经口内镜辅助下的喉显微外科在儿童喉部神经纤维瘤的应用

Abstract

目的

探讨儿童喉部神经纤维瘤(laryngeal neurofibromas，LNF)的临床表现及经口内镜辅助下的喉显微外科手术治疗效果，可为该病的诊断与治疗提供临床参考。

方法

回顾性分析2021年1月-2023年6月重庆医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科收治的4例喉部肿瘤患儿的临床资料。采用经口内镜辅助下喉显微外科技术对4例喉部肿瘤患儿进行了切除，其中1例同时行气管切开术，1例同时行喉T管置入与气管切开术。

结果

所有患儿均顺利手术，术后病理检查提示3例LNF，1例血管瘤。术后随访，患儿喉鸣、活动后呼吸困难等临床症状均得到改善，未见肿瘤复发。

结论

手术切除目前是LNF的最佳治疗方法，对有手术指征者应积极采取喉显微外科手术治疗。该手术方法具有疗效好、微创、美观和喉功能保留的优势，不仅保障了手术安全性，还提高了术后的生存质量，具有发展与推广的价值。

神经纤维瘤是来源于神经轴鞘的神经膜细胞(又名Schwann细胞)及神经束膜细胞的良性肿瘤。喉部神经纤维瘤(laryngeal neurofibromas，LNF)多位于杓会厌皱襞、杓状软骨或喉部富含周围神经丛处等，其可以为无特征性表现的孤立病变，也可以与Ⅰ型或Ⅱ型神经纤维瘤病相关^[1]。LNF是儿童患者中导致上呼吸道梗阻的因素之一，也是一种罕见的肿瘤，仅占所有喉部良性肿瘤的0.1%^[2]。LNF与其他喉部肿瘤类似，主要特征性症状包括声音嘶哑、吞咽困难、吞咽痛、发声障碍、异物感、喘鸣及呼吸困难等，也有引起阻塞性睡眠呼吸暂停的报道^[3-4]。外科手术治疗是LNF的最佳治疗方法，完整切除肿瘤是治疗成功的关键。随着喉显微外科的发展，传统的开放式手术并非唯一选择，喉显微外科技术具有的微创、美观和喉功能保留的优势得以最大程度地发挥^[5]。本研究收集了2021年1月—2023年6月行喉显微外科治疗的4例神经纤维瘤患儿的临床资料，现报告如下。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

本研究纳入因LNF相关临床症状收治于重庆医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科的4例患儿，其中男3例，女1例；首诊平均年龄3岁。主要症状有喉鸣、打鼾、张口呼吸、活动后呼吸困难等。其中3例出生后即有牛奶咖啡斑，1例无牛奶咖啡斑。除常规的术前检查外，术前均已完善电子鼻咽喉镜、颈部影像学检查(CT和MRI)。对患儿均经口内镜辅助下行喉显微外科喉部肿瘤切除术，术后经病理检查证实3例符合神经纤维瘤，1例符合毛细血管瘤畸形。本研究中有1例患儿患有Ⅰ型神经纤维瘤病，喉镜检查考虑为喉部血管瘤，经普萘洛尔治疗1年，效果不佳，考虑为喉部血管瘤合并LNF的可能，切除后的病理提示血管瘤。

1.2. 临床症状与部位

3例患儿为Ⅰ型神经纤维瘤病合并喉部肿瘤(2例LNF，1例血管瘤)，另1例为孤立性LNF。4例肿瘤均位于右侧，其中2例LNF位于杓会厌皱襞，1例血管瘤位于会厌软骨，1例LNF多发于杓会厌皱襞和会厌软骨。患儿的临床表现：4例喉鸣、3例打鼾、2例张口呼吸、1例活动后呼吸困难。

1.3. 肿瘤的特性和病理类型

3例肿瘤病理切片符合喉部丛状神经纤维瘤(S100+、CD34+、Ki-67 1%~3%+)，1例肿瘤符合毛细血管畸形。

1.4. 手术方法

患儿均经口内镜辅助下行喉显微外科喉部肿瘤切除术，其中1例同时行气管切开术，1例同时行喉T管置入和气管切开术。肿瘤切除步骤：①支撑喉镜挑起舌根、会厌，充分暴露瘤体，探查声门上、声门、声门下结构；②根据术中情况用喉钳、电动切割器、射频刀或低温等离子消融等器械完整切除肿瘤；③创面止血。

2. 结果

2.1. 一般情况

4例喉部肿瘤患儿的基本信息见表 1。本研究中，1例孤立LNF(图 1a)，1例Ⅰ型神经纤维瘤病合并多发LNF(图 1b)，1例Ⅰ型神经纤维瘤病合并孤立LNF(图 1c)，1例Ⅰ型神经纤维瘤病合并喉部血管瘤。

表 1.

