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Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica logoLink to Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica
. 2023 Jun 30;40(2):132–140. doi: 10.17843/rpmesp.2023.402.12170
View full-text in Spanish

Comorbidities associated with COVID-19 mortality in adults in Lima, Peru: a retrospective cohort study

M Gabriela Soto-Cabezas 1, Mary F Reyes-Vega 1, Anderson N Soriano-Moreno 1, Luis Ordoñez-Ibargüen 1, Kevin S Martel 1, Noemi Flores-Jaime 1, Jenny Chirinos-Saire 1, J Pierre Velásquez 1, Cesar V Munayco 1
PMCID: PMC10953670  PMID: 38232259

ABSTRACT

Objectives.

To evaluate comorbidities associated with mortality in adult patients hospitalized due to COVID-19 in hospitals in Lima and Callao.

Materials and methods.

In this retrospective cohort study, we analyzed data from adult patients hospitalized due to COVID-19 reported to the National Epidemiological Surveillance System of the Peruvian Ministry of Health from March to October 2020. We estimated relative risks with 95% confidence intervals using Poisson regression models with robust variance to assess comorbidities associated with mortality by age group: young adults (18-29 years), adults (30-59 years) and older adults (≥60 years).

Results.

We included 2366 young adults, 23,781 adults and 25,356 older adults. Older adults had the highest mortality (63.7%) compared to adults (27.1%) and young adults (8.5%). Regardless of age group, the presence of neurological disease, renal disease, liver disease, and cancer was associated with an increased risk of mortality. Additionally, cardiovascular disease was also a risk factor in young adults; obesity, diabetes, cardiovascular disease, chronic lung disease, and immunodeficiency in adults; and obesity and chronic lung disease in the elderly.

Conclusions.

Regardless of age groups, individuals with chronic neurologic disease, renal disease, liver disease, and cancer were at high risk of death from COVID-19.

Keywords: COVID-19, Comorbidity, Prognosis, Hospitalization, Peru

INTRODUCTION

In Peru, the first wave of the 2019 coronavirus disease pandemic (COVID-19) began on March 6, 2020. Since then, Peru has experienced five waves with more than four million people infected, of which almost three hundred thousand required hospitalization 1. COVID-19 took the Peruvian health system by surprise and caused the collapse of hospitals right at the beginning of the pandemic. Nationally, there were only about one hundred intensive care beds and oxygen volume production was limited 2. The government responded to this situation with several measures, including restricting mobilization and reinforcing the health system 3. Within four months, the number of intensive care beds was increased to almost 1000 2. However, the number of cases increased again in November, triggering a second wave, with almost two million cumulative cases and almost 200,000 deaths 1.

The clinical spectrum of SARS-CoV-2 infection ranges from asymptomatic infection to severe disease; the highest percentage of cases are asymptomatic, mild or moderate, but there is a group of patients who develop severe disease, require hospital management and have a higher risk of death 4. Studies in different populations, have shown that the following are risk factors for mortality from COVID-19: older age, male sex, comorbidities such as obesity, cardiovascular disease, cancer, chronic kidney disease, immunosuppression, as well as clinical factors such as oxygen saturation at hospital admission, elevated creatinine and lactate dehydrogenase (LDH) levels 5-8. In addition, the collapse of the healthcare system also played a crucial role in mortality.

Understanding the main factors that increase the risk of death is crucial to improve the health system response. Few studies have investigated the factors associated with mortality in different age groups. In this study, we sought to evaluate comorbidities associated with mortality in adult patients hospitalized in the provinces of Lima and Callao during the first wave of COVID-19 in Peru.

KEY MESSAGES

Motivation for the study. During the COVID-19 pandemic, the mortality rate from this disease was higher in adults and the elderly. Therefore, it is important to identify the factors that were associated with mortality from COVID-19 in adults, by age group.

Main findings. Chronic neurological disease, kidney disease, liver disease, and cancer increased the risk of dying from COVID-19 in the three age groups we analyzed, which were made up of hospitalized patients from Lima and Callao. The risk of mortality associated with comorbidities was higher in patients aged 18 to 29.

Implications. This study helps to identify the groups of patients with the highest risk of death from COVID-19, according to age group and type of comorbidity.

MATERIALS AND METHODS

Study design and data sources

We conducted a retrospective cohort study, using data from the National Epidemiological Surveillance System of the Peruvian Ministry of Health (NotiWeb) 11, which collects clinical and epidemiological data on different notifiable infectious diseases, and from the National Mortality Agency (SINADEF) database, which collects data from death certificates 12. The national identity document (DNI) or immigration card (CE) was used as a unique identifier to unite the two databases, once consolidated, the data was encrypted using a process developed by the General Office of Information Technologies (OGTI) of the Ministry of health. Subsequently, the nominal data was eliminated, leaving only a generated identifier. The person in charge of carrying out this process was JPVR (author). For the analysis, only the consolidated database with the encrypted identifiers was shared.

Study population

We analyzed all cases reported during the first wave of the COVID-19 pandemic in Peru (from March 6 to October 31, 2020). We included patients older than 18 years with a confirmed diagnosis of COVID-19 (positive molecular PCR or reactive IgM/IgG rapid test) 9, who were hospitalized in a health facility. Pregnant and postpartum women were excluded from the analysis.

Dependent and independent variable

Mortality was the dependent variable. Deceased patients were considered as those who were registered in the SINADEF database from March 6 to September 10, 2021 and whose cause of death was one of the following ICD-10 codes: B972 (coronavirus as cause of diseases classified in other chapters), U071 (acute respiratory illness due to the new coronavirus) or U072 (COVID-19, unidentified virus). If the case did not meet this criterion, it was defined as a survivor. The independent variables were the comorbidities registered in the epidemiological record. These included obesity, diabetes, cardiovascular disease, chronic neurological disease, kidney disease, chronic lung disease, asthma, liver disease, immunodeficiency, and cancer.

Covariates

We also included other variables from the epidemiological records. The demographic variables included age in years, sex (male, female), and health worker status (no, yes). We defined the age groups according to the classification of the Ministry of Health: youth (18-29 years), adults (30-59 years) and older adults (≥60 years) 10. Other variables were admission to the intensive care unit (ICU), the need for mechanical ventilation support and the type of health facility (EESS) with four categories: Ministry of Health (MINSA), Social Health Security (EsSalud), Armed Forces and National Police (FFAA/PNP) and private institutions. The time in which the case was reported was divided into four periods (March/April, May/June, July/August, September/October).

Statistical analysis

Categorical variables are displayed using absolute and relative frequencies.

We used chi-square tests to compare characteristics between age groups, as well as to compare the characteristics between deceased and survivors in each of the age groups. To assess comorbidities associated with mortality, we estimated crude and adjusted relative risks (RR) with their confidence intervals (95% CI) using Poisson regression with robust variance. The regression analyzes were performed while stratifying by age group. The adjusted model included the following variables: age in years, sex, being a health worker, admission to intensive care, need for mechanical ventilation, type of health facility, and the period in which the case was reported, based on epidemiological criteria. A value of p<0.05 was considered statistically significant. Data was cleaned and analyzed in R, version 4.0.3 (R Foundation for Statistical Computing).

Ethical aspects

This study used secondary databases of the National Epidemiological Surveillance System of the Ministry of Health of Peru; the databases we used were completely anonymized. This study was approved by the CDC - Peru for its publication (file No. 21-145573-001). The study was also registered on the Health Research Projects Registry (PRISA) portal, with the code: EI00000002704.

RESULTS

Population characteristics

We included 51,503 confirmed cases of COVID-19 that were reported to the epidemiological surveillance system as hospitalized in the provinces of Lima and Callao during the first wave of the COVID-19 pandemic in Peru, who met the inclusion criteria described in Figure 1. Most of the cases were adults (46.2%) or older adults (49.2%); 60.4% were male and most were hospitalized in MINSA (39.5%) or EsSalud (40.4%) health establishments. Comorbidities were reported in 29.2% of the patients. The most frequent comorbidities were cardiovascular disease (15.6%), diabetes (11.1%), and obesity (5.14%); 7.9% were admitted to intensive care and 6.6% used mechanical ventilation. When comparing by age groups, we found that comorbidities were present in 8.8%, 21.9%, and 37.9% of the young, adult, and older adult cases, respectively (p<0.001). The prevalence of comorbidities increased in relation to the age groups (p<0.050), with the exception of obesity, asthma and immunodeficiencies, which were more frequent among the adult population. Older adults died more frequently (63.7%) compared to adults (27.1%) and young people (8.5%, p<0.001). The frequency of ICU admission and use of mechanical ventilation also increased with age (Table 1).

