Epidemiologische Untersuchung zu möglichen Auswirkungen öffentlicher Kommunikation im Rahmen der COVID-19-Pandemie auf Notfallvorstellungen von Kopfschmerzpatient*innen

Abstract

Headache is a frequent presenting symptom in the emergency department. While most cases are of benign aetiology, it is crucially important to identify potentially dangerous underlying disorders. We hypothesized an increase in headache-related emergency presentations after venous thrombosis of cerebral sinuses had been identified as a rare side effect of vaccination with adenovirus vector-based Coronavirus-disease 2019 (COVID-19) vaccines and that information had been publicly communicated by the Paul Ehrlich Institute. Data from patients with the diagnosis of primary headache disorders or unspecified headache presenting to the Interdisciplinary Emergency Department of the University Medicine Mannheim were retrospectively analysed. Based on vaccination dashboard data published by the Federal Ministry of Health, calendar weeks 14–30 and 47–48, on the one hand, and 1–13 and 31–46, on the othe, were categorized into a variable “vaccination epoch” (14–30, 47–48: high vaccination activity if≥3 million weekly vaccinations in Germany; 1–13, 31–46: low vaccination activity if<3 million weekly vaccinations). The number of patients with headache was the dependent variable. A Poisson regression was performed to analyze whether the frequency of events, i. e., patient presentations, was a function of year (2019, 2021), epoch (high, low) and an interaction of year and epoch – the latter reflecting an impact of vaccination activity during the pandemic and expressed as incidence rate ratio. Compared to 2019, there was a more than 70% increase in presentations due to headache during periods of high vaccination activity in 2021 (p<0.001; 95% confidence interval 1.272–2.316), in 25% of presentations in 2021, patients considered their headache as vaccination-associated. Public communication and resulting nocebo effects may, among other factors, have contributed to our observation of increased numbers of emergency headache presentations, illustrating the impact of public distribution of medical information on practical aspects of emergency care during crises.

Einleitung

Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten neurologischen Symptomen, die zu einer Vorstellung in der Notaufnahme führen, wobei zumeist eine benigne Ätiologie wie eine primäre Kopfschmerzerkrankung zugrunde liegt ¹ . Daraus entsteht für das Notfallmanagement der Patient*innen ein diagnostisches Dilemma, gilt es doch, den geringen Anteil sekundärer Kopfschmerzen, die teils mit einer hohen Mortalität assoziiert sind, zeit- und ressourcenbewusst zu identifizieren. Eine der potentiell lebensbedrohlichen Erkrankungen, welche zu Kopfschmerzen führen können, ist eine zerebrale venöse Sinusthrombose.

Insbesondere im Kontext der Coronavirus disease 2019-(COVID-19) Impfungen ergab sich in diesem Zusammenhang eine neue Herausforderung: Kopfschmerzen – auch isoliert auftretend – gehören zu den häufigsten Symptomen einer zerebralen venösen Sinusthrombose, die wiederum als schwere Nebenwirkung von Adenovirus-Vektor-basierten COVID-19-Impfstoffen, insbesondere ChAdOx1, identifiziert worden war ² . Am 16.03.2021 empfahl das Paul-Ehrlich-Institut die vorübergehende Aussetzung der Verimpfung dieses Impfstoffs (https://www.pei.de/DE/newsroom/hp-meldungen/2021/210315-voruebergehende-aussetzung-impfung-covid-19-impfstoff-astra-zeneca.html?nn=406122; abgerufen am 31.03.2023). Am 07.04.2021 wurde durch die Pharmakovigilanz der Europäischen Arzneimittelkommission (EMA) ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Sinusthrombosen und der Verimpfung von ChAdOx1 als wahrscheinlich angesehen und im weiteren Verlauf die Empfehlung bezüglich der Wahl des Vakzins für Risikogruppen (Personen unter 60 Jahren) durch die Ständige Impfkommission angepasst. Vor dem Hintergrund der medialen Aufmerksamkeit, die diese Ereignisse verursachte und des beachtlichen Nocebo-Effektes, der in Analysen zu verschiedenen COVID-19-Vakzinen evident wurde ³ , hypothetisierten wir eine relevante Zunahme der Patient*innenvorstellungen aufgrund von Kopfschmerzen insbesondere in Phasen hoher genereller Impfaktivität.

Methodik

Daten sämtlicher Patient*innen, die sich in den Jahren 2019–2021 in der Zentralen Notaufnahme (ZNA) der Universitätsmedizin Mannheim mit dem Leitsymptom „Kopfschmerz“ vorstellten und die Hauptentlassdiagnose einer primären Kopfschmerzerkrankung oder eines nicht weiter spezifizierten Kopfschmerzes (ICD-10: G43.ff, G44.ff, R51) erhielten, gingen in die Analyse ein. Patient*innen mit sekundären Kopfschmerzen im Gefolge einer anderen Erkrankung wurden ausgeschlossen.

