Entscheidungsunsicherheiten bei der zweistufigen Prüfung einer Rehabilitationsindikation im Rahmen der Pflegebegutachtung – Ergebnisse leitfadengestützter Interviews

Abstract

Objective As part of assessment of long-term care needs, Medical Services of the compulsory German Health Insurance have to decide whether medical rehabilitation is indicated. The aim of this study was to identify uncertainties and associated factors while deciding whether rehabilitation was indicated in this standardized review process.

Method Semi-structured interviews were conducted with a total of twelve nursing experts and six physician experts from six different Medical Services. In the interviews of the two professional groups, thinking aloud and problem-centered methods were used. They were subjected to a cognitive pretest prior to data collection. All interviews were conducted over telephone in May 2021, digitally recorded and transcribed thereafter. They were analyzed based on the method of structuring qualitative content analysis using the MAXQDA software.

Results Uncertainties in decision-making can arise both from case-related characteristics and case-independent contextual factors. Nursing experts associated uncertainties in assessing the criteria of rehabilitation indication primarily with certain diseases (especially dementia or mental illnesses), multimorbidity, an unclear illness and ambulatory care situation, as well as a negative rehabilitation-related attitude of the persons being assessed. The physician experts, who based their decisions on available documentation in the case files, described uncertainties, particularly due to insufficient information relevant to the decision (e. g., on diagnostics, course of disease and treatment, weighting of existing limitations) in the nursing experts’ assessments. Across all criteria, the experts’ own professional or private rehabilitation experience and their understanding of the role of rehabilitation before and during the need for long-term care, as well as aspects of communication practice and the professional exchange between the nursing and the physician experts also influenced the overall decision-making process.

Conclusion The identification of uncertainties in experts’ decision-making process and associated factors enables the development of strategies to strengthen specifically the certainty of experts’ decision-making and thus may contribute to the promotion of a needs-based rehabilitation access via long-term care assessment.

Einleitung

Im Rahmen einer Begutachtung von Pflegebedürftigkeit können Antragstellende auch eine Empfehlung für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation erhalten. Die Prüfung, ob eine Leistung der medizinischen Rehabilitation zur Beseitigung, Minderung oder Verhinderung von Pflegebedürftigkeit geeignet, erforderlich und zumutbar ist, ist obligatorischer Bestandteil einer Pflegebegutachtung der Medizinischen Dienste ^{1 2} und wird auf Basis des Optimierten Begutachtungsstandards (OBS) bundesweit in allen Medizinischen Diensten umgesetzt ^{3 4} . Dabei prüfen und dokumentieren pflegefachliche Gutachter:innen (PG) im Rahmen der Pflegebegutachtung zunächst Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit sowie realisierbare Rehabilitationsziele (Punkt 7 des Formulargutachtens ¹ ). Die Begutachtungs-Richtlinien Pflege (BRi) und das dazugehörige Formulargutachten geben den Begutachtungsablauf und damit auch den Prüfablauf und die indikationsbezogenen Entscheidungskriterien (z.T. mit definierten Ausschlusskriterien) vor. Ebenfalls enthalten die im Begutachtungsalltag häufig verwendeten digitalen Formularvarianten vorformulierte, häufig in Frage kommende Rehabilitationsziele zur Auswahl und ggf. Anpassung und Ergänzung sowie weitere Erläuterungen zu den Prüfkriterien. Bei bestehender Indikation leiten die PG das Pflegegutachten zur abschließenden Prüfung an ärztliche Gutachter:innen (ÄG) weiter. Diese bewerten auf Basis der Informationen des Pflegegutachtens nach Aktenlage die Rehabilitationsindikation und vervollständigen im Falle der Bestätigung diese durch eine konkrete Allokationsempfehlung. Bei Unklarheiten im Entscheidungsprozess sieht der OBS sowohl für PG als auch ÄG die Möglichkeit vor, einen persönlichen, fallbezogenen Austausch mit dem zuständigen ÄG bzw. PG anzuregen.

