„…nicht mal auf den Gang!“ – Das subjektive Empfinden institutioneller Maßnahmen während der Covid-19 Pandemie von Pflegeheimbewohnern. Eine qualitative Studie.

Abstract

Background In the context of the Covid-19 pandemic, institutional measures were decreed to protect nursing home residents from infection. Their appropriateness has been a subject of controversy. The aim of this work was to better understand the subjective perception of the protective measures during the Covid-19 pandemic by the nursing home residents in Bavaria and to shed light on the role of nursing staff and general practitioners in coping with the crisis.

Methods Semi-structured interviews were conducted with residents of inpatient long-term care facilities. Data analysis was carried out by means of structured content analysis according to Kuckartz.

Results A total of ten nursing home residents with various degrees of care were interviewed, five of whom had already been infected with Covid-19 at the time of the survey. The respondents reported, on the one hand, their need for protection and, on the other hand, the isolation they experienced during the pandemic. Trust in the care provided by the nursing staff was emphasized. A reliable personal contact to already known general practitioners was missing.

Conclusion The role of nurses and general practitioners deserves more attention and may be a key to better acceptance and management of such crisis situations.

Einleitung

Die Covid-19 Pandemie führte aufgrund der institutionellen Maßnahmen zum Infektionsschutz zu zahlreichen Veränderungen in der Langzeitpflege. So wurden unter anderem Hygienekonzepte, Maskenpflicht, sowie interne und externe Kontaktsperren eingeführt ^{1 2} . Die Versorgung Pflegebedürftiger war damit durch ein zentrales Dilemma gekennzeichnet: soziale Distanzierung zur Eindämmung der Pandemie und zum Schutz der Pflegebedürftigen vor einer Infektion, die aufgrund von Multimorbidität generell anfälliger für Infektionen und folglich schutzbedürftig sind ^{3 4} . Andererseits sind Pflegebedürftige definitionsgemäß auf die Hilfe anderer angewiesen ¹ . Da Pflege ohne körperliche Nähe praktisch nicht möglich ist, können viele Maßnahmen der sozialen Distanzierung nicht durchgeführt werden bzw. führt eine Einhaltung der Hygienekonzepte zur Reduktion persönlicher Kontakte im Rahmen routinierter Versorgung mit dem medizinischen Fachpersonal ^{2 5} . Gruppenaktivitäten, sowie gemeinsame Mahlzeiten mussten zeitweise ausfallen und es kam bei Infektionsfällen wiederholt zu Zimmerisolationen ^{5 6} . Dabei hatte es bereits vor der Pandemie Hinweise auf soziale Isolation, eingeschränkte Lebensqualität und Einsamkeit bei Pflegeheimbewohner*innen gegeben. ^{7 8 9} Die Angemessenheit der institutionellen Maßnahmen wurde folglich kontrovers diskutiert und variierte je nach Perspektive deutlich ^{10 11 12 13} . Aus Sicht einer professionellen Pflege wurde mit gravierenden, nicht vertretbaren Folgen für Pflegeheimbewohner*innen gerechnet ^{14 15} . Erste qualitative Studien zum Erleben der Pandemie weisen jedoch zunächst auf ein großes Ausmaß an Adaption und Akzeptanz durch die Pflegebedürftigen hin. Diese erleben zwar viele der Maßnahmen als Einschränkung ^{16 17} , es lassen sich aber auch Mechanismen identifizieren, die auf eine hohe Resilienz schließen lassen ¹⁸ . Die Bedeutung von Kontextfaktoren wie die Rolle des Pflegefachpersonals und der Hausärzt*innen für die Bewertung der Infektionsschutzmaßnahmen durch die Pflegeheimbewohner*innen, wurde bisher nicht näher in den Blick genommen ¹⁹ .

Da das subjektive Empfinden von gesundheitspolitischen Maßnahmen stark von der jeweiligen Lebenswelt abhängt, ist es wichtig zielgruppenspezifisch die Bedürfnisse und Bedarfe zu verstehen, um für zukünftige weitere Krisensituationen besser vorbereitet zu sein. Diese Studie soll Einblicke in das subjektive Erleben institutioneller Maßnahmen zum Zwecke des Infektionsschutzes während der Covid-19 Pandemie durch Pflegeheimbewohner*innen gewähren. Welche Rolle wurde dem Pflegefachpersonal und den betreuenden Hausärzt*innen zugewiesen und wie wurde deren Engagement wahrgenommen?