Auf Grundlage der Daten des vom Bundesministerium für Gesundheit herausgegebenen Impfdashboards ⁴ wurden die Kalenderwochen (KW) 14–30 und 47–48 einerseits sowie 1–13 und 31–46 andererseits in eine Variable „Impfepoche“ kategorisiert (14–30, 47–48: hohe Impfaktivität bei≥3 Mio. Impfungen/Woche bundesweit; 1–13, 31–46: niedrige Impfaktivität bei<3 Mio. Impfungen/Woche bundesweit). Abhängige Variable war die Anzahl der Patient*innenvorstellungen. Mittels einer Poisson-Regression wurde geprüft, ob die Ereignishäufigkeit sich als Funktion des Jahres (2019, 2021), der Impfepoche (niedrig, hoch) und einer Interaktion von Jahr und Epoche – letzteres den Effekt der Impfaktivität vor dem Hintergrund der Pandemie reflektierend und als Inzidenzratenverhältnis inkl. zweiseitigem 95%-Konfidenzintervall (KI) angegeben – darstellen lässt. Da die ersten COVID-Fälle Anfang Dezember 2019 auftraten und die ersten Impfungen bereits im Dezember 2020 verabreicht wurden, wurden die Analysen auf KW 1–48 beschränkt.

Aufgrund des im ersten Pandemiejahr 2020 beobachteten Rückgangs der absoluten Zahlen an Notfallvorstellungen für verschiedene Erkrankungen und u. a. auch einem Rückgang von Vorstellungen aufgrund von eher mit einer benignen Ätiologie assoziierten Beschwerden wie Kopfschmerzen ⁵ wurde in der vorliegenden Analyse das Jahr 2019 als Bezug für die Poisson-Regression gewählt.

Gruppenvergleiche wurde mittels t-Test bei intervallskalierten Daten und mittels Chi ² -Test bei nominalskalierten Daten durchgeführt. Die statistische Analyse erfolgte mit IBM SPSS, Version 27.

Ergebnisse

In den KW 1–48 des Jahres 2019 wurden 484 Patient*innen mit der Hauptentlassdiagnose einer primären Kopfschmerzerkrankung oder eines nicht weiter spezifizierten Kopfschmerzes (ICD-10: G43.ff, G44.ff, R51) in der Notaufnahme behandelt, davon 323 (66.7%) Frauen, das Durchschnittsalter betrug 38.57 Jahre (Standardabweichung, SD:±16.32). Im entsprechenden Zeitraum 2021 stellten sich 515 Patient*innen vor, der Frauenanteil betrug bei n=342 66.4%. Das Durchschnittsalter lag bei 39.64 Jahren (SD:±15.34). Es ergaben sich im Vergleich zwischen 2019 und 2021 keine Unterschiede hinsichtlich Alter (p=0.284) und Geschlechtsverteilung (p=0.913). In den Zeiträumen hoher Impfaktivität war eine signifikante Zunahme der Vorstellungsanzahl aufgrund von Kopfschmerzen um 71.6% (p<0.001; 95%KI: 1.272–2.316) im Vergleich zu 2019 zu verzeichnen. Zudem stieg nach der vorübergehenden Aussetzung der Verimpfung von Vaxzevria in der 11. KW 2021 die Anzahl der Google-Suchanfragen zum Thema „Sinusvenenthrombose“ sprunghaft an. ( Abb. 1 ).

Abb. 1.

Oben: Pandemieverlauf 2021: COVID19-Fälle (Daten des RKI: https://doi.org/10.5281/zenodo.4681153) und Hospitalisierung aufgrund COVID 19, (Daten des RKI: https://doi.org/10.5281/zenodo.5519056 ); Mitte: Verimpfte Dosen in Deutschland im Jahr 2021 (Daten des RKI: https://doi.org/10.5281/zenodo.5126651); Google-Suchanfragen zum Stichwort „Sinusvenenthrombose“ (100=höchste Beliebtheit dieses Suchbegriffs in Google, 50=Begriff ist halb so beliebt, 0=für diesen Begriff nicht genügend Daten vorliegend, Daten Google Trends). Unten: Anzahl der Kopfschmerzpatient*innen in den Jahren 2019–2021.

