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. 2024 Apr 11;58:14. doi: 10.11606/s1518-8787.2024058005759
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Disparities in the protagonism of oral health teams in the work process of Primary Healthcare

Érika Talita Silva I, Raquel Conceição Ferreira II, Fabiano Costa Diniz I, Milena Ribeiro Gomes I, Andréa Maria Eleutério de Barros Lima Martins III, Loliza Luiz Figueiredo Houri Chalub II, Maria Inês Barreiros Senna IV
PMCID: PMC11037909  PMID: 38695443

ABSTRACT

OBJECTIVE

Evaluate and compare the protagonism of Oral Health teams (OHt) in the teamwork process in Primary Healthcare (PHC) over five years and estimate the magnitude of disparities between Brazilian macro-regions.

METHODS

Ecological study that used secondary data extracted from the Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB – Health Information System for Primary Healthcare) from 2018 to 2022. Indicators were selected from a previously validated evaluative matrix, calculated from records in the Collective Activity Form on the degree of OHt’s protagonism in team meetings and its degree of organization concerning the meeting agendas. A descriptive and amplitude analysis of the indicators’ variation over time was carried out, and the disparity index was also calculated to estimate and compare the magnitude of differences between macro-regions in 2022.

RESULTS

In Brazil, between 3.06% and 4.04% of team meetings were led by OHt professionals. The Northeast and South regions had the highest (3.71% to 4.88%) and lowest proportions (1.21% to 2.48%), respectively. From 2018 to 2022, there was a reduction in the indicator of the “degree of protagonism of the OHt” in Brazil and macro-regions. The most frequent topics in meetings under OHt’s responsibility were the work process (54.71% to 70.64%) and diagnosis and monitoring of the territory (33.49% to 54.48%). The most significant disparities between regions were observed for the indicator “degree of organization of the OHt concerning case discussion and singular therapeutic projects”.

CONCLUSIONS

The protagonism of the OHt in the teamwork process in PHC is incipient and presents regional disparities, which challenges managers and OHt to break isolation and lack of integration, aiming to offer comprehensive and quality healthcare to the user of the Unified Health System (SUS).

Keywords: Primary Healthcare; Oral Health; Workflow; Outcome Assessment, Health Care; Health Management

INTRODUCTION

Primary Healthcare (PHC) is configured as the articulating center for users’ access to the Brazilian Unified Health System (SUS). The National Primary Healthcare Policy defines the Family Health Strategy (FHS) as a priority care model for consolidating and expanding PHC coverage in the country1 and the strategic space for qualifying the provision of SUS health actions2. The work experience at the FHS enables the development of actions aimed at changes in health practice and the autonomy of the subjects participating in this proposal3.

The joint, collaborative action of healthcare professionals is one of the pillars of the organization of the work process proposed by the FHS to solve health problems. Linking the Oral Health team (OHt) to the FHS favors reorientating the work process towards a healthcare model4, advocating the articulation of actions, the communicative interaction of workers, and overcoming the isolation of knowledge5. Oral Health now requires the configuration of a team that interacts with users and other professionals, as well as participates in the management of services to respond to the demands of the population through the planning of individual and collective promotion actions, prevention, and health recovery in a given territory4. Carrying out joint activities in Basic Healthcare Units (BHU) and the territory constitutes an essential strategy for teamwork, which can indicate the level of integration between professionals.

The challenges for the organization of oral health work processes in PHC are persistent, such as the weakness in integrating the OHt with the FHS team and the lack of participatory management, which causes dissatisfaction among professionals and users6. The OHts develop a few coordinated actions with the other teams in the FHS, with this integration being considered incipient7,8,9,10, and improvements in the participation of the OHt in the joint planning of the actions developed11,12,7,8 are recommended. Knowing how the OHt work process is being developed can point out advantages and difficulties, directing the planning of actions13 aimed at comprehensive and quality care14. For this reason, monitoring and evaluation of oral health management and care must be promoted in Brazil to expand the evaluation capacity of public health services.

Monitoring indicators from data obtained in daily health services is essential for evaluating the health work process. The Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB – Health Information System for Primary Healthcare) makes data recorded by professionals available through the e-SUS PHC strategy, including collective activities carried out with the population and the team. These activities include meetings between teams and those with local social control bodies15. Participation in team meetings is a common responsibility of professionals working in PHC, characterized by joint discussion, planning, and evaluation of their actions based on available data1. These meetings favor the comprehensiveness of healthcare actions, contributing to the service’s organization and a better understanding of the needs of the enrolled population1. Meetings between users, professionals, and managers promote greater proximity between these social actors and serve as privileged spaces for exercising participatory democracy and social control over healthcare services16. From this perspective, six indicators were constructed and validated to measure, in an unprecedented way, OHt’s protagonism in the teamwork process based on data made available by SISAB2.

Considering the evidence of regional inequalities in the organization of the OHt work process in PHC14, a comparison between Brazilian macro-regions is justified to reveal aspects of OHt’s performance and protagonism in the daily multidisciplinary work in PHC2. The analysis that considers regional contexts can support decision-making, having as a reference the principle of equity, with a commitment to comprehensive care, and the qualification of attention to users, valuable and opportune for the new cycle of Oral Health Policies, started in 20232. In this context, the objective of this study was to evaluate and compare OHt’s protagonism in the teamwork process in PHC over five years (from 2018 to 2022) and estimate the magnitude of disparities between Brazilian regions for 2022.

METHOD

This nationwide ecological study used public secondary data extracted from SISAB in January 2023. The indicators analyzed were: degree of OHt’s protagonism in team meetings (IND1); degree of OHt’s organization concerning the teamwork process (IND2); degree of OHt’s organization concerning administrative/operational issues (IND3); degree of OHt’s organization concerning the diagnosis and monitoring of the territory (IND4); degree of OHt’s organization concerning case discussion and singular therapeutic project (IND5); and degree of OHt’s organization concerning permanent education (IND6). A committee of judges validated these indicators, and their measurability was tested using data from 20202. They form the subdimension “Oral Health Team Work Process” of the Oral Health Management dimension, of the Monitoring Indicator Matrix and Assessment of the Quality of Oral Health Services2.

The data used to calculate the indicators are generated from registration in the Collective Activity Form in the Simplified Data Collection (CDS) applications online or offline, in the e-SUS PHC Collective Activity application (on Android® devices), or via proprietary systems that feed SISAB. The variables used to obtain the indicators refer to collective actions for team organization, which include team meetings, meetings with other healthcare teams, and intersectoral meetings/local health council social control. Meeting topics may be one or more of the following: administrative/operational issues; work process; territory diagnosis/territory monitoring; team action planning/monitoring; and/or discussion of a unique therapeutic case/project and permanent education. The professional’s data, the Cartão Nacional de Saúde (CNS – National Health Card), and the Classificação Brasileira de Ocupações (CBO – Brazilian Classification of Occupations), mediators of collective activity, must be informed in each record and are mandatory15.

Data on the numerator and denominator of each indicator was obtained by consulting the SISAB “Relatório de Atividade Coletiva na Atenção Básica” (Collective Activity Report in Primary Healthcare), which was extracted at the national level and for the five Brazilian macro-regions for each year between 2018 and 2022.