Methodik

Studiendesign

Angesichts der Neuartigkeit der pandemischen Situation und dem Interesse an den selbstgewählten Beschreibungen und Bewertungen durch die Pflegeheimbewohner*innen wurde ein exploratives, qualitatives Studiendesign gewählt.

Recruitment

Die Befragten waren alle Studienteilnehmer*innen des „Bayerischen ambulanter Covid-19 Monitor (BACOM)“ und wurden zunächst willkürlich im Rahmen dieser multizentrischen Studie persönlich zu den Interviews eingeladen und später zur Vervollständigung der Stichprobe gezielt angefragt ¹⁹ . Für diese Interviews wurde stets ein gesonderter Termin vereinbart.

Sampling

Die Stichprobe wurde kriteriengeleitet gebildet (purposive sampling). Entsprechend der Einschlusskriterien der Hauptstudie waren alle Befragten pflege- oder unterstützungsbedürftig, wohnhaft in Bayern und über 18 Jahre alt ¹⁹ . Voraussetzung für den Einschluss in diese qualitative Begleitstudie war, dass die befragte Person schon länger als zwei Jahre in einer vollstätionären Pflegeeinrichtung lebte und im Rahmen eines umfangreichen Gesprächs auskunftsfähig war. Zudem wurde ein gemischtgeschlechtliches Sample angestrebt, sowie eine annähernd gleiche Verteilung auf einen ländlich bzw. städtisch geprägten Wohnort. Hierdurch sollten möglicherweise differierende Bewertungsmaßstäbe aufgrund unterschiedlicher gesellschaftskultureller Erfahrungshorizonte abgebildet werden. Um auch ggf. unterschiedliche Einschätzungen aufgrund persönlicher Betroffenheit zu erfassen, setzte sich die Stichprobe zur Hälfte aus Personen zusammen, die zum Befragungszeitpunkt bereits eine Covid-19 Infektion hinter sich hatten, die andere Hälfte war noch nicht erkrankt (siehe Tab. 1 : Stichprobenbeschreibung).

Tab. 1 Stichprobenbeschreibung.

Befragte insgesamt	10 (n)
Geschlecht (n)
Frauen	7
Männer	3
Alter (Jahre)
Altersspanne	82–99
Durchschnittsalter	90,5
Median	95
Wohnort (n)
Städtisch (>100.000 Einwohner) geprägt	6
Ländlich geprägt	4
Familienstand (n)
alleinstehend	1
verheiratet	3
geschieden	1
verwitwet	6
Kinder (n)
ja	5
nein	5
Kognitiver Status (MoCA-Testergebnis)
Spannweite	8–27
Durchschnitt	17,4
Median	18,5
Hilfe- und Pflegebedürftigkeit (n)
Hilfsbedürftig**	3
Pflegegrad 1	1
Pflegegrad 2	2
Pflegegrad 3	2
Pflegegrad 4	1
Pflegerad 5	1
In der Einrichtung lebend seit (Jahren)
Spannweite	3–10
Durchschnitt	4,8
0–3 Jahre (n)	0
3–6 Jahre (n)	9
>6 (n)	1
Mindestens eine laborbestätigte COVID-19 Infektion zum Befragungszeitpunkt (n)
ja	5
nein	5

Parallel zur Rekrutierung und Erhebung erfolgten erste Auswertungsschritte. Als weitere Interviews keine zusätzlichen thematischen Aspekte mehr bzw. keine Varianz innerhalb der bereits gebildeten zentralen Kategorien hinzugefügt haben, wurde das Sample als gesättigt angenommen.

Datenerhebung

Zwischen Oktober 2021 und April 2022 wurden elf leitfadengestützte, problemzentrierte Interviews nach Witzel ²⁰ geführt. Eine Person zog Ihr Einverständnis zur Studienteilnahme nach der Durchführung des Interviews zurück, so dass letztlich zehn Interviews (Interviewdauer: Ø 48 Minuten) in die Auswertung eingingen. Die Interviewpartner*innen wurden in ihren eigenen Räumlichkeiten befragt. Der eingesetzte Gesprächsleitfaden thematisierte Aspekte der Alltagsbewältigung unter den Bedingungen von Infektionsschutzmaßnahmen und wurde im Vorfeld mit zwei Pflegeheimbewohner*innen pilotiert und entsprechend angepasst (siehe Tab. 2 : Interviewleitfaden).