In diesem zweistufigen Verfahren nehmen PG eine wichtige Rolle beim Screening von potenziellen Rehabilitationsbedarfen ein. Ihre fachliche Vorauswahl ist die Grundlage für die abschließende ärztliche Begutachtungsentscheidung im Kontext von Rehabilitation vor und bei Pflegebedürftigkeit. Die vorhandenen Richtlinien zur gutachterlichen Prüfung ¹ , die Definitionen des multidimensionalen Konstruktes einer Rehabilitationsindikation sowie regelmäßige (Nach-)Schulungen bilden den Rahmen zur standardisierten und möglichst objektivierbaren Entscheidungsfindung. Der Bedarf an einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation ist jedoch selten klar dichotom beurteilbar und bewegt sich vielfach auf einem Kontinuum zwischen einem eindeutigen „ja“ und eindeutigen „nein“. Hierbei sind gutachterliche Ermessensspielräume ^{5 6} zu erwarten, die zugleich auch unterschiedliche Entscheidungsperspektiven begünstigen. Neben subjektiven Einflüssen seitens der begutachtenden Person (aufgrund von Persönlichkeitsmerkmalen, Einstellungen, Erfahrungen, Sozialisation etc.) und aus zwischenmenschlichen Interaktionsprozessen hervorgehenden Einflüssen auf Entscheidungsprozesse ⁶ sind es vor allem die Vielschichtigkeit und das jeweils individuelle Zusammenspiel von person- und umweltbezogenen Kontextfaktoren, die die Beurteilung der fallspezifischen Informationen erschweren und zu interindividuell abweichenden Entscheidungen führen können ^{3 5} . Studien zur gutachterlichen Entscheidungsfindung im Kontext der Beantragung von Erwerbsminderungsrenten betonen die Relevanz von Kontextfaktoren, insbesondere im Rahmen persönlicher Begutachtungen ⁷ , sowie von intrapersonalen Einflussfaktoren der Begutachtenden ⁸ . Gutachterliche Herausforderungen und Unsicherheitsbereiche im Rahmen des zweistufigen Verfahrens bei Anwendung des OBS lassen sich bislang vor allem aus dem berufspraktischen, aber vornehmlich wenig systematischen Erfahrungswissen innerhalb der Medizinischen Dienste ableiten. Im Rahmen der Entwicklung des OBS wurden zeitliche Aspekte, die rehabilitationsbezogene Begutachtungserfahrung und individuelle Einstellungen von Gutachter:innen, Differenzen bei den fachlichen Bewertungsstandards in den Medizinischen Diensten sowie eine begrenzte Informationslage als entscheidungsbeeinflussende Faktoren beschrieben ^{3 4} . Diese Aspekte wurden in einer vorangegangenen Studie ⁹ zum Teil bestätigt. Darüber hinaus fanden sich Hinweise, nach denen gutachterliche Unsicherheiten ebenso mit den Einstellungen und Überzeugungen der begutachteten Personen sowie mit Art und Ausprägung der bestehenden Beeinträchtigungen assoziiert sind. Zudem scheint auch die Verfügbarkeit rehabilitativer Angebote mit Entscheidungsunsicherheiten in Verbindung zu stehen. Dies wird als „ethisches Dilemma“ ¹⁰ beschrieben, das zum Tragen kommt, wenn konkrete Rehabilitationsempfehlungen ausgesprochen werden, die aufgrund fehlender Versorgungsstrukturen nicht realisierbar sind. Als eine weitere Hürde im Zusammenhang mit sozialmedizinischen Entscheidungen wird eine nicht selten als unzureichend wahrgenommene Informationsgrundlage diskutiert ^{3 11 12} .

Die gutachterlichen Entscheidungsprozesse sowie potenzielle Entscheidungsunsicherheiten nach Einführung des OBS wurden bislang nicht systematisch untersucht. Hier setzt das Projekt REHA-Post an, das im Rahmen des Modellprogramms zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung nach § 8 Abs. 3 SGB XI durch den GKV-Spitzenverband für eine Laufzeit von 18 Monaten gefördert wurde. Die Mixed-Methods-Studie bestand aus drei aufeinander aufbauenden Studienteilen: Der erste qualitative Studienteil zielte auf die Identifizierung gutachterlicher Unsicherheitsbereiche und damit assoziierter Faktoren und Zusammenhänge unter aktuellen Praxisbedingungen. Diese wurden im zweiten Studienteil mittels einer begutachtungsbegleitenden Fragebogenerhebung validiert und quantifiziert. Aufbauend auf die Befunde der beiden vorangegangenen Studienteile wurden im dritten Studienteil Handlungsempfehlungen für die Medizinischen Dienste abgeleitet und einer Konsentierung durch Expert:innen mittels Delphi-Verfahren unterzogen. Der vorliegende Beitrag stellt die Befunde des ersten, qualitativ-explorativen Studienteils vor, der das Spektrum an Unsicherheitsaspekten perspektivübergreifend erfasst und die Grundlage für die systematische Auseinandersetzung mit gutachterlichen Entscheidungsunsicherheiten in den folgenden Arbeitspaketen des Projektes bildete, deren Ergebnisse gesondert publiziert werden.