Ein Vergleich der Patient*innencharakteristika zwischen Phasen hoher und niedrigerer allgemeiner Impfaktivität 2021 erbrachte keine Unterschiede hinsichtlich des Alters, jedoch der Geschlechterverteilung mit einem höheren Frauenanteil in Phasen hoher Impfaktivität (hohe Impfaktivität: 198 Frauen (71.2%), niedrige Impfaktivität: 144 Frauen (60.8%); p=0.012). Von den im Beobachtungszeitraum 2021 vorstelligen 515 Patient*innen bewerteten 144 (28.0%) ihre Kopfschmerzen in Assoziation mit einer stattgehabten COVID-19-Impfung; bei 81 Patient*innen (56.25%) war eine Impfung mit einem Vektorimpfstoff vorausgegangen, bei 48 Patient*innen (33.3%) mit einer mRNA-Vakzine, bei 15 Patient*innen (10.41%) war der Impfstoff nicht eruierbar. Der mediane zeitliche Abstand zwischen Erstmanifestation der Symptome und der Impfung bei schiefer Verteilung betrug 4 Tage (IQR 1–9 Tage). Der mediane zeitliche Abstand zwischen Vorstellung in der ZNA und der Impfung betrug 9.5 Tage (IQR 6–14 Tage).

Diskussion

Unsere Untersuchung der Notfallvorstellungen aufgrund von primären oder unspezifischen Kopfschmerzen ergab eine über 70%ige Zunahme der Vorstellungen in Phasen hoher allgemeiner Impfaktivität im Jahre 2021 im Vergleich zu 2019. Ein Viertel der Vorstellungen erfolgte im Kontext einer stattgehabten Impfung.

Im Rahmen der COVID-19-Impfungen wurde im Frühjahr 2021 die zerebrale venöse Sinusthrombose als seltene Nebenwirkung im Gefolge der Impfung mit vektorbasierten Vakzinen beschrieben, bei ca. 60–70% trat diese mit einer hohen Mortalität assoziierte Erkrankung im Rahmen einer Vakzin-induzierten immunthrombotischen Thrombozytopenie ² auf und generierte entsprechend ein hohes Maß an Aufmerksamkeit im öffentlichen Bewusstsein. Inzwischen wurde die Wahrscheinlichkeit der Inzidenz einer impfassoziierten Sinusthrombose mit 1:250.000 bis 1:1.000.000 geimpften Fällen angegeben. Im Mittel vergehen zwischen der Impfung und dem Symptombeginn einer Sinusthrombose 9 Tage ⁶ . Der Symptombeginn des Großteils unserer Stichprobe lag vor diesem von Diener et al. berichteten Mittelwert, sodass hier zumindest teilweise von einer akuten und erwartbaren Impfnebenwirkung auszugehen ist, welche in Kombination mit der vorerwähnten medialen Aufmerksamkeit zu einer übermäßigen Besorgnis führte. Der Umgang mit Informationen über die Effektivität und Sicherheit von Impfstoffen im Allgemeinen und von COVID-19-Vakzinen im Besonderen steht im Spannungsfeld zwischen absoluter Transparenz einerseits und einer vagen oder gar verschleiernden Informationspolitik andererseits. Maximale Offenheit kann zu einer Reduktion von Akzeptanz und Impfbereitschaft führen, ist andererseits jedoch essenziell für langfristige Vertrauensbildung gegenüber Gesundheitsbehörden und für die Vermeidung der Entwicklung und Verbreitung von Verschwörungstheorien ⁷ . Insbesondere vor dem Hintergrund des mit über 30% wesentlichen Anteils von Nocebo-Reaktionen in den Placebo-Armen verschiedener Zulassungsstudien wird eine transparente Kommunikation von Nebenwirkungen, aber eben auch des Nocebo-Effektes der COVID-Vakzinen empfohlen ³ . Es kann vermutet werden, dass der im Vergleich zu 2019 beobachtete Zuwachs an Vorstellungen in 2021 aufgrund von Kopfschmerzen anteilig auf diese Umstände zurückgeführt werden kann.

Nicht nur das Auftreten von Nebenwirkungen durch negative Erwartungen, sondern auch ein hohes Maß an Verunsicherung in der Bevölkerung bezüglich einer individuellen Impfentscheidung ist nur allzu verständlich. Die Kommunikation vorläufiger Studienergebnisse, die Verabreichung von Vakzinen mit bedingte Zulassung im „rolling review“-Verfahren der EMA an die Gesamtbevölkerung sowie die medial sehr präsente vorübergehende Aussetzung der Verimpfung von Vaxzevria sind Faktoren, die mutmaßlich die Entscheidungsfindung kompliziert haben.

