Abstract
目的
三叉神经痛有多种微创介入治疗方式，各种方法的疗效不同，对于首选治疗方案仍有争议。本研究旨在比较原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)患者首次接受经皮球囊压迫术(percutaneous balloon compression，PBC)介入治疗和射频热凝术(radiofrequency thermocoagulation，RT)治疗后疼痛复发再接受PBC在治疗效果等方面的差异，以期为患者提供更科学、精准的治疗方案。
方法
回顾性分析2020年1月至2021年12月广西医科大学第二附属医院疼痛科收治的103例PTN患者的临床资料，其中首次接受PBC治疗的患者49例(PBC组)，RT术后疼痛复发接受PBC治疗的患者54例(RT+PBC组)。比较2组患者术前疼痛评分，术中卵圆孔形态、卵圆孔面积、球囊容积、压迫时长，术后第1天(T1)、第7天(T2)、第14天(T3)、1个月(T4)、3个月(T5)、1年(T6)各时间点的疼痛评分及疼痛复发情况等的差异，并分析术后复发情况与疼痛评分的相关性。
结果
2组间一般资料、术前疼痛评分、卵圆孔形态、卵圆孔面积、T1~T3疼痛评分的差异均无统计学意义(均P>0.05)。与RT+PBC组比较，PBC组球囊充盈容积较小，T4~T6的疼痛评分较低，疼痛复发例数较少(均P<0.05)，疼痛复发情况与T2~T6的疼痛评分均呈正相关(分别r=0.306、0.482、0.831、0.876、0.887，均P<0.01)。
结论
PTN患者首次介入治疗建议选择PBC，在治疗效果和疼痛复发情况等方面均优于RT治疗后疼痛复发再选择PBC治疗。
Keywords: 经皮球囊压迫术, 射频热凝术, 原发性三叉神经痛, 治疗效果, 疼痛复发
Abstract
Objective
There are a variety of minimally invasive interventional treatments for trigeminal neuralgia, and the efficacy evaluation is different. The preferred treatment scheme is still controversial. This study aims to investigate the differences in treatment effects between patients with primary trigeminal neuralgia (PTN) treated with percutaneous balloon compression (PBC) for the first intervention and patients with pain recurrence after radiofrequency thermocoagulation (RT) who then received PBC for PTN, and to offer clinicians and patients more scientifically grounded and precise treatment alternatives.
Methods
We retrospectively analyzed 103 patients with PTN admitted to the Department of Pain Management of the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from January 2020 to December 2021, including 49 patients who received PBC for the first time (PBC group) and 54 patients who received PBC for pain recurrence after RT (RT+PBC group). General information, preoperative pain score, intraoperative oval foramen morphology, oval foramen area, balloon volume, duration of compression, and postoperative pain scores and pain recurrence at each time point on day 1 (T1), day 7 (T2), day 14 (T3), 1 month (T4), 3 months (T5), and 1 year (T6) were collected and recorded for both groups. The differences in treatment effect, complications and recurrence between the 2 groups were compared, and the related influencing factors were analyzed.
Results
The differences of general information, preoperative pain scores, foramen ovale morphology, foramen ovale area, T1 to T3 pain scores between the 2 groups were not statistically different (all P>0.05). The balloon filling volume in the PBC group was smaller than that in the RT+PBC group, the pain scores at T4 to T6 and pain recurrence were better than those in the RT+PBC group (all P<0.05). Pain recurrence was positively correlated with pain scores of T2 to T6 (r=0.306, 0.482, 0.831, 0.876, 0.887, respectively; all P<0.01).
Conclusion
The choice of PBC for the first intervention in PTN patients is superior to the choice of PBC after pain recurrence after RT treatment in terms of treatment outcome and pain recurrence.