Figure 1. Flow chart of study participants.

Figure 1

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Table 1. General and clinical characteristics of patients with confirmed COVID-19 who were hospitalized in health facilities in Lima, Peru. March to October 2020.

Factors Total N=51,503 Age groups p-value a
Young (18-29) Adults (30-59) Older adults (≥60)
n=2366 (4.6%) n=23,781 (46.2%) n=25,356 (49.2%)
n (%) n (%) n (%) n (%)
Sex <0.001
Male 31,104 (60.4) 939 (39.7) 15,099 (63.5) 15,066 (59.4)
Female 20,399 (39.6) 1427 (60.3) 8682 (36.5) 10,290 (40.6)
Healthcare worker <0.001
No 46,601 (90.5) 2132 (90.1) 21,144 (88.9) 23,325 (92.0)
Yes 4902 (9.5) 234 (9.9) 2637 (11.1) 2031 (8.0)
Comorbidities 15,026 (29.2) 208 (8.8) 5219 (21.9) 9599 (37.9) <0.001
Obesity 2649 (5.1) 95 (4.0) 1570 (6.6) 984 (3.9) <0.001
Diabetes 5737 (11.1) 30 (1.3) 1944 (8.2) 3763 (14.8) <0.001
Cardiovascular disease 8059 (15.6) 26 (1.1) 1814 (7.6) 6219 (24.5) <0.001
Chronic neurological disease 536 (1.0) 12 (0.5) 138 (0.6) 386 (1.5) <0.001
Kidney disease 1144 (2.2) 19 (0.8) 324 (1.4) 801 (3.2) <0.001
Chronic pulmonary disease 847 (1.6) 16 (0.7) 244 (1.03) 587 (2.3) <0.001
Asthma 637 (1.2) 31 (1.3) 351 (1.5) 255 (1.0) 0.001
Liver disease 279 (0.5) 6 (0.3) 89 (0.4) 184 (0.7) <0.001
Immunodeficiency 157 (0.3) 8 (0.3) 98 (0.4) 51 (0.2) 0.004
Cancer 757 (1.5) 15 (0.6) 243 (1.0) 499 (2.0) <0.001
Type of health establishment <0.001
MINSA 20,353 (39.5) 1471 (62.2) 9584 (40.3) 9298 (36.7)
EsSalud 20,830 (40.4) 454 (19.2) 8260 (34.7) 12,116 (47.8)
FFAA/PNP 3368 (6.6) 122 (5.1) 1649 (7.0) 1597 (6.3)
Private 6952 (13.5) 319 (13.5) 4288 (18.0) 2345 (9.2)
Admission to ICU 3403 (6.6) 58 (2.5) 1748 (7.4) 1597 (6.3) <0.001
Use of mechanical ventilation 4073 (7.9) 83 (3.5) 2152 (9.1) 1838 (7.2) <0.001
Infection period <0.001
March/April, 2020 5911 (11.5) 204 (8.6) 3072 (12.9) 2635 (10.4)
June/July, 2020 19,580 (38.0) 899 (38.0) 9033 (38.0) 9648 (38.0)
August/September, 2020 19,027 (36.9) 816 (34.5) 8688 (36.5) 9523 (37.6)
October/November, 2020 6985 (13.6) 447 (18.9) 2988 (12.6) 3550 (14.0)
Deceased 22,787 (44.2) 200 (8.5) 6445 (27.1) 16,142 (63.7) <0.001
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a

p-value calculated with the chi-square test.

MINSA: Ministry of Health; EsSalud: Peruvian Social Health Insurance; FFAA/PNP: Armed Forces and National Police; ICU: intensive care unit.

Characteristics according to age group and mortality

Males died more frequently than females (p<0.001). Mortality was significantly lower in cases hospitalized in a private establishment compared to establishments linked to public services (p<0.001). Mortality was lower in adults who were health workers (23.1%) compared to those who were not (27.6%, p<0.001). Mortality was higher in cases with comorbidities, especially among young people. Young people with some comorbidity had three times (7.2% vs. 21.6%) the probability of dying than those young patients without comorbidities (p<0.001). Adult and older adult patients with comorbidities also died more frequently than those without comorbidities, but the difference was smaller than in younger patients. Both in the group of young people, adults and the elderly, cases with cardiovascular disease, chronic neurological disease, kidney disease, liver disease or cancer had a higher frequency of mortality compared to those without these conditions (p<0.05) (Table 2).

Table 2. Comparison of characteristics between deceased and survivor patients with confirmed 2019 coronavirus disease admitted to hospitalization in health facilities in Lima, Peru. March to October 2020.

Factors Young (18-29) p-value a Adults (30-59) p-value a Older adults (≥60) p-value a
Survivors n=2166 Deceased n=200 Survivors n=17,336 Deceased n=6445 Survivors n=9214 Deceased n=16,142
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Sex <0.001 <0.001 <0.001
Female 1347 (94.4) 80 (5.6) 6682 (77.0) 2000 (23.0) 4144 (40.3) 6146 (59.7)
Male 819 (87.2) 120 (12.8) 10 654 (70.6) 4445 (29.4) 5070 (33.7) 9996 (66.3)
Health worker 0.417 <0.001 0.756
No 1948 (91.4) 184 (8.6) 15 308 (72.4) 5836 (27.6) 8469 (36.3) 14 856 (63.7)
Yes 218 (93.2) 16 (6.8) 2028 (76.9) 609 (23.1) 745 (36.7) 1286 (63.3)
Comorbidities <0.001 <0.001 <0.001
No 2003 (92.8) 155 (7.2) 14 022 (75.5) 4540 (24.5) 5935 (37.7) 9822 (62.3)
Yes 163 (78.4) 45 (21.6) 3314 (63.5) 1905 (36.5) 3279 (34.2) 6320 (65.8)
Obesity 0.192 <0.001 0.018
No 2083 (91.7) 188 (8.3) 16,387 (73.8) 5824 (26.2) 8892 (36.5) 15,480 (63.5)
Yes 83 (87.4) 12 (12.6) 949 (60.4) 621 (39.6) 322 (32.7) 662 (67.3)
Diabetes 0.036 <0.001 0.684
No 2142 (91.7) 194 (8.3) 16,072 (73.6) 5765 (26.4) 7835 (36.3) 13,758 (63.7)
Yes 24 (80.0) 6 (20.0) 1264 (65.0) 680 (35.0) 1379 (36.6) 2384 (63.4)
Cardiovascular disease <0.001 <0.001 <0.001
No 2150 (91.9) 190 (8.1) 16,173 (73.6) 5794 (26.4) 7089 (37.0) 12,048 (63.0)
Yes 16 (61.5) 10 (38.5) 1163 (64.1) 651 (35.9) 2125 (34.2) 4094 (65.8)
Chronic neurological disease <0.001 <0.001 <0.001
No 2160 (91.8) 194 (8.2) 17,255 (73.0) 6388 (27.0) 9120 (36.5) 15,850 (63.5)
Yes 6 (50.0) 6 (50.0) 81 (58.7) 57 (41.3) 94 (24.4) 292 (75.6)
Kidney disease <0.001 <0.001 <0.001
No 2157 (91.9) 190 (8.1) 17,188 (73.3) 6269 (26.7) 9006 (36.7) 15,549 (63.3)
Yes 9 (47.4) 10 (52.6) 148 (45.7) 176 (54.3) 208 (26.0) 593 (74.0)
Chronic lung disease 0.640 <0.001 <0.001
No 2152 (91.6) 198 (8.4) 17,188 (73.0) 6349 (27.0) 9066 (36.6) 15,703 (63.4)
Yes 14 (87.5) 2 (12.5) 148 (60.7) 96 (39.3) 148 (25.2) 439 (74.8)
Asthma 0.742 0.199 0.305
No 2138 (91.6) 197 (8.4) 17,069 (72.9) 6361 (27.1) 9113 (36.3) 15,988 (63.7)
Yes 28 (90.3) 3 (9.7) 267 (76.1) 84 (23.9) 101 (39.6) 154 (60.4)
Liver disease 0.085 <0.001 0.005
No 2162 (91.6) 198 (8.4) 17,287 (73.0) 6405 (27.0) 9166 (36.4) 16,006 (63.6)
Yes 4 (66.7) 2 (33.3) 49 (55.1) 40 (44.9) 48 (26.1) 136 (73.9)
Immunodeficiency 0.507 <0.001 0.554
No 2159 (91.6) 199 (8.4) 17,291 (73.0) 6392 (27.0) 9198 (36.3) 16,107 (63.7)
Yes 7 (87.5) 1 (12.5) 45 (45.9) 53 (54.1) 16 (31.4) 35 (68.6)
Cancer <0.001 <0.001 <0.001
No 2162 (92.0) 189 (8.0) 17,234 (73.2) 6304 (26.8) 9098 (36.6) 15,759 (63.4)
Yes 4 (26.7) 11 (73.3) 102 (42.0) 141 (58.0) 116 (23.2) 383 (76.8)
Type of health facility <0.001 <0.001 <0.001
MINSA 1353 (92.0) 118 (8.02) 6237 (65.1) 3347 (34.9) 3088 (33.2) 6210 (66.8)
EsSalud 392 (86.3) 62 (13.7) 5891 (71.3) 2369 (28.7) 4113 (33.9) 8003 (66.1)
FFAA/PNP 109 (89.3) 13 (10.7) 1259 (76.3) 390 (23.7) 533 (33.4) 1064 (66.6)
Private 312 (97.8) 7 (2.2) 3949 (92.1) 339 (7.9) 1480 (63.1) 865 (36.9)
Admission to ICU <0.001 <0.001 <0.001
No 2134 (92.5) 174 (7.5) 16,679 (75.7) 5354 (24.3) 8930 (37.6) 14,829 (62.4)
Yes 32 (55.2) 26 (44.8) 657 (37.6) 1091 (62.4) 284 (17.8) 1313 (82.2)
Use of mechanical ventilation <0.001 0.000 <0.001
No 2122 (92.9) 161 (7.1) 16,563 (76.6) 5066 (23.4) 8900 (37.8) 14,618 (62.2)
Yes 44 (53.0) 39 (47.0) 773 (35.9) 1379 (64.1) 314 (17.1) 1524 (82.9)
Diagnostic period 0.182 <0.001 <0.001
March/April, 2020 179 (87.7) 25 (12.3) 2242 (73.0) 830 (27.0) 990 (37.6) 1645 (62.4)
June/July, 2020 821 (91.3) 78 (8.7) 6307 (69.8) 2726 (30.2) 3150 (32.6) 6498 (67.4)
August/September,2020 754 (92.4) 62 (7.6) 6361 (73.2) 2327 (26.8) 3558 (37.4) 5965 (62.6)
October/November, 2020 412 (92.2) 35 (7.8) 2426 (81.2) 562 (18.8) 1516 (42.7) 2034 (57.3)
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a