Methodik

Der Studie liegt ein phänomenologischer Forschungsansatz ^{13 14} zu Grunde. Zur Exploration gutachterlicher Unsicherheitsbereiche wurde das berufspraktische Erfahrungswissen zur rehabilitativen Indikationsprüfung von PG sowie ÄG mittels leitfadengestützter Experteninterviews erhoben. Die Entwicklung der Interviewleitfäden orientierte sich inhaltlich an den Befunden einer vorgeschalteten Sekundäranalyse von pflegefachlichen und ärztlichen Interviews aus der vorangegangenen Studie zur Nachverfolgung im Rahmen der Pflegebegutachtung empfohlenen Rehabilitationsleistungen ¹⁵ . Die Leitfäden folgten einem zweistufigen Aufbau, bei dem die Methoden des Lauten Denkens ¹⁶ und problemzentrierter Leitfadeninterviews ^{17 18} kombiniert wurden. Alle Interviewteilnehmenden wurden gebeten, anhand eines eigenen, selbstausgewählten Begutachtungsfalls ihr Vorgehen bei der Prüfung der Rehabilitationsindikation zu beschreiben. Im leitfadengestützten Interviewabschnitt wurden Impulse aus dem vorangegangenen Interviewteil aufgegriffen und durch gezieltes Nachfragen vertieft. So sollten die Interviewten den üblichen, d. h. über den betrachteten Einzelfall hinausgehenden Prozess der gutachterlichen Entscheidungsfindung skizzieren und dabei mögliche Einflussfaktoren auf Umfang und inhaltlichen Bezug auftretender Unsicherheiten reflektieren. Die Interviewleitfäden wurden einem kognitiven Pre-Test ¹⁹ mit drei PG und zwei ÄG unterzogen. In Tab. 1 sind die in den Interviews mit den PG und ÄG behandelten Themenbereiche aufgeführt.

Tab. 1 Themenbereiche der Interviews mit PG und ÄG.

A.	Prüfung und Bewertung einer Rehabilitationsindikation bzw. einer Rehabilitationsempfehlung – Rekonstruktion eines Entscheidungsprozesses an einem konkreten Beispiel mittels der Thinking-Aloud-Methode
B.1	Einflussfaktoren auf den Entscheidungsprozess hinsichtlich der einzelnen Indikationskriterien sowie der Rehabilitationsempfehlung
B.2	Konkrete Unsicherheiten im Zusammenhang mit Entscheidungen zu den einzelnen Indikationskriterien bzw. der Rehabilitationsindikation insgesamt sowie der Rehabilitationsempfehlung
B.3	Konkrete Sicherheiten im Zusammenhang mit Entscheidungen zu den einzelnen Indikationskriterien bzw. der Rehabilitationsindikation insgesamt sowie der Rehabilitationsempfehlung
B.4	Weitere auf den gutachterlichen Entscheidungsprozess einflussnehmende Faktoren

Aus den bundesweit 15 Medizinischen Diensten wurden für die Gewinnung von Interviewteilnehmenden sechs Medizinische Dienste ausgewählt, die hinsichtlich der geriatrischen Versorgungsstrukturen der Bundesländer, der Umsetzungsbesonderheiten der OBS-Vorgaben sowie der Rehabilitationsempfehlungsquoten im Jahr 2019 variierten (purposeful sampling mit dem Ziel der Maximalvariation ²⁰ ). Die Rekrutierung von zwölf PG und sechs ÄG für die Interviews erfolgte über die Bekanntmachung der Studie durch jeweils eine interne Kontaktperson in den ausgewählten Medizinischen Diensten (Feldzugang mittels Gatekeeper ²¹ ). Die Kalkulation der Stichprobengröße erfolgte unter Berücksichtigung methodischer Empfehlungen ^{22 23} , der Variabilität von Begutachtungsexpertise und -erfahrungen innerhalb der Medizinischen Dienste sowie vor dem Hintergrund der grundsätzlichen Machbarkeit. Die Interviewinteressenten wurden durch Projektmitarbeitende sowohl schriftlich als auch mündlich über das Forschungsprojekt und den Umgang mit den erhobenen Interviewdaten aufgeklärt und nach Unterzeichnung einer Einwilligungserklärung in die Studie eingeschlossen. Die Durchführung der telefonischen Einzelinterviews erfolgte im Mai/Juni 2021. Alle Interviews wurden digital aufgezeichnet und transkribiert. Die Auswertung der verschriftlichten Interviews erfolgte nach der Methode der inhaltlich-strukturierenden qualitativen Inhaltsanalyse nach Kuckartz ²⁴ . Anhand der ersten vier Transkripte erstellten zwei Projektmitarbeitende unabhängig voneinander ein Kategoriensystem, das sich grundlegend an den Leitfadenthemen orientierte (deduktive Kategorienbildung) und im Zuge der Kodierung um weitere, sich aus dem Material ergebende Kategorien ergänzt wurde (induktive Kategorienbildung). Im Anschluss wurden die parallel entwickelten Kategorien verglichen, diskutiert, zu einem Kategoriensystem zusammengeführt und zur Kodierung der übrigen Interviews angewendet. Die Inhaltsanalyse erfolgte unter Nutzung der Software MAXQDA und EXCEL.