Keywords: percutaneous balloon compression, radiofrequency thermocoagulation, primary trigeminal neuralgia, treatment outcome, pain recurrence
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三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是一种常见的神经病理性疼痛，也是疼痛临床上的多发病和难治病，其特征是单侧三叉神经支配区域的间歇性或持续性发作的闪电样、针刺样或烧灼样爆发性疼痛，根据其发病机制可分为原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)和继发性三叉神经痛(secondary trigeminal neuralgia，STN)[1-3]。TN的治疗方法主要分为药物治疗和非药物治疗，药物为TN治疗的首选，当药物治疗效果不理想时，其他非药物方法如神经阻滞、神经毁损、神经切除、介入治疗、神经调控及微血管减压手术可作为治疗的选择[4-5]。介入治疗则是目前临床应用最为广泛的微创治疗方法，主要通过物理手段(如热毁损、机械压迫等)选择性破坏感觉神经纤维，从而阻断痛觉信息传导，达到镇痛的目的。
临床上常用的TN介入治疗有射频热凝术(radiofrequency thermocoagulation，RT)和经皮球囊压迫术(percutaneous balloon compression，PBC)2种[6]。研究[7-8]表明RT和PBC针对PTN的治疗有效率均可达到90%以上。从长期来看，RT治疗后术后并发症的发生率及疼痛复发率较高[9]。国内外虽已有针对2种介入治疗方法的研究报道，但对于PTN患者首次进行介入治疗时选择何种方案仍有争议。本研究探讨采用首次PBC和经RT治疗后疼痛复发再接受PBC这2种不同的介入方案治疗PTN患者在疗效方面的差异，并分析其影响因素，以期为患者提供更为科学、精准的治疗方案，同时为介入治疗方案的改进提供参考和依据。
1. 对象与方法
1.1. 对象
回顾性收集103例于2020年1月至2021年12月在广西医科大学第二附属医院疼痛科接受过PBC治疗的PTN患者的资料。其中首次接受PBC治疗的患者49例(PBC组)，RT后(包括已行1次或1次以上RT)疼痛复发再选择接受PBC治疗的患者54例(RT+PBC组)。
纳入标准：1)根据国际头痛分类第3版中PTN诊断标准确诊的患者；2)在介入手术治疗前均已规律口服治疗药物且增大用量后仍不能控制疼痛者；3)接受PBC治疗的患者；4)年龄>18岁的患者；5)介入手术操作由科室同一主任医师完成的患者。排除标准：1)合并智力障碍、认知障碍或老年痴呆的患者；2)有手术或者麻醉禁忌证的患者；3)接受过RT或PBC以外其他介入治疗方法的患者；4)不配合或对本研究有疑虑的患者；5)一般资料、术中资料或术后随访数据缺失不全的患者。
本研究已通过广西医科大学第二附属医院伦理委员会批准(审批号：2021-0271)。
1.2. 方法
1.2.1. RT
患者去枕平卧于治疗床上，建立静脉通道，连接心电监护仪监测生命体征。术者以患者患侧口角外3 cm处为穿刺点，常规消毒铺巾后，用1%利多卡因行局部浸润麻醉。术者采用经典的Hartel前入路法行卵圆孔穿刺：术者从穿刺点沿口角外侧和颞骨关节节点及瞳孔下方方向进针，穿刺深度约6 cm，穿刺针进入Meckel腔内，此时在X线透视下确认穿刺成功。取出穿刺针针芯，置入射频治疗电极，将射频治疗电极与多功能射频治疗仪连接后启动多功能射频治疗仪，提示患者配合进行感觉刺激和运动刺激评估。进行感觉阈值测定时设置频率为50 Hz，当刺激电压为0.1~0.3 V时，感觉面部疼痛位置与电流刺激的感觉区域重合，可复制出患者原三叉神经分支区域的麻木或疼痛。运动阈值测定使用2 Hz的电刺激，刺激电压为0.3~0.6 V能诱发出患者下颌不自主跳动。根据受累神经分支调整进针深度确认到达靶点，注射器回抽无血液及脑脊液，开始进行射频热凝治疗。初始温度为50 ℃，预热升温至初始温度稳定后治疗60 s，然后以5 ℃为1个阶梯，1个阶段60 s，逐渐升温至75 ℃。总热凝时间为360 s。治疗结束后，拔出射频电极及穿刺针，加压包扎穿刺点处，治疗结束。
1.2.2. PBC
患者平卧于治疗床上，建立静脉通道，连接多功能心电监护仪监测生命体征；行全身麻醉诱导，气管插管后连接麻醉机控制呼吸。入组患者经由本科室同一主任医师行规范化手术操作。患者呈平卧位，头正中后仰10°，常规消毒铺巾暴露术野。术者调整好患者头部与血管造影机C臂的位置，行颅骨Dyna-CT三维成像，并将图像发送至AW4.7工作站系统再现颅骨容积成像。术者根据该成像调整好穿刺角度，使卵圆孔暴露至最佳，采用Hartel前入路穿刺法，在X线透视下调整穿刺针方向及位置，使穿刺针针尖完全落入通过三叉神经MRI成像预先设置的标记点内，拔出穿刺针针芯，置入一次性脑科手术用球囊导管，在动态X线透视下可见球囊导管沿岩骨嵴表面深入，当球囊导管进入Meckel腔内即提示穿刺成功。此时，拔出球囊导管管芯，用医用输液三通将球囊导管的单向阀相连接，用1 mL注射器抽取碘海醇造影剂通过医用三通充盈导管及球囊，在X线透视下可见球囊显影呈近似“梨形”，关闭三通阀门保持该形态和压力不变，持续压迫时长约120 s[10]，密切监测患者生命体征变化情况，并使其维持稳定，随后拔出球囊导管和穿刺针，加压包扎穿刺创点，手术结束。