The degree of OHt’s protagonism (IND1) refers to the proportion of meetings under the responsibility of OHt professionals. It is calculated by the ratio between the number of team meetings, meetings with other healthcare teams, intersectoral/local health council/ Social Control meetings under the responsibility of an OHt professional in a given location and period, and the number of meetings held in the same location and period2. The other teams are the Family Health Team (FHt), Community Health Agent Team, Family Health Support Center, Basic Healthcare Team, Street Clinic Team, Prison Basic Healthcare Team; and Primary Healthcare Team15.

The other indicators measure the proportion of themes recorded in meetings under the responsibility of OHt professionals, estimated by the ratio between the number of team meetings, meetings with other healthcare teams in which the responsible professional was a member of the OHt with one of the topics registered (administrative/operational issues, work process, territory diagnosis/territory monitoring, team action planning/monitoring, case discussion/single therapeutic project, and permanent education) in a given location and period; and the number of team meetings and meetings with other teams, in which the responsible professional was a member of the OHt regardless of the registered theme, in the same location and period2. For data extraction, filters were selected in SISAB according to the data to be captured, following the guidelines in Figure to obtain the numerator (NUM) and denominator (DEM) of each indicator2.

Figure. Filters in SISAB to obtain the numerator (NUN) and denominator (DEM) of indicators2.

Figure

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List of Acronyms: IND: Indicator/NUM: Numerator/DEM: Denominator/Eq: Team/SB: Oral Health

1 Other teams: Family Health Team - eSF, Community Health Agent Team - eACS, Family Health Support Center - NASF, Primary Healthcare Team - eAB, Street Clinic Team - eRC, Prison Basic Healthcare Team - eABP and Primary Healthcare Team - eAP.

2 Professionals: Community health agent, Endemic disease control agent, Health agent, Social worker, Dental surgeon, Social educator, Nurse, Pharmacist, Physiotherapist, Speech therapist, Physician, Veterinarian, Nutritionist, Other high school-level professionals, Other higher education professionals, Physical education professional, Psychologist, Sanitarian, Nursing technician and assistant, Oral health technician and assistant, Occupational therapist, Naturopath, Music therapist, Art therapist, Holistic therapist, Receptionist.

3 Meeting themes: Administrative/operational issues, Work processes, Diagnosis of the territory/monitoring of the territory, Planning/monitoring of team actions, Case discussion/singular therapeutic project, Permanent education, Others (Themes do not fit into any of these themes).

4 Shifts: Morning, Afternoon, Night.

The extraction process generated two spreadsheets per indicator in Excel® format: one for the denominator and another for the denominator per year. Then, these bases were linked, considering the common variables that indicated the level of national or each region’s disaggregation, and the indicators were calculated, dividing the numerator by the denominator, and multiplying by 100 to obtain the values in percentages.

The descriptive analysis of the indicators was carried out considering the values calculated for Brazil and disaggregated for each macro-region over time (2018–2022). The annual percentage variation for each indicator was estimated for Brazil and each macro-region by the rate of variation (RV), using the following calculation method: [(indicator result in the subsequent year ÷ indicator result in the previous year)-1]×100. The variation in the entire period was estimated by the average of the four variations obtained. The Disparity Index (DI) was used to estimate and compare the magnitude of differences in indicators between Brazilian macro-regions in 2022. The values of this index indicate the average deviation of the proportions observed in a macro-region concerning the reference proportion in percentage, i.e., the spread of proportions around the reference value. In this study, the disparity index was calculated considering the macro-region with the highest proportion of activities carried out. The calculation was based on the approach described by Pearcy and Keppel17, using the following formula: ID = ∑[|ri – R|/n] * 100/R, where ri = percentage of the indicator, R = reference value, and n = number of regions.

RESULTS

Low proportions of meetings under OHt responsibility were observed over time (Table 1). In Brazil, the values varied between 3.06% and 4.04%. Higher (3.71% to 4.88%) and lower proportions (1.21% to 2.48%) were observed for the Northeast and South regions, respectively, throughout the analyzed period. The lowest proportions of meetings under OHt’s responsibility in Brazil and macro-regions were observed in 2020, coinciding with the beginning of the COVID-19 pandemic. It can also be seen that there was a reduction (57%) in the total number of meetings held by all PHC teams in Brazil, from 1,029,090 in 2019 to 594,760 in 2020 (Table 1). The annual percentage variations in the indicator of the degree of OHt’s protagonism revealed an unstable pattern of change, with an increase and reduction between years and differences between macro-regions in these variations. A reduction of ≥ 19.91% was consistently observed for all Brazilian macro-regions in 2020 compared with 2019. This reduction was noted to be followed by a positive variation rate in all macro-regions in the following period (from 2020 to 2021), remaining stable or with minor negative variations in the last year analyzed (Table 2). The differences in the indicator of the “degree of protagonism of the OHt” between the regions were similar throughout the period, consistently showing lower and higher values in the South and Northeast regions.

Table 1. Description of teamwork process indicators. Brazil and Brazilian macro-regions (2018-2022).