4例喉部相关肿瘤病例基本信息

例序	性别	年龄/岁	入院临床症状	合并疾病	肿瘤部位	肿瘤大小	手术类型	病理类型
1	男	1岁9个月	喉鸣、打鼾	Ⅰ型神经纤维瘤病	右侧会厌软骨	1.6 cm×1.3 cm×2.5 cm	经口喉部肿瘤切除术	毛细血管畸形
2	男	2岁7个月	喉鸣	无	右侧杓会厌皱襞	1.4 cm×1.6 cm×1.0 cm	经口喉部肿瘤切除术	喉部丛状神经纤维瘤
3	男	4岁	喉鸣、打鼾、张口呼吸	Ⅰ型神经纤维瘤病	右侧杓会厌皱襞及会厌软骨	2.3 cm×3.0 cm×2.0 cm；1.3 cm1.4 cm×2.0 cm	经口喉部肿瘤切除术；喉T管植入术；气管切开术	喉部丛状神经纤维瘤
4	女	5岁3个月	喉鸣、打鼾、张口呼吸、活动后呼吸困难	Ⅰ型神经纤维瘤病	右侧杓会厌皱襞	4.0 cm×2.3 cm×2.0 cm	经口喉部肿瘤切除术；气管切开术	喉部丛状神经纤维瘤

图 1.

典型病例图片

a：杓会厌皱襞处的LNF；b：会厌软骨处的LNF；c：术中分离后的LNF。

2.2. 术中及术后随访情况

4例患儿手术均顺利完成。其中例3患儿因多发LNF，切除范围较广，进行了两次喉肿瘤切除；手术时间1~5 h，术中出血量为5~50 mL。术后有2例转入ICU过渡，另2例直接返回普通病房，术中及术后均未发生危及生命的严重并发症。例4患儿术后2个月情况稳定，拔除气切导管，封闭造瘘口。例3患儿术后10个月情况稳定，行第2次手术切除肿瘤，并拔除T管。由于LNF的典型浸润性生长模式通常导致边缘控制不佳且有易复发倾向，因此所有患儿出院后每3个月进行电话随访，每6个月复查电子喉镜，尤其关注患儿的喉鸣、呼吸、打鼾、张口呼吸、肿瘤复发等情况。术后随访3~21个月，4例患儿喉鸣明显好转；1例活动后呼吸困难明显好转；1例打鼾好转，2例打鼾无变化；仍有2例张口呼吸，但无一例肿瘤复发。

3. 讨论

根据神经细胞胚胎发生的起源，神经源性肿瘤主要分为三大类：①来自神经鞘的良性神经纤维瘤、神经鞘瘤、恶性神经纤维肉瘤及恶性Schwann瘤；②神经节的良性节细胞神经瘤、恶性节细胞神经母细胞瘤及神经母细胞瘤；③来自副神经节细胞的良性化学感受器瘤、嗜铬细胞瘤、恶性化学感受器瘤及恶性嗜铬细胞瘤。神经纤维瘤源于神经鞘膜内的Schwann细胞与成纤维细胞的混合瘤，可发生于任何神经，无包膜，可单发也可多发^[6]。目前LNF全球报道病例不足100例，大部分位于杓会厌皱襞(34%)，其次是杓状软骨(18%)、环后区/下咽部(14%)、室带(9%)、梨状窝(7%)、声门下(5%)、会厌软骨(4%)及声带(3%)，其他非指明部位(5%)^[7]。Jackson是首次描述LNF的学者，而Colledge(1930)首次描述了与神经纤维瘤病相关的LNF，Hoover(1940)报道在一个儿童病例中发现了LNF，认为该病性别和年龄无明显特殊性。本研究中的LNF与其他喉部肿瘤类似，是儿童上呼吸道梗阻的原因之一，特征性症状包括喉鸣、打鼾、张口呼吸及呼吸困难。虽为罕见因素，但上呼吸道梗阻轻则影响呼吸，重则危及生命。在无法明确病因的上呼吸道梗阻中，需考虑到LNF，早期结合临床表现、全身检查以及电子喉镜、颈部影像学等特殊检查，制定有针对性的治疗方案，可减少疾病的不良后果，提高患儿的生活质量。

