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. 2024 Feb 19;37(2):163–169. [Article in Spanish] doi: 10.37201/req/138.2023

Programas de optimización del uso de antimicrobianos en los servicios de urgencias españoles: Estudio PROA-URG

Antibiotic stewardship programs in the Spanish emergency services: PROA-URG Study

Jesús Ruiz Ramos 1,✉, Ana Suárez-Lledó Grande 2, María Rosario Santolaya Perrín 3, Carmen Caballero Requejo 4, Mariam Hijazi Vega 5, Laia López Vinardell 6, Ángeles García Martín 7, Ylenia Campos Baeta 8, Ana Josefa Marcos González 9, Montserrat Alonso Díez 10, Silvia Conde Giner 11, Saúl Herrera Carranza 12, Ana Such Diáz 13, Margarita Prats Riera 14, Lara Menendez Liendo 15, Cristina Toro Blanch 16, Ana Revuelta Amallo 17, Cristina Calzón Blanco 18; En representación del grupo PROA-Urgencias
PMCID: PMC10945102  PMID: 38372121

Abstract

Introduction

Antimicrobial stewardship programs (ASP) have become a key tool in the adaptation of these drugs to the health system. The information available on the application and indicators used in these programs in emergency departments is scarce. The objective of this study is to know the extent of ASP implementation in the emergency departments, as well as the use of antimicrobials in these units

Material and methods

Multicenter retrospective study. An invitation was sent to all participants of the REDFASTER-SEFH emergency pharmacist working group. A questionnaire was used consisting of 21 items, answered by a team made up of a pharmacist, emergency room specialist, infectious disease specialist and microbiologist

Results

Eighteen hospitals completed the survey. Fourteen (77.8%) had an ASP manager. The DDD value per 1000 admissions ranged between 36.5 and 400.5 (median: 100.4 [IQR:57.2-157.3]). Both carbapenem and macrolide group presented wide variability in use. Six (33.3%) hospitals had an annual report on the specific resistance profile for urine and blood cultures. The percentage of multi-drug resistant strains in urine cultures was 12.5% and in blood cultures 12.2%. The percentage of adequacy in the bacteremia treatment was 81.0% (IQR:74.6-85.0%), while in urinary tract infections was 78.0% (IQR:71.5-88.0)

Conclusions:

Despite the existence of ASP members in emergency services, as well as the training activity and local guidelines is common. knowledge of the use of antimicrobials and resistances is limited. Future activities must be aimed at improving information about the ASP results in these units

Keywords: Anti-Infective Agents, Emergency care, Antimicrobial stewards-hip, Antibiotic resistance

INTRODUCCIÓN

La expansión de cepas multirresistentes se ha convertido durante las últimas décadas en una de las mayores amenazas para la salud pública mundial [1]. Es conocido que las infecciones causadas por microorganismos multirresistentes están asociadas a una mayor mortalidad y duración de la hospitalización, así como a un incremento relevante de los costes sanitarios [2]. El exceso y/o el uso inadecuado de antimicrobianos ha contribuido a generar, acelerar y perpetuar estas cepas multirresistentes [3,4]. Por ello, durante las últimas décadas se ha promovido la implantación de los programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) por todo el mundo, con el objetivo de adecuar su uso y reducir la expansión y el número de infecciones causadas por bacterias multirresistentes. La implantación de estos programas ha sido reconocida como prioritaria por las administraciones sanitarias y las sociedades científicas [5,6]

