Abstract
目的
采用前瞻性对比研究，比较分析膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）术中采用局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia，LIA）联合单次收肌管阻滞（single adductor canal block，SACB）或连续收肌管阻滞（continuous adductor canal block，CACB）的早期镇痛效果及对膝关节功能恢复的影响。
方法
以2022年4月—2023年12月收治的膝关节骨关节炎患者作为研究对象，其中60例符合选择标准纳入研究，按照随机数字表法以1∶1比例分配至SACB组或CACB组。两组患者年龄、性别、身高、体质量、身体质量指数、手术侧别以及术前静息疼痛视觉模拟评分（VAS）、活动VAS评分、牛津大学膝关节评分（OKS）和美国特种外科医院（HSS）评分等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者接受LIA联合SACB或CACB多模式镇痛管理。记录并比较两组手术时间、疼痛相关指标（静息以及活动VAS评分，发生突破性疼痛例数及时间，阿片类药物消耗量）、关节功能相关指标（股四头肌肌力、膝关节活动度、OKS评分和HSS评分）以及术后阻滞并发症、不良事件。
结果
两组手术时间差异无统计学意义（P<0.05）。两组患者术后均获随访，SACB组随访时间为（9.70±4.93）个月、CACB组为（12.23±5.05）个月，差异无统计学意义（P>0.05）。除CACB组术后24 h静息VAS评分低于SACB组，差异有统计学意义（P<0.05）外，其余各时间点两组静息和活动VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 CACB组9例（30.00%）发生突破性疼痛，较SACB组17例（56.67%）减少，发生率差异有统计学意义（P<0.05）；但两组突破性疼痛发生时间和阿片类药物消耗量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。SACB组4例、CACB组7例发生不良事件，发生率差异无统计学意义（P>0.05）。CACB组术后1、2 d膝关节活动度优于SACB组（P<0.05）；两组术后0 d膝关节活动度以及各时间点股四头肌肌力、OKS评分、HSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
结论
UKA术中LIA联合SACB或CACB镇痛效果以及患者膝关节功能恢复程度相似，但SACB具有操作简便，能避免导管移位、脱位等不良事件发生，可能是一种更好选择。
Keywords: 单次收肌管阻滞, 连续收肌管阻滞, 局部浸润麻醉, 膝关节单髁置换术, 镇痛, 关节功能
Abstract
Objective
To compare the early analgesic effects and the impact on knee joint function recovery after unicompartmental knee arthroplasty (UKA) between single adductor canal block (SACB) and continuous adductor canal block (CACB) combined with local infiltration anesthesia (LIA) using a prospective study.
Methods
The patients with knee osteoarthritis admitted between April 2022 and December 2023 were enrolled as a subject. Among them, 60 patients met the selection criteria and were enrolled in the study. They were randomly assigned to the SACB group or CACB group in a ratio of 1:1 using a random number table method. There was no significant difference between the two groups (P>0.05) in terms of age, gender, height, body mass, body mass index, affected side, and preoperative resting visual analogue scale (VAS) score and active VAS score, Oxford knee score (OKS), and American Hospital of Special Surgery (HSS) score. All patients received multimodal analgesia management using LIA combined with SACB or CACB. The operation time, pain related indicators (resting and activity VAS scores, number and timing of breakthrough pain, opioid consumption), joint function related indicators (quadriceps muscle strength, knee range of motion, OKS score, and HSS score), as well as postoperative block complications and adverse events were recorded and compared between the two groups.
Results
There was no significant difference in the operation time between the two groups (P<0.05). All patients in the two groups were followed up with a follow-up time of (9.70±4.93) months in the SACB group and (12.23±5.05) months in the CACB group, and the difference was not significant (P>0.05). The CACB group had a significant lower resting VAS score at 24 hours after operation compared to the SACB group (P<0.05). There was no significant difference in resting and active VAS scores between the two groups at other time points (P>0.05). The CACB group had a significantly lower incidence of breakthrough pain compared to the SACB group [9 cases (30.00%) vs. 17 cases (56.67%); P<0.05). However, there was no significant difference in the timing of breakthrough pain occurrence and opioid consumption between the two groups (P>0.05). Four cases in the SACB group and 7 cases in the CACB group experienced adverse events, with no significant difference in the incidence of adverse events between the two groups (P>0.05). The CACB group had significantly better knee joint mobility than the SACB group at 1 and 2 days after operation (P<0.05). There was no significant difference between the two groups in knee joint mobility on 0 day after operation and quadriceps muscle strength and OKS and HSS scores at different time points (P>0.05).
