Cordon ombilical coincé dans une présentation du siège en mode des pieds avec diminution des mouvements fœtaux

Points clés

• Les accidents du cordon contribuent à environ 1 mortinaissance sur 5 (hors anomalies génétiques ou structurelles).

• À l’heure actuelle, le décompte des mouvements fœtaux au troisième trimestre est le seul test de dépistage efficace des accidents du cordon.

• Les femmes enceintes qui se présentent au service d’obstétrique en raison d’une diminution des mouvements fœtaux devraient subir un examen approfondi comprenant un test de réactivité fœtale et une échographie complète.

Une femme de 28 ans enceinte de 35 semaines et 5 jours s’est présentée à l’unité de triage en obstétrique en raison d’une diminution aiguë des mouvements fœtaux dans les 12 dernièresheures. Elle avait déjà connu un avortement spontané précoce, et la grossesse actuelle était compliquée par un diabète de type 2 préexistant, une hypothyroïdie et une cholestase intrahépatique liée à la grossesse. Ces problèmes, pour lesquels elle prenait de l’insuline, un traitement substitutif de l’hormone thyroïdienne et de l’ursodiol, respectivement, étaient stables; les besoins insuliniques n’avaient pas diminué, et la concentration totale des acides biliaires sériques s’élevait à 22 μmol/L (niveau anormal à > 10 μmol/L et inquiétant à > 40 μmol/L) à son arrivée. Une semaine plus tôt, l’échographie du troisième trimestre avait révélé une présentation du siège et une croissance fœtale appropriée, avec un Doppler de l’artère ombilicale et un volume de liquide amniotique (VLA) normaux. En plus du VLA, le profil biophysique, qui évalue la respiration, le tonus et les mouvements du fœtus, était rassurant, avec un score maximal de 8 points.

À l’unité de triage, les signes vitaux maternels étaient normaux. Un examen de réactivité fœtale a montré une diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque du fœtus associée à une décélération prolongée (> 60 s) descendant à 90 battements/min (figure 1). À cet âge gestationnel, un tel tracé de fréquence cardiaque fœtale anormal peut justifier l’accouchement; cependant, en raison de la disponibilité de modalités d’imagerie obstétrique de pointe, nous avons choisi de réaliser immédiatement une échographie complète, qui a montré une présentation du siège et un profil biophysique de 4 points (respiration et tonus fœtaux insuffisants). Nous avons aussi repéré de graves anomalies à l’examen Doppler, dont une absence du débit des artères ombilicales en fin de diastole (figure 2) et la redistribution du débit sanguin vers l’artère cérébrale moyenne (indice de pulsatilité 1,01), ainsi que des pics de vitesse systolique très élevés pour l’âge gestationnel (88 cm/s; valeur normale < 70 cm/s à 35 semaines de grossesse). Ces résultats étaient un signe de redistribution du flux sanguin épargnant le cerveau du fœtus, ce qui constitue une anomalie de son débit sanguin. Compte tenu de la situation, nous avons procédé à une césarienne en urgence, le travail n’ayant pas commencé. Le cordon ombilical était étroitement enroulé 4 fois autour de la cheville du bébé et 1 fois autour de son cou (figure 3).

Figure 1:

Segment d’un examen de réactivité fœtale chez une femme de 28 ans enceinte de 35 semaines et 5 jours montrant une diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque du fœtus et une décélération prolongée (flèche) descendant à 90 battements/min.

Figure 2:

Échographie Doppler d’une femme de 28 ans enceinte de 35 semaines et 5 jours montrant une absence du débit des artères ombilicales en fin de diastole (flèche).

Figure 3:

Fœtus (35 semaines et 5 jours), accouché par césarienne, avec une circulaire du cordon ombilical et un enchevêtrement de celui-ci autour d’un membre; le cordon ombilical était étroitement enroulé 4 fois autour de la cheville du bébé et 1 fois autour de son cou.

Les scores de l’indice d’Apgar étaient de 3 et 9 à 1 et 5 minutes, respectivement. Nous avons donné congé à la mère et au nouveau-né 48 heures après l’accouchement, et la période post-partum et néonatale s’est bien passée.

Discussion

La mortinaissance, définie comme une perte fœtale après 20 semaines de grossesse ou à un poids supérieur à 500 g au Canada¹, survient dans 3 accouchements sur 1000 en Amérique du Nord². Elle peut découler de facteurs maternels, fœtaux ou placentaires¹ et, dans environ 20 % des cas, d’une mauvaise circulation dans le cordon ombilical³. L’incidence des mortinaissances causées par un accident du cordon a peu varié, malgré les avancées de la surveillance fœtale par échographie. Dans une revue, les auteurs ont conclu que ces accidents étaient responsables de 28 % des mortinaissances après 32 semaines de grossesse². Une étude finnoise observant les mortinaissances pendant 10 ans a observé que 16 % d’entre elles étaient dues à des enroulements ou à des nœuds du cordon ombilical⁴.

