 0.627 | ||||
| 大专及以上 | 13(19.70) | 9(13.64) | 无 | 57(86.36) | 55(83.33) | ||||
| 工作 | 0.413 | 0.938 | 有 | 9(13.64) | 11(16.67) | ||||
| 无业 | 7(10.61) | 7(10.61) | 碘对比剂种类 | 0.763 | 0.858 | ||||
| 体力劳动 | 14(21.21) | 14(21.21) | 碘帕醇 | 17(25.76) | 18(27.27) | ||||
| 一般工作 | 25(37.88) | 28(42.42) | 碘海醇 | 24(36.36) | 22(33.34) | ||||
| 机关事业或专技 | 20(30.30) | 17(25.76) | 碘佛醇 | 18(27.27) | 16(24.24) | ||||
| 医疗保险 | 0.768 | 0.381 | 碘克沙醇 | 7(10.61) | 10(15.15) | ||||
| 无 | 5(7.58) | 8(12.12) | |||||||
| 有 | 61(92.42) | 58(87.88) |
匹配后AAR组的中重度焦虑患者所占比例明显高于非AAR组，非AAR组的无焦虑患者明显较AAR组多，差异有统计学意义(P<0.001，图1B)。
3. 讨 论
本研究接受增强CT检查患者碘对比剂AAR发生率为0.45%，这与国内外多项研究[15-16]结果相似，发生率为0.37%~0.70%。国内学者Li等[16]主要探讨注射剂量、速度与基础疾病患者AAR发生率的关系，发现注射剂量≥100 mL和速度≥5 mL/s的患者AAR更为常见，而长期患病(如心脏病、哮喘、高血压、糖尿病及脑血管疾病)为高危因素。国外的多研究中心[17]对碘对比剂AAR发生的预测因子进行分析，发现甲状腺功能亢进、哮喘、药物过敏史、过敏相关疾病及家族碘对比剂AAR发生史为预测因子，但很少有研究探讨焦虑与增强CT检查碘对比剂AAR之间的关系。国内外各种指南[4, 6]提出的风险因素包括药物的理化特性、患者过敏史及基础疾病，同时也强调了焦虑对不良反应的影响，但并未得到相关的大样本研究证实。本研究探讨增强CT检查患者焦虑状态与碘对比剂AAR的相关性，发现患者接受增强CT检查时焦虑情绪可能影响碘对比剂AAR的发生风险，提示检查前焦虑筛查的必要性。
一般认为，焦虑症状是一种复杂的心理过程，包含心理、生理、行为方面的反应。焦虑障碍这一名词最早出现在1980年，具有紧张、不安等核心焦虑症状[18]。本研究通过使用GAD-7调查增强CT检查患者前的焦虑情况，结果显示焦虑发生率达32.16%。这与国内学者[19-21]调查分析综合医院患者的焦虑发生率(29.2%~33.0%)接近，其中肿瘤科焦虑发生率最高(45.0%)，其次为心血管内科(30.6%)。国内外研究[22-25]发现CT扫描患者焦虑患病率范围很广(0~83%)，癌症患者由于对复发或进展感到害怕、恐惧，甚至数周前就被恐惧所困扰，而出现不同程度的焦虑。冠状动脉CT血管成像患者的扫描相关焦虑的患病率也很高(74.1%)[26-27]，可能与增强CT检查过程中的不适相关[28]。焦虑会增加心血管疾病的危险度，且焦虑程度对冠状动脉CT检查结果有影响，呈负线性关系。患者焦虑时会出现心率过快，冠状动脉运动伪影增加，可直接影响图像清晰度，降低图像质量[29-30]。增强CT检查患者对诊断和治疗策略可能的变化的担忧是焦虑的影响因素[31-32]。此外，缺乏对检查流程的了解、药物的不良反应带来的不适与风险、辐射的恐惧及幽闭恐惧症、患者在检查过程中无法及时正确表达自己的不适均会进一步加剧焦虑。本研究AAR组(80人)与非AAR组(800人)患者匹配前焦虑评分差异有统计学意义，进一步进行多因素logistic回归分析，结果显示收入、过敏史、焦虑状态是碘对比剂AAR的独立危险因素。苏丽芳等[33]对肝癌患者进行心理干预，可改善患者的焦虑情绪，减少不良反应的发生，提高患者随诊依从性和对护理的满意度。患者的焦虑情绪会从身体的各个方面表现出来，稍有活动便会引起图像出现运动伪影，从而导致图像不清或扫描失败无法诊断，需要重复扫描成像而额外暴露于对比剂，导致患者对检查的负面体验，以及对身体的伤害。
为了进一步减少混杂因素的影响，本研究通过倾向性评分匹配法证实焦虑与增强CT检查碘对比剂AAR相关联，在患者的一般情况均匹配时，AAR组患者焦虑高达75%，是非AAR组患者的2倍多，焦虑分值也更高(AAR组中位数7分，非AAR组4分)。焦虑通常表现出一系列的生理症状，而这些症状很容易与碘对比剂不良反应的生理反应混淆，本研究不良反应的症状主要以消化系统症状[恶心、呕吐(36.25%)]为主，焦虑也可能加重此类生理反应(恶心、呕吐、头晕、胸闷、心慌等)的发生。1980年，Lalli[34]通过调查对比剂相关的死亡病例，提出造成对比剂不良反应的最重要因素是患者的恐惧和忧虑。1984年，国外学者[35]对美国1 500多名放射科医生进行问卷调查，结果显示：有82%的放射科医生认为焦虑可能是轻度碘对比剂不良反应的原因；37%认为这可能是休克、肺和心血管疾病以及死亡等严重不良反应的主要原因。一些研究[3, 36]也显示焦虑与不严重的不良反应相关，而且焦虑可以增加患者AAR的发生率。增强CT检查患者发生AAR的发病机制尚不清楚，但焦虑可能是AAR初始和加重的危险因素，目前没有可用的研究提供证据证明焦虑可能诱导嗜碱性粒细胞和肥大细胞的释放，也没有证据表明全身麻醉对预防碘对比剂不良反应有益[37]。但抑制房室传导及周围血管扩张这种特殊的反应被认为是由中枢神经系统引起的迷走神经张力增加的结果[4]。碘对比剂不良反应中血管迷走神经反应比较常见，临床表现为低血压伴心动过缓，碘对比剂不良反应的血管迷走神经反应可能与焦虑有关[3]，患者在增强CT检查前一旦表现出焦虑和恐惧，应积极处理、安慰和鼓励患者。
本研究有一些局限性。首先，研究只在一个机构进行，需要进一步的多中心研究，采样过程也有不足，后续应扩大样本量，进行全面分析。其次，只重点考虑患者的社会心理问题，但可能还存在其他的混杂因素，且没有对焦虑患者进行干预，后续还需要对照实验进一步证实。
综上，本研究结果表明：某些患者在接受增强CT检查前有焦虑，焦虑与增强CT检查碘对比剂AAR有关。因此，CT室的医护人员应该重视患者的焦虑情绪，与患者多沟通，提供多种途径的健康宣教，消除患者的焦虑、紧张和恐惧，并帮助患者顺利完成检查、正确评估不良反应的原因及程度，从而降低AAR的风险。
基金资助
湖南省自然科学基金(2019JJ50913)。
This work was supported by the Natural Science Foundation of Hunan Province, China (2019JJ50913).
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
许伟 数据采集，病例收集，论文构想、撰写和修订；刘艳 对重要学术性内容进行关键性修改。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2023081225.pdf
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