Region 2018 2019 2020 2021 2022
N D IND (%) N D IND (%) N D IND (%) N D IND (%) N D IND (%)
IND1 - Degree of OHt’s protagonism in team meetings
Brazil 35830 886283 4.04 41531 1029090 4.04 18223 594760 3.06 19174 577055 3.32 23070 694807 3.32
Midwest 2522 59647 4.23 2843 67302 4.22 1320 39057 3.38 1467 37461 3.92 1896 49902 3.80
Northeast 19441 410953 4.73 24442 500704 4.88 9907 266898 3.71 9750 246386 3.96 10344 259148 3.99
North 2243 70715 3.17 3450 98437 3.50 1524 64403 2.37 1737 63213 2.75 1859 70801 2.63
Southeast 8738 228408 3.83 8256 252250 3.27 4776 167061 2.86 5438 170508 3.19 7638 230051 3.32
South 2886 116560 2.48 2540 110397 2.30 696 57341 1.21 782 59487 1.31 1333 84905 1.57
IND2 - Degree of OHt’s organization concerning the teamwork process
Brazil 17842 32613 54.71 21612 37845 57.11 10799 17332 62.31 11132 17843 62.39 13129 21217 61.88
Midwest 1480 2387 62.00 1798 2665 67.47 832 1249 66.61 1000 1416 70.62 1263 1788 70.64
Northeast 9097 17556 51.82 12428 22336 55.64 5980 9499 62.95 5641 9142 61.70 5767 9652 59.75
North 1332 2108 63.19 1924 3170 60.69 969 1460 66.37 1009 1594 63.30 1226 1741 70.42
Southeast 4316 8025 53.78 4136 7519 55.01 2592 4499 57.61 3063 5021 61.00 4122 6861 60.08
South 1617 2537 63.74 1326 2155 61.53 426 625 68.16 413 670 61.64 685 1175 58.30
IND3 - Degree of OHt’s organization concerning administrative/operational issues
Brazil 13301 32613 40.78 16765 37845 44.30 8051 17332 46.45 8117 17843 45.49 9048 21217 42.65
Midwest 1078 2387 45.16 1438 2665 53.96 762 1249 61.01 811 1416 57.27 1069 1788 59.79
Northeast 6852 17556 39.03 9933 22336 44.47 4630 9499 48.74 4351 9142 47.59 4197 9652 43.48
North 946 2108 44.88 1285 3170 40.54 632 1460 43.29 694 1594 43.54 791 1741 45.43
Southeast 3109 8025 38.74 2941 7519 39.11 1688 4499 37.52 1912 5021 38.08 2413 6861 35.17
South 1316 2537 51.87 1168 2155 54.20 339 625 54.24 349 670 52.09 578 1175 49.19
IND4 - Degree of OHt’s organization concerning the diagnosis and monitoring of the territory
Brazil 13335 32613 40.89 16332 37845 43.15 7429 17332 42.86 7524 17843 42.17 9469 21217 44.63
Midwest 833 2387 34.90 1151 2665 43.19 479 1249 38.35 571 1416 40.32 820 1788 45.86
Northeast 7394 17556 42.12 10057 22336 45.03 4550 9499 47.90 4294 9142 46.97 4371 9652 45.29
North 849 2108 40.28 1189 3170 37.51 489 1460 33.49 638 1594 40.03 716 1741 41.13
Southeast 3112 8025 38.78 2987 7519 39.73 1615 4499 35.90 1665 5021 33.16 2923 6861 42.60
South 1147 2537 45.21 948 2155 43.99 296 625 47.36 356 670 53.13 639 1175 54.38
IND5 - Degree of OHt’s organization concerning case discussion and singular therapeutic project
Brazil 3606 32613 11.06 4182 37845 11.05 1694 17332 9.77 1675 17843 9.39 2710 21217 12.77
Midwest 317 2387 13.28 384 2665 14.41 156 1249 12.49 188 1416 13.28 287 1788 16.05
Northeast 1168 17556 6.65 1527 22336 6.84 621 9499 6.54 498 9142 5.45 564 9652 5.84
North 192 2108 9.11 232 3170 7.32 114 1460 7.81 98 1594 6.15 145 1741 8.33
Southeast 1353 8025 16.86 1482 7519 19.71 667 4499 14.83 724 5021 14.42 1486 6861 21.66
South 576 2537 22.70 557 2155 25.85 136 625 21.76 167 670 24.93 228 1175 19.40
IND6 - Degree of OHt’s organization concerning permanent education
Brazil 6437 32613 19.74 7352 37845 19.43 3501 17332 20.20 3523 17843 19.74 4445 21217 20.95
Midwest 463 2387 19.40 504 2665 18.91 226 1249 18.09 286 1416 20.20 313 1788 17.51
Northeast 2882 17556 16.42 3526 22336 15.79 1395 9499 14.69 1374 9142 15.03 1585 9652 16.42
North 432 2108 20.49 758 3170 23.91 372 1460 25.48 342 1594 21.46 430 1741 24.70
Southeast 2081 8025 25.93 2056 7519 27.34 1355 4499 30.12 1386 5021 27.60 1809 6861 26.37
South 579 2537 22.82 508 2155 23.57 153 625 24.48 135 670 20.15 308 1175 26.21
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N: Numerator; D: Denominator; IND: Indicator

Table 2. Rate of variation (RV) of teamwork process indicators. Brazil and Brazilian macro-regions (2018-2022) (%).

Brazil/Regions RV RV RV RV Average RV
2018–2019 2019–2020 2020–2021 2021–2022 2018–2022
IND1 - Degree of OHt’s protagonism in team meetings
Brazil 0.00 -24.26 8.50 0.00 -3.94
Midwest -0.24 -19.91 15.98 -3.06 -1.81
Northeast 3.17 -23.98 6.74 0.76 -3.33
North 10.41 -32.29 16.03 -4.36 -2.55
Southeast -14.62 -12.54 11.54 4.08 -2.89
South -7.26 -47.39 8.26 19.85 -6.64
IND2 - Degree of OHt’s organization concerning the teamwork process
Brazil 4.39 9.11 0.13 -0.82 3.20
Midwest 8.82 -1.27 6.02 0.03 3.40
Northeast 7.37 13.14 -1.99 -3.16 3.84
North -3.96 9.36 -4.63 11.25 3.01
Southeast 2.29 4.73 5.88 -1.51 2.85
South -3.47 10.78 -9.57 -5.42 -1.92
IND3 - Degree of OHt’s organization concerning administrative/operational issues
Brazil 8.63 4.85 -2.07 -6.24 1.29
Midwest 19.49 13.07 -6.13 4.40 7.71
Northeast 13.94 9.60 -2.36 -8.64 3.14
North -9.67 6.78 0.58 4.34 0.51
Southeast 0.96 -4.07 1.49 -7.64 -2.32
South 4.49 0.07 -3.96 -5.57 -1.24
IND4 - Degree of OHt’s organization concerning the diagnosis and monitoring of the territory
Brazil 5.53 -0.67 -1.61 5.83 2.27
Midwest 23.75 -11.21 5.14 13.74 7.86
Northeast 6.91 6.37 -1.94 -3.58 1.94
North -6.88 -10.72 19.53 2.75 1.17
Southeast 2.45 -9.64 -7.63 28.47 3.41
South -2.70 7.66 12.18 2.35 4.87
IND5 - Degree of OHt’s organization concerning case discussion and singular therapeutic project
Brazil -0.09 -11.58 -3.89 36.00 5.11
Midwest 8.51 -13.32 6.33 20.86 5.60
Northeast 2.86 -4.39 -16.67 7.16 -2.76
North -19.65 6.69 -21.25 35.45 0.31
Southeast 16.90 -24.76 -2.76 50.21 9.90
South 13.88 -15.82 14.57 -22.18 -2.39
IND6 - Degree of OHt’s organization concerning permanent education
Brazil -1.57 3.96 -2.28 6.13 1.56
Midwest -2.53 -4.34 11.66 -13.32 -2.13
Northeast -3.84 -6.97 2.31 9.25 0.19
North 16.69 6.57 -15.78 15.10 5.65
Southeast 5.44 10.17 -8.37 -4.46 0.70
South 3.29 3.86 -17.69 30.07 4.88
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In Brazil, the topics most frequently discussed in team meetings were, throughout the period, work process (54.71% to 70.64%), diagnosis and monitoring of the territory (33.49% to 54.48%), and administrative/operational issues (35.17% to 61.01%). The least frequent topics were permanent education (14.69% to 30.12%) and case discussion/single therapeutic project (5.45% to 25.85%) (Table 1). This distribution was repeated when considering each macro-region separately, with a greater frequency of discussion of the teamwork process theme in all macro-regions.

Table 2 highlights the slight variation in indicators over time in all macro-regions and their differences in the proportions observed. Annual percentage variations were unstable in magnitude between macro-regions and over time. The averages of these variations over the entire period (2018–2022) were positive for most indicators in Brazil and in most macro-regions, signaling a pattern of increasing proportions.

IND4 – “Diagnosis and monitoring of the territory” presented the highest rates of positive variation in 2 moments: 2018-2019 (23.75%) in the Midwest region and 2020-2021 (19.53%) in the North region. IND5 – “Case discussion and singular therapeutic project” presented the most significant negative variations in all periods, in two specific macro-regions, in 2018-2019 (-19.65%) and 2020-2021 (-21.25 %) in the North region and 2019-2020 (-15.82%) and 2021-2022 (-22.18%) in the South region. A significant fluctuation in IND5 was observed in the Southeast region, which showed a positive variation in the period 2018-2019 (16.90%), then a negative variation in 2019-2020 (-24.76%), and again a negative variation in 2020-2021 (-2.76%) and then the most significant variation found for all indicators studied in 2021-2022 (50.21%), resulting in a positive average of (9.90%) for the period 2018-2019.