Tab. 2 Interviewleitfaden.

Einstieg	Was kommen Ihnen für Gedanken, wenn Sie diese … sehen	Bilder, Gegenstände, Medienbeiträge: Maske, Besuchsverbot, Händedesinfektion
Soziale Interaktionen	Interne soziale Interaktionen Externe soziale Interaktionen	… das Zusammenleben mit den anderen Bewohnern im Heim
		… Besuche von Außerhalb (Familie, Freunde und Bekannte)
		… gehen Sie aus dem Altenheim raus? Termine? Spaziergänge?
Tagesablauf/ Alltag	Ablauf Essen Aktionen im Altenheim	Hat sich der Tagesablauf verändert seit Beginn der Pandemie? Wie geht es Ihnen damit?
		Wie nehmen Sie ihre Mahlzeiten ein? Gemeinsam, alleine, im Zimmer, an getrennten Tischen?
		Gibt es gemeinsame Freizeitgestaltung (Beispielsweise: gemeinsames Singen, Lesen, Spiele o.Ä.)?
Physische Gesundheit	Pflege Arzt Krankenhausaufenthalte Sonstige Anwendungen Impfung	Wie steht es um Ihre Gesundheit? Fühlen Sie sich gut aufgehoben?
		Hat sich hinsichtlich der Pflege etwas verändert? Ist die Pflege weniger intensiv geworden seit Beginn der Pandemie? Ist es spürbar, dass die Pflegekräfte einen körperlichen Abstand bevorzugen? Genügend Zeit? Gespräche möglich um Anliegen auszudrücken? Berührungen?
		Welcher Arzt kommt? Bereits bekannter Hausarzt? Ein anderer? Immer der gleiche? Vertrauensbasis vorhanden? Kommt Patient mit dem Arzt in Kontakt, wenn er es möchte?
		Haben notwenige Krankenhausaufenthalte nicht stattgefunden? – oder sind verschoben worden?
		Haben Anwendungen nicht stattgefunden, die Sie vor der Pandemie hatten (Logopädie, Krankengymnastik o.Ä.)?
		Sind sie geimpft? Freiwillig? Beratung? Wie erging es Ihnen damit?
Psychisches Wohlbefinden	Sorgen/Ängste Freuden	Angst vor Ansteckung?
		Angst um Andere?
		Finanzielle Situation?
		Was wünschen Sie sich für Ihre Zukunft?
		Gibt es etwas, auf das sie sich besonders freuen? Was ist das nächste Highlight, das bei Ihnen ansteht?
Abschluss	Offene Themen	Gibt es etwas, dass Sie mir noch erzählen möchten?

Alle Befragten erhielten vor ihrer Zustimmung zur Teilnahme der Studie schriftliche und mündliche Informationen und das Angebot ungeklärte Fragen zu stellen, bevor Ihre Einwilligung schriftlich festgehalten wurde. Die Interviews wurden digital aufgezeichnet und wörtlich transkribiert. Das Transkript wurde den Befragten nicht noch einmal vorgelegt, eine Rückmeldung durch die Befragten fand nicht statt. Keines der Interviews wurde wiederholt. Für die Auswertung wurden die Interviews pseudonymisiert, so dass keine Rückschlüsse auf konkrete Personen oder Institutionen möglich sind.

Das fortlaufende Infektionsgeschehen und damit einhergehende Maßnahmen in den Pflegeinrichtungen zur Eindämmung verzögerten die Datenerhebung.

Datenauswertung

Die Auswertung der Daten erfolgte mittels inhaltlicher strukturierender Inhaltsanalyse nach Kuckartz ²¹ wobei deduktive sowie induktive Kategorien gebildet wurden. Die thematischen Leitfragen des Interviewleitfadens ( Tab. 2 ) dienten als erste deduktive Codes. Unterstützt durch MAXQDA22 wurden Textstellen codiert, geordnet, inhaltlich weiter konkretisiert und systematisiert. Durch das wiederholte Betrachten des gesamten Datensatzes und der Anwendung der Reduktionsschritte nach Mayring ²² wurden zusätzliche induktive Codes gebildet.