Conclusion
In UKA, the analgesic effects and knee joint function recovery are similar when compared between LIA combined with SACB and LIA combined with CACB. However, SACB is simpler to perform and can avoid adverse events such as catheter displacement and dislocation. Therefore, SACB may be a better choice.
Keywords: Single adductor canal block, continuous adductor canal block, local infiltration anesthesia, unicompartmental knee arthroplasty, analgesic, joint function
膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种临床常见的退行性疾病，膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是治疗晚期KOA的主要方法之一，由于手术创伤和早期康复，预计患者术后至少2年内会经历中度至重度疼痛[1]。UKA术后疼痛管理核心是完善镇痛与最轻微肌力抑制之间的平衡。股神经阻滞（femoral nerve block，FNB）曾是膝关节置换术后镇痛的“金标准”[2]，但是存在股四头肌无力问题，从而影响患者早期活动并增加术后跌倒风险。收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）不仅能提供与FNB相似的止痛效果，还能更好地保留股四头肌力量，使患者能尽早活动，已成为FNB的最佳替代方法[3]。ACB主要针对膝关节前部和内侧区域[4]，而局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia，LIA）能缓解后部区域疼痛，因此有研究将两者联合应用，结果显示可有效减轻UKA术后膝关节疼痛，有利于术后早期关节功能恢复[5]。
ACB可分为单次ACB（single ACB，SACB）和连续ACB（continuous ACB，CACB），均已广泛用于人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后的疼痛治疗。研究表明CACB在TKA术后48 h内镇痛效果与SACB相似，不能增强或延长止痛效果，在关节功能恢复和阿片类药物相关副作用方面也未见差异[6]。目前，有关ACB两种模式应用于UKA的早期镇痛和关节功能恢复效果比较研究较少。为了完善UKA围术期疼痛管理，探索ACB最佳镇痛模式，我们采用前瞻性对比研究，分析SACB和CACB联合LIA对UKA术后早期疼痛以及膝关节功能恢复的影响，为临床UKA术后多模式镇痛提供参考。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 患者选择标准及样本量
患者纳入标准： ① 年龄50～80岁；② 身体质量指数（body mass index，BMI）19～35 kg/m²；③ 美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级；④ 单膝内侧KOA且适合UKA治疗；⑤ 接受ACB作为术后镇痛方案。排除标准：① 双侧同时UKA；② 对LIA药物过敏；③ 存在与膝关节无关的慢性疼痛病史；④ 近期（过去4周内）使用过阿片类药物（美沙酮、吗啡、氢可酮等）；⑤ 存在神经阻滞禁忌证（局部感染、败血症、下肢神经肌肉病变）；⑥ 不能配合关节功能问卷评价。
样本量计算：根据对12例接受LIA但未行ACB患者预试验结果，术后24 h活动疼痛视觉模拟评分（VAS）为（4.7±2.5）分，在多模式镇痛下预计CACB组术后24 h 活动VAS评分减少≥2分，假设显著性水平（α）=0.05，检验效能（1−β）=0.80，计算得出每组需19例患者，考虑20%失访率，故本研究每组至少纳入23例患者。
1.2. 一般资料
以2022年4月—2023年12月广州医科大学附属第一医院收治的膝关节KOA患者作为研究对象，共60例患者符合选择标准纳入研究。采用随机数字表法以1∶1比例分配至SACB组或CACB组。本研究不设盲法，SACB组未设置假阻滞块。两组患者年龄、性别、身高、体质量、BMI、手术侧别以及术前静息VAS 评分、活动VAS评分、牛津大学膝关节评分（OKS）和美国特种外科医院（HSS）评分等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表 1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=30)
两组患者基线资料比较（n=30）
| 基线资料 Baseline data |
SACB组 SACB group |
CACB组 CACB group |
统计量 Statistical value |
P值 P value |
| 性别（男/女，例） | 7/23 | 8/22 | χ2=0.089 | 0.766 |
| 年龄（x±s，岁） | 67.03±7.44 | 67.77±6.32 | t=−0.412 | 0.682 |
| 身高（x±s，cm） | 157.50±8.53 | 158.97±6.84 | t=−0.735 | 0.465 |
| 体质量（x±s，kg） | 68.03±9.88 | 67.70±9.33 | t=0.134 | 0.894 |
| BMI（x±s，kg/m2） | 27.43±3.56 | 26.73±2.95 | t=0.825 | 0.413 |