1.2.3. 观察指标
收集患者的临床资料，包括性别，年龄，合并症，病变部位，累及神经分支，术前疼痛评分[数字分级评分法(Numerical Rating Scale，NRS)]，术中卵圆孔形态、卵圆孔面积、球囊容积、球囊压迫时长，术后第1天(T1)、第7天(T2)、第14天(T3)、1个月(T4)、3个月(T5)、1年(T6)各时间点的疼痛评分及疼痛复发情况。比较2组上述指标的差异，并分析术后复发情况与疼痛评分的相关性。
1.3. 统计学处理
采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的连续变量资料以均数±标准差( ±s)表示，采用LSD-t检验进行两两比较；偏态分布的连续变量资料以中位数(第1四分位数，第3四分位数)[M(P 25，P 75)]表示，采用秩和检验进行两两比较。分类资料或等级资料以率和构成比表示，采用χ 2检验进行两两比较。采用多因素Logistic回归分析相关影响因素；Spearman法进行相关性分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 一般资料
PBC组男性21例、女性28例，年龄为35~86(60.65±1.69)岁，其中24例患者同时患有其他疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等基础性疾病，病变侧别分布为左侧17例、右侧32例，主要累及第Ⅰ支9例、第Ⅱ支24例、第Ⅲ支16例。RT+PBC组男性27例、女性27例，年龄为29~89(65.06±1.54)岁，其中25例患者同时患有其他疾病，病变侧别分布为左侧28例、右侧26例；主要累及第Ⅰ支9例、第Ⅱ支19例、第Ⅲ支26例(表1)。
表1.
103例患者的一般资料
Table 1 General data of 103 patients
| 组别 | n | 性别/[例(%)] | 年龄/[例(%)] | 合并其他疾病/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | <65岁 | ≥65岁 | 有 | 无 | ||
| PBC组 | 49 | 21(42.9) | 28(57.1) | 27(55.1) | 22(44.9) | 24(49.0) | 25(51.0) |
| RT+PBC组 | 54 | 27(50.0) | 27(50.0) | 27(50.0) | 27(50.0) | 25(46.3) | 29(53.7) |
| 合计 | 103 | 48(46.6) | 55(53.4) | 54(52.4) | 49(47.6) | 49(47.6) | 54(52.4) |
| χ 2/Z | 0.527 | 0.268 | 0.074 | ||||
| P | 0.468 | 0.605 | 0.785 | ||||
| 组别 | 病变侧/[例(%)] | 累及部位*/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 左侧 | 右侧 | 第Ⅰ支 | 第Ⅱ支 | 第Ⅲ支 | |
| PBC组 | 17(34.7) | 32(65.3) | 9(18.4) | 24(49.0) | 16(32.6) |
| RT+PBC组 | 28(51.9) | 26(48.1) | 9(16.7) | 19(35.2) | 26(48.1) |
| 合计 | 45(43.7) | 58(56.3) | 18(17.5) | 43(41.7) | 42(40.8) |
| χ 2/Z | 3.074 | 2.726 | |||
| P | 0.080 | 0.256 | |||
*三叉神经痛病变累及部位按三叉神经出颅后分为眼支、上颌支和下颌支，相对应的支配区域分别为第Ⅰ支、第Ⅱ支和第 Ⅲ支。PBC：经皮球囊压迫术；RT：射频热凝术。
2.2. 术中Dyna-CT三维成像下卵圆孔形态学特征、球囊容积及压迫时长
术中通过Dyna-CT三维成像技术测量卵圆孔形态，PBC组颅底卵圆孔形态为标准卵圆形的27例(55.1%)，杏仁形的9例(18.4%)，狭长卵圆形的7例(14.2%)，裂隙形的2例(4.1%)，不规则形的4例(8.2%)；RT+PBC组标准卵圆孔形态为卵圆形的33例(61.1%)，杏仁形的8例(14.8%)，狭长卵圆形的5例(9.3%)，裂隙形的4例(7.4%)，不规则形的4例(7.4%)。2组间卵圆孔形状和卵圆孔面积的差异均无统计学意义(均P>0.05，表2)。
表2.