p-value calculated with the chi-square test.

MINSA: Ministry of Health; EsSalud: Peruvian Social Health Insurance; FFAA/PNP: Armed Forces and National Police; ICU: intensive care unit.

Comorbidities associated with mortality

In the adjusted regression analysis, we found that neurological disease, kidney disease, liver disease, and cancer were associated with a higher risk of mortality regardless of age group. Additionally, cardiovascular disease (RR=2.16; 95% CI: 1.24-3.74) was associated with a higher risk of mortality in young patients. In adults, obesity (RR=1.30; 95% CI: 1.22-1.39), diabetes (RR=1.12; 95% CI: 1.06-1.20), cardiovascular disease (RR=1.14; 95% CI: 1.07-1.21), chronic lung disease (RR=1.30; 95% CI: 1.1-1.51) and immunodeficiency (RR=2 .18; 95% CI: 1.77-2.69) were also comorbidities associated with mortality. Obesity (RR=1.12; 95% CI: 1.07-1.17) and chronic lung disease (RR=1.13; 95% CI: 1.07-1.18) were also associated with mortality in older patients. Asthma was not associated with an increased risk of mortality in the bivariate or multivariate analysis for any of the age groups (Table 3).

Table 3. Poisson regression analysis with robust variance for comorbidities associated with in-hospital mortality in patients with COVID-19 admitted to hospitalization in Lima, Peru. March to October 2020.

Comorbidities Crude model Adjusted model a
RR 95% CI p-value RR 95% CI p-value
Age 18-29 years (n=2366)
Obesity 1.53 0.88-2.63 0.130 0.75 0.45-1.26 0.282
Diabetes 2.41 1.16-4.99 0.018 1.46 0.72-2.96 0.296
Cardiovascular disease 4.74 2.86-7.85 <0.001 2.16 1.24-3.74 0.006
Chronic neurological disease 6.07 3.39-10.85 <0.001 5.03 2.60-9.74 <0.001
Renal disease 6.50 4.15-10.17 <0.001 5.01 2.88-8.71 <0.001
Chronic lung disease 1.48 0.40-5.46 0.553 0.86 0.31-2.40 0.777
Asthma 1.15 0.39-3.39 0.804 0.51 0.24-1.10 0.087
Liver disease 3.97 1.27-12.42 0.018 3.82 1.16-12.55 0.027
Immunodeficiency 1.48 0.24-9.31 0.675 1.02 0.16-6.61 0.986
Cancer 9.12 6.53-12.74 <0.001 7.29 4.56-11.64 <0.001
Age 30-59 years (n=23,781)
Obesity 1.51 1.41-1.61 <0.001 1.30 1.22-1.39 <0.001
Diabetes 1.32 1.24-1.41 <0.001 1.12 1.06-1.20 <0.001
Cardiovascular disease 1.36 1.27-1.45 <0.001 1.14 1.07-1.21 <0.001
Chronic neurological disease 1.53 1.25-1.87 <0.001 1.36 1.12-1.65 0.002
Kidney disease 2.03 1.84-2.25 <0.001 1.87 1.68-2.09 <0.001
Chronic lung disease 1.46 1.25-1.71 <0.001 1.30 1.11-1.51 0.001
Asthma 0.88 0.73-1.06 0.188 0.92 0.77-1.10 0.378
Liver disease 1.66 1.32-2.09 <0.001 1.55 1.21-1.99 0.001
Immunodeficiency 2.00 1.67-2.41 <0.001 2.18 1.77-2.69 <0.001
Cancer 2.17 1.94-2.42 <0.001 2.38 2.10-2.70 <0.001
Age >60 years (n=25,356)
Obesity 1.06 1.01-1.11 0.011 1.12 1.07-1.17 <0.001
Diabetes 0.99 0.97-1.02 0.672 1.00 0.98-1.03 0.859
Cardiovascular disease 1.05 1.02-1.07 <0.001 0.99 0.96-1.01 0.179
Chronic neurological disease 1.19 1.13-1.26 <0.001 1.10 1.03-1.16 0.002
Kidney disease 1.17 1.12-1.22 <0.001 1.10 1.06-1.15 <0.001
Chronic lung disease 1.18 1.12-1.24 <0.001 1.13 1.07-1.18 <0.001
Asthma 0.95 0.86-1.05 0.296 0.98 0.89-1.07 0.613
Liver disease 1.16 1.07-1.27 0.001 1.20 1.10-1.31 <0.001
Immunodeficiency 1.08 0.90-1.30 0.427 1.14 0.96-1.37 0.144
Cancer 1.21 1.15-1.27 <0.001 1.23 1.17-1.29 <0.001
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Adjusted for age, sex in years, being health personnel, admission to intensive care, need for mechanical ventilation, type of health facility and the period in which the case was reported. RR: relative risk, 95% CI: 95% confidence interval.

DISCUSSION

In this study, we analyzed data from adult patients with COVID-19 who were hospitalized during the first wave of the pandemic in Lima, Peru. We found that the frequency of comorbidities and mortality increased with age. Chronic neurological disease, kidney disease, liver disease, and cancer were associated with mortality, regardless of the age group. The risk of mortality associated with comorbidities was higher in young adults compared to adults and older adults. To our knowledge, this is the first study to assess comorbidities associated with mortality in different age groups. Previous studies in Peru have reported that oxygen saturation on admission 6,13, being over 65 years of age, lactate dehydrogenase greater than 720 U/L 13 and the use of mechanical ventilation or admission to the ICU 14 were factors associated with mortality.