In 2022, different magnitudes of disparities were observed between regions, with the highest values observed for the indicators IND 5 – “Degree of OHt’s organization concerning case discussion and singular therapeutic project” (DI = 34.2), IND1 – “Degree of OHt’s protagonism in team meetings” (DI = 23.3), and IND3 – “Degree of OHt’s organization concerning administrative/operational issues” (DI = 22.0) (Table 3).

Table 3. Disparity Index (DI) between geographic regions in the degree of protagonism and organization of the OHt concerning team meeting themes, Brazil, 2022.

Brazil/Regions Indicador 2022 (%) Disparity Index (DI)
IND1 - Degree of OHt’s protagonism in team meetings
Brazil 3.32 23.3
Midwest 3.80
Northeast 3.99*
North 2.63
Southeast 3.32
South 1.57
IND2 - Degree of OHt’s organization concerning the teamwork process
Brazil 61.88 9.4
Midwest 70.64
Northeast 59.75
North 70.42*
Southeast 60.08
South 58.30
IND3 - Degree of OHt’s organization concerning administrative/operational issues
Brazil 42.65 22
Midwest 59.79*
Northeast 43.48
North 45.43
Southeast 35.17
South 49.19
IND4 - Degree of OHt’s organization concerning the diagnosis and monitoring of the territory
Brazil 44.63 15.7
Midwest 45.86
Northeast 45.29
North 41.13
Southeast 42.60
South 54.38*
IND5 - Degree of OHt’s organization concerning case discussion and singular therapeutic project
Brazil 12.77 34.2
Midwest 16.05
Northeast 5.84
North 8.33
Southeast 21.66*
IND6 - Degree of OHt’s organization concerning permanent education
Brazil 20.95 15.7
Midwest 17.51
Northeast 16.42
North 24.70
Southeast 26.37*
South 26.21
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*Regions with the highest proportion in the results of the indicators, used as reference values for calculating the disparity index.

It is noteworthy that the Northeast region presented the highest value for IND1 – “Degree of OHt’s protagonism in team meetings” and the lowest values for IND 5 – “Degree of OHt’s organization concerning case discussion and singular therapeutic project” and for IND3 – ”Degree of OHt’s organization concerning administrative/operational issues.”

The opposite was observed for the South region, with a lower value for IND1 – “Degree of OHt’s protagonism in team meetings” and higher values for IND3 and IND5. The smallest magnitude of disparity between macro-regions was observed for IND2 – “Degree of OHt’s organization concerning the teamwork process” (DI = 9.4) (Table 3).

DISCUSSION

This work evaluated, unprecedentedly, OHt’s protagonism in the teamwork process in PHC in Brazil and its macro-regions through indicators prepared from SISAB data. The results showed a small proportion of meetings on OHt responsibility and seemed to indicate the difficulties in co-managing the healthcare work process in PHC. Collaborative practice, communication between teams, and sharing of power aiming to overcome fragmentation, isolated professional performance, and hierarchical work relationships5 are challenges faced in healthcare services. Encouraging the protagonism of healthcare workers is one of the principles of SUS’s National Humanization Policy18, which aims at the participation of teams in decision-making processes at work, to consolidate the knowledge they build in their daily lives19.

Team meetings are spaces for strengthening the protagonism of professionals, considering that their periodic holding is a strategy for bringing together team integration and planning20. As meetings are the most used resource to promote communication between professionals and users, as well as to promote teamwork, the low protagonism seems to be a reflection of the professional practices of the OHt still being marked by isolation and little interaction and participation in collective work management and participatory management processes in PHC. On the other hand, they may also reflect structural and interaction problems in holding meetings, such as lack of physical space, current management model and oral healthcare; the existence of conflicting and distant relationships; little availability of time on the part of professionals and little institutional appreciation of this type of activity5;20; non-existence and/or low visibility of local health councils in the territories; and also, a small appropriation of these spaces by OHt.

These findings may also be related to the difference in population coverage between OHt and FHt. In 2020, FHt coverage in Brazil was 63.62%, while OHt coverage was 44.95%. Among the macro-regions, differences are observed in the coverage of these teams, with disparities between regions of 82.33% and 69.56% in the Northeast for FHt and OHt, respectively, and 50.99% and 30.09%, respectively in the Southeast21. This disproportion can deepen the barriers to their protagonism in meetings.

There was instability in the temporal variation in the participation of the OHt as responsible for the meetings, demonstrating that there was no standard of action for the team. The negative variation observed from 2019 to 2020 in all regions corresponds to the period in which the work process within the scope of PHC, actions, and services was redefined, with a significant reduction in face-to-face collective activities aiming to contain Coronavirus transmission22. Advances in oral health work in the FHS require the management to encourage professionals to seek skills and competencies and to have attitudes to propose intervention actions10 to promote positive changes in the health service. A study that analyzed the performance of institutional support regarding the participation of the OHt in monitoring actions, team meetings, and organization of the work process in PHC identified that there was a positive association between the actions carried out by the institutional supporter and the non-clinical actions of the OHt in Brazil23.

Despite the low proportion of meetings coordinated by the OHt, the themes recorded cover, in different proportions, aspects related to the organization of the health work process in the BHU and the territory. The most frequent themes were teamwork processes and administrative and operational aspects, both the BHU and the territory’s diagnosis and monitoring of actions. The work process theme presented higher proportions in all years of the period studied, with positive averages in the rates of change in all regions except the South region. Furthermore, this theme demonstrated the lowest disparity rate, suggesting a possible trend over time.

The greater frequency of these themes may indicate a greater demand for accomplishment or more consolidated activities in teamwork. On the other hand, by dedicating more time to these themes, teams may fail to discuss other equally essential topics for organizing the work process. The most significant disparities were observed in the indicators related to the theme of case discussion/single therapeutic project (IND5) and in the degree of OHt’s protagonism (IND1). IND5 also showed higher rates of negative variation in the period studied, and IND1 had negative variation in all regions on average for the years of the study (2018–2022). These same indicators also presented the lowest proportions in the values calculated over time.

The themes of case discussion/singular therapeutic project and permanent education were less frequent, indicating that user care may be segmented and directed toward treatments that do not consider therapeutic possibilities in the territory itself24. By building the therapeutic project in a shared way with the team, it is possible to find answers to oral health needs in a more decisive way25and expand the bond with users7.

Permanent Health Education (EPS) is a strategy that seeks to qualify workers, favoring teamwork, participatory management, and co-responsibility in the teaching-learning processes to achieve the strategic objectives of the SUS26. The low proportion of meetings with the EPS theme may be related to work overload, the lack of planning to carry out EPS initiatives, and the lack of appreciation of these initiatives by management, among others29.

