药物与乙型肝炎病毒再激活

Abstract

Drugs may induce hepatitis B virus (HBV) reactivation (HBV-R). Here we have reviewed the definition and harm of HBV-R, the risk drugs and their underlying mechanism, the influence factors, as well as the early intervention measures. It is shown that multiple drugs, including chemotherapy drugs, immunotherapy drugs, directly acting antivirals, cell therapy, etc., can induce HBV-R by affecting host immunity or directly activating HBV transcription factors. HBV-R could cause severe liver damage, even interruption of treatment of original diseases, affecting the prognosis of patients. Through precisely identifying risk drugs, monitoring the influence factors, and prescribing preventive anti-HBV regimen if necessary, the incidence of HBV-R can be significantly reduced. It is also suggested that clinical physicians should not only pay attention to the early identification and intervention of HBV-R, but also further study the mechanism of HBV-R in depth, especially the underlying mechanism between host, HBV and risk factors. This will help to promote the discovery of more valuable markers for risk prediction and targets for early intervention, and to further reduce the risk of HBV-R and improve the prognosis of patients.

引言

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的慢性乙型肝炎与相关终末期肝病给我国造成了巨大的卫生经济负担。追求“临床治愈”是现阶段慢性乙型肝炎管理的主要目标之一^[1]。“临床治愈”也可以称之为功能性治愈，是指患者在停止治疗后仍然保持HBV表面抗原（HBV surface antigen，HBsAg）阴性［伴或不伴HBV表面抗体（HBV surface antibody，抗-HBs）出现］、HBV-DNA检测不到、肝脏生化学正常^[1]。达成临床治愈，可以明显改善HBV感染者预后^[1]。然而，临床治愈并不代表HBV的彻底清除；由于宿主细胞核中共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）持续存在，当这部分人群因其他基础疾病暴露于特定药物或特定治疗时，有诱发HBV再激活（HBV reactivation，HBV-R）的风险^[1-2]。HBV-R可能造成严重的肝脏损害，并导致基础疾病治疗的中断，影响患者预后。识别再激活的风险药物和危险因素，可以做到对HBV-R发生风险的提前干预，避免不良事件发生。本文从HBV-R的定义、危害、诱发药物及影响因素、早期评估与干预等角度进行综述，旨在帮助临床医师系统性认识HBV-R，了解其危害，正确识别发生风险，掌握评估干预措施，从而实现对患者的科学管理和早期干预，减少HBV-R的发生，改善患者预后。

1. HBV-R的定义

不同学术团队对HBV-R的定义存在差异。亚太肝病学会认为：HBV-R指HBV-DNA载量在稳定状态基础上较既往升高且 ≥ 2lg IU/mL，或者基线HBV-DNA阴性者转为阳性且 ≥ 100 IU/mL，或缺乏基线数据患者的HBV-DNA ≥ 20 000 IU/mL^[3]。美国肝病学会则认为，HBV-R应该根据患者血清学状态分别定义：① HBsAg阳性、HBV核心抗体（HBV core antibody，抗-HBc）阳性患者，其病毒载量在既往基础上升高且 ≥ 2lg IU/mL，或既往HBV-DNA不可测者出现HBV-DNA ≥ 1 000 IU/mL，或缺乏基线数据患者HBV-DNA ≥ 10 000 IU/mL；② HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，可以检测到HBV-DNA，或者HBsAg转阳^[4]。我国综合了目前学界观点，结合我国HBV感染率高的特点，提出了更简单、积极且适宜的HBV-R定义：抗-HBc阳性、HBsAg阴性或阳性患者出现以下任一情况：① HBsAg由阴性转为阳性；② HBV-DNA由阴性转为阳性；③ HBV-DNA较基线升高且 ≥ 2lg IU/mL^[1]。