Ergebnisse

Es ergaben sich fünf Themenbereiche aus der qualitativen Inhaltsanalyse: „Institutionelle Infektionsschutzmaßnahmen“, „Alltagsbewältigung“, „soziale Kontakte“, „Rolle des Pflegefachpersonals und der Hausärzt*innen“ und „Bedeutung der Pandemie“. Die Ergebnisdarstellung beschränkt sich hier auf die Bewältigung des Alltags, die Infektionsschutzmaßnahmen und die Rolle des Pflegefachpersonals und der Hausärzt*innen. Durch alle thematischen Bereiche zieht sich das Dilemma der wahrgenommenen Schutz- und Hilfsbedürftigkeit auf der einen Seite und der empfundenen Isolation und Einschränkung auf der anderen.

Schutz- und Hilfsbedürftigkeit

Insgesamt waren die Erzählungen der Pflegeheimbewohner*innen geprägt von der erlebten Einschränkung, die deren Pflegebedürftigkeit unabhängig vom pandemischen Geschehen mit sich bringt, etwa Mobilitätseinschränkungen als Folge zunehmenden Alters oder von Stürzen.

„ Und durch den Sturz bin ich dann an den Rollator heute gebunden, ja. Dann fahren Sie mal mit dem Bus … das geht nicht mehr, deswegen komm ich auch sowieso nicht weg von hier.“ (Interview 1, Pos. 18)

Die Befragten reflektierten stark den eigenen Hilfsbedarf, der als Grund für die Notwendigkeit genannt wird, im Pflegeheim zu leben.

„Ich bin hier/ich kann ja einige Sachen nicht mehr. Und ich nehme das auch zur Kenntnis. Und drum bin ich hier bestens untergebracht.“ (Interview 8, Pos. 326 )

Zwar wurde auch geschildert, wie das Leben in der Institution Pflegeheim durch Einschränkungen und Anpassungsnotwendigkeiten gegenüber vormals gepflegten Alltagsroutinen geprägt ist, allerdings stand für die Befragten die Bedeutung der Einrichtung als geschützter Raum im Vordergrund, der zuverlässig Ansprechpersonen, Versorgung und Hilfestellung im Notfall zur Verfügung stellt.

„Hauptsache ich werde gepflegt, vor allem mit dem Diabetes. […] Ich bin ja doch eine alte Frau.“ (Interview 7, Pos. 65)

In teils ausführlichen Exkursen schilderten die Befragten ihre Krankengeschichte und verwiesen auf ihre Vulnerabilität bezüglich einer möglichen Covid-19 Infektion. In diesem Zusammenhang wurde auch explizit die Angst vor der Ansteckung genannt.

„Ja, da habe ich schon bisschen Angst gehabt. […] Hoffentlich habe ich es nicht. Das ist gerade nicht schön.“ (Interview 6, Pos. 138–148)

Neben den gesundheitlichen Konsequenzen fürchteten die Befragten aber auch die mit einer Infektion einhergehende Quarantäne.

Isolation und Einschränkung der Bewegungsfreiheit

Die meisten Infektionsschutzmaßnahmen bewerteten die Bewohner*innen als teils merkliche, aber hinnehmbare Veränderungen in Ihrem Alltag. Dazu gehörte das Tragen von Masken, die Mahlzeiten im Zimmer statt im Speisesaal, eingeschränkte Besuchsmöglichkeiten und der Wegfall von Gruppenaktivitäten. Während diese Maßnahmen pragmatisch gehandhabt wurden und mit Gewöhnungseffekten einhergingen, wurde aber die Maßnahme der Zimmerisolation im Infektionsfall als einschneidendes und belastendes Erlebnis geschildert.

Die Wortwahl ist hierbei geprägt von dem Gefühl des Eingesperrt-Seins und des vollkommenen Verlusts der eigenen Bewegungsfreiheit.