Ergebnisse

Stichprobe

In den sechs teilnehmenden Medizinischen Diensten (Berlin-Brandenburg, Niedersachsen, Nordrhein, Saarland, Sachsen, Sachsen-Anhalt) konnten jeweils zwei PG und ein/e ÄG für Interviews gewonnen werden ( Tab. 2 ).

Tab. 2 Stichproben- und Interviewmerkmale

	PG n=12	ÄG n=6
Beschäftigungsdauer beim MD in Jahren; M (SD)	12 (9)	12 (6)
Interviewdauer in Minuten; M (SD)	53 (15)	54 (11)
Interviewgesamtmaterial in Minuten	640	326

Legende: MD=Medizinischer Dienst; M=Mittelwert; SD=Standardabweichung; PG=pflegefachliche Gutachterinnen und Gutachter; ÄG=ärztliche Gutachterinnen und Gutachter

Gutachterliche Unsicherheiten im Kontext der Prüfung und Bewertung der Indikationskriterien

a) Pflegefachliche Gutachter:innen

Eine Rehabilitationsbedürftigkeit verknüpfen die PG in erster Linie mit den bisher erfolgten ambulanten Behandlungen und deren Wirksamkeit. Waren die im Vorfeld der Begutachtung in Anspruch genommenen ambulanten Behandlungsmöglichkeiten zur Erreichung der gewünschten Behandlungsziele nicht ausreichend, kann das eine Rehabilitationsbedürftigkeit begründen. Unsicherheiten bei der Einschätzung der Rehabilitationsbedürftigkeit entstehen, wenn Informationen zu Erkrankungsdauer und -verlauf fehlen und nicht bekannt ist, inwieweit ambulante Maßnahmen bereits genutzt wurden. Bestimmte Krankheitsbilder und deren Versorgungsbedarfe (z. B. psychische Erkrankungen, COPD, Adipositas), eine unklare oder schwer abschätzbare Dauer von vorliegenden Beeinträchtigungen infolge eines Akutereignisses sowie geplante Operationen oder anstehende Krankenhausaufenthalte können hierbei ebenfalls unsicherheitssteigernd sein. In diesem Zusammenhang wird auf fehlende oder lückenhafte medizinische Unterlagen als eine weitere Hürde hingewiesen, da Selbstauskünfte von begutachteten Personen und deren Angehörigen dazu zum Teil schwer einzuordnen bzw. nicht überprüfbar seien.

Auch Entscheidungsunsicherheiten zur Rehabilitationsfähigkeit werden mit bestimmten Erkrankungen (z. B. Demenz, Depressionen, Adipositas, COPD, chronische Wunden) in Verbindung gebracht und stehen in engem Zusammenhang mit dem im Formulargutachten aufgelisteten Ausschlusskriterien. Die PG beschreiben einen Abwägungsprozess im Hinblick auf das Ausmaß der physischen und psychischen Beeinträchtigungen und der Frage, ab wann eine Rehabilitationsleistung nicht mehr durchführbar sei. Als Kernaspekte werden hierbei ausgeprägte Einschränkungen der Mobilität und der kardialen/pulmonalen Belastbarkeit sowie ein insgesamt schlechter Allgemeinzustand und ein sehr hohes Alter der begutachteten Personen angeführt. Auch die jeweilige „Tagesform“, z. B. bei Personen mit demenziellen oder psychischen Erkrankungen, kann eine sichere Einschätzung der tatsächlichen Beeinträchtigungsschwere und somit der Rehabilitationsfähigkeit erschweren.

Die Benennung realisierbarer Rehabilitationsziele bewerten die PG überwiegend als unproblematisch, insbesondere in Verbindung mit augenscheinlich unkomplizierten Fallkonstellationen (z. B. nach einem Akutereignis eingetretene eher geringe Beeinträchtigungen und bisher nicht erfolgte Rehabilitation) sowie mit Verweis auf die bereits vorformulierten Rehabilitationsziele im Formulargutachten. Unsicherheiten bei der fallspezifischen Zielformulierung werden mit zurückliegenden Rehabilitationsleistungen ohne fassbare Erfolge, Multimorbidität sowie kognitiven Beeinträchtigungen assoziiert.