2组患者术中卵圆孔形态及面积、球囊容积及压迫时长的比较
Table 2 Comparison of the intraoperative oval foramen morphology and area, balloon volume and duration of compression between the 2 groups
| 组别 | n | 形态/[例(%)] | 面积/mm2 | 球囊容积/mL | 压迫时长/s | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 标准卵圆形 | 杏仁形 | 狭长卵圆形 | 裂隙形 | 不规则形 | |||||
| PBC组 | 49 | 27(55.1) | 9(18.4) | 7(14.3) | 2(4.1) | 4(8.2) | 25.89±6.59 | 0.44±0.11 | 154.12±26.47 |
| RT+PBC组 | 54 | 33(61.1) | 8(14.8) | 5(9.3) | 4(7.4) | 4(7.4) | 23.95±8.03 | 0.51±0.15 | 161.28±30.59 |
| F/t | 0.381 | 0.253 | 0.631 | 0.089 | 0 | 1.456 | -2.717 | -1.264 | |
| P | 0.537 | 0.628 | 0.427 | 0.765 | 1 | 0.186 | 0.008 | 0.209 | |
PBC：经皮球囊压迫术；RT：射频热凝术。
PBC组球囊充盈容积明显小于RT+PBC组(P=0.008)；2组间球囊压迫时长的差异无统计学意义(P=0.209，表2)。
2.3. 术后疼痛评分和复发情况的比较
2组间在T1~T3的NRS评分的差异均无统计学意义(均P>0.05)；与RT+PBC组比较，PBC组在T4~T6的NRS评分较低，术后1年疼痛复发的例数较少(均P<0.05，表3)。
表3.
2组患者术后NRS评分和疼痛复发情况的比较
Table 3 Comparison of postoperative NRS scores and postoperative recurrence between the 2 groups
| 组别 | n | NRS评分* | 疼痛复发/ [例(%)] | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| T1 | T2 | T3 | T4 | T5 | T6 | |||
| PBC组 | 49 | 0(0, 2.5) | 0(0, 2) | 0(0, 0) | 0(0, 0) | 0(0, 0) | 0(0, 0) | 6(12.2) |
| RT+PBC组 | 54 | 0(0, 3) | 0(0, 1) | 0(0, 1) | 0(0, 3) | 0(0, 3.3) | 0(0, 5) | 17(31.5) |
| Z/F | -0.552 | -0.981 | -1.152 | -1.992 | -2.102 | -2.440 | 5.481 | |
| P | 0.581 | 0.326 | 0.250 | 0.046 | 0.036 | 0.015 | 0.019 | |
*采用中位数(第1四分位数，第3四分位数)表示。PBC：经皮球囊压迫术；RT：射频热凝术；NRS：数字分级评分法。
2.4. 术后复发情况与疼痛评分的相关性分析
相关性分析结果显示：疼痛复发与患者性别、年龄、合并疾病、术前疼痛评分、卵圆孔大小、术中球囊容积以及压迫时长等均无相关性(均P>0.05)，复发情况与T2~T6疼痛评分之间存在显著正相关(Spearman秩相关系数分别为0.306、0.482、0.831、0.876和0.887，均P<0.01)。
3. 讨 论
TN的病因和发生机制尚未十分明确，目前用于解释该疾病的机制有神经病变学说、微血管压迫学说、癫痫学说、病灶感染学说和牙源性病灶感染学说等。在分子层面，嘌呤类受体表达增加[11]以及辣椒素可促进三叉神经元轴突退化消融[12]；另有研究[13]表明，小胶质细胞特异性表达的膜联蛋白A3(annexin A3，ANXA3)在神经病理性疼痛的产生和维持中发挥了重要作用。因此，三叉神经节中的小胶质细胞也可能参与了TN的发生。
临床上TN的微创介入治疗方法主要有RT和PBC。RT应用较为成熟，主要采用经皮穿刺半月神经节电凝法治疗TN。此方法的初始疼痛缓解率较高，但容易造成面部麻木、感觉减退、角膜反射减退、干眼症等神经毁损后并发症，同时存在一定的复发率[14-15]。PBC中球囊导管通过穿刺针到达Meckel腔，向导管内注射造影剂，使球囊在Meckel腔内充盈，压迫三叉神经半月节及神经根，损伤传导痛觉的神经，从而缓解疼痛[16-17]。Jain[18]认为，与RT相比，PBC能取得同等的短期内疼痛缓解效果。研究[19]结果表明，与RT相比，PBC可以更加有效地抑制TN患者的炎症反应，减轻疼痛症状，改善睡眠质量，降低术后复发率，这与本研究的结果相符。