Le cordon ombilical est doté de caractéristiques protectrices contre les accidents du cordon. Dans la plupart des grossesses, la vascularisation artérielle du placenta est protégée par l’anastomose de Hyrtl, un shunt intra-artériel⁵, tandis que les vaisseaux sont protégés par la gelée de Wharton⁶. Malgré ces mécanismes, les accidents du cordon sont une cause importante de mortinaissance. L’obstruction est principalement provoquée par des cordons excessivement longs ou hyper torsadés², mais aussi des par des nœuds, la procidence ou la constriction du cordon².

Les mécanismes menant à un cordon ombilical coincé ne sont pas entièrement connus; les facteurs de risque comprennent la longueur excessive du cordon, l’hydramnios, la multiparité et le diabète⁴. On peut conseiller aux personnes concernées de compter les mouvements fœtaux pour atténuer le risque⁵, mais compte tenu du taux élevé de faux positifs, l’échographie de routine ne permet pas de détecter efficacement le coincement fonctionnel du cordon⁵. L’observation d’un nœud ou d’une circulaire du cordon à l’échographie ne réduit ni la morbidité ni la mortalité; à l’inverse, une échographie normale ne prévient pas forcément une issue négative^2,5. Notre cas illustre ce dernier point: 1 semaine avant la présentation, l’échographie était rassurante et ne prédisait pas d’enchevêtrement du cordon.

Faute de dépistage échographique efficace de la vulnérabilité du cordon ombilical, les prestataires de soins de santé et les personnes enceintes peuvent se fier au décompte des mouvements fœtaux, ce qui peut donner assez de temps pour empêcher la mort fœtale découlant d’une oxygénation inadéquate. La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) recommande aux personnes enceintes de consulter si le nombre de mouvements fœtaux descend sous 6 mouvements en 2 heures⁷. La diminution des mouvements fœtaux est donc une présentation fréquente aux unités de triage en obstétrique, qui exige une exploration complète et, selon les résultats globaux, un accouchement⁸. Nous avons réalisé une échographie détaillée, mais un tracé de fréquence cardiaque fœtale anormal peut suffire à justifier un accouchement imminent, selon l’âge gestationnel.

Si la diminution des mouvements peut avoir des issues favorables dans la majorité des cas, elle peut aussi précéder le décès du fœtus. La diminution avérée s’expliquerait principalement par une hypoxémie chez le fœtus entraînant une acidose, et donc un ralentissement des mouvements des membres⁹. Dans la moitié des cas de mortinaissance, les personnes enceintes avaient ressenti des symptômes de diminution des mouvements fœtaux en amont. Le risque de mortinaissance est accru à partir de 2 épisodes, par rapport à un seul⁹, et une impression de force amoindrie des mouvements fœtaux peut être pertinente avant 37 semaines de grossesse¹⁰.

Les limites du dépistage par le décompte des mouvements fœtaux comprennent la subjectivité du signalement et des conseils. Même si la SOGC préconise un seuil de 6 mouvements en 2 heures, les prestataires de soins de santé donnent parfois des conseils divergents, et la perception des mouvements varie selon la personne enceinte. Le monitorage des mouvements fœtaux peut aussi entraîner 2–3 consultations prénatales supplémentaires pour 100 grossesses⁷. Ces consultations entraînent parfois des examens complémentaires (examen de réactivité fœtale, échographie) susceptibles d’accroître l’anxiété maternelle⁷ et, selon les résultats, des interventions. Par exemple, on peut parfois décider de procéder à l’accouchement prématuré uniquement sur la base des tracés de fréquence cardiaque fœtale, sans échographie complète, alors qu’il n’aurait pas été nécessaire, ce qui peut augmenter le risque de morbidité périnatale⁹. Malgré ces limites, le décompte des mouvements fœtaux reste une méthode de surveillance recommandée en raison de son accessibilité, du faible risque associé et de la diminution potentielle des résultats cliniques négatifs⁷.

Alors que les accidents du cordon contribuent à environ 1 mortinaissance sur 5 (hors anomalies génétiques ou structurelles), il n’existe aucune technique de dépistage échographique efficace pour abaisser le taux d’issues défavorables. La détection de la diminution des mouvements fœtaux peut atténuer le risque de mortinaissance. Davantage de recherche est nécessaire pour trouver des outils de dépistage appropriés permettant de prévenir la mortinaissance découlant de complications du cordon ombilical.

La section Études de cas présente de brefs rapports de cas à partir desquels des leçons claires et pratiques peuvent être tirées. Les rapports portant sur des cas typiques de problèmes importants, mais rares ou sur des cas atypiques importants de problèmes courants sont privilégiés. Chaque article commence par la présentation du cas (500 mots maximum), laquelle est suivie d’une discussion sur l’affection sous-jacente (1000 mots maximum). La soumission d’éléments visuels (p. ex., tableaux des diagnostics différentiels, des caractéristiques cliniques ou de la méthode diagnostique) est encouragée. Le consentement des patients doit impérativement être obtenu pour la publication de leur cas. Renseignements destinés aux auteurs: www.cmaj.ca

Voir la version anglaise de l’article ici: www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.221264