Our findings support that regional differences and the heterogeneity of the OHt work process in Brazil remain14,30, indicating that the performance of healthcare services is subordinated to contextual determinants. A nationwide study showed that the Southeast, South, and Northeast regions had the highest frequencies of the OHt with better performance in the work process regarding the use of instruments used for action planning, healthcare promotion actions, and comprehensive care. Action planning also proved challenging, with lower proportions of consolidated OHt types I and II and more significant disparity between Brazilian regions14. Identifying and understanding socioeconomic differences and the organization of healthcare services can help managers and professionals act to reduce local-regional disparities in the organization of the OHt work process.

This study estimated indicators aggregated by Brazilian macro-regions with an exploratory and descriptive approach, making it impossible to analyze the variability between municipalities in the same region. This level of disaggregation was chosen, depending on the percentage of municipalities without records of meetings in the period, in all regions, regardless of the responsible professional, corresponding to the IND1 denominator: North (41.5% to 54.4%), Northeast (6.5% to 25.8%), Southeast (22.1% to 39.2%), Midwest (29.1% to 57.4%), and South (0 to 39.7%).

Added to this aspect was the fact that many of the municipalities, in all regions, showed no record of meetings under the responsibility of OHt. In favor of the IND1 analysis, all these cases assumed in the numerator that OHt was not responsible for any meeting in the period analyzed. The percentages of municipalities with no meetings under OHt’s responsibility in the period were: North (39.1% to 16.9%), Northeast (55.7% to 63.2%), Southeast (52.5% to 62.9%), Midwest (39.9% to 61.1%), and South (51.5% to 83.8%).

IND2 to IND6 were analyzed considering the total number of meetings under OHt’s responsibility in each macro-region, registered in municipalities with the presence of at least one in the period, which corresponded to the following percentages: North (6.4 to 16, 2%), Northeast (13.2% to 37.5%), Southeast (6.8% to 16.6%), Midwest (1.8% to 12.3%), and South (6.8% to 24.8%). They signal and reinforce the fragility of the OHt’s protagonism in team meetings and with the local health councils in PHC, showing the need to qualify registration in the e-SUS PHC system to give new meaning and reaffirm collective activities as a central element for the work process in health.

Some studies indicate that investments in technological resources, qualification and training of professionals, and support are necessary to qualify the implementation and use of information systems in the country, especially for the e-SUS PHC strategy30,31. While sources of secondary data made available through nationally based information systems, such as SISAB, constitute relevant sources, given their scope and capillarity, the low quality and absence of records continue to be a barrier to their use.

Despite the limitations, this initial exploratory analysis of unpublished indicators demonstrated the national panorama concerning the protagonism and degree of organization of OHts in their teamwork process in Brazil and the macro-regions. Furthermore, the use and evaluation of the quality of SISAB data can contribute to its improvement, consolidating itself as an essential source for studies on the work processes of PHC teams.

Another limitation of this study was the definition of OHt’s protagonism adopted in the construction of the indicator, which considered it only when the professional responsible for the meeting was the dental surgeon, oral health technician, or assistant. This definition may not necessarily correspond to the level of OHt’s protagonism in conducting activities and its effective participation in the daily teamwork process in PHC2. Through the calculated indicator, there is also the impossibility of establishing comparisons of the protagonism between different professional categories that work in PHC since a relationship is not established between meetings under the responsibilities of different professionals. In this sense, developing new indicators and future studies are necessary.

Despite these limitations, indicators created based on the daily work of teams in PHC are considered to have great potential for analyzing geographic and temporal variations in certain regions, states, and/or municipalities, observing the results together or separately, and allowing the analysis of disparities in the management of the OHt work process and their possible causes. Investigating these indicators can identify inequality and trends that require specific actions and studies, contributing to decision-making by PHC professionals and managers2.

The protagonism of the OHt in the teamwork process in PHC in Brazil is still incipient. It presents disparities between macro-regions, challenging managers, and professionals to overcome isolation and little integration between different categories of workers to pay attention to comprehensive and quality healthcare for SUS users.

Footnotes

Funding: Minas Gerais Research Foundation (FAPEMIG) - Research Program for the SUS APQ-00763-20 (2020) and PPM-00603-18 (2018). National Council for Scientific and Technological Development (CNPq - Process: 310938/2022-8).

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Disparidades do protagonismo das equipes de saúde bucal no processo de trabalho na APS

Érika Talita Silva I, Raquel Conceição Ferreira II, Fabiano Costa Diniz I, Milena Ribeiro Gomes I, Andréa Maria Eleutério de Barros Lima Martins III, Loliza Luiz Figueiredo Houri Chalub II, Maria Inês Barreiros Senna IV

RESUMO

OBJETIVO

Avaliar e comparar o protagonismo das equipes de Saúde Bucal (eSB) no processo de trabalho em equipe na Atenção Primária à Saúde (APS) ao longo de cinco anos, e estimar a magnitude das disparidades entre as macrorregiões brasileiras.

MÉTODOS

Estudo ecológico que utilizou dados secundários extraídos do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), de 2018 a 2022. Foram selecionados indicadores de matriz avaliativa previamente validada, calculados a partir dos registros na Ficha de Atividade Coletiva do grau de protagonismo das eSB nas reuniões de equipe, bem como do seu grau de organização em relação às pautas dos encontros. Foi realizada análise descritiva e da amplitude da variação dos indicadores ao longo do tempo, e também foi calculado o índice de disparidade para estimar e comparar a magnitude das diferenças entre as macrorregiões no ano de 2022.

RESULTADOS

No Brasil, entre 3,06% e 4,04% das reuniões de equipe foram lideradas por profissionais da eSB. No período, o Nordeste e o Sul foram as regiões que apresentaram maiores (3,71% a 4,88%) e menores proporções (1,21% a 2,48%), respectivamente. No período de 2018 a 2022, houve uma redução do indicador “grau de protagonismo das eSB” no Brasil e nas macrorregiões. Os temas mais frequentes em reuniões sob responsabilidade das eSB foram processo de trabalho (54,71% a 70,64%) e diagnóstico e monitoramento do território (33,49% a 54,48%). As maiores disparidades entre as regiões foram observadas para o indicador “grau de organização das eSB, em relação à discussão de caso e de projeto terapêutico singular”.

CONCLUSÕES

O protagonismo das eSB no processo de trabalho em equipe na APS é incipiente e apresenta disparidades regionais, o que desafia gestores e eSB para o rompimento do isolamento e da falta de integração, visando a oferta de atenção à saúde integral e de qualidade ao usuário do Sistema Único de Saúde (SUS).

Keywords: Atenção Primária à Saúde, Saúde Bucal, Fluxo de Trabalho, Avaliação de Resultados em Cuidados de Saúde, Gestão em Saúde

INTRODUÇÃO

A Atenção Primária à Saúde (APS) se configura como o centro articulador do acesso dos usuários ao Sistema Único de Saúde (SUS). A Política Nacional de Atenção Básica define a Estratégia da Saúde da Família (ESF) como modelo de atenção prioritário para a consolidação e a ampliação da cobertura da APS no país1, assim como do espaço estratégico para a qualificação da oferta das ações de saúde do SUS2. A experiência de trabalho na ESF possibilita o desenvolvimento de ações que visam mudanças na prática de saúde e na autonomia dos sujeitos participantes dessa proposta3.