手术切除是LNF的唯一治疗手段，其恶变率很低，有关全身化疗或放疗疗效的报道较少。对于良性和生长缓慢的神经纤维瘤，因其不良反应，一般不采用辅助放疗和化疗。同样，喉部神经源性肿瘤常位于黏膜下，质韧，活检取材困难，需手术切除后以病理检查确诊。因此，临床上高度怀疑为喉神经源性肿瘤时，术前无须苛求活检病理诊断^[8]。完整切除肿瘤是治疗成功的关键，尤其是具有浸润性生长模式的丛状神经纤维瘤。回顾1990年之前的治疗方式，基本所有报告的病例都需要行开放手术切除肿瘤。而随着喉显微外科的发展，对于儿童LNF，开放手术并非唯一选择。

喉显微外科技术是指经口入路在显微镜辅助下使用显微器械进行咽喉部手术操作，随着显微外科技术的发展，以及激光技术、低温等离子、喉动力切割器等设备的发明、更新和改良，使得微创手术得以在咽喉部广泛应用，且手术的精度、深度、广度得以全面提升^[9]。对于患儿来说，喉显微外科技术的应用将微创、美观和喉功能保留的优势最大限度地发挥，是儿童喉部疾病最为安全、有效的治疗方式^[10]。为了更好地达到治疗目的，应早期对患儿进行全面评估。详细的病史和体检是LNF诊断的重要步骤，电子喉镜检查和颈部彩超、增强CT及MRI均是有价值的诊断工具^[11]。个性化的治疗方式也需要提前考虑，术前应根据LNF的位置、大小、数量及合并疾病进行反复确认，保证在安全的前提下完成肿瘤切除。因此，本研究除经口内镜辅助下行喉显微外科喉部肿瘤切除还采用了多期手术、气管切开术和喉T管置入术等综合治疗方式。其中例1患儿喉镜及影像学检查均考虑为喉血管瘤，普萘洛尔虽为血管瘤的一线用药^[12]，但经过1年的治疗后效果仍不理想，考虑其患有Ⅰ型神经纤维瘤病，存在合并LNF的可能，故选择直接的手术方式。该患儿经口内镜辅助下行喉显微外科喉部肿瘤切除术，术后恢复好，无复发倾向。相较于成人患者，儿童咽喉手术腔道更窄，操作难度更大，麻醉及手术风险更高，微小的差错就可能导致术中及术后发生各种并发症。因此，此类手术对喉科医生的手术技巧及风险把控更加严格，需由经验丰富的喉科医生主刀，熟悉解剖结构、注意操作细节、动作轻柔、判断精准，尽量减少手术对患儿的创伤，保全喉功能。

有些学者仍提倡采用开放式手术(侧甲状旁腺切开术、侧咽切开术或喉裂开等)切除LNF。开放式手术可使暴露广泛并可广泛地切除肿瘤^[13]。然而，无论手术方法如何，由于LNF的浸润性，复发的可能性仍很大。术后还存在包括出血、瘢痕性喉管狭窄、声带麻痹和术后肺水肿等并发症^[14]。目前也有利用CO₂激光结合内镜进行手术治疗LNF，其创伤小，而且同样能够保全喉功能，确实存在一定的优势。但CO₂激光主要用于体积小的肿瘤，肿瘤细胞核也很容易被激光的热量破坏，难以区分良恶性病变。而且LNF浸润性的生长模式，存在深部肿瘤激光无法破坏的可能^[15]。Zhang等^[16]提出LNF的最佳治疗策略可能是采用经口内镜辅助下行喉显微外科喉部肿瘤切除手术，然后联合CO₂激光手术处理瘤体边界，减少复发，当然这需要更多基于临床的支持证据。

本研究经口内镜辅助下行喉显微外科喉部肿瘤切除的3例LNF和1例喉血管瘤，手术均顺利，术后无明显并发症，且喉鸣缓解明显，无复发，表明喉显微外科技术的应用疗效较好，并具有微创、美观的优点，值得临床推广。但2例患儿的打鼾及张口呼吸缓解不明显，需考虑是否存在其他阻塞性睡眠呼吸暂停综合征相关的疾病。

随着外科技术和医疗科技的不断进步，儿童LNF的诊疗已取得了较大的进步。鉴于开展的研究较少，缺乏有关LNF金标准治疗的绝对证据。本研究在经口内镜辅助下行喉显微外科的基础上对LNF患儿进行探索式的治疗，目的是总结并概括经口喉显微外科技术在LNF中的应用，提供更多的LNF临床资料作为参考。后续研究中将对LNF患儿进行长期随访。

外科医生需根据自身技术力量、患儿的一般情况及肿瘤的生物学特性等，综合考虑选择最适合患儿的手术方式，喉显微外科技术兼顾手术安全性和提高患儿术后的生存质量，值得进一步的研究及临床推广。