The mortality rate in Lima and Callao was higher compared to the world average, estimated at 15% by a systematic review 15, but similar to other Latin American countries such as Colombia (40%) (16. Different factors can explain why Peru has one of the highest mortality rates in the world. A contributing factor could be the collapse of the health system due to the rapid occupation of hospitalization and critical care beds, the lack of oxygen and mechanical ventilation equipment 17 and the high rates of self-medication with antibiotics or anti-inflammatories among the general population, which was estimated to be around 39% among the residents of Lima 18.

Patients older than 59 years had a mortality rate 20-times higher than those aged 18 to 29 years. Young adults had a mortality rate similar to what was reported by a study in the United States 19. Older adults had higher mortality rates compared to other high-income countries (35.5%) 20, but similar to studies conducted in Latin American countries such as Brazil (64%) 21 and Mexico (69%). 22. Age is one of the independent risk factors for mortality, identified since the beginning of the pandemic 23. Older people have a lower functional reserve and higher levels of angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2), which may play a key role in the multiorgan involvement caused by SARS-CoV-2 24. Interestingly, we found that the risk of mortality associated with comorbidities was higher in young patients (18-29 years) compared to older patients. Younger patients with comorbidities died three times more than young patients without comorbidities, a difference much greater than what was found in older patients. Regression models showed greater association between comorbidities and mortality in younger patients than in older patients. One potential explanation is that young patients may have more severe or complex comorbidities than older patients leading to a worse prognosis when contracting COVID-19 and suggests that young people with comorbidities may require particularly close monitoring as high-risk group.

Chronic neurological disease, kidney disease, liver disease, and cancer were associated with mortality, regardless of age group. This finding is consistent with previous research. For example, a study in Spain found that patients with pre-existing neurological comorbidities were 1.76 times more likely to die, regardless of bed occupancy or the type of treatment 25. This could be explained by the baseline health status of these patients; patients with chronic neurological disease have greater frailty and less reserve than people without chronic neurological disease. Neurological manifestations during acute illness have also been associated with a worse prognosis 26. A systematic review showed that patients with chronic kidney disease are seven times more likely to die than patients without pre-existing disease 27. Patients with kidney disease are in a proinflammatory state and have functional defects in innate and acquired immune cells, which increases vulnerability to infection and also worsens the prognosis 28. Several studies have also shown that patients with chronic kidney disease are at increased risk of pneumonia and severe pneumonia 29. Liver disease has also been associated with severity and mortality 30. Obesity was also a risk factor for the group of patients over 30 years of age, which is consistent with a meta-analysis that reported that obese patients had up to four times more mortality 31. We found no association regarding cases between 18 and 29 years of age. We did not find an association between asthma and an increased risk of mortality. This result also agrees with previous articles. The WHO conducted a systematic review that concluded that the role of asthma as a risk factor for death from COVID-19 remains unclear 32. Another review found that the risk of infection was lower in people with asthma compared to non-asthmatics, but found no difference in terms of hospitalization, intensive care admission, ventilator use, or mortality 33.

Our study has some limitations. First, this is a retrospective analysis of secondary data (mainly from the epidemiological surveillance system) that was not designed to estimate risk factors. For this reason, we could not include as many clinical details as an electronic medical record would. We found a lower prevalence of obesity 34, chronic obstructive pulmonary disease 35 and kidney disease 36 than studies with specialized tests, which could be due to the lack of standardized epidemiological definitions of comorbidities. We were also unable to explore the severity of comorbidities, which may modify the effect on mortality. Our findings should be cautiously applied to other populations due to the unique chaotic situation experienced during the first wave of the pandemic in Peru, which may not reflect the reality of all hospitalized COVID-19 patients. We do not have data on variables such as oxygen saturation on admission or the treatment received during hospitalization, which could play an important role in the mortality rates. Some patients were diagnosed only with rapid serological tests. These tests have a lower diagnostic performance than molecular tests, so it is possible that some patients had false positives and false negatives. On the other hand, this study has the strength of analyzing a broad and representative sample of hospitalized patients. Previous studies in local settings have not explored comorbidities associated with mortality, so our results complement the study of COVID-19 in Peru. Furthermore, this is the first study to evaluate associated comorbidities by age group. Our multivariate analysis considered possible confounding factors, such as hospital ICU bed occupancy, type of health facility, and time from symptom onset to hospitalization.

In conclusion, in this retrospective cohort of hospitalized patients with COVID-19, we found evidence that chronic neurological disease, kidney disease, liver disease, and cancer were comorbidities associated with mortality regardless of age group. Furthermore, despite the fact that patients older than 60 years had higher mortality compared with younger patients, the risk of mortality associated with comorbidities was higher in young adults.

Funding Statement

National Center for Epidemiology, Prevention and Disease Control (Peru)

Funding.: National Center for Epidemiology, Prevention and Disease Control (Peru).

Cite as:

Soto-Cabezas MG, Reyes-Vega MF, Soriano-Moreno AN, Ordoñez-Ibargüen L, Martel KS, Flores-Jaime N, et al. Comorbidities associated with COVID-19 mortality in adults in Lima, Peru: a retrospective cohort study. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2023;40(2):132-40. doi: 10.17843/rpmesp.2023.402.12170.

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Comorbilidades asociadas a la mortalidad por COVID-19 en adultos en Lima, Perú: un estudio de cohorte retrospectiva

M Gabriela Soto-Cabezas 1, Mary F Reyes-Vega 1, Anderson N Soriano-Moreno 1, Luis Ordoñez-Ibargüen 1, Kevin S Martel 1, Noemi Flores-Jaime 1, Jenny Chirinos-Saire 1, J Pierre Velásquez 1, Cesar V Munayco 1

RESUMEN

Objetivos.

Evaluar las comorbilidades asociadas a la mortalidad en pacientes adultos hospitalizados por COVID-19 de diferentes grupos de edad en hospitales de Lima y Callao.

Materiales y métodos.

En este estudio de cohorte retrospectiva analizamos datos de pacientes adultos hospitalizados por COVID-19, notificados al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud de Perú de marzo a octubre del 2020. Se estimaron riesgos relativos con intervalos de confianza al 95% mediante modelos de regresión de Poisson con varianza robusta para evaluar las comorbilidades asociadas a la mortalidad por grupos de edad: jóvenes (18-29 años), adultos (30-59 años) y mayores (≥60 años).

Resultados.

Se incluyeron 2366 jóvenes, 23781 adultos y 25356 adultos mayores en el análisis. Los adultos mayores presentaron la mortalidad más alta (63,7%) en comparación con adultos (27,1%) y jóvenes (8,5%). Independientemente del grupo de edad, la presencia de enfermedad neurológica, enfermedad renal, enfermedad hepática y cáncer se asoció a un mayor riesgo de mortalidad. Adicionalmente, la enfermedad cardiovascular fue también un factor de riesgo en los jóvenes; la obesidad, la diabetes, la enfermedad cardiovascular, la enfermedad pulmonar crónica y la inmunodeficiencia en los adultos; y la obesidad y la enfermedad pulmonar crónica en los mayores.

Conclusiones:

Independientemente de los grupos de edad, los individuos con enfermedad neurológica crónica, enfermedad renal, enfermedad hepática y cáncer tendrían un alto riesgo de morir por la COVID-19.

Palabras clave: COVID-19, Comorbilidades, Pronóstico, Hospitalización, Perú

INTRODUCCIÓN

En el Perú, la primera ola de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) comenzó el 6 de marzo del 2020. Desde entonces, Perú ha experimentado cinco oleadas con más de cuatro millones de personas infectadas, de las cuales casi trescientos mil requirieron hospitalización 1. La COVID-19 tomó por sorpresa al sistema de salud peruano y provocó el colapso de los hospitales justo al comienzo de la pandemia. A nivel nacional, solo había alrededor de cien camas de cuidados intensivos y la producción de volumen de oxígeno era limitada 2. El gobierno respondió a esta situación con varias medidas, entre ellas la restricción de la movilización y el refuerzo del sistema de salud 3. En cuestión de cuatro meses, se incrementó el número de camas de cuidados intensivos a casi mil 2. Sin embargo, el número de casos volvió a aumentar en noviembre, desencadenando una segunda ola, con casi dos millones de casos acumulados y casi 200 000 muertes 1.