| 手术侧别（左/右，例） | 17/13 | 19/11 | χ2=0.278 | 0.598 |
| 术前静息VAS评分 ［M（Q1，Q3），分］ | 3（1，3.25） | 2（1，3.25） | Z=−0.553 | 0.580 |
| 术前活动VAS评分 ［M（Q1，Q3），分］ | 5（4，6） | 5（3，5.25） | Z=−1.493 | 0.136 |
| 术前OKS评分（x±s，分） | 30.6±6.0 | 28.8±5.5 | t=1.258 | 0.213 |
| 术前HSS评分（x±s，分） | 68.5±11.6 | 67.0±9.7 | t=0.564 | 0.575 |
1.3. 治疗方法
1.3.1. 手术方法
两组手术均由同一名术者完成。全身麻醉下经髌旁内侧入路，采用Oxford单髁膝关节系统（Zimmer Biomet公司，美国）置换，手术步骤严格按照该系统操作手册执行。术中患肢安装气压止血带，设定压力为患者收缩压2倍，时间90 min，在关闭切口后、实施神经阻滞前放松止血带。
1.3.2. 镇痛方法
两组在术前1 d口服塞来昔布200 mg进行超前镇痛。由1名不参与术后评估的麻醉师负责完成ACB及LIA，术中根据情况调整麻醉药物用量。术中对关节周围软组织进行LIA，将7.5 g/L罗哌卡因10 mL、20 g/L利多卡因10 mL和得宝松1 mL（含5 mg二丙酸倍他米松和2 mg倍他米松磷酸二钠）用生理盐水稀释至40 mL。在胫骨和股骨截骨后，使用注射器将20 mL注入后关节囊；在关闭切口前，将剩余20 mL注入髌上囊滑膜、股四头肌肌腱、内外侧副韧带及切口周围。
两组患者均在UKA术后立即进行ACB，并接受标准监测程序。在无菌准备和铺巾后，使用线性高频10～12 MHz超声探头在髂前上棘和髌骨上缘之间的大腿中部区域进行ACB，此位置能最大限度降低局部麻醉药物向腘窝或股三角区扩散风险。在短轴切面上识别股动脉和隐神经后，采用平面内技术由前内向后外进针，穿过腓肠肌，注入2～3 mL生理盐水以确保针尖位置正确并扩张收肌管。两组局部麻醉药物中均添加1 µg/kg右美托咪定（神经周围给药）。通过针头注入0.5 g/L 盐酸罗哌卡因（迪施力®，广东嘉博制药有限公司）20 mL，完成单次阻滞。SACB组取出穿刺针，不作其他处理。CACB组将导管缓慢推进至针尖外4～5 cm处，拔出针头后插入硬膜外导管并用3M敷料固定，通过导管注入0.2 g/L 盐酸罗哌卡因20 mL，随后连接电子镇痛泵，设置恒定输注剂量4 mL/h，单次冲击剂量4 mL，锁定时间60 min，持续输注48 h。完成ACB后，用弹力绷带将患肢从脚趾至大腿中部缠绕并保持24 h，以控制关节内出血。
术后两组患者每12小时静脉注射50 mg氟比洛芬酯直至出院。补救镇痛措施：如患者静息VAS评分>3分或术后第1天患者因疼痛影响下床锻炼，则每6小时口服5 mg羟考酮至患者认为疼痛减轻至3分以下或能够自由下地活动；如静息VAS评分>7分，则在羟考酮基础上额外口服1次100 mg曲马多；如镇痛效果仍不佳，可酌情增加曲马多服用频率或使用吗啡。
1.4. 疗效评价指标
① 手术时间。② 疼痛相关评价：以术后首次静息VAS评分>3分定义为患者存在突破性疼痛，记录突破性疼痛发生时间和例数。记录术前及术后6、12、24、48、72 h及末次随访时，静息以及活动（主动膝关节锻炼）VAS评分；术后1、2 d和累计阿片类药物（包括羟考酮、曲马多、吗啡）消耗量，不同种类药物剂量采用吗啡当量表示[7]。③ 关节功能评分：术后当日（0 d）及1、2 d采用徒手肌力法评定股四头肌肌力等级（≤3级可认为股四头肌无力，本研究肌力等级评定分为>3级/≤3级），同时测量膝关节活动度。术前以及术后2、4周和末次随访时，采用OKS评分和HSS评分评价膝关节功能。④ 术后阻滞并发症和不良事件：包括穿刺部位感染、渗漏、导管移位、切口渗血以及假体周围骨折等。
疗效评价由2名不参与手术和康复治疗的骨科医师完成，以VAS评分差值≤1分、OKS评分差值≤2分，HSS评分差值≤5分视为观察结果一致，取均值；如不一致则放弃该组指标数据。
1.5. 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov 检验行正态性检验，如符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；两组多时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点间比较采用Bonferroni法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。如不符合正态分布，以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验，两组多时间点比较选择广义估计方程。计数资料组间比较采用四格表卡方检验。检验水准α=0.05。
2. 结果
SACB组及CACB组手术时间分别为（130.23±17.75）、（138.17±37.02）min，差异无统计学意义（t=−1.059，P=0.296）。两组患者术后均获随访，SACB组随访时间为（9.70±4.93）个月、CACB组为（12.23±5.05）个月，差异无统计学意义（t=−1.891，P=0.064）。除CACB组术后24 h静息VAS评分低于SACB组，差异有统计学意义（P<0.05）外，其余时间点两组静息和活动VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见图1。CACB组9例发生突破性疼痛，较SACB组17例减少，发生率差异有统计学意义（P<0.05）；但两组突破性疼痛发生时间和阿片类药物消耗量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
图 1.