A atuação conjunta, de forma colaborativa, dos profissionais da saúde, é um dos pilares da organização do processo de trabalho proposta pela ESF para a solução dos problemas de saúde. A vinculação da equipe de Saúde Bucal (eSB) na ESF favorece a reorientação do processo de trabalho para um modelo de atenção à saúde4, preconizando a articulação das ações, a interação comunicativa dos trabalhadores e a superação do isolamento dos saberes5. O cuidado em Saúde Bucal passa a exigir a configuração de uma equipe que se relacione com os usuários e com os demais profissionais, bem como participe da gestão dos serviços para responder às demandas da população, por meio do planejamento de ações individuais e coletivas de promoção, prevenção e recuperação da saúde, num determinado território4. A realização de atividades conjuntas nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e no território constitui-se em uma estratégia essencial para o trabalho em equipe, podendo indicar o nível de integração entre os profissionais.

Os desafios para a organização dos processos de trabalho em saúde bucal na APS são persistentes, tais como a fragilidade na integração da eSB com a equipe da ESF e a falta de uma gestão participativa, o que ocasiona insatisfação dos profissionais e usuários6. As eSB desenvolvem poucas ações articuladas com as demais equipes na ESF, sendo essa integração considerada incipiente7,8,9,10e se recomendando melhorias na participação das eSB no planejamento conjunto das ações desenvolvidas11,12,7,8. Conhecer a forma que o processo de trabalho das eSB está sendo desenvolvido pode apontar facilidades e dificuldades, direcionando o planejamento das ações13 voltadas para uma atenção integral e de qualidade14. Por essa razão, o monitoramento e a avaliação da gestão e atenção em saúde bucal devem ser fomentados no Brasil para ampliar a capacidade avaliativa dos serviços públicos de saúde.

O monitoramento de indicadores gerados a partir de dados obtidos no cotidiano dos serviços de saúde é uma importante estratégia para avaliar o processo de trabalho em saúde. O Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB) disponibiliza os dados registrados pelos profissionais por meio da estratégia e-SUS APS, incluindo as atividades coletivas realizadas com a população e com a equipe. Essas atividades abrangem as reuniões entre equipes e as com instâncias locais de Controle Social15. A participação nas reuniões de equipe é uma atribuição comum dos profissionais que atuam na APS, se caracterizando pela discussão conjunta, pelo planejamento e pela avaliação das suas ações, a partir da utilização dos dados disponíveis1. Essas reuniões favorecem a integralidade das ações de saúde, contribuindo para a organização do serviço e para um melhor conhecimento das necessidades da população adscrita1. Reuniões entre usuários, profissionais e gestores promovem maior proximidade entre esses atores sociais e se conformam como espaços privilegiados para o exercício da democracia participativa e do controle social sobre os serviços de saúde16. Nessa perspectiva, seis indicadores foram construídos e validados para medir, de forma inédita, o protagonismo das eSB no processo de trabalho em equipe, a partir de dados disponibilizados pelo SISAB2.

Considerando as evidências das desigualdades regionais na organização do processo de trabalho das eSB na APS14, justifica-se a comparação entre as macrorregiões brasileiras para revelar os aspectos da atuação e o protagonismo das eSB no cotidiano do trabalho multiprofissional na APS2. A análise que considera os contextos regionais poderá subsidiar a tomada de decisão, tendo como referência o princípio da equidade, comprometida com um cuidado integral e a qualificação da atenção aos usuários, útil e oportuno para o novo ciclo de Políticas de Saúde Bucal, iniciado em 20232. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi avaliar e comparar o protagonismo das eSB no processo de trabalho em equipe na APS ao longo de cinco anos (de 2018 a 2022) e estimar a magnitude das disparidades entre as regiões brasileiras para o ano de 2022.

MÉTODO

Trata-se de um estudo ecológico de âmbito nacional, que utilizou os dados secundários públicos extraídos do SISAB em janeiro de 2023. Os indicadores analisados foram: grau de protagonismo das eSB nas reuniões de equipe (IND1); grau de organização das eSB em relação ao processo de trabalho da equipe (IND2); grau de organização das eSB em relação às questões administrativas/funcionamento (IND3); grau de organização das eSB em relação ao diagnóstico e monitoramento do território (IND4); grau de organização das eSB em relação à discussão de caso e de projeto terapêutico singular (IND5); e grau de organização das eSB em relação à educação permanente (IND6). Estes indicadores foram validados por um comitê de juízes, e a sua mensurabilidade foi testada utilizando dados do ano de 20202. Eles compõem a subdimensão “Processo de Trabalho da Equipe de Saúde Bucal” da dimensão Gestão em Saúde Bucal, da Matriz de Indicadores para Monitoramento e Avaliação da Qualidade dos Serviços de Saúde Bucal2.

Os dados utilizados para cálculo dos indicadores são gerados a partir do registro na Ficha de Atividade Coletiva nas aplicações de Coleta de Dados Simplificada (CDS) de modo online ou offline, no aplicativo e-SUS APS Atividade Coletiva (em dispositivos Android®) ou por meio de sistemas próprios que alimentam o SISAB. As variáveis utilizadas para obtenção dos indicadores se referem às ações coletivas para a organização da equipe, que incluem reunião de equipe, reunião com outras equipes de saúde, e reunião intersetorial/Conselho Local de Saúde (CLS)/Controle social. Os temas das reuniões podem ser um ou mais dos seguintes: questões administrativas/funcionamento; processo de trabalho; diagnóstico do território/monitoramento do território; planejamento/monitoramento das ações da equipe; e/ou discussão de caso/projeto terapêutico singular e educação permanente. Os dados do profissional, do Cartão Nacional de Saúde (CNS) e da Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), mediadores da atividade coletiva, devem ser informados em cada registro e são obrigatórios15.

A obtenção dos dados do numerador e do denominador de cada indicador foi realizada por consulta ao “Relatório de Atividade Coletiva na Atenção Básica” do SISAB, sendo extraídos em nível nacional e para as cinco macrorregiões brasileiras para cada ano entre 2018 e 2022.

O grau de protagonismo das eSB (IND1) se refere à proporção de reuniões sob responsabilidade dos profissionais da eSB e é calculado pela razão entre o número de reuniões de equipe, reuniões com outras equipes de saúde, reuniões Intersetorial/Conselho Local de Saúde/Controle Social, sob responsabilidade de profissional da ESB em determinado local e período, e o número de reuniões realizadas no mesmo local e período2. As outras equipes (Eq.) são: Eq. de Saúde da Família (ESF); Eq. de Agente Comunitário de Saúde (EACS); Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF); Eq. da Atenção Básica (EAB), Eq. Consultório na Rua (ERC); Eq. AB Prisional (EABp); e Eq. de Atenção Primária (EAP)15.

Os demais indicadores medem a proporção das temáticas registradas nas reuniões sob responsabilidade dos profissionais da eSB, sendo estimados pela razão entre o número de reuniões de equipe, reuniões com outras equipes de saúde em que o profissional responsável era membro da eSB em que foi registrada uma das temáticas (questões administrativas/funcionamento, processo de trabalho, diagnóstico do território/monitoramento do território, planejamento/monitoramento das ações da equipe, discussão de caso/projeto terapêutico singular e educação permanente) em determinado local e período; e o número de reuniões de equipe e reuniões com outras equipes, em que o profissional responsável era membro da eSB independentemente do tema registrado, no mesmo local e período2. Para extração dos dados, foram selecionados os filtros no SISAB de acordo com o dado a ser obtido, conforme orientações presentes na Figura para obtenção do numerador (NUM) e denominador (DEM) de cada indicador2.