El espectro clínico de la infección por SARS-CoV-2 va desde una infección asintomática hasta una enfermedad grave, el mayor porcentaje de casos se presentan de forma asintomática, leve o moderada, pero existen un grupo de pacientes que desarrollan enfermedad severa, que requiere manejo hospitalario y tiene mayor riesgo de muerte 4. Estudios realizados en diferentes poblaciones, han demostrado que los factores de riesgo de la mortalidad por la COVID-19 son una mayor edad, el sexo masculino, las comorbilidades como la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la enfermedad renal crónica, la inmunosupresión, así como factores clínicos como la saturación de oxígeno al ingreso en el hospital, niveles elevados de creatinina y lactato deshidrogenasa (LDH) son consistentemente factores asociados con la mortalidad 5-8. Además, el colapso del sistema sanitario también jugó un papel crucial en la mortalidad.

Comprender los principales factores que incrementan el riesgo de muerte es crucial para mejorar la respuesta del sistema de salud. Pocos estudios han investigado los factores asociados a la mortalidad en los diferentes grupos de edad. En este estudio buscamos evaluar las comorbilidades asociadas a la mortalidad en pacientes adultos hospitalizados en las provincias de Lima y Callao durante la primera ola de la COVID-19 en el Perú.

MENSAJE CLAVE

Motivación para realizar el estudio. En la pandemia de la COVID-19, se observó que la mortalidad por esta enfermedad afectaba principalmente a los adultos y adultos mayores. Por lo que, es importante conocer qué factores se asocian a la mortalidad por la COVID-19 en los adultos, según grupo de edad.

Principales hallazgos. En los tres grupos de edad analizados, la enfermedad neurológica crónica, la enfermedad renal, la enfermedad hepática y el cáncer conllevan a un alto riesgo de morir por la COVID-19, en pacientes hospitalizados en Lima y Callao. El riesgo de mortalidad asociada con comorbilidades fue mayor en pacientes de 18 a 29 años.

Implicancias. Este estudio contribuye a identificar los grupos de pacientes con el mayor riesgo de muerte por la COVID-19, según grupo de edad y tipo de comorbilidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño de estudio y fuentes de datos

Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo, utilizando datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud de Perú (NotiWeb) 11, que recopila datos clínicos y epidemiológicos de diferentes enfermedades infecciosas de notificación obligatoria, y de la base de datos del sistema nacional de mortalidad (SINADEF), que recopila datos de los certificados de defunción 12. Se utilizó el documento nacional de identidad (DNI) o carnet de extranjería (CE) como identificador único para unir las dos bases, una vez consolidada se aplicó un proceso de encriptación desarrollado por la Oficina General de Tecnologías de la Información (OGTI) del Ministerio de Salud. Posteriormente los datos nominales fueron eliminados, quedando únicamente un identificador generado. La persona encargada de realizar este proceso fue JPVR (autor). Para el análisis, únicamente se compartió la base consolidada con los identificadores encriptados.

Población de estudio

Se analizaron a todos los casos notificados durante la primera ola de la pandemia de la COVID-19 en Perú (del 6 de marzo al 31 de octubre del 2020). Incluimos a pacientes mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de COVID-19 (PCR molecular positivo o prueba rápida de IgM/IgG reactiva) 9, que se hospitalizaron en un establecimiento de salud. Se excluyeron gestantes y puérperas del análisis.

Variable dependiente e independiente

La variable dependiente fue la mortalidad. Definimos como fallecidos a aquellos pacientes que estuvieron registrados en la base del SINADEF desde el 6 de marzo hasta el 10 de setiembre del 2021 y que tuvieron como causa de fallecimiento uno los siguientes códigos CIE-10: B972 (coronavirus como causa de enfermedades clasificadas en otros capítulos), U071 (enfermedad respiratoria aguda debida al nuevo coronavirus) o U072 (COVID-19, virus no identificado). Si el caso no cumplió con este criterio fue definido como sobreviviente. Las variables independientes fueron las comorbilidades registradas en la ficha epidemiológica. Estas incluyeron a la obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad neurológica crónica, enfermedad renal, enfermedad pulmonar crónica, asma, enfermedad hepática, inmunodeficiencia y cáncer.

Covariables

Analizamos también otras variables presentes en la ficha epidemiológica. Las variables demográficas incluyeron la edad en años, el sexo (masculino, femenino) y la condición de ser trabajador de la salud (no, sí). Definimos los grupos de edad según la clasificación del Ministerio de Salud: jóvenes (18-29 años), adultos (30-59 años) y adultos mayores (≥60 años) (10. Otras variables fueron el ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la necesidad de soporte de ventilación mecánica y el tipo de establecimiento de salud (EESS) con cuatro categorías: Ministerio de Salud (MINSA), Seguro Social de Salud (EsSalud), Fuerzas Armadas y Policía Nacional (FFAA/PNP) e instituciones privadas. El período en el que se notificó el caso se dividió en cuatro intervalos (marzo/abril, mayo/junio, julio/agosto, septiembre/octubre).

Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron tabuladas utilizando frecuencias absolutas y relativas. Utilizamos las pruebas de chi cuadrado para comparar las características entre los grupos de edad; y también para comparar las características entre fallecidos y sobrevivientes en cada uno de los grupos de edad. Para evaluar las comorbilidades asociadas a la mortalidad estimamos riesgos relativos (RR) crudos y ajustados con sus intervalos de confianza (IC 95%) mediante regresión de Poisson con varianza robusta. Estos análisis de regresión se realizaron estratificando por grupo de edad. El modelo ajustado incluyó a la variable edad en años, el sexo, el ser trabajador de la salud, ingreso a cuidado intensivos, necesidad de ventilación mecánica, tipo de establecimiento de salud y el periodo en el que se notificó el caso, por criterio epidemiológico. Se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo. Realizamos la limpieza y el análisis de datos en R, versión 4.0.3 (R Foundation for Statistical Computing).

Aspectos éticos

Este estudio utilizó bases de datos secundarias del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud de Perú, las bases utilizadas en el análisis fueron completamente anonimizadas. Este estudio contó con la aprobación del CDC - Perú para su publicación (expediente N° 21-145573-001). El estudio también fue registrado en el portal de Registro de Proyectos de Investigación en Salud (PRISA), con el código: EI00000002704.

RESULTADOS

Características de la población

Se analizaron 51503 casos de COVID-19 confirmados que fueron notificados al sistema de vigilancia epidemiológica como hospitalizados en las provincias de Lima y Callao durante la primera ola pandémica de la COVID-19 en Perú, que cumplieron los criterios de inclusión descritos en la Figura 1. La mayoría de los casos fueron adultos (46,2%) o adultos mayores (49,2%). El 60,4% fueron de sexo masculino y la mayoría fueron hospitalizados en establecimientos de salud del MINSA (39,5%) o EsSalud (40,4%). El 29,2% de los pacientes tuvieron alguna de las comorbilidades reportadas en la ficha epidemiológica. Las comorbilidades más frecuentes fueron la enfermedad cardiovascular (15,6%), la diabetes (11,1%) y la obesidad (5,14%). El 7,9% fue ingresado en cuidados intensivos y el 6,6% usó ventilación mecánica. Al comparar por grupos de edad observamos que las comorbilidades estuvieron presentes en el 8,8%, 21,9% y 37,9% de los casos jóvenes, adultos y adultos mayores, respectivamente (p<0,001). La prevalencia de comorbilidades se incrementó en relación con los grupos etarios (p<0,050), a excepción de la obesidad, el asma y las inmunodeficiencias, que fueron más frecuentes entre la población adulta. Los adultos mayores fallecieron con más frecuencia (63,7%) en comparación de los adultos (27,1%) y los jóvenes (8,5%, p<0,001). La frecuencia de admisión a UCI y de uso de ventilación mecánica también se incrementó con la edad (Tabla 1).

Figura 1. Diagrama de flujo de participantes en el estudio.

Figura 1

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Tabla 1. Características generales y clínicas de los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 confirmada que ingresaron a hospitalización en establecimientos de salud de Lima, Perú. Marzo a octubre del 2020.