„Wir hatten Quarantäne, weil auf unserer Station einige Fälle von Covid-19 waren, und da durfte ich auch nicht auf den Gang raus. Nicht einmal auf den Gang.“

(Interview 5, Pos. 67)

„Und in der Corona-Zeit ist das Schlimme gewesen, da durftest du nicht aus dem Zimmer. Ich habe hier fast acht Wochen/sind wir eingesperrt gewesen. Durftest nicht raus. Konntest ja noch nicht mal zwei Schritte hier im Flur mal machen, damit du mal erstmal überhaupt gehst.“ (Interview 2, Pos. 15–19)

Besonders der Aspekt „Bewegungsfreiheit“ schien für die Pflegeheimbewohner*innen von großer Bedeutung zu sein. Neben der Möglichkeit, sich frei in der Einrichtung bewegen zu können, fehlten den Bewohner*innen Spaziergänge im Garten, Park oder in den Ort bzw. die Stadt. Während familiäre und freundschaftliche Kontakte häufig auch per Telefon gepflegt werden konnten, vermissten die Pflegeheimbewohner*innen Gelegenheiten etwa mit anderen Bewohner*innen oder Passant*innen zwanglos ins Gespräch zu kommen.

Rolle des pflegerischen Fachpersonals und der Hausärzt*innen

Die Pflegefachkräfte wurden von den Befragten als wichtige Ansprechpartner und unentbehrliche Unterstützung im Alltag beschrieben. Infektionsschutzmaßnahmen wurden daher vorrangig als eine Form der Fürsorge interpretiert, verbunden mit einem starken Vertrauen in das Fachwissen des Personals.

„Ich hab das so gemacht wie man es mir sagt, und das war dann auch recht so. Ich wollte mich ja nicht anstecken. Das war schon recht so. Wenn die Schwestern des wissen und die Pfleger dann ist es okay.“ (Interview 7, Pos. 21)

Dem ärztlichen Kontakt wurde hingegen eine eher geringe Rolle im persönlichen Alltag in der Pandemie zugewiesen. Die Besuche wurden insgesamt als selten, häufig unpersönlich und oft eilig empfunden.

„Und einmal kam der Doktor, auch nur an die Tür und guckte rein, und einmal eine Ärztin. Aber auch nur an die Tür. Ja. Und es kam auch eben niemand rein […] Die kannte ich gar nicht.

(Interview 1, Pos. 8,)

Dabei wird jedoch durchaus das Vertrauen in langjährig bekannte Hausärzt*innen betont. Mitunter sind sich die Befragten auch unsicher wann bzw. ob Besuche stattgefunden haben.

„Ich sehe Sie mal öfters, wenn sie mit dem Auto herfährt, weil ich kann ja zum Eingang runterschauen, aber angeblich war sie da. Angeblich.“

(Interview 4, Pos. 150)

Diskussion

Insgesamt ergab sich aus den Beschreibungen der Pflegeheimbewohner*innen das Bild eines geschützten aber vielfältig eingeschränkten Lebens, „like living in a bubble “, „protected and isolated “ ¹⁶ . Deutlich wird allerdings auch, dass dieses Dilemma in vielerlei Hinsicht auch schon den vorpandemischen Alltag geprägt hat. Kontakteinschränkende Maßnahmen werden daher weitgehend unaufgeregt hingenommen ^{17 18} . Als große Belastung wird hingegen die Maßnahme der Zimmerquarantäne geschildert. In früheren Studien taucht dieser Aspekt kaum auf. Möglicherweise, weil die Befragungszeitpunkte in einer früheren Phase der Pandemie lagen und viele Heime noch nicht zu dieser Maßnahme greifen mussten, um ein größeres Infektionsgeschehen einzudämmen ^{16 17 18} . Auch die bereits erlebte Isolation von Angehörigen und wiederholte Besuchsverbote könnten die psychischen Gesundheit der Pflegebedürftigen zum Zeitpunkt der Datenerhebung negativ beeinflusst haben ^{16 23} . Hierin könnte auch der Grund liegen, warum in dieser Studie im Gegensatz zu Früheren die Befragten durchaus Angst oder Sorge vor einer Infektion äußerten. Infektionen mit schwerer Krankheit oder Todesfolge waren von einer abstrakten Bedrohung zu einem beobachtbaren Geschehen geworden, zumal die Impfrate beim Pflegefachpersonal in deutschen Langzeitpflegeeinrichtungen im November 2021 als deutlich zu gering eingestuft werden muss. Nur etwa 81% (95%-KI: 80,6–81,9%) der Beschäftigten hatte mit zwei Impfdosen die Grundimmunisierung gegen Covid-19 abgeschlossen. Eine Auffrischungsimpfung hatten gerade einmal 35% des Pflegefachpersonals erhalten. ^{24 25}

Dem Pflegefachpersonal wird eine große Bedeutung für die sichere Bewältigung des Alltags zugewiesen. Die Rolle der Pflege für die Akzeptanz von Infektionsschutzmaßnahmen verdient Aufmerksamkeit und sollte zum Gegenstand weiterer Forschung gemacht werden.