Figura. Filtros no SISAB para obtenção do numerador (NUN) e denominador (DEM) dos indicadores2.

Figura

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Lista de Siglas: IND: Indicador/NUN: Numerador/DEM: Denominador/Eq: Equipe/SB: Saúde Bucal

1 Outras equipes: Eq. de Saúde da Família – ESF, Eq. de Agente Comunitário de Saúde – EACS, Núcleo de Apoio à Saúde da Família – NASF, Eq. da Atenção Básica – EAB, Eq. Consultório da Rua – ERQ, Eq. AB Prisional – EABp e Eq. de Atenção Primária – eAP.

2 Profissionais: Agente comunitário de saúde, Agente de combate a endemias, Agente de saúde, Assistente Social, Cirurgião dentista, Educador social, Enfermeiro, Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Médico, Médico veterinário, Nutricionista, Outros prof. de nível médio, Outros prof. de nível superior, Profissional de educação física, Psicólogo, Sanitarista, Técnico e auxiliar de enfermagem, Técnico e auxiliar de saúde bucal, Terapeuta ocupacional, Naturólogo, Musicoterapeuta, Arteterapeuta, Terapeuto Holístico, Recepcionista.

3 Temas de reunião: Questões administrativas/funcionamento, Processos de trabalho, Diagnóstico do território/monitoramento do território, Planejamento/monitoramento das ações da equipe, Discussão de caso/projeto terapêutico singular, Educação permanente, Outros (Temas não se enquadram em nenhuma destas temáticas).

4 Turnos: Manhã, Tarde, Noite.

O processo de extração gerou duas planilhas, por indicador, no formato Excel®: uma para o denominador e outra para o denominador, por ano. Em seguida, foi realizada a vinculação dessas bases, considerando as variáveis comuns que indicavam o nível de desagregação nacional ou cada uma das regiões, e os indicadores foram calculados, dividindo-se o numerador pelo denominador e multiplicando por 100 para obtenção dos valores em percentuais.

A análise descritiva dos indicadores foi realizada considerando os valores calculados para o Brasil e de forma desagregada para cada macrorregião ao longo do tempo (2018-2022). Foi estimada a variação percentual anual para cada indicador, para o Brasil e para cada macrorregião pela taxa de variação (Tx. Var.), empregando o seguinte método de cálculo: [(resultado do indicador no ano posterior ÷ resultado do indicador no ano anterior)-1]×100. A variação no período completo foi estimada pela média entre as quatro variações obtidas no período. O Índice de Disparidade (ID) foi empregado para estimar e comparar a magnitude das diferenças dos indicadores entre as macrorregiões brasileiras no ano de 2022. Os valores desse índice indicam o desvio médio das proporções observadas em uma macrorregião, em relação à proporção de referência em percentual, ou seja, o espalhamento das proporções em torno do valor de referência. Neste estudo, o índice de disparidade foi calculado considerando a macrorregião com maior proporção de execução das atividades. O cálculo se baseou na abordagem descrita em Pearcy e Keppel17, utilizando a seguinte a fórmula: ID = ∑[|ri – R|/n] * 100/R, onde ri = percentual do indicador, R = valor de referência e n = número de regiões.

RESULTADOS

Foram observadas baixas proporções de reuniões sob responsabilidade da eSB ao longo do tempo (Tabela 1). No Brasil, os valores variaram entre 3,06% e 4,04%. Maiores (3,71% a 4,88%) e menores proporções (1,21% a 2,48%) foram observadas para as regiões Nordeste e Sul, respectivamente, em todo o período analisado. As menores proporções de reuniões sob responsabilidade das eSB no Brasil e macrorregiões foram observadas em 2020, coincidente com o início da pandemia da covid-19. Verifica-se, ainda, que ocorreu uma redução (57%) do número total de reuniões realizadas por todas as equipes da APS no Brasil: de 1.029.090, em 2019, para 594.760, em 2020 (tabela 1). As variações percentuais anuais do indicador grau de protagonismo das eSB revelaram um padrão instável de mudança, com aumento e redução entre os anos e diferenças entre as macrorregiões nessas variações. Observou-se, de modo consistente, uma redução ≥ 19.91% para todas as macrorregiões brasileiras em 2020, em relação a 2019. Observou-se também que essa redução foi seguida de uma taxa de variação positiva em todas as macrorregiões no período seguinte (de 2020 para 2021), mantendo-se estável ou com pequenas variações negativas no último ano analisado (Tabela 2). As diferenças do indicador “grau de protagonismo da eSB” entre as regiões foram semelhantes ao longo do período, demonstrando menores e maiores valores consistentemente nas regiões Sul e Nordeste.

Tabela 1. Descrição dos indicadores de processo de trabalho em equipe. Brasil e macrorregiões brasileiras (2018-2022).