Factores Total N=51 503 Grupos de edad Valor de p a
Jóvenes (18-29) Adultos (30-59) Adultos mayores (≥60)
n=2366 (4,6%) n=23 781 (46,2%) n=25 356 (49,2%)
n (%) n (%) n (%) n (%)
Sexo <0,001
Masculino 31 104 (60,4) 939 (39,7) 15 099 (63,5) 15 066 (59,4)
Femenino 20 399 (39,6) 1427 (60,3) 8682 (36,5) 10 290 (40,6)
Trabajador de salud <0,001
No 46 601 (90,5) 2132 (90,1) 21 144 (88,9) 23 325 (92,0)
Sí 4902 (9,5) 234 (9,9) 2637 (11,1) 2031 (8,0)
Comorbilidades 15 026 (29,2) 208 (8,8) 5219 (21,9) 9599 (37,9) <0,001
Obesidad 2649 (5,1) 95 (4,0) 1570 (6,6) 984 (3,9) <0,001
Diabetes 5737 (11,1) 30 (1,3) 1944 (8,2) 3763 (14,8) <0,001
Enfermedad cardiovascular 8059 (15,6) 26 (1,1) 1814 (7,6) 6219 (24,5) <0,001
Enfermedad neurológica crónica 536 (1,0) 12 (0,5) 138 (0,6) 386 (1,5) <0,001
Enfermedad renal 1144 (2,2) 19 (0,8) 324 (1,4) 801 (3,2) <0,001
Enfermedad pulmonar crónica 847 (1,6) 16 (0,7) 244 (1,03) 587 (2,3) <0,001
Asma 637 (1,2) 31 (1,3) 351 (1,5) 255 (1,0) 0,001
Enfermedad hepática 279 (0,5) 6 (0,3) 89 (0,4) 184 (0,7) <0,001
Inmunodeficiencia 157 (0,3) 8 (0,3) 98 (0,4) 51 (0,2) 0,004
Cáncer 757 (1,5) 15 (0,6) 243 (1,0) 499 (2,0) <0,001
Tipo de establecimiento de salud <0,001
MINSA 20 353 (39,5) 1471 (62,2) 9584 (40,3) 9298 (36,7)
EsSalud 20 830 (40,4) 454 (19,2) 8260 (34,7) 12 116 (47,8)
FFAA/PNP 3368 (6,6) 122 (5,1) 1649 (7,0) 1597 (6,3)
Privado 6952 (13,5) 319 (13,5) 4288 (18,0) 2345 (9,2)
Admisión en UCI 3403 (6,6) 58 (2,5) 1748 (7,4) 1597 (6,3) <0,001
Uso de ventilación mecánica 4073 (7,9) 83 (3,5) 2152 (9,1) 1838 (7,2) <0,001
Periodo de infección <0,001
Marzo/abril, 2020 5911 (11,5) 204 (8,6) 3072 (12,9) 2635 (10,4)
Junio/julio, 2020 19 580 (38,0) 899 (38,0) 9033 (38,0) 9648 (38,0)
Agosto/septiembre, 2020 19 027 (36,9) 816 (34,5) 8688 (36,5) 9523 (37,6)
Octubre/noviembre, 2020 6985 (13,6) 447 (18,9) 2988 (12,6) 3550 (14,0)
Fallecidos 22 787 (44,2) 200 (8,5) 6445 (27,1) 16 142 (63,7) <0,001
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a

Valor de p calculado con la prueba de chi cuadrado. MINSA: Ministerio de Salud, EsSalud: Seguro Social de Salud del Perú, FFAA/PNP: Fuerzas Armadas y Policía Nacional, UCI: unidad de cuidados intensivos.

Características según grupo de edad y mortalidad

Los varones fallecieron con más frecuencia a comparación de las mujeres (p<0,001). La mortalidad fue significativamente menor en los casos hospitalizados en un establecimiento privado en comparación con establecimientos vinculados a los servicios públicos (p<0,001). En los adultos, la mortalidad fue menor entre los casos que eran trabajadores de la salud (23,1%) en comparación de aquellos que no (27,6%, p<0,001). La mortalidad fue más frecuente entre los casos con comorbilidades, especialmente entre los jóvenes. Los jóvenes con alguna comorbilidad tuvieron tres veces (7,2% vs. 21,6%) la mortalidad de aquellos pacientes jóvenes sin comorbilidades (p<0,001). En los grupos de pacientes de adultos y adultos mayores, aquellos con comorbilidades también fallecieron con más frecuencia que aquellos sin comorbilidades, pero la diferencia fue menor que en los pacientes jóvenes. Tanto en el grupo de jóvenes, adultos y mayores, los casos con enfermedad cardiovascular, enfermedad neurológica crónica, enfermedad renal, enfermedad hepática o cáncer tuvieron mayor frecuencia de mortalidad en comparación con aquellos sin estas condiciones (p<0,05) (Tabla 2).

Tabla 2. Comparación de características entre fallecidos y supervivientes en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 confirmada que ingresaron a hospitalización en establecimientos de salud de Lima, Perú. Marzo a octubre del 2020.

Factores Jóvenes (18-29) Valor de p a Adultos (30-59) Valor de p a Adultos mayores (≥60) Valor de p a
Sobrevivientes n=2166 Fallecidos n=200 Sobrevivientes n=17336 Fallecidos n=6445 Sobrevivientes n=9214 Fallecidos n=16142
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Género <0,001 <0,001 <0,001
Femenino 1347 (94,4) 80 (5,6) 6682 (77,0) 2000 (23,0) 4144 (40,3) 6146 (59,7)
Masculino 819 (87,2) 120 (12,8) 10 654 (70,6) 4445 (29,4) 5070 (33,7) 9996 (66,3)
Trabajador de salud 0,417 <0,001 0,756
No 1948 (91,4) 184 (8,6) 15 308 (72,4) 5836 (27,6) 8469 (36,3) 14 856 (63,7)
Sí 218 (93,2) 16 (6,8) 2028 (76,9) 609 (23,1) 745 (36,7) 1286 (63,3)
Comorbilidades <0,001 <0,001 <0,001
No 2003 (92,8) 155 (7,2) 14 022 (75,5) 4540 (24,5) 5935 (37,7) 9822 (62,3)
Sí 163 (78,4) 45 (21,6) 3314 (63,5) 1905 (36,5) 3279 (34,2) 6320 (65,8)
Obesidad 0,192 <0,001 0,018
No 2083 (91,7) 188 (8,3) 16 387 (73,8) 5824 (26,2) 8892 (36,5) 15 480 (63,5)
Sí 83 (87,4) 12 (12,6) 949 (60,4) 621 (39,6) 322 (32,7) 662 (67,3)
Diabetes 0,036 <0,001 0,684
No 2142 (91,7) 194 (8,3) 16 072 (73,6) 5765 (26,4) 7835 (36,3) 13 758 (63,7)
Sí 24 (80,0) 6 (20,0) 1264 (65,0) 680 (35,0) 1379 (36,6) 2384 (63,4)
Enfermedad cardiovascular <0,001 <0,001 <0,001
No 2150 (91,9) 190 (8,1) 16173 (73,6) 5794 (26,4) 7089 (37,0) 12 048 (63,0)
Sí 16 (61,5) 10 (38,5) 1163 (64,1) 651 (35,9) 2125 (34,2) 4094 (65,8)
Enfermedad neurológica crónica <0,001 <0,001 <0,001
No 2160 (91,8) 194 (8,2) 17 255 (73,0) 6388 (27,0) 9120 (36,5) 15 850 (63,5)
Sí 6 (50,0) 6 (50,0) 81 (58,7) 57 (41,3) 94 (24,4) 292 (75,6)
Enfermedad renal <0,001 <0,001 <0,001
No 2157 (91,9) 190 (8,1) 17 188 (73,3) 6269 (26,7) 9006 (36,7) 15549 (63,3)
Sí 9 (47,4) 10 (52,6) 148 (45,7) 176 (54,3) 208 (26,0) 593 (74,0)
Enfermedad pulmonar crónica 0,640 <0,001 <0,001
No 2152 (91,6) 198 (8,4) 17 188 (73,0) 6349 (27,0) 9066 (36,6) 15 703 (63,4)
Sí 14 (87,5) 2 (12,5) 148 (60,7) 96 (39,3) 148 (25,2) 439 (74,8)
Asma 0,742 0,199 0,305
No 2138 (91,6) 197 (8,4) 17069 (72,9) 6361 (27,1) 9113 (36,3) 15 988 (63,7)
Sí 28 (90,3) 3 (9,7) 267 (76,1) 84 (23,9) 101 (39,6) 154 (60,4)
Enfermedad hepática 0,085 <0,001 0,005
No 2162 (91,6) 198 (8,4) 17 287 (73,0) 6405 (27,0) 9166 (36,4) 16 006 (63,6)
Sí 4 (66,7) 2 (33,3) 49 (55,1) 40 (44,9) 48 (26,1) 136 (73,9)
Inmunodeficiencia 0,507 <0,001 0,554
No 2159 (91,6) 199 (8,4) 17 291 (73,0) 6392 (27,0) 9198 (36,3) 16 107 (63,7)
Sí 7 (87,5) 1 (12,5) 45 (45,9) 53 (54,1) 16 (31,4) 35 (68,6)
Cáncer <0,001 <0,001 <0,001
No 2162 (92,0) 189 (8,0) 17 234 (73,2) 6304 (26,8) 9098 (36,6) 15 759 (63,4)
Sí 4 (26,7) 11 (73,3) 102 (42,0) 141 (58,0) 116 (23,2) 383 (76,8)
Tipo de establecimiento de salud <0,001 <0,001 <0,001
MINSA 1353 (92,0) 118 (8,02) 6237 (65,1) 3347 (34,9) 3088 (33,2) 6210 (66,8)
EsSalud 392 (86,3) 62 (13,7) 5891 (71,3) 2369 (28,7) 4113 (33,9) 8003 (66,1)
FFAA/PNP 109 (89,3) 13 (10,7) 1259 (76,3) 390 (23,7) 533 (33,4) 1064 (66,6)
Privado 312 (97,8) 7 (2,2) 3949 (92,1) 339 (7,9) 1480 (63,1) 865 (36,9)
Admisión en UCI <0,001 <0,001 <0,001
No 2134 (92,5) 174 (7,5) 16 679 (75,7) 5354 (24,3) 8930 (37,6) 14 829 (62,4)
Sí 32 (55,2) 26 (44,8) 657 (37,6) 1091 (62,4) 284 (17,8) 1313 (82,2)
Uso de ventilación mecánica <0,001 0,000 <0,001
No 2122 (92,9) 161 (7,1) 16 563 (76,6) 5066 (23,4) 8900 (37,8) 14 618 (62,2)
Sí 44 (53,0) 39 (47,0) 773 (35,9) 1379 (64,1) 314 (17,1) 1524 (82,9)
Periodo de diagnóstico 0,182 <0,001 <0,001
Marzo/Abril, 2020 179 (87,7) 25 (12,3) 2242 (73,0) 830 (27,0) 990 (37,6) 1645 (62,4)
Junio/Julio, 2020 821 (91,3) 78 (8,7) 6307 (69,8) 2726 (30,2) 3150 (32,6) 6498 (67,4)
Agosto/Setiembre,2020 754 (92,4) 62 (7,6) 6361 (73,2) 2327 (26,8) 3558 (37,4) 5965 (62,6)
Octubre/Noviembre, 2020 412 (92,2) 35 (7,8) 2426 (81,2) 562 (18,8) 1516 (42,7) 2034 (57,3)
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a