2. HBV-R的危害

2.1. 肝损伤

HBV-R常伴随肝损伤。根据HBV-DNA水平和转氨酶水平，经典的HBV-R病理生理过程被划分为HBV复制期、肝损伤期、恢复期三个阶段。HBV复制期：干预因素（可能是直接激活病毒复制，亦或是抑制宿主免疫）作用于宿主后不久，HBV复制被激活，肝细胞损伤暂未出现；此阶段HBV-DNA水平增加，血清谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）等正常。肝损伤期：干预因素持续作用下，复制活跃的病毒直接损伤肝细胞，或免疫抑制撤除初期，宿主免疫恢复产生针对肝细胞的继发性免疫损伤；此阶段HBV-DNA水平由高转低，血清ALT升高。恢复期：干预因素撤除中后期，病毒复制降低或被宿主免疫抑制，直接肝损伤及继发性免疫肝损伤逐渐减轻；此期HBV-DNA逐渐恢复至基线水平，ALT下降至正常^[5]。

上述过程中，部分HBV-R患者的经历不典型：一部分患者尽管HBV-DNA水平快速升高，但肝细胞和宿主免疫未受明显影响；另一部分患者的肝损伤可能持续加重，诱发级联的炎症反应甚至产生细胞因子风暴，最终导致肝衰竭^[6]。来自土耳其的专家共识认为：发生HBV-R后，71%的患者会停用化疗药物或免疫抑制剂；停药后的免疫损伤有五种类型：沉默型（ALT无变化）、轻型（ALT升高）、中型（ALT升高伴黄疸）、重型和致死型^[7]。肝衰竭是HBV-R最严重的并发症之一，常见于重型和致死型^[7]。一项国际多中心调查性研究分析了188例HBV-R肿瘤化疗病例的临床转归，结果显示55.9%患者出现了黄疸，22.9%患者死于肝衰竭^[8]。一项中国研究也随访了102例有HBV-R风险的肿瘤化疗患者的临床转归，发现54.9%患者发生了HBV-R，18.6%患者发展至肝衰竭，0.9%患者最终死亡^[9]。

2.2. 影响原发疾病治疗

HBV-R不仅可能导致肝损伤，也会影响原发疾病治疗，增加疾病进展和患者死亡风险。一项针对41例HBsAg阳性乳腺癌化疗患者的随访研究发现：41%患者发生了HBV-R；与未发生HBV-R患者相比，发生HBV-R患者的治疗中断或延迟发生率明显增高（71% vs. 33%，P=0.019，差异具有统计学意义）^[10]。一项来自上海的研究纳入并长期随访了1 609例术前HBV-DNA低于2 000 IU/mL、行部分肝切除术的肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者，根据随访1年时HBV-R的发生状况，患者被分为HBV-R发生组与HBV-R未发生组，在后续随访中，HBV-R发生组患者（N = 308）总生存率明显低于HBV-R未发生组患者（N = 1 301）（51.6% vs. 67.2%，P < 0.001，差异具有统计学意义）^[11]。该研究提示，HBV-R明显地影响HCC患者的预后。

3. HBV-R的诱发药物

药物可以通过直接或间接作用抑制免疫进而诱发HBV-R，也可以通过直接调控病毒转录复制的关键因子诱发HBV-R^[12]。目前这些药物的分类缺乏统一标准，根据诱发HBV-R的药物作用机制的不同，可进行如下划分。

3.1. 化疗药物

化疗药物主要通过影响免疫细胞周期发挥作用。通常被分为6大类：烷化剂、抗代谢药、抗生素类、植物类、激素类、杂类。其中烷化剂和抗代谢药以作用机制进行划分，而植物类又以来源进行划分^[13]。典型烷化剂包括环磷酰胺、美法仑、氮芥等，通过破坏DNA分子结构，非特异性影响细胞周期。而常见的抗代谢药有：抗嘌呤类的硫唑嘌呤，抗叶酸类的甲氨蝶呤，抗嘧啶类的阿糖胞苷、吉西他滨等，通过抑制DNA合成，特异性影响细胞的S期。抗生素类包括蒽环类（如阿霉素、表柔比星）、博来霉素等，其中蒽环类有多重机制，非特异性影响细胞周期，而博来霉素主要干扰DNA合成，影响细胞G2期。植物类中的长春碱类、紫杉类是微管抑制剂，影响细胞M期，而喜树碱类与依托泊苷同为拓扑异构酶抑制剂，特异性影响细胞S期。铂类药物与亚硝脲类（如卡莫司汀）虽然不是烷化剂，但与烷化剂有类似的作用机制，即通过破坏DNA结构非特异性影响细胞周期，有部分划分标准又将其划分入了非典型烷化剂。激素类通过与受体结合发挥生理作用，尽管作用机制可能涉及上述某些环节，但仍被单列为一类^[14-15]。