Auf der anderen Seite ist es aufgrund der möglicherweise lebensbedrohlichen Komplikation einer Sinusvenenthrombose wichtig, möglichst frühzeitig möglichst viele Betroffene zu erreichen, sodass im Rahmen einer Nutzen-/Risiko-Abwägung zwischen der Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Sinusvenenthrombose nach einer Impfung und einer übermäßigen (ggf. auch belastenden) Diagnostik bzw. einer Verunsicherung der Bevölkerung sicherlich der Aspekt einer Vorsichtsmaßnahme überwiegt, insbesondere auch, da während dieser Zeit die Wahrscheinlichkeit des Auftretens schwerer Nebenwirkungen bei Impfung aufgrund der geringen Datenlage nicht abzuschätzen war.

Somit kommt den Angehörigen medizinischer Berufe eine wesentliche Rolle in der adäquaten und allgemeinverständlichen Kommunikation und Einordnung dieser komplexen Zusammenhänge zu.

Möglicherweise steht die Beobachtung der erhöhten Fallzahlen aber auch mit dem präsenteren Wissen um – wenn auch seltene – mögliche ernsthafte Kopfschmerzätiologien in der Allgemeinheit, aber auch im professionellen Umfeld in Zusammenhang: Analog zu transienten hypochondrischen Befürchtungen bei Medizinstudierenden im Gefolge der intensiven Beschäftigung mit einer bestimmten Erkrankung oder der Begegnung mit einer/m an dieser Erkrankung leidenden Patient*in ⁸ kann vor dem Hintergrund einer pandemiebezogenen höheren Prävalenz an Ängstlichkeit, die vor allem Frauen betrifft ⁹ , eine erhöhte gesundheits- bzw. symptombezogene Vigilanz vermutet werden. Das gesteigerte Bewusstsein über eine Sinusthrombose als potentielle Ursache bestehender Kopfschmerzen infolge der medialen Präsenz des Themas in der 10. Kalenderwoche des Jahres 2021 kann in unseren Daten eindrucksvoll anhand der Suchanfragen der Internetsuchmaschine Google nachvollzogen werden. Diese erhöhte Vigilanz wiederum bedingt das Bestreben nach einer niedrigerschwelligen Abklärung von sonst als eher ungefährlich eingeschätzten oder vorbekannten Beschwerden und führt so zu einer vermehrten Inanspruchnahme der Notaufnahmen aufgrund der dort jederzeit verfügbaren Expertise und Ressourcen.

Zusammenfassend ist der beobachtete Anstieg der Vorstellungszahlen aufgrund von Kopfschmerzen in unserer Untersuchung in Phasen allgemeiner hoher Impfaktivität am ehesten auf ein Zusammenspiel verschiedener direkt oder indirekt wirkender Faktoren – Impf-neben- und Nocebowirkungen sowie hohe mediale und allgemeine Aufmerksamkeit – zurückzuführen.

Limitationen

Aufgrund des retrospektiven Charakters der Datenerhebung ergeben sich einige Limitationen bezüglich der Aussagekraft verschiedener Aspekte dieser Studie. Insbesondere wurde die Assoziation der zur Vorstellung führenden Kopfschmerzen mit der Impfung im Anamnesegespräch erfragt, die medizinische Plausibilität dieser Assoziation wurde nicht bewertet. Die Sinusthrombose als potentielle Impfkomplikation zeigt sich typischerweise innerhalb der ersten drei Wochen nach der Impfung, allerdings werden auch die Verschlechterung einer vorbestehenden chronischen Kopfschmerzerkrankung nach Impfung sowie protrahierte Verläufe berichtet ¹⁰ . Impfdokumente lagen in der Regel zum Zeitpunkt der Konsultation nicht vor, so dass die Angaben zum Impfstoff der Dokumentation des Anamnesegesprächs entnommen wurden. Zudem sind aufgrund der Versorgungsstruktur der Notaufnahme keine Aussagen zu den mit COVID-19 infizierten, hospitalisierten Patient*innen und deren Impfstatus bezogen auf die Universitätsmedizin Mannheim möglich. Die entsprechenden Angaben beziehen sich auf die Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland als Grundgesamtheit. Patient*innen mit sekundären Kopfschmerzen wurden von der Analyse ausgeschlossen, da hier eine Vorstellung mit Kopfschmerzen aufgrund der Befürchtung einer impfassoziierten Sinusthrombose nicht erfasst wurde.

Durch strukturelle Änderungen der Versorgungsinfrastruktur im Bereich der Notaufnahme der Universitätsmedizin Mannheim mögen Schwankungen in den Vorstellungszahlen zwischen den einzelnen Jahren aufgetreten sein, jedoch suggeriert die Assoziation an die COVID-19-Impfaktivität einen darüber hinaus gehenden Zusammenhang.

Funding Statement

Förderung MW, KS und CH erhielten eine Förderung des Bundeslandes Baden-Württemberg für die Klinische Kooperationseinheit „Healthy Brain“ im Rahmen des Kompetenznetzwerks Präventivmedizin.