Valor de p calculado con la prueba de chi cuadrado.

MINSA: Ministerio de Salud, EsSalud: Seguro Social de Salud del Perú, FFAA/PNP: Fuerzas Armadas y Policía Nacional, UCI: unidad de cuidados intensivos.

Comorbilidades asociadas a la mortalidad

En el análisis de regresión ajustada la presencia de enfermedad neurológica, enfermedad renal, enfermedad hepática y cáncer se asoció a un mayor riesgo de mortalidad independientemente del grupo de edad. Adicionalmente, en casos jóvenes, la enfermedad cardiovascular (RR=2,16; IC 95%: 1,24-3,74) se asoció con mayor riesgo de mortalidad. En adultos, la obesidad (RR=1,30; IC 95%: 1,22-1,39), la diabetes (RR=1,12; IC 95%: 1,06-1,20), la enfermedad cardiovascular (RR=1,14; IC 95%: 1,07-1,21), la enfermedad pulmonar crónica (RR=1,30; IC 95%: 1,1-1,51) y la inmunodeficiencia (RR=2,18; IC 95%: 1,77-2,69) también fueron comorbilidades asociadas a la mortalidad. En los casos mayores, la obesidad (RR=1,12; IC 95%: 1,07-1,17) y la enfermedad pulmonar crónica (RR=1,13; IC 95%: 1,07-1,18) también fueron comorbilidades asociadas a la mortalidad. El asma no estuvo asociado a un mayor riesgo de mortalidad en el análisis bivariado o multivariado en ninguno de los grupos de edad (Tabla 3).

Tabla 3. Análisis de regresión de Poisson con varianza robusta para comorbilidades asociadas a mortalidad hospitalaria en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 admitidos en hospitalización en Lima, Perú. Marzo a octubre del 2020.

Comorbilidades Modelo sin ajustar Modelo ajustado a
RR IC 95% Valor de p RR IC 95% Valor de p
Edad 18-29 años (n=2366)
Obesidad 1,53 0,88-2,63 0,130 0,75 0,45-1,26 0,282
Diabetes 2,41 1,16-4,99 0,018 1,46 0,72-2,96 0,296
Enfermedad cardiovascular 4,74 2,86-7,85 <0,001 2,16 1,24-3,74 0,006
Enfermedad neurológica crónica 6,07 3,39-10,85 <0,001 5,03 2,60-9,74 <0,001
Enfermedad renal 6,50 4,15-10,17 <0,001 5,01 2,88-8,71 <0,001
Enfermedad pulmonar crónica 1,48 0,40-5,46 0,553 0,86 0,31-2,40 0,777
Asma 1,15 0,39-3,39 0,804 0,51 0,24-1,10 0,087
Enfermedad hepática 3,97 1,27-12,42 0,018 3,82 1,16-12,55 0,027
Inmunodeficiencia 1,48 0,24-9,31 0,675 1,02 0,16-6,61 0,986
Cáncer 9,12 6,53-12,74 <0,001 7,29 4,56-11,64 <0,001
Edad 30-59 años (n=23781)
Obesidad 1,51 1,41-1,61 <0,001 1,30 1,22-1,39 <0,001
Diabetes 1,32 1,24-1,41 <0,001 1,12 1,06-1,20 <0,001
Enfermedad cardiovascular 1,36 1,27-1,45 <0,001 1,14 1,07-1,21 <0,001
Enfermedad neurológica crónica 1,53 1,25-1,87 <0,001 1,36 1,12-1,65 0,002
Enfermedad renal 2,03 1,84-2,25 <0,001 1,87 1,68-2,09 <0,001
Enfermedad pulmonar crónica 1,46 1,25-1,71 <0,001 1,30 1,11-1,51 0,001
Asma 0,88 0,73-1,06 0,188 0,92 0,77-1,10 0,378
Enfermedad hepática 1,66 1,32-2,09 <0,001 1,55 1,21-1,99 0,001
Inmunodeficiencia 2,00 1,67-2,41 <0,001 2,18 1,77-2,69 <0,001
Cáncer 2,17 1,94-2,42 <0,001 2,38 2,10-2,70 <0,001
Edad >60 años (n=25356)
Obesidad 1,06 1,01-1,11 0,011 1,12 1,07-1,17 <0,001
Diabetes 0,99 0,97-1,02 0,672 1,00 0,98-1,03 0,859
Enfermedad cardiovascular 1,05 1,02-1,07 <0,001 0,99 0,96-1,01 0,179
Enfermedad neurológica crónica 1,19 1,13-1,26 <0,001 1,10 1,03-1,16 0,002
Enfermedad renal 1,17 1,12-1,22 <0,001 1,10 1,06-1,15 <0,001
Enfermedad pulmonar crónica 1,18 1,12-1,24 <0,001 1,13 1,07-1,18 <0,001
Asma 0,95 0,86-1,05 0,296 0,98 0,89-1,07 0,613
Enfermedad hepática 1,16 1,07-1,27 0,001 1,20 1,10-1,31 <0,001
Inmunodeficiencia 1,08 0,90-1,30 0,427 1,14 0,96-1,37 0,144
Cáncer 1,21 1,15-1,27 <0,001 1,23 1,17-1,29 <0,001
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Ajustado por edad, sexo en años, ser personal de salud, ingreso a cuidado intensivos, necesidad de ventilación mecánica, tipo de establecimiento de salud y el periodo en el que se notificó el caso. RR: riesgo relativo, IC 95%: intervalo de confianza al 95%.