La mayor parte de las experiencias descritas de este tipo de programas hasta la fecha se han centrado en el paciente hospitalizado, particularmente en pacientes críticos, así como más recientemente en el ámbito extrahospitalario [7,8]. Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) constituyen uno de los servicios más relevantes para la implantación de los PROA. Estas unidades son el lugar de prescripción de las primeras dosis de antibióticos en el hospital tanto de los pacientes que ingresarán como de los que retornan a la atención primaria, incluyendo aquellos que serán dados de alta a sus domicilios u otros centros asistenciales. Varios estudios han puesto de manifiesto un incremento significativo en el número de infecciones por bacterias multirresistentes en estas unidades [9,10]. A pesar de que las guías para la implantación de programas PROA reconocen que los SUH son lugares preferentes para su instauración, la participación de equipos multidisciplinares en este tipo de unidades es aún reducida [11]. Por otro lado, existe una falta de uniformidad en el tipo de indicadores a utilizar para monitorizar el uso de antimicrobianos en este ámbito [12,13], lo que dificulta la puesta en marcha de estos programas

El objetivo de este estudio fue analizar el grado implementación de programas PROA en diversos SUH y comparar indicadores de consumo de antimicrobianos, proceso y resultado de estos programas entre los mismos

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio. Se diseñó una encuesta transversal para hospitales públicos o privados a nivel nacional para conocer el grado de implantación y la actividad de los programas PROA en los SUH correspondientes al año 2022. Los encuestados fueron referentes del uso de antimicrobianos dentro de cada centro, incluyendo farmacéuticos, médicos especialistas con experiencia en los servicios de urgencias y enfermedades infecciosas y microbiólogos. Un responsable por hospital fue el responsable de completar la encuesta

Criterios de inclusión y exclusión. Todos los farmacéuticos incluidos en el grupo REDFASTER de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) fueron invitados a participar en la encuesta, actuando como coordinadores del equipo de su hospital. Los datos solicitados correspondieron a SUH de pacientes adultos. Se excluyeron del estudio los datos relativos a urgencias pediátricas

Diseño de la encuesta. El diseño de la encuesta se realizó por tres farmacéuticos clínicos con experiencia en programas PROA. Como base de la encuesta se utilizó el documento “Diseño de un panel de indicadores para programas de optimización del uso de antimicrobianos en los Servicios de Urgencias” [14], elaborado por miembros de la Sociedad de Farmacia Hospitalaria, la Sociedad de Urgencias y Emergencias (SEFH), con la colaboración de infectólogos y microbiólogos. De los 42 indicadores de alta prioridad considerados en el proyecto, el equipo coordinador seleccionó 21 en base a su relevancia y facilidad de obtención. La encuesta incluyó los siguientes apartados: la sección A, relativa a las características del hospital; la sección B, relativa al uso de antimicrobianos con 8 preguntas; la sección C relativa a indicadores microbiológicos, que incluyó 5 preguntas; La sección D relativa a la actividad PROA en urgencias con 6 preguntas y la sección E relativa a la monitorización de resultados con 2 preguntas. La encuesta resultante, así como la definición de los indicadores propuestos se muestra en la Tabla 1. Se utilizó la plataforma RedCap® para la recogida de datos

Tabla 1.