„Schwierigkeiten bereitet dann [bei der Zielformulierung – Anm. d. Verf.] eher, wenn es im kognitiven Bereich ist, ob es dann halt wirklich was bringt oder ob man das umsetzen kann.“ PG8

Die nicht explizit von den PG geforderte, sondern vielmehr der Zielformulierung inhärente Beurteilung der Rehabilitationsprognose beschreiben die PG als eine eher intuitiv geleitete Entscheidung, innerhalb derer insbesondere realistisch erscheinende Zustandsverbesserungen bzw. -stabilisierungen ausschlaggebend zu sein scheinen. Ausgeprägte kognitive Beeinträchtigungen, eine Palliativsituation, geringe oder nicht vorhandene Deutschkenntnisse oder eine fehlende rehabilitationsbezogene „Motivation“ der begutachteten Person verstärken unsichere Prognoseeinschätzungen.

Gerade die Rehabilitationsbereitschaft der begutachteten Person scheint eine zentrale Rolle zu spielen. Äußern die Betroffenen oder anwesende Angehörige eine ablehnende Haltung gegenüber der Inanspruchnahme einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder wird anderweitig eine negative Haltung deutlich, so kann dies grundlegende pflegefachliche Entscheidungsunsicherheiten hervorrufen.

„Der Versicherte sagt mir, er will nicht fahren, dann soll ich aber trotzdem empfehlen, womit ich Schwierigkeiten habe. Das mache ich dann nicht. Wenn er mir sagt, er will nicht fahren, dann fährt er auch nicht, auch wenn ich das sage, auch wenn der Hausarzt das sagt oder wenn unser Reha-Arzt das sagt.“ PG3

Dies ist insbesondere der Fall, wenn bestehende Vorbehalte im Gespräch nicht ausgeräumt werden konnten. Die PG beschreiben hierbei zum Teil starke Entscheidungskonflikte, deren Auflösung in der Empfehlung von Einzelleistungen trotz offensichtlich vorliegender Rehabilitationsindikation bestehen kann.

b) Ärztliche Gutachter:innen

Von den ÄG werden Entscheidungsunsicherheiten vergleichsweise weniger explizit mit einzelnen Indikationskriterien verknüpft, sondern vielmehr mit der vorhandenen Informationsgrundlage zum jeweiligen Begutachtungsfall. Eine transparente und nachvollziehbare Dokumentation insbesondere zum Krankheits- und (ambulanten) Behandlungsverlauf, zum aktuellen Funktionsstatus mit detaillierter Beschreibung der Beeinträchtigungen (inkl. Begleiterkrankungen) und vorhandener Ressourcen sowie einem weniger diagnosebezogenen Gutachtenfokus auf Selbstständigkeit und Teilhabe werden von den ÄG als Voraussetzung sicherer Entscheidungen benannt.

„Der pflegerische Gutachter hat es im Grunde in der Hand, ob seine eigene Argumentation auch tatsächlich nachvollzogen werden kann. Alles, was er weglässt, erfährt der Arzt nicht.“ ÄG2

Eine unzureichende pflegefachliche Problemgewichtung („Aneinanderreihung von Beschwerdebildern“) sowie Widersprüche zwischen dem Begutachtungsergebnis und der Entscheidung zur Rehabilitationsindikation (z. B. Verneinung alltagsrelevanter Beeinträchtigungen bei gleichzeitig dokumentierten Einschränkungen z. B. der Haushaltsführung) können die Bewertung der Rehabilitationsbedürftigkeit seitens der ÄG erschweren. Unklare Diagnosen oder eine noch nicht abgeschlossene Diagnostik sowie Diskrepanzen zwischen dem im Gutachten beschriebenen Ausmaß der Beeinträchtigungen und der pflegefachlichen Beurteilung zur Rehabilitationsfähigkeit können zu einer unsicheren ärztlichen Beurteilung der Rehabilitationsfähigkeit führen.