Die Rolle der Hausärzt*in für die Pflegeheimbewohner*innen in der Pandemie ist uneindeutig. Einerseits gelten die bekannten Hausärzt*innen als Vertrauenspersonen, andererseits wurden die ärztlichen Besuche als unzureichend lang und nicht ausreichen häufig empfunden. Dabei bleibt unklar, ob die Ärzte öfter anwesend waren, als es die Pflegeheimbewohner*innen wahrgenommen haben. In anderen Studien zeigt sich jedoch tatsächlich ein quantitativer Rückgang der Zahl der Arztkontakte über alle Facharztrichtungen hinweg im Vergleich zu vorpandemischen Jahren ^{26 27} . Hier scheinen hier neben den institutionellen Maßnahmen auch Sorgen um die Gesundheit von Angehörigen auf Seiten der Ärzt*innen eine gewisse Rolle gespielt zu haben ¹⁰ .

Für Pflegebedürftige können regelmäßige hausärztliche Arztkontakte eine verlässliche Versorgungsroutine darstellen, die selbst während eines pandemische Geschehens unbedingt aufrechterhalten werden sollte. Da soziale Isolation und Einsamkeit zwei distinkte Wahrnehmungen sind, könnte eine regelhafte hausärztliche Versorgung zur erfolgreichen Bewältigung der Krise beitragen ⁷ . Gerade die hausärztliche Versorgung ist durch ein ganzheitliches Gesundheitsverständnis und besonders langfristigen persönlichen Kontakt gekennzeichnet ²⁸ . Die auch zuvor schon erheblichen Belastungen des Pflegefachpersonals wurden durch die Pandemie noch weiter verstärkt ^{1 5 6} . Soll eine systematische Überforderung verhindert werden, muss die Personalausstattung nachhaltig und hinreichend erhöht werden, damit eine patientenzentrierte und resiliente Langzeitpflege auch in den nächsten Jahren angeboten werden kann ²⁹ .

Limitationen

Die hier vorgestellten Ergebnisse sind rein explorativ und auf die Perspektive von Pflegeheimbewohner*innen begrenzt. Für ein umfassenderes Bild empfiehlt sich die Untersuchung der Perspektiven weiterer Akteure sowie eine Triangulation mit quantitativen Methoden. Eine methodische Limitation der Studie besteht in der Selektion der Interviewpartner. Befragt werden konnten nur solche Pflegeheimbewohner*innen, die einwilligungsfähig, kognitiv und körperlich dazu in der Lage waren ein längeres Gespräch zu führen. Die gewählte Methode erlaubt keinen Zugang zum Erleben dementer oder kognitiv schwer eingeschränkter Personen, wodurch ein wesentlicher Anteil der Pflegeheimbewohner*innen ausgeschlossen wird. Auch wenn die Befragten ein hohes Maß an Akzeptanz und Anpassungsfähigkeit gegenüber den Einschränkungen zeigten, lässt dieses Ergebnis keinen direkten Schluss auf medizinische Determinanten psychosozialer Gesundheit zu. Negative Effekte von Infektionsschutzmaßnahmen sind der Reflexion der Befragten womöglich nicht zugänglich.

Fundref Information

Bayerisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege — Förderkennzeichen: G45a-G8300–2021/257–2

Fazit für die Praxis.

Unter isolierenden Maßnahmen kämpften die Pflegeheimbewohner*innen vor allem mit reduzierten Bewegungsmöglichkeiten und der Sorge vor einer Infektion. Zimmerisolation wird als besonders belastend erlebt. Hier sollte nach anderen Ansätzen gesucht werden, um die Pflegeheimbewohner*innen vor möglichen Infektionskrankheiten zu schützen. Das Pflegefachpersonal und Hausärzt*innen können durch regelmäßigen persönlichen Kontakt relevante und vertraute Ansprechpartner sein und in einer verlässlichen Versorgungsroutine zur besseren Einordnung und Bewältigung von einschränkenden Maßnahmen beitragen.