Información solicitada en la encuesta realizada a los hospitales participantes

Indicadores de consumo de antimicrobianos (Referidos al año 2022)
Porcentaje de pacientes que reciben antibióticos en Urgencias Definición: Número de pacientes que reciben antibióticos dentro del Servicio de Urgencias de adultos / Número de urgencias de adultos totales atendidos *100
DDD/1000 pacientes carbapenémicos DDD: Dosis diarias definidas de acuerdo con la definición de la WHO [25], obtenidas a partir de los consumos del servicio de urgencias en el año
DDD/1000 pacientes fluoroquinolonas
DDD/1000 pacientes macrólidos
DDD/1000 pacientes cefalosporinas de 3ª generación Cefalosporinas 3ª generación: Incluye ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima, cefixima
DDD/1000 pacientes antibióticos anti-SARM Antimicrobianos anti-SARM: Incluye el consumo de vancomicina, teicoplanina, linezolid, tedizolid, ceftarolina, daptomicina y dalvabancina
Indicadores Microbiológicos
Informe anual perfil de resistencias en los urocultivos obtenidos en urgencias Si/No
Porcentaje de infecciones urinarias causadas por microorganismos multirresistentes Definición: Nº de Cultivos de orina positivos para cepas multirresistentes (Incluyendo SARM, E. faecium, P. aeruginosa multirresistente (resistencia a al menos un antibiótico de tres o más familias), A. baumannii multirresistente y Enterobacterales productoras de BLEE, betalactamasas AmpC y carbapenemasas) / Nº de Cultivos de orina positivos *100
Informe anual perfil de resistencias en hemocultivos obtenidos en urgencias Si/No
Porcentaje de bacteriemias causadas por microorganismos multirresistentes Definición: Nº de Hemocultivos positivos para cepas multirresistentes (Incluyendo SARM, E. faecium, P. aeruginosa multirresistente (resistencia a al menos un antibiótico de tres o más familias), A. baumannii multirresistente y Enterobacterales productoras de BLEE, betalactamasas AmpC y carbapenemasas) / Nº total de Hemocultivos positivos *100
Indicadores de proceso
Actividad del PROA en el Servicio de urgencias Sí/No
Responsable PROA en el Servicio de urgencias Sí/No
Existencia de guías de tratamiento empírico Sí/No
Programa de seguimiento de bacteriemias Sí/No
Programa de mejora de toma de muestras de hemocultivos Sí/No
Realización de al menos una sesión anual PROA en el Servicio de Urgencias Sí/No
Indicadores de Resultados
Porcentaje de tratamiento empírico apropiado en pacientes con bacteremia Nº de bacteriemias tratadas empíricamente con antibióticos con actividad de acuerdo con la sensibilidad final/ Nº total de Hemocultivos positivos *100.
Porcentaje de tratamiento empírico apropiado en infección urinaria Nº de infecciones urinarias tratadas empíricamente de acuerdo a la guía local de tratamiento empírico o a las guías de tratamiento del PRAN/ Nº total de urocultivos positivos *100
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BLEE: Betalactamasas de Espectro Extendido; PRAN: Plan Nacional Resistencia Antibióticos; SARM: S. aureus resistente a meticilina; WHO: World Health Organization

Recolección de datos. Se obtuvo una lista de hospitales incluidos en el grupo REDFASTER de la SEFH [15], incluyendo 95 participantes de 71 hospitales tanto de ámbito público como privado. Los contactos con los responsables de cada centro se obtuvieron a través del contacto del hospital del citado listado. Se invitó a participar por email en la encuesta a todos los participantes. Un total de 18 hospitales (25,3%) se ofrecieron a participar, representando a 6 Comunidades Autónomas. Catorce (19,7%) declinaron la invitación por dificultad para la obtención de datos y diez (14,1%) por imposibilidad de tiempo. Veintinueve centros (40,8%) no respondieron a la invitación. La carta de presentación describía el objetivo del estudio e informaba a los encuestados que la participación en la encuesta era voluntaria. La encuesta estuvo abierta por un período de 2 meses semanas (15 de abril al 15 de junio de 2023). Se enviaron recordatorios mediante correo electrónico a todos los encuestados antes de la finalización del estudio

Análisis de datos. Los datos fueron analizados con el programa Stata v15.0 (Stata Corp, College Station, Tx, USA). Las variables categóricas fueron expresadas como frecuencias y porcentajes y las variables continuas como medianas con sus respectivos rangos intercuartílicos (RIQ)

Aspectos éticos. El protocolo del estudió contó con la aprobación del comité de bioética del hospital Santa Cruz y San Pablo (Código de referencia: IIBSP-OAM-2022-86)

RESULTADOS

Características de los hospitales. De los 18 hospitales participantes, uno (5,5%) presentaba más de 1000 camas, cinco (27,8%) entre 500-1000, diez (55,5%) entre 200-500 y dos (11,1%) menos de 200 camas. La mediana de urgencias anuales atendidas en los centros participantes fue de 96.203 (Rango intercuartílico: 134,388-58,944)

Consumo de antimicrobianos. Los datos de consumo de antimicrobianos totales y para cada uno de los grupos terapéuticos considerados de los hospitales participantes se encuentran reflejados en la Figura 1 y Figura 2. En dos de los hospitales participantes no fue posible obtener esta información. El valor de DDD por cada 1000 altas osciló entre 36,5 y 400,5 (mediana=100,4 (RIQ: 57,2-157,3). El análisis por familias de antibióticos muestra una amplia oscilación en los carbapenémicos y los macrólidos, variando los primeros entre 0,12 y 21,6 DDD/1000 altas y los segundos entre 0,91 y 80,5. La mediana de coste asociado a antimicrobianos en la unidad fue de 28.160 € (RIQ: 21.730-44.237)

Figura 1.