由于化疗药物影响免疫细胞周期，既往认为化疗药物相关HBV-R的发生机制是化疗药物使宿主失去了对HBV的免疫控制。新近研究发现，化疗药物还可能对宿主因子产生直接的调控作用，影响HBV的生命周期^[12]。以顺铂为例，多数研究认为其诱发HBV-R的机制与宿主免疫相关：顺铂通过抑制细胞免疫，使病毒缺乏免疫监视而激活复制^[5]。近年的研究发现顺铂可直接调控HBV的转录与复制：顺铂可以通过诱导自噬空胞形成，为HBsAg组装提供三级结构，促进子代病毒颗粒产生^[16]；顺铂还可以通过诱导内质网应激上调表达宿主肝细胞核因子4α（hepatocyte nuclear factor 4α，HNF4α），增强HBV的转录复制^[17]。

3.2. 免疫治疗药物

免疫治疗是通过增强或者抑制机体异常的免疫功能达到治疗疾病的方法。免疫治疗可以通过抑制免疫影响病毒复制，造成继发性肝损伤，也可以直接激活免疫造成免疫性肝损伤^[18]。

免疫治疗药物主要包括：① 小分子抑制剂，如肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）抑制剂（如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利西单抗等）、络氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼、尼洛替尼）、雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制剂；② 生物抗体，如白细胞分化抗原20（cluster of differentiation 20，CD20）抗体、细胞因子抑制剂或整联蛋白抑制剂（如阿巴西普、优特克单抗、那他珠单抗、维多珠单抗）等；③ 免疫调节剂，如干扰素、沙利度胺、免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）等^[19]。

靶向程序性细胞死亡蛋白1/配体1（programmed cell death protein-1 and its ligand programmed death receptor ligand-1，PD-1/PD-L1）的ICI是近年来肿瘤领域极有前景的治疗药物。2019年，一项回归性分析首次探索了ICI治疗导致肿瘤患者HBV-R的风险^[20]。该研究纳入了114例HBsAg阳性且接受了至少一个周期ICI治疗的肿瘤患者，随访发现5.3%患者发生了HBV-R，其中66.7%患者因此中止或延迟了免疫治疗^[20]。该研究提示，ICI有导致HBV-R的风险。ICI引起HBV-R的机制尚不完全明确。由于PD-1/PD-L1轴是维持免疫稳态的关键通路，目前有观点认为ICI阻断PD-1/PD-L1轴后可造成免疫异常激活，导致直接的肝细胞损伤和大量病毒颗粒释放^[21]；也有观点认为ICI可以促进调节性T细胞（regulatory T cell，Treg）增殖，造成免疫抑制并导致HBV复制^[22]。

3.3. 直接抗病毒药物

直接抗病毒药物（directly acting antivirals，DAAs）无抗HBV活性，但HBV与丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）合并感染者（HBV/HCV）在接受DAAs治疗获得HCV的持续病毒学应答后，常出现HBV-R；其机制被认为与HCV和HBV对体内免疫通路的调控因子存在不同的调控作用相关^{[1, 23-24]}。

一项纳入了17项研究的荟萃（Meta）分析显示：DAAs治疗后，HBsAg阳性的HCV感染者（N = 242）的HBV-R发生率为24%［95%置信区间（confidence intervals，CI）为：19%～30%］ ，乙型肝炎再激活发生率为9%（95%CI: 5%～16%） ；HBsAg阴性/抗-HBc阳性的HCV感染者（N = 1 379）的HBV-R发生率为1.4%（95%CI: 0.8%～2.4%），未发现肝炎再激活现象^[25]。HBV-R导致的肝炎再激活发生与基线HBV-DNA水平相关［相对危险度（relative risk，RR）为：0.17；95% CI：0.06～0.50；P = 0.001，差异具有统计学意义］^[25]。