DISCUSIÓN

En este estudio analizamos los datos de los casos adultos con COVID-19 hospitalizados durante la primera ola pandémica en Lima, Perú. Encontramos que la frecuencia de comorbilidades y mortalidad aumentó con la edad; las comorbilidades asociadas a la mortalidad, independientes del grupo de edad, fueron la enfermedad neurológica crónica, la enfermedad renal, la enfermedad hepática y el cáncer; y que el riesgo de mortalidad asociada con comorbilidades fue mayor en adultos jóvenes en comparación con los adultos y los adultos mayores. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que evalúa las comorbilidades asociadas con la mortalidad en diferentes grupos de edad. En Perú, estudios previos en escenarios locales, han reportado que la saturación de oxígeno al ingreso 6,13, el tener más de 65 años, un nivel de lactato deshidrogenasa mayor a 720 U/L 13 y el uso de la ventilación mecánica o el ingreso en la UCI 14, fueron factores asociados con la mortalidad.

La mortalidad en Lima y Callao fue mayor en comparación con el promedio mundial, estimado en 15% en una revisión sistemática 15, pero similar a otros países latinoamericanos como Colombia (40%) 16. Diferentes factores pueden llevar a que Perú tenga una de las tasas de mortalidad más altas del mundo. A ello contribuiría el colapso del sistema de salud por la rápida ocupación de camas de hospitalización y cuidados críticos, la falta de oxígeno y equipos de ventilación mecánica 17 y las altas tasas de automedicación con antibióticos o antiinflamatorios entre la población general que se estima que podría rondar el 39% entre los residentes de Lima 18.

Los pacientes mayores de 59 años tuvieron una mortalidad 20 veces mayor en comparación con los de 18 a 29 años. Los adultos jóvenes presentaron una mortalidad similar a la hallada en otro estudio en Estados Unidos 19. Los adultos mayores sufrieron una mayor mortalidad en comparación con otros países de ingresos altos (35,5%) 20, pero similar a estudios realizados en países de América Latina como Brasil (64%) 21 y México (69%) 22. La edad es uno de los factores de riesgo de mortalidad independiente, identificado desde el comienzo de la pandemia 23. Las personas mayores tienen menor reserva funcional y niveles más altos de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), los que pueden tener un papel clave en la afectación multiorgánica provocada por el SARS-CoV-2 24. De forma interesante, observamos que el riesgo de mortalidad asociado a comorbilidades fue mayor en pacientes jóvenes (18-29 años) en comparación con pacientes de mayor edad. Los pacientes más jóvenes con comorbilidades fallecieron tres veces más que los que pacientes jóvenes que no tenían comorbilidad, diferencia mucho mayor a la observada en los pacientes de mayor edad. También observamos en los modelos de regresión una asociación de mayor magnitud entre comorbilidades y mortalidad en pacientes más jóvenes que en pacientes mayores. Una potencial explicación es que los pacientes jóvenes podrían presentar comorbilidades de mayor severidad o complejidad que los pacientes de mayor edad llevando esto a un peor pronóstico al momento de tener la COVID-19 y sugiere que los jóvenes con comorbilidades podrían requerir un monitoreo particularmente cercano como grupo de alto riesgo.

La enfermedad neurológica crónica, la enfermedad renal, la enfermedad hepática y el cáncer se asociaron con la mortalidad, independientemente del grupo de edad. Este hallazgo concuerda con investigaciones previas. Por ejemplo, un estudio en España encontró que los pacientes previos con comorbilidades neurológicas preexistentes tienen 1,76 más probabilidades de morir, independientemente de la ocupación de camas o del tratamiento recibido 25. El estado de salud basal de estos pacientes podría ser una explicación, los pacientes con enfermedad neurológica crónica tienen mayor fragilidad y menor reserva que las personas sin enfermedad neurológica crónica. Las manifestaciones neurológicas durante la enfermedad aguda también se han asociado con un peor pronóstico 26. Una revisión sistemática mostró que los pacientes con enfermedad renal crónica tienen siete veces más probabilidades de morir que los pacientes sin enfermedad preexistente 27. Los pacientes con enfermedad renal tienen un estado proinflamatorio y defectos funcionales en las células inmunitarias innatas y adquiridas, lo que aumenta la vulnerabilidad a las infecciones y también empeora el pronóstico 28. Varios estudios además han demostrado que los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un mayor riesgo de neumonía y neumonía grave 29. La enfermedad hepática también se ha asociado a una peor severidad y mortalidad 30. La obesidad también fue un factor de riesgo en el grupo de pacientes mayores de 30 años y esto concuerda con un metaanálisis que evidenció que los pacientes obesos tendrían hasta cuatro veces más mortalidad 31. No encontramos asociación entre los casos de 18 a 29 años. No observamos que el asma se asociara con un mayor riesgo de mortalidad. Este resultado también estuvo de acuerdo con la evidencia publicada. La OMS realizó una revisión sistemática que concluyó que el papel del asma como factor de riesgo de muerte por la COVID-19 sigue sin estar claro 32. Otra revisión encontró que el riesgo de infección era menor en las personas asmáticas a comparación de las no asmáticas, pero no observó diferencias en términos de hospitalización, admisión a cuidados intensivos, uso de ventilador o mortalidad 33.

Los resultados de este estudio deben considerar algunas limitaciones. En primer lugar, este es un análisis retrospectivo de fuentes datos secundarios (principalmente del sistema de vigilancia epidemiológica) que no fue diseñado para estimar factores de riesgo. Por esta razón, no incluye tantos detalles clínicos como lo haría la historia clínica electrónica. Encontramos una menor prevalencia de obesidad 34, enfermedad pulmonar obstructiva crónica 35 y enfermedad renal 36 que estudios con pruebas especializadas y lo asumimos a la falta de definiciones estandarizadas de comorbilidades en forma epidemiológica. Tampoco pudimos explorar la gravedad de las comorbilidades, que pueden modificar el efecto sobre la mortalidad. En segundo lugar, los hallazgos del estudio deben generalizarse con precaución a otras poblaciones debido a la situación caótica única que se vivió durante la primera ola pandémica en Perú, que puede no reflejar la realidad de todos los pacientes hospitalizados por la COVID-19. En tercer lugar, no disponemos de datos sobre variables como la saturación de oxígeno al ingreso o el tratamiento recibido durante la hospitalización, que podrían tener un papel importante en la mortalidad. En cuarto lugar, hubo pacientes diagnosticados únicamente con pruebas rápidas serológicas. Estas pruebas tienen un rendimiento diagnóstico menor que las pruebas moleculares, por lo que cabe la posibilidad de que algunos pacientes haya habido falsos positivos y falsos negativos. Por otro lado, este estudio tiene la fortaleza de analizar una muestra amplia y representativa de pacientes hospitalizados. Estudios previos en entornos locales no han explorado las comorbilidades asociadas con la mortalidad, por lo que nuestros resultados complementan el estudio de la COVID-19 en el Perú. Además, este es el primer estudio que evalúa las comorbilidades asociadas por grupos de edad. El análisis multivariado también consideró posibles factores de confusión, como la ocupación de camas en la UCI del hospital, el tipo de establecimiento de salud y el período desde el inicio de los síntomas hasta la hospitalización.

En conclusión, en esta cohorte retrospectiva de pacientes hospitalizados con la COVID-19, encontramos evidencia de que la enfermedad neurológica crónica, la enfermedad renal, la enfermedad hepática y el cáncer fueron las comorbilidades asociadas con la mortalidad independientemente del grupo de edad. Además, a pesar de que los pacientes mayores de 60 años tuvieron una mayor mortalidad en comparación con los pacientes más jóvenes, el riesgo de mortalidad asociada a las comorbilidades fue mayor en los adultos jóvenes.

Financiamiento.: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (Perú).

Citar como: Soto-Cabezas MG, Reyes-Vega MF, Soriano-Moreno AN, Ordoñez-Ibargüen L, Martel KS, Flores-Jaime N, et al. Comorbilidades asociadas a la mortalidad por COVID-19 en adultos en Lima, Perú: un estudio de cohorte retrospectiva. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2023;40(2):132-40. doi: 10.17843/rpmesp.2023.402.12170.

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