Figura 1

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Consumo global de antimicrobianos, expresado en Dosis Diarias Definidas (DDD) por cada 1000 asistencias a urgencias

Figura 2.

Figura 2

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Consumo global de antimicrobianos, expresado en Dosis Diarias Definidas (DDD) por cada 1000 asistencias a urgencias de los diferentes grupos terapéuticos considerados. SARM: S. aureus resistente a meticilina

Indicadores microbiológicos. De los 18 hospitales participantes, seis (33,3%) disponían de un informe anual sobre el perfil de resistencias específico para los urocultivos extraídos en urgencias y seis (33,3%) sobre el perfil de resistencias en las bacteriemias atendidas en urgencias. El promedio en el porcentaje de cepas multirresistentes en urocultivos (Incluyendo Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa multirresistente (resistencia a al menos un antibiótico de tres o más familias), Acinetobacter baumannii multirresistente y Enterobacterales productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), AmpC y carbapenemasas) fue del 12,5% (DE:5,6%) y en hemocultivos del 12,2% (DE: 6,0%)

Indicadores de actividad PROA en urgencias. Un total de 11 (61,7%) servicios de urgencias reportaron la existencia de programas PROA propios en sus unidades, indicando 14 (77,8%) de ellos la existencia de un urgenciólogo con actividad PROA en la unidad. 17 (94,4%) de los centros indicaron la existencia de guías de tratamiento empírico, 14 (77,8%) programas de seguimiento de bacteriemias, 12 (66,7%) programas de mejora en la extracción de hemocultivos y 15 (83,3%) sesiones anuales PROA en la unidad

Indicadores de resultado. Se evaluaron dos indicadores de resultado: El porcentaje de tratamiento adecuado de bacteremia, respondido por 13 (72,2%) hospitales, y el porcentaje de adecuación en la infección del tracto urinario (ITU), respondido también por 13 (72,2%) centros. El porcentaje de adecuación in vitro en el tratamiento de la bacteremia fue del 81,0% (RIQ: 74,6-85,0%), mientras que en la ITU fue del 78,0% (RIQ: 71,5-88,0%), de acuerdo a las definiciones establecidas (Tabla 1)

DISCUSIÓN

El presente estudio refleja por primera vez el grado de implementación de actividad y resultados PROA en los SUH de nuestro país. A pesar del reducido número de centros participantes, de acuerdo con los resultados obtenidos, el grado de implementación de actividades PROA en los SUH de nuestro entorno supera el 80% entre los hospitales que respondieron la encuesta. No obstante, existe una amplia variabilidad en el consumo de antimicrobianos en los diferentes centros y la información a los profesionales de la unidad sobre el perfil de resistencias en la misma continúa siendo limitada

Los programas PROA se han revelado como una herramienta esencial para mejorar el uso de los antimicrobianos en el ámbito hospitalario y son percibidos como una necesidad creciente dentro de los equipos asistenciales [5,16]. Impulsar la monitorización del uso y adecuación de antimicrobianos en esta área crítica debe ser una prioridad para los programas PROA hospitalarios y comunitarios. La implantación de estos programas en los SUH ha demostrado reducir la prescripción global de antimicrobianos entre un 10% y un 40% y aumentar la adherencia de la prescripción a las recomendaciones de las guías de práctica clínica [17], si bien existen un alto grado de incertidumbre sobre la forma de priorizar las intervenciones PROA en estas unidades. Los resultados del presente son un potencial punto de partida para identificar qué actividades relacionadas con la optimización de uso de antimicrobianos priorizar en los SUH