3.4. 细胞治疗

以嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T cells，CAR-T）为代表的细胞治疗是血液系统恶性肿瘤最有前景的治疗方案^[26]。然而，抗-HBc阳性患者应用该类药物依然存在发生HBV-R的风险^[27]。一项小样本研究评估了应用CAR-T治疗的难治性/复发性多发性骨髓瘤患者发生HBV-R的风险^[28]。该研究发现，在6例抗-HBc阳性但未使用预防性抗病毒治疗的患者中，1例出现了HBsAg阳转。另一项研究纳入了30例B细胞源性恶性肿瘤患者，在9例抗-HBs阴性/抗-HBc阳性患者中有2例（22.2%）发生了HBV-R （P = 0.03, 差异具有统计学意义）^[29]。该研究提示，基线抗-HBc阳性是CAR-T治疗患者发生HBV-R的危险因素。

4. HBV-R的其他影响因素

诱发HBV-R的药物并非导致HBV-R的唯一原因，除此以外，治疗方式、宿主基础疾病和HBV感染状态也会对HBV-R的发生产生影响。

4.1. 治疗方式

接受不同治疗方式的HBV-HCC患者的HBV-R发生率不同，比如全身化疗或者免疫治疗者为20%～50%，肝动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）治疗者为14.5%～40.5%，肝切除术者为20.7%～27.8%，射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）患者为7.6%^[30]。Meta分析显示，TACE治疗显著增加了HBV-HCC患者发生HBV-R的风险［比值比（odds ratio，OR）为：3.70；95% CI：1.45～9.42；P < 0.01, 差异具有统计学意义］与继发肝损伤风险（OR：4.30；95% CI：2.28～8.13；P < 0.01, 差异具有统计学意义）^[30]。在未使用预防性抗病毒治疗的HBV-HCC患者中的研究显示，肝动脉灌注化疗（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）也可以导致27.3%患者发生HBV-R^[31]。HAIC与TACE相比，HAIC药物剂量更大、单次治疗时间更长，但每疗程累计时间却较短，这些因素都可能造成二者在诱发HBV-R风险上的差异^[31]。

4.2. 肿瘤病理类型

肿瘤患者是发生HBV-R的高风险人群，该风险也受肿瘤病理类型的影响^[32]。一项旨在了解HBsAg阳性不同类型肿瘤患者化疗后HBV-R发生率的回顾性分析显示，淋巴瘤患者HBV-R的发生率最高（25.0%），其次为胃食管癌（12.5%）、结肠癌（9.5%）、妇科肿瘤（9.5%）等^[33]。另一项研究也有类似结果，该回顾性分析显示，25%接受化疗但未预防性抗病毒治疗的淋巴瘤患者会遭遇HBV-R导致的肝损伤急性加重，其次为妇科肿瘤患者（16.7%）^[34]。

4.3. 血清HBV标志物水平

一项在接受基于利妥昔单抗治疗的淋巴瘤患者队列中的研究发现，与低抗-HBc（<6.41 IU/mL）、高抗-HBs（抗-HBs ≥ 56.48 mIU/mL）患者相比，高抗-HBc、低抗-HBs患者发生HBV-R的风险更高［风险比（hazard ratio，HR）为：19.72；95% CI：3.92～76.30；P < 0.001, 差异具有统计学意义］^[35]。

5. HBV-R的早期干预

5.1. HBV感染筛查

慢性乙型肝炎防治指南（2019版）指出：应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者，建议在起始治疗前常规筛查HBsAg和抗-HBc^[1]。国际指南也指出：在HBsAg阳性率 > 2%的国家，在使用任何免疫抑制剂治疗前都应该进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查^[36]。中国作为HBV感染高负担国家，应该在治疗前全面筛查有无HBV感染。针对HBsAg阳性或抗-HBc阳性患者，应完成HBV-DNA等检查。

5.2. 药物风险评估

多国专家共识对药物诱发HBV-R的风险进行了划分^{[7, 14, 37]}。其中，高风险药物诱发的HBV-R发生率 > 10%，包括：① HBsAg阴性（或阳性）/抗-HBc阳性患者，使用B淋巴细胞活性抑制剂（如CD20单抗）；② HBsAg阳性/抗-HBc阳性患者，使用蒽环类抗生素，或使用4周以上的中等剂量激素（泼尼松10～20 mg/d或相当剂量其他激素），或使用高剂量激素（泼尼松 > 20 mg/d或相当剂量其他激素）^[37]。