„Manchmal wird ein Versicherter – ist mein Eindruck – auch in Wort und Schrift als sehr schwer krank dargestellt. Damit besteht die Gefahr, dass ich sagen muss, der ist gar nicht rehafähig.“ ÄG1

Schwierigkeiten bei der Einschätzung von Rehabilitationszielen und -prognose entstehen, wenn die im Gutachten formulierten Rehabilitationsziele nicht nachvollziehbar aus der Anamnese und dem erhobenen Befund abgeleitet, sondern scheinbar ohne konkreten fallspezifischen Bezug aus den digital vorgegebenen Zielformulierungen ausgewählt wurden. ÄG sehen dies auch im Zusammenhang mit einem zum Teil noch zu erweiternden pflegefachlichen Verständnis für die langfristige Prognose und der damit verbundenen Gesamtstrategie der Rehabilitation. Eine nachträgliche Zielformulierung durch ÄG kann insbesondere bei multimorbiden oder demenzerkrankten Personen mit Unsicherheiten einhergehen.

Die Entscheidung hinsichtlich der abschließenden Zuweisungsempfehlung bei bestehender Rehabilitationsindikation obliegt generell den ÄG, wobei auch PG zum Teil ihre Einschätzungen zur geeignetsten Durchführungsform dokumentieren. Ärztliche Entscheidungsunsicherheiten entstehen in diesem Zusammenhang v. a. aufgrund vorhandener Kenntnisse zur regionalen Angebotsstruktur (vor allem geringe Verfügbarkeit ambulanter oder mobiler Angebote) und der damit verbundenen Realisierbarkeit bestimmter Zuweisungsempfehlungen. Laut Begutachtungsrichtlinien und OBS ist die Zuweisungsempfehlung unabhängig von der verfügbaren Angebotsstruktur zu treffen, was aufseiten der ÄG ebenfalls mitunter zu Konflikten führt und daher nicht immer umgesetzt wird.

„Bei einem Patienten, der ambulant rehabilitiert werden kann, ich aber weiß, es gibt keine ambulante Rehabilitationseinrichtung, dann empfehle ich eine stationäre Rehabilitation, bevor er gar nichts bekommt.“ ÄG4

In den Interviews deutet sich zudem an, dass ÄG selbst bei adäquater Informationslage generell verstärkt Entscheidungsunsicherheiten im Zusammenhang mit psychisch erkrankten Personen wahrnehmen.

Übergreifende Unsicherheitsaspekte im Entscheidungsprozess

Neben Unsicherheitsfaktoren auf Ebene der Indikationskriterien wurden auch übergreifende Einflussfaktoren pflegefachlicher und ärztlicher Entscheidungen identifiziert. So stellen offenbar eigene berufliche oder private Rehabilitationserfahrungen eine wichtige Einflussgröße im gutachterlichen Entscheidungsprozess dar und können das grundlegende Verständnis sowie die Einstellung zur Rehabilitation beeinflussen.

„Also da gibt es einzelne Gutachter, die wirklich so die Vorstellung haben, dass Reha noch so was ist wie Kur zu Kaisers Zeiten. Und einer, der richtig krank ist, der kann ja gar nicht in die Reha.“ ÄG2

Einen weiteren Aspekt bildet die Kommunikation zwischen PG und ÄG innerhalb des zweistufigen Begutachtungsverfahrens. Die Häufigkeit und Intensität eines fachlichen Austausches zwischen der pflegefachlichen und der ärztlichen Ebene wird vor allem seitens der PG als relevant für die Entscheidungsprozesse hervorgehoben. Eine fehlende bzw. als unzureichend wahrgenommene Kommunikation mit den ÄG sowohl in Form eines direkten persönlichen Austausches als auch im Sinne eines ausbleibenden Feedbacks zur Entscheidung der Rehabilitationsempfehlung, wird negativ bewertet.

„Das hat sich verändert auch im Laufe meiner beruflichen Karriere. Früher war es so, wenn ich eine Reha empfohlen habe und der Arzt das anders gesehen hat, dann hat er eine kurze Rückmeldung gegeben – oder eventuell konnten wir auch noch drüber diskutieren. Ich weiß nicht, ob das aus zeitlichen Gründen nicht mehr erfolgt, aber das ist eigentlich schade.“ PG7

Auch aus ärztlicher Sicht scheint es für die Entscheidungssicherheit der PG wichtig, dass diese eine medizinische Ansprechperson zum Thema Rehabilitation haben, da mit einer stetigen und niedrigschwelligen Kontaktmöglichkeit der Verzicht auf eine Rehabilitationsempfehlung aufgrund von Unsicherheiten bei der Gutachtenerstellung möglicherweise vermieden werden könne. Gleichzeitig belegen die Interviews eine Heterogenität hinsichtlich der tatsächlich gelebten Kommunikationspraxis in den Medizinischen Diensten.