En relación con los datos de consumo obtenidos, hemos observado una gran disparidad en el consumo global de antimicrobianos. Estas diferencias pueden obedecer a la tipología de pacientes atendidos en algunos centros, más propicios a procesos infecciosos. Los problemas metodológicos derivados de la experiencia en la extracción de datos en estas unidades también pueden haber contribuido a la heterogeneidad de los datos. El consumo de fluoroquinolonas ha supuesto el 15% del consumo total de antibióticos en estas unidades. Es conocido que estos fármacos están asociados a incremento en el riesgo de generación de resistencias [17], así como efectos adversos potencialmente graves [18], por lo que es necesario continuar reforzando las estrategias educativas para minimizar su uso a situaciones sin alternativas disponibles. Por otro lado, el consumo de carbapenémicos se ha situado en torno al 5% del consumo global en la mayor parte de centros. El incremento progresivo de cepas productoras de betalactamasas en los SUH [19] está minimizando la disponibilidad de alternativas para el manejo del tratamiento empírico en urgencias. Es por ello esencial que los equipos PROA mantengan una adecuada monitorización del uso de estos fármacos en los SUH y ofrecer alternativas a los mismos en procesos infecciosos menos graves. Por otro lado, el consumo de fármacos anti-SAMR ha sido reducido, dato acorde al reducido número de infecciones causadas por este patógeno en los SUH hasta la fecha

Los resultados microbiológicos obtenidos en este estudio muestran un bajo conocimiento por parte de las unidades de urgencias relativas al perfil de resistencias propias tanto en muestras de urocultivo como en hemocultivo. Dada la importancia señalada por múltiples organismos de adaptar el tratamiento empírico al perfil de resistencia local [5,6,19], es necesario una estrecha colaboración de los servicios de microbiología, a fin de detectar nuevos perfiles de resistencia atendidas en la unidad que no sean sensibles de las pautas de tratamiento empírico recomendado. No en vano, los resultados muestran un porcentaje de infecciones por multirresistentes superior al 12%. Estos datos son ligeramente inferiores a los publicados por otros autores en los servicios de urgencias [9,20], que han reportado aislamientos por cepas multirresistentes cercanos al 20% de las muestras. Este hecho, unido al aumento del número de pacientes frágiles con múltiples comorbilidades atendidos en estas unidades hace presuponer una tendencia creciente a lo largo de los próximos años

En lo relativo a los indicadores de proceso, cabe señalar que, pese a que el 70% de los encuestados disponen de un representante PROA de urgencias en el programa PROA general del hospital, solo el 61% dispone de programas específicos para urgencias. Dada las particularidades de estas unidades, parece necesario diseñar actividades multidisciplinares específicas para esta área. En este sentido, resulta positivo observar que la mayor parte de los centros desarrollan actividades concretas en el SUH, tales como programas de mejora de extracción de hemocultivos, programas de seguimiento de bacteriemias o desarrollo y difusión de guías locales de tratamiento. Estos programas han mostrado tener un impacto positivo en el uso de antimicrobianos en la unidad, así como en el resultado clínico de los pacientes [21-23]

Los resultados del presente estudio si bien presentan por primera vez los resultados de consumo en esta área, presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, cabe señalar el bajo grado de participación registrado, siendo tan solo el 25% de los hospitales invitados. La falta de equipos PROA institucionales en muchos centros, así como las dificultades en los sistemas de información para obtener los datos solicitados probablemente estén detrás de la mayor parte de las negativas a participar en el registro. Esto pone de manifiesto la necesidad de seguir impulsando la instauración de programas PROA en estas unidades [11,21] contando también con el apoyo de las instituciones que avalen los recursos necesarios para su implantación. Cabe señalar que las experiencias descritas en comunidades como Andalucía (PIRASOA) o Cataluña (Vin-Cat) incluyen ya entre sus resultados información relativa al uso de antimicrobianos en estas unidades. Por otro lado, las particularidades en la población atendida por cada uno de los centros hacen que las comparaciones entre centros deban de hacerse con cautela, si bien las técnicas de benchmarking han sido estrategias utilizadas con éxito para mejorar los resultados de uso de antimicrobianos dentro del marco de los PROA [24]