中等风险药物诱发的HBV-R发生率为1%～10%，包括：① HBsAg阴性（或阳性）/抗-HBc阳性患者使用TNF-α抑制剂，或使用细胞因子或整联蛋白抑制剂，或使用酪氨酸激酶抑制剂；② HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者使用4周以上的中等剂量激素，或使用高剂量激素，或使用蒽环类抗生素；③ HBsAg阳性/抗-HBc阳性患者使用4周以上的低剂量激素（泼尼松<10 mg/d或相当剂量其他激素）^[37]。

低风险药物诱发的HBV-R发生率 < 1%，包括：① HBsAg阴性（或阳性）/抗-HBc阳性患者使用传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤），或使用关节内糖皮质激素，或使用任何剂量糖皮质激素不足1周；② HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者使用4周以上的低剂量激素^[37]。

5.3. 预防性抗病毒治疗

抗病毒治疗可抑制HBV转录与复制，是治疗慢性HBV感染的最重要方法^[1]。一项在不可切除HBV-HCC患者中展开的真实世界研究探讨了预防性使用核苷（酸）类［nucleot(s)ide analogue，NAs］抗病毒药物治疗对ICI所致HBV-R的预防作用^[22]。该研究共纳入62例患者，其中54例接受NAs预防治疗的患者均未发生HBV-R，而6例未接受NAs的患者有1例发生了HBV-R。尽管样本例数较小，该研究仍提示在ICI治疗期间预防性使用NAs可降低HBV-R的发生。因此，预防性抗病毒治疗应该被积极地应用于治疗存在HBV-R风险的化疗或免疫抑制治疗患者^[38]。NAs类药物通常应用于风险药物使用前1周，最迟与风险药物同时使用。高风险、中风险药物使用人群的抗病毒治疗至少应维持至治疗结束后6个月；其中，使用B淋巴细胞活性抑制剂患者应至少维持至治疗结束后12个月，肝移植等实体器官移植术后患者则应给予终身预防^[39]。虽然应用低风险药物患者目前并不推荐常规启动预防性抗病毒治疗，但是定期的监测仍十分重要。当联合使用两种低风险药物时，患者是否应该启动预防性抗病毒治疗，也需要更多的研究数据来支持。

6. 总结和展望

综上所述，化疗和免疫抑制治疗可诱发HBV-R，引起肝脏受损和基础疾病治疗中断，影响患者预后。在启动治疗前，应重视HBV-R的风险识别和早期干预。然而，在HBV-R的科学管理中，还有很多问题尚待解决。例如，HBV的病毒学和血清学标志物在评估HBV-R的发生中发挥着极其重要的作用，而目前的检测技术的精度及部分高精度检测技术的普及性还有待进一步提升。研发不仅高敏且更简便的HBV-DNA、HBV-RNA、HBsAg、cccDNA检测技术并推广应用，有助于进一步增强HBV-R的早期预警能力。此外，多数HBV-R研究基于临床现象的回顾性分析，针对HBV-R发生机制的探索不够深入。剖析诱发因素、宿主、病毒之间的相互作用机制，或许可以找到更关键的风险预警标志物和干预靶点，有利于进一步降低HBV-R发生风险。与此同时，临床医生需要认识到HBV感染的持久性和隐匿性，无论生化学复常、病毒学抑制，还是HBsAg消失，都不代表体内HBV被彻底清除^[1]。由于预防性抗病毒治疗仍然是防止HBV-R发生的最有效方法，临床需要进一步普及和加强针对风险患者的预防性抗病毒治疗意识，采用科学管控策略切实减少HBV-R的发生，改善患者预后。

重要声明

利益冲突声明：本文全体作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明：杜凌遥主要负责文献查询、文章撰写，马元吉主要负责文献查询、文章修改，唐红主要负责提供基金支持，指导论文审阅修订。

伦理声明：本文不涉及人体或实验动物的数据采集、干预性措施，参考文献均来自开放数据库。

Funding Statement

国家自然科学基金面上项目（82172254）；四川大学华西医院学科卓越发展1·3·5工程项目（ZYGD20009）

National Natural Science Foundation of China; 1.3.5 project for disciplines of excellence, West China Hospital, Sichuan University