The change trends of VAS scores in both groups
两组VAS评分变化趋势
a. 静息VAS评分；b. 活动VAS评分
a. Resting VAS score; b. Active VAS score
表 2.
Comparison of breakthrough pain, adverse events, and opioid consumption after operation between the two groups (n=30)
两组患者术后突破性疼痛、不良事件和阿片类药物消耗量比较（n=30）
| 结局指标 Outcome indicator |
SACB组 SACB group |
CACB组 CACB group |
效应值（95%CI） Effect value (95%CI) |
P值 P value |
| 突破性疼痛发生时间 ［M（Q1，Q3），h］ | 12（9，33） | 12（12，36） | MD=0.836（0.828，0.843） | 0.822 |
| 突破性疼痛发生患者 ［例（%）］ | 17（56.67） | 9（30.00） | RR=3.051（1.053，8.839） | 0.037 |
| 不良事件 ［例（%）］ | 4（13.33） | 7（23.33） | RR=0.505（0.131，1.951） | 0.317 |
| 阿片类药物消耗量 ［M（Q1，Q3），mg］ | ||||
| 术后1 d | 15（0，30） | 15（10，22.5） | MD=0.828（0.821，0.835） | 0.816 |
| 术后2 d | 30（15，30） | 15（11.3，26.3） | MD=0.445（0.435，0.455） | 0.432 |
| 累计用量 | 30（15，60） | 37.5（17.5，48.8） | MD=0.266（0.257，0.274） | 0.533 |
| 股四头肌肌力（>3级/≤3级，例） | ||||
| 术后0 d | 28/2 | 29/1 | RR=0.483（0.041，5.628） | 1.000 |
| 术后1 d | 24/6 | 28/2 | RR=0.286（0.053，1.549） | 0.255 |
| 术后2 d | 25/5 | 27/3 | RR=0.556（0.120，2.569） | 0.704 |
SACB组发生4例不良事件，其中因术后持续渗出行持续负压吸引术3例，出院后1周胫骨假体周围骨折1例；CACB组发生7例不良事件，其中因术后持续渗出行持续负压吸引术1例，头晕恶心3例，下肢水肿1例，导管移位1例，出院后3个月胫骨假体周围骨折1例。两组不良事件发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
CACB组术后1、2 d膝关节活动度较SACB组增大，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后0 d膝关节活动度以及各时间点股四头肌肌力差异均无统计学意义（P>0.05）。两组末次随访时膝关节功能HSS评分及OKS评分均较术前提高，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后各时间点OKS评分和HSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；见图2及表2。
图 2.