Diskussion

Die Ergebnisse der vorliegenden Interviewstudie liefern einen Überblick über die Vielfalt potenziell relevanter Aspekte und Faktoren für gutachterliche Entscheidungsunsicherheiten im Zusammenhang mit Rehabilitationsempfehlungen. Dies fördert das Verständnis für die Komplexität sozialmedizinischer Fallkonstellationen, mit denen PG und ÄG im Rehabilitationszugang über die Pflegebegutachtung konfrontiert werden. Die identifizierten Themenbereiche können den Medizinischen Diensten helfen, entsprechende Aspekte gezielt zu thematisieren und so Verbesserungspotenziale in den Begutachtungsroutinen auszuloten. Im zweistufigen Entscheidungsverfahren werden sowohl Unterschiede hinsichtlich unsicherheitsrelevanter Faktoren als auch Gemeinsamkeiten auf der pflegefachlichen und ärztlichen Begutachtungsebene deutlich. Perspektivübergreifend scheinen dabei insbesondere Fallkonstellationen mit kognitiven, v. a. demenziellen oder psychischen Beeinträchtigungen, mit Multimorbidität und einem insgesamt höheren Beeinträchtigungsausmaß mit gutachterlichen Entscheidungsunsicherheiten in Verbindung zu stehen. Diese Faktoren stellen genau jene Merkmalskomplexe dar, die eine erfolgreiche Umsetzung medizinischer Rehabilitationsleistungen grundlegend erschweren ²⁵ . Darüber hinaus stehen die gewonnenen Ergebnisse im Einklang mit den bisher diskutierten Unsicherheitsbereichen ^{3 4 9} und erweitern dahingehend das Verständnis zu unsicherheitsfördernden Ursachen und Zusammenhängen. In den ärztlichen Interviews wurden vergleichsweise weniger personbezogene Unsicherheitsaspekte, sondern vielmehr die Qualität der pflegefachlichen Begutachtung hinsichtlich der Anamnese sowie der vollständigen Dokumentation relevanter Informationen als bedeutsam für die eigene Entscheidungsunsicherheit angeführt. Dies erscheint vor dem Hintergrund der für PG und ÄG unterschiedlichen Voraussetzungen für eine Entscheidungsfindung plausibel. Während sich den PG im Rahmen eines Hausbesuches ein deutlich umfangreicherer Gesamteindruck zur begutachteten Person und damit eine breitere Entscheidungsbasis bietet, bilden die im Pflegegutachten dokumentierten Informationen (meist) die alleinige Grundlage für die abschließende und mit sozialmedizinischen Konsequenzen verbundene ärztliche Entscheidung für oder gegen die Empfehlung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Dies verdeutlicht die von Seger ²⁶ beschriebene, zwischen medizinischen Tatsachen und leistungsrechtlichen Entscheidungen vermittelnde Position sozialmedizinischer Gutachten und unterstreicht gleichzeitig die Notwendigkeit der Umsetzung existierender Gütekriterien bei der Gutachtenerstellung sowie deren Überprüfung im Rahmen einer kontinuierlichen Qualitätssicherung. Allerdings kann ein bestehendes Informationsdefizit bereits während der Vor-Ort-Begutachtung vorliegen (z. B. unklare Diagnosen oder Behandlungsverläufe), so dass trotz sorgfältiger pflegefachlicher Dokumentationsarbeit für die ärztliche Entscheidung notwendige Informationen nicht erhoben werden konnten.

Neben diesen fallbezogenen Faktoren scheinen insbesondere berufliche und private Rehabilitationserfahrungen (hinsichtlich Zielstellung, Umsetzung, Grenzen und Möglichkeiten rehabilitativer Leistungen) sowie das eigene Verständnis von medizinischer Rehabilitation aufseiten der Begutachtenden bedeutsam für gutachterliche Entscheidungsunsicherheiten zu sein. Dies steht im Einklang mit Arbeiten zur gutachterlichen Beurteilung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit im Rahmen von Anträgen auf Erwerbsminderungsrente, die die Entscheidungsrelevanz intrapersonaler Einflussfaktoren betonen ^{7 8} . Hierzu zählen bspw. implizite (Vor-)Annahmen hinsichtlich des Untersuchungsgegenstandes, normative oder weltanschauliche Haltungen sowie Persönlichkeitsmerkmale, wie eine eher optimistische oder pessimistische Grundhaltung, der Begutachtenden. Die gutachterliche Perspektive auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation insgesamt sowie im Zusammenhang mit Pflegebedürftigkeit im Speziellen stellte sich in den Interviews sehr heterogen dar. Nicht zuletzt erwiesen sich auch Rahmenbedingungen der Entscheidungsfindung als relevante Einflussgrößen. Die gutachterliche Kommunikationspraxis, der dabei entstehende interprofessionelle Perspektivaustausch sowie die Verfügbarkeit (und gezielte Kommunikation) spezifischer (Zusatz-)Informationen scheint eine wichtige Rolle im Zusammenhang mit Entscheidungsunsicherheiten zu spielen. Diese Befunde unterstreichen Erkenntnisse aus der Gesundheitsversorgungsforschung zur Bedeutung interdisziplinärer Zusammenarbeit im medizinischen und rehabilitativen Setting ^{27 28 29} . Bekannte Barrieren interprofessionellen Austauschs und Kooperation wie z. B. Zeitmangel, diskrepante Rollenverständnisse der Professionen, fehlende bzw. unzureichende oder schlechte Kommunikation ^{30 31} wurden auch in den durchgeführten Interviews thematisiert.