Dada la escasa información disponible sobre los indicadores para el seguimiento de estos programas en los SUH, así como la multidisciplinariedad y experiencia del panel de expertos escogidos, consideramos que los resultados de este primer registro suponen un punto de inflexión para la implantación de estos programas en los SUH. La monitorización de estos indicadores será de gran utilidad para impulsar la aplicación de programas PROA en estas unidades, así como comparar el uso de antimicrobianos y su relación con el perfil de resistencias entre las mismas

AGRADECIMIENTOS

Grupo REDAFASTER por el soporte en la realización, y a todos los profesionales sanitarios que colaboraron en el desarrollo de este trabajo

Componentes del grupo PROA-Urg: Hospital Universitario Príncipe de Asturias: María Rosario Santolaya Perrin, Ana Ginés Palomares, Ana Gallur Martínez, Manuel Linares Rufo. Hospital Santa Creu i Sant Pau: Jesús Ruiz Ramos, AlvaroEloy Monje López, Laura Escolà-Vergé, Sergio Herrera Mateo. Hospital Universitari de Bellvitge: Ana Suárez-Lledó Grande, Javier Martínez Casanova, Concepción Martínez Muñoz, Ariadna Padullés Zamora, Fe Tubau Quintano. Hospital General Universitario Reina Sofía: Carmen Caballero Requejo, Marta Isabel Gómez Gómez, Cristina Tomás Jiménez. Hospital Universitario de Getafe: Mariam Hijazi Vega, Virginia Álvarez Rodríguez, Maria Eugenia Martínez Núñez. Hospital Universitario Basurto, Bilbao: Montserrat Alonso Díez, Oihane Orokieta Rincón, Matxalen Vidal García. Hospital Can Misses: Margarita Prats Riera, Fernando Becerril Moreno, Ester Bo-fill Roig. Hospital San Eloy, Baracaldo: Ana Revuelta Amallo. Hospital Universitario La Paz: Ángeles García Martín, Guillermina Bejarano Redondo. Francisco Moreno Ramos. Fundaciò Sant Joan de Déu: Ylenia Campos Baeta, Carla Sergio Piera, Rosa Rubio Casino. Centro Médico Teknon-Barcelona: Ana Josefa Marcos González, Iván Javier Castro, Marta Jaume Capó, Rosa María Morera Satorra. Hospital Galdakao-Usansolo, Galdakao: Lara Menendez Liendo, Ana Gual de Torrella Bennasar, Julio Javier Gamazo del Rio. Hospital Infanta Leonor: Ana Such Diáz, Santiago Salso Ortiz, Laura Cano Alcalde. Hospital Univ. Fundación Alcorcón: Saúl Herrera Carranza, Nuria Simarro Grande, Leonor Moreno Nuñez, José Francisco Val-verde Cánovas. Hospital Central de Asturias: Cristina Calzón Blanco, Pablo Herrero Puente. Hospital Universitari Dr. Josep Trueta: Cristina Toro Blanch, Jordi Jiménez Oya, Laura Gratacós Santanach. Hospital Universitari Joan XXIII: Silvia Conde Giner, Gonzalo García Carrara, Frederic Gomez Bertomeu. Hospital Universitario San Juan-Alicante: Manuel Bonete Sánchez. Hospital de Mataró: Laia López Vinardell, Rachida Soultana, Inés Valle T-Figueras, Maria Fernanda Solano Luque

FINANCIACIÓN

El presente proyecto se ha realizado con los fondos de la Convocatoria de Ayudas de Proyectos para Grupos de Trabajo de la SEFH 2022-2023

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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