The change trends of the evaluation indexes of knee joint function in both groups
两组膝关节功能评价指标变化趋势
a. 膝关节活动度；b. OKS评分；c. HSS评分
a. Knee range of motion; b. OKS score; c. HSS score
3. 讨论
3.1. UKA术后SACB与CACB联合LIA的早期镇痛效果分析
理论上CACB通过导管和镇痛泵持续给药，维持收肌管内的麻醉浓度，能延长镇痛时间，提供更好镇痛效果。但既往研究表明SACB和CACB在TKA术后早期镇痛效果相似[8-10]。本研究结论与上述研究基本一致，提示SACB联合LIA镇痛效果与CACB联合LIA相当，分析可能有以下三方面原因。
① 辅助药物。ACB辅助用药是指在周围神经、神经丛或静脉内使用一种或多种药物，最常用的两种药物是地塞米松和右美托咪定[11]。辅助药物可以缩短神经阻滞起效时间，延长镇痛持续时间，从而增强阻滞效果。虽然右美托咪定镇痛作用机制尚不明确，但既往动物和临床试验报道，1 µg/kg右美托咪定神经周围给药，有望同时兼顾安全性和镇痛疗效[12-14]。CACB理论上通过持续给药从而延长镇痛时间，本研究在局部麻醉药物中添加1 µg/kg右美托咪定，弥补了SACB在术后镇痛时间较短的劣势。
② 微创小切口。本研究采用的Oxford单髁膝关节系统为微创小切口技术，切口长度为7～8 cm[15]。相较于TKA，单髁假体通过微创方法植入，不翻转髌骨，不损伤股四头肌，尽可能多地保留和保护了伸膝装置[16]。这有助于避免股四头肌炎症、水肿和伸膝迟滞引起的膝关节疼痛，更好地重建膝关节功能。因此，在微创小切口基础上，本研究患者疼痛感较轻，SACB和CACB均能有效缓解膝关节周围疼痛，满足UKA术后镇痛需求。
③ 多模式镇痛。本研究中两组患者均采用了术前超前镇痛+术中LIA+术后个性化补救镇痛策略。多模式镇痛包括两种或多种不同的镇痛药物或模式，已被强烈建议作为膝关节置换围术期疼痛管理策略，是加速康复外科重要组成部分[17]。多模式镇痛可全面改善围术期疼痛控制，有效减少了患者对阿片类药物的需求，为UKA术后早期快速康复奠定了坚实基础。
3.2. UKA术后SACB与CACB联合LIA对膝关节功能恢复的影响分析
本研究中，两组术后2 d内股四头肌肌力差异无统计学意义，CACB组在术后1、2 d展现出更大的膝关节屈曲度，意味着更强活动能力。保持持续有效镇痛有利于术后股四头肌肌力恢复，促进患者术后早期膝关节活动，进而促进股四头肌水肿消退，降低疼痛介质释放和炎症因子表达，反过来有利于患者疼痛缓解，从而形成一个良性循环效应[18]。
ACB不良事件包括导管移位或脱位、感染、药物外漏以及跌倒等。其中，患者跌倒是最严重不良事件，可能为导管绊倒或股四头肌无力引起。与其他部位神经阻滞相比，导管在收肌管中的脱位率较高，可达36.6%[19]。然而，随着超声可视化技术在麻醉领域的应用和导管固定技术的改良，ACB成功率极大提高，阻滞相关不良事件减少。本研究中CACB组仅有1例导管移位事件，值得注意的是，该患者未拆除镇痛泵及退出试验，而是使用3M敷料重新固定导管。术后持续渗出行持续负压吸引术患者可能与手术缝合不紧密有关；假体周围骨折、下肢水肿患者可能与其本身存在的基础疾病，如骨质疏松、冠状动脉粥样硬化性心脏病等有关[20]。
研究表明，相较于传统静脉自控镇痛模式，在TKA围术期应用包括ACB在内的多模式镇痛方法能显著降低患者术后14 d及1、3个月HSS评分[21]。本研究比较了两组术后2、4周及末次随访时OKS评分和HSS评分，结果显示末次随访时评分较术前明显提高，但各时间点两组间差异均无统计学意义。分析原因为两组均通过系统且有效的疼痛管理帮助患者更好地渡过术后早期疼痛较严重阶段，促进早期行走，获得更好功能恢复。在术后3个月，两组患者疼痛已明显缓解，肌肉水肿消退，部分或完全恢复运动功能，从而均获得了良好功能评分。
本研究存在不足：首先，出于伦理考虑研究没有设置盲法，可能会引入观察者偏倚。因为SACB组中使用假导管技术可能会增加感染和跌倒风险。为了降低VAS评分的观察者偏倚，在48 h拆除镇痛泵后，两组患者ACB进针点均用无菌敷料覆盖，并引入另外2名不参与48 h前评估的骨科医生进行后续临床资料收集。其次，采用人工评估下肢肌力，相对于测力仪准确性较低。最后，由于纳入病例数较少，无法进一步研究不同局部麻醉药物浓度和辅助用药的疗效差异。
综上述， UKA术中LIA联合SACB或CACB能获得相似早期镇痛效果和关节功能恢复。SACB具有操作简便，能避免导管移位、脱位等不良事件的发生，可能是一种更好选择。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经广州医科大学附属第一医院科研项目审查伦理委员会批准（ES-2023-139-01）；临床试验注册号：ChiCTR2400081956
作者贡献声明 刘典琦：文献收集、研究设计、文章撰写；黄文彬、翟文润、陈东峰、郑仕聪：患者随访及数据采集；李颖芬、卢伟杰：麻醉实施和手术实施；吴颖斌：数据整理及统计分析；卢伟杰：文章修改及审核
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