本研究纳入的患者均已接受PBC手术治疗。区别在于，PBC组患者首次介入治疗即选择PBC，而RT+PBC组则是经历过1次或数次三叉神经半月节RT治疗后疼痛复发，再选择PBC进行治疗。影响PBC治疗TN效果的主要影响因素包括卵圆孔穿刺技术、球囊形态、压迫时长、球囊容积、球囊内压力以及球囊位置等[20]，而PBC和RT手术共同的关键在于卵圆孔穿刺。因此，了解卵圆孔形态学特征对于穿刺成功至关重要。本研究结果表明，2组患者的卵圆孔形状、面积大小等特征的差异均无统计学意义，但球囊充盈容积存在差异。球囊的充盈容积可反映Meckel腔的体积，因此可认为，首次选择PBC患者的Meckel腔潜在体积要小于RT后再行PBC的患者。造成此差异的原因可能与RT的热毁损效应有关。研究[21-22]发现，当温度达到60~75 ℃时，热毁损效应不仅可导致该范围内组织细胞内外蛋白质发生不可逆的变性而退变消失，甚至可以导致组织细胞脱水、固缩。因此，已行三叉神经节RT治疗的患者Meckel腔的潜在空间相对较大，使得RT+PBC组的球囊充盈容积大于PBC组。
本研究在对所选患者进行术后随访中发现，2组患者1个月内疼痛评分的差异无统计学意义，但PBC组患者在术后1个月到1年的疼痛评分和疼痛复发率均低于RT+PBC组。研究者[23]虽然积极控制术中卵圆孔穿刺、球囊形态、压迫时长、球囊位置等相关影响因素差异的产生，但2组间的球囊容积仍存在不可控的差异，差异产生的原因可能与介入治疗方式、射频治疗的热毁损相关，此差异可能是导致2组中远期治疗效果和疼痛复发情况不同的重要影响因素。在本研究超过1年的随访观察中，103例研究对象中有23例(22.3%)出现疼痛复发情况，其中，PBC组6例，RT+PBC组17例。相关性分析结果显示，疼痛复发与患者性别、年龄、合并疾病、术前疼痛评分、卵圆孔大小、术中球囊容积以及压迫时长等均无相关性，而与术后疼痛评分之间具有显著的相关性，且随着随访时间的延长，相关性的显著性也进一步增强——从术后第7日(T2)开始，疼痛评分与复发情况就呈现出正相关关系；术后3个月时，两者的相关性则更加显著；术后1年，相关性最显著。随着时间的推移，疼痛评分越高，术后疼痛复发的可能性就越大，这种相关性也越来越显著。这一研究结果与已有研究[24-25]一致。因此，临床医师应长期动态评估疼痛程度、定期进行随访并及时采取有效的疼痛处理措施，这对于预防和控制疼痛复发具有重要意义。患者的心理状态也可能是疼痛复发影响因素之一：药物治疗逐渐失效的患者，在首次选择PBC治疗后期望值相对较低，而RT治疗复发后再次选择PBC治疗患者期望值较高，且担心日后再次复发，因此产生了焦虑甚至恐惧情绪。
本研究存在一定的局限性：为单中心研究，样本量较小，后续需要开展多中心、大样本研究来进一步验证研究结果。由于球囊内压力和球囊容积呈正相关关系，在获得满意的球囊形态后，可通过连接专用压力计装置测定球囊内压力，因缺乏该测量工具，本研究未进行收集和统计球囊内压力的相关数据。此外，本研究未针对累及不同神经进行分组研究，在不同受累神经中RT与PBC何种选择更优，有待进一步研究。
综上，本研究通过对103例不同时期接受PBC治疗的患者一般情况、临床特征、术后疗效的比较，发现对于PTN药物治疗效果不佳的患者，首次微创介入治疗选择PBC的临床疗效优于接受RT治疗后TN复发再行PBC。因此，PTN患者在首次接受微创介入治疗时，应慎重考虑治疗方案。
基金资助
广西科技重点研发计划项目(AB21220047)。
This work was supported by the Guangxi Key Research and Development Project of Science and Technology, China (AB21220047).
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
张鸿昊 数据收集，论文撰写与修改；蒋宗滨 课题和技术支持，论文指导；吕旌、赵鹏、岳侃 数据收集与分析，论文修改；何睿林 技术支持。所有作者阅读并同意最终的文本。
Footnotes
http://dx.chinadoi.cn/10.11817/j.issn.1672-7347.2024.230270
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/20240140.pdf
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