Die qualitativen Daten liefern somit wichtige Ansatzpunkte für die Medizinischen Dienste, um gezielt Unsicherheitsfaktoren in der internen Kommunikation und Qualitätssicherung aufzugreifen, zu thematisieren und beide Professionen für spezifische Unsicherheitsaspekte, z. B. im Rahmen von Teambesprechungen oder Schulungen, zu sensibilisieren. Auch scheint es empfehlenswert, die interne Kommunikationspraxis zu überprüfen, um auch hier die Potenziale der Förderung von Abwägungs- und Entscheidungsprozessen über eine Optimierung der Rahmenbedingungen auszuschöpfen.

Die vorgestellten Ergebnisse müssen im Lichte einiger Limitationen betrachtet werden. Zum einen könnte bereits der zentrale Untersuchungsgegenstand an sich in den Interviews eine Herausforderung für die Interviewteilnehmenden dargestellt haben, da mögliche Unsicherheiten potenziell unkorrekte Entscheidungen im Rahmen des eigenen beruflichen Handelns implizieren. Darüber hinaus erfolgte die Rekrutierung von Studienteilnehmenden innerhalb der Medizinischen Dienste über die direkte Ansprache durch eine Kontaktperson sowie über die proaktive Bereiterklärung einzelner Begutachtender. Daher könnten Personen mit einem hohen beruflichen Engagement, einer ausgeprägten Bereitschaft zur reflektierenden Auseinandersetzung mit dem eigenen professionellen Handeln, einer grundlegenden Offenheit gegenüber dem Thema Rehabilitation bei Pflegebedürftigkeit oder einer Aufgeschlossenheit gegenüber wissenschaftlichen Untersuchungen in der Stichprobe überrepräsentiert sein. Herauszustellen ist jedoch, dass das Sampling über bundesweit sechs verschiedene Medizinische Dienste erfolgte, wodurch Variabilität sowohl hinsichtlich institutionsinterner Verfahrensabläufe als auch in Bezug auf den Umgang mit Entscheidungsunsicherheiten gegeben ist.

Fazit

Mit der inhaltlichen Fokussierung auf gutachterliche Unsicherheiten bei der Feststellung einer Rehabilitationsindikation konnten Entscheidungsherausforderungen transparent gemacht und Potenziale zur Optimierung des gutachterlichen Entscheidungsprozesses aufgedeckt werden. Die Perspektive auf unsicherheitsauslösende bzw. -erhöhende Faktoren ermöglicht sowohl auf individueller als auch auf organisationaler Ebene die Entwicklung entsprechender Strategien und konkreter Maßnahmen zur gezielten Stärkung der Entscheidungssicherheit. Diese sollten neben der konkreten Prüfung der Indikationskriterien für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ebenso auf den interprofessionellen Austausch und die Kommunikationspraxis zwischen den PG und ÄG sowie auf Schulungs- und Fortbildungsaktivitäten und die Weiterentwicklung des zweistufigen Prüfverfahrens innerhalb der Medizinischen Dienste fokussieren ³² . Die vorgestellten Ergebnisse dienten darüber hinaus als Grundlage für eine gezielte, systematische Validierung und Quantifizierung von Unsicherheitsaspekten in der regulären Begutachtungspraxis. Sie liefern wertvolle Erkenntnisse für eine Verbesserung der Zugangsmöglichkeiten für pflegebedürftige Menschen zur Rehabilitation an der Schnittstelle der Pflegebegutachtung ganz im Sinne einer Stärkung des Grundsatzes „Reha vor und bei Pflege“. Für die Zugangswege über die vertragsärztliche Versorgung und das Krankenhaus zu Leistungen der medizinischen Rehabilitation liegen bislang keine vergleichbaren Erkenntnisse und Informationen vor.

Fördermittel

GKV-Spitzenverband —