Região 2018 2019 2020 2021 2022
N D IND (%) N D IND (%) N D IND (%) N D IND (%) N D IND (%)
IND1 - Grau de protagonismo das eSB nas reuniões de equipe
Brasil 35830 886283 4,04 41531 1029090 4,04 18223 594760 3,06 19174 577055 3,32 23.070 694.807 3,32
Centro-oeste 2522 59647 4,23 2843 67302 4,22 1320 39057 3,38 1467 37461 3,92 1.896 49.902 3,80
Nordeste 19441 410953 4,73 24442 500704 4,88 9907 266898 3,71 9750 246386 3,96 10.344 259.148 3,99
Norte 2243 70715 3,17 3450 98437 3,50 1524 64403 2,37 1737 63213 2,75 1.859 70.801 2,63
Sudeste 8738 228408 3,83 8256 252250 3,27 4776 167061 2,86 5438 170508 3,19 7.638 230.051 3,32
Sul 2886 116560 2,48 2540 110397 2,30 696 57341 1,21 782 59487 1,31 1.333 84.905 1,57
IND2 - Grau de organização das eSB em relação ao processo de trabalho da equipe
Brasil 17842 32613 54,71 21612 37845 57,11 10799 17332 62,31 11132 17843 62,39 13129 21217 61,88
Centro-oeste 1480 2387 62,00 1798 2665 67,47 832 1249 66,61 1000 1416 70,62 1263 1788 70,64
Nordeste 9097 17556 51,82 12428 22336 55,64 5980 9499 62,95 5641 9142 61,70 5767 9652 59,75
Norte 1332 2108 63,19 1924 3170 60,69 969 1460 66,37 1009 1594 63,30 1226 1741 70,42
Sudeste 4316 8025 53,78 4136 7519 55,01 2592 4499 57,61 3063 5021 61,00 4122 6861 60,08
Sul 1617 2537 63,74 1326 2155 61,53 426 625 68,16 413 670 61,64 685 1175 58,30
IND3 - Grau de organização das eSB em relação às questões administrativas/funcionamento
Brasil 13301 32613 40,78 16765 37845 44,30 8051 17332 46,45 8117 17843 45,49 9048 21217 42,65
Centro-oeste 1078 2387 45,16 1438 2665 53,96 762 1249 61,01 811 1416 57,27 1069 1788 59,79
Nordeste 6852 17556 39,03 9933 22336 44,47 4630 9499 48,74 4351 9142 47,59 4197 9652 43,48
Norte 946 2108 44,88 1285 3170 40,54 632 1460 43,29 694 1594 43,54 791 1741 45,43
Sudeste 3109 8025 38,74 2941 7519 39,11 1688 4499 37,52 1912 5021 38,08 2413 6861 35,17
Sul 1316 2537 51,87 1168 2155 54,20 339 625 54,24 349 670 52,09 578 1175 49,19
IND4 - Grau de organização das eSB em relação ao diagnóstico e monitoramento do território
Brasil 13335 32613 40,89 16332 37845 43,15 7429 17332 42,86 7524 17843 42,17 9469 21217 44,63
Centro-oeste 833 2387 34,90 1151 2665 43,19 479 1249 38,35 571 1416 40,32 820 1788 45,86
Nordeste 7394 17556 42,12 10057 22336 45,03 4550 9499 47,90 4294 9142 46,97 4371 9652 45,29
Norte 849 2108 40,28 1189 3170 37,51 489 1460 33,49 638 1594 40,03 716 1741 41,13
Sudeste 3112 8025 38,78 2987 7519 39,73 1615 4499 35,90 1665 5021 33,16 2923 6861 42,60
Sul 1147 2537 45,21 948 2155 43,99 296 625 47,36 356 670 53,13 639 1175 54,38
IND5 - Grau de organização das eSB em relação à discussão de caso e de projeto terapêutico singular
Brasil 3606 32613 11,06 4182 37845 11,05 1694 17332 9,77 1675 17843 9,39 2710 21217 12,77
Centro-oeste 317 2387 13,28 384 2665 14,41 156 1249 12,49 188 1416 13,28 287 1788 16,05
Nordeste 1168 17556 6,65 1527 22336 6,84 621 9499 6,54 498 9142 5,45 564 9652 5,84
Norte 192 2108 9,11 232 3170 7,32 114 1460 7,81 98 1594 6,15 145 1741 8,33
Sudeste 1353 8025 16,86 1482 7519 19,71 667 4499 14,83 724 5021 14,42 1486 6861 21,66
Sul 576 2537 22,70 557 2155 25,85 136 625 21,76 167 670 24,93 228 1175 19,40
IND6 - Grau de organização das eSB em relação à educação permanente
Brasil 6437 32613 19,74 7352 37845 19,43 3501 17332 20,20 3523 17843 19,74 4445 21217 20,95
Centro-oeste 463 2387 19,40 504 2665 18,91 226 1249 18,09 286 1416 20,20 313 1788 17,51
Nordeste 2882 17556 16,42 3526 22336 15,79 1395 9499 14,69 1374 9142 15,03 1585 9652 16,42
Norte 432 2108 20,49 758 3170 23,91 372 1460 25,48 342 1594 21,46 430 1741 24,70
Sudeste 2081 8025 25,93 2056 7519 27,34 1355 4499 30,12 1386 5021 27,60 1809 6861 26,37
Sul 579 2537 22,82 508 2155 23,57 153 625 24,48 135 670 20,15 308 1175 26,21
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N: Numerador; D: Denominador; IND: Indicador

Tabela 2. Taxa de variação (Tx. Var.) dos indicadores de processo de trabalho em equipe. Brasil e macrorregiões brasileiras (2018-2022) (%).

Brasil/Regiões Tx. Var. Tx. Var. Tx. Var. Tx. Var. Média Tx. Var.
2018–2019 2019–2020 2020–2021 2021–2022 2018–2022
IND1 - Grau de protagonismo das eSB nas reuniões de equipe
Brasil 0,00 -24,26 8,50 0,00 -3,94
Centro-Oeste -0,24 -19,91 15,98 -3,06 -1,81
Nordeste 3,17 -23,98 6,74 0,76 -3,33
Norte 10,41 -32,29 16,03 -4,36 -2,55
Sudeste -14,62 -12,54 11,54 4,08 -2,89
Sul -7,26 -47,39 8,26 19,85 -6,64
IND2 - Grau de organização das eSB em relação ao processo de trabalho da equipe
Brasil 4,39 9,11 0,13 -0,82 3,20
Centro-Oeste 8,82 -1,27 6,02 0,03 3,40
Nordeste 7,37 13,14 -1,99 -3,16 3,84
Norte -3,96 9,36 -4,63 11,25 3,01
Sudeste 2,29 4,73 5,88 -1,51 2,85
Sul -3,47 10,78 -9,57 -5,42 -1,92
IND3 - Grau de organização das eSB em relação às questões administrativas/funcionamento
Brasil 8,63 4,85 -2,07 -6,24 1,29
Centro-Oeste 19,49 13,07 -6,13 4,40 7,71
Nordeste 13,94 9,60 -2,36 -8,64 3,14
Norte -9,67 6,78 0,58 4,34 0,51
Sudeste 0,96 -4,07 1,49 -7,64 -2,32
Sul 4,49 0,07 -3,96 -5,57 -1,24
IND4 - Grau de organização das eSB em relação ao diagnóstico e monitoramento do território
Brasil 5,53 -0,67 -1,61 5,83 2,27
Centro-Oeste 23,75 -11,21 5,14 13,74 7,86
Nordeste 6,91 6,37 -1,94 -3,58 1,94
Norte -6,88 -10,72 19,53 2,75 1,17
Sudeste 2,45 -9,64 -7,63 28,47 3,41
Sul -2,70 7,66 12,18 2,35 4,87
IND5 - Grau de organização das eSB em relação à discussão de caso e de projeto terapêutico singular
Brasil -0,09 -11,58 -3,89 36,00 5,11
Centro-Oeste 8,51 -13,32 6,33 20,86 5,60
Nordeste 2,86 -4,39 -16,67 7,16 -2,76
Norte -19,65 6,69 -21,25 35,45 0,31
Sudeste 16,90 -24,76 -2,76 50,21 9,90
Sul 13,88 -15,82 14,57 -22,18 -2,39
IND6 - Grau de organização das eSB em relação à educação permanente
Brasil -1,57 3,96 -2,28 6,13 1,56
Centro-Oeste -2,53 -4,34 11,66 -13,32 -2,13
Nordeste -3,84 -6,97 2,31 9,25 0,19
Norte 16,69 6,57 -15,78 15,10 5,65
Sudeste 5,44 10,17 -8,37 -4,46 0,70
Sul 3,29 3,86 -17,69 30,07 4,88
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No Brasil, os temas mais frequentemente pautados nas reuniões de equipe foram, ao longo do período, processo de trabalho (54,71% a 70,64%), diagnóstico e monitoramento do território (33,49% a 54,48%) e questões administrativas/funcionamento (35,17% a 61,01%). Os temas menos frequentes foram educação permanente (14,69% a 30,12%) e discussão de caso/projeto terapêutico singular (5,45% a 25,85%) (Tabela 1). Essa distribuição se repetiu ao considerar cada macrorregião separadamente, com maior frequência de discussão do tema processo de trabalho da equipe em todas as macrorregiões.

A Tabela 2 evidencia a pequena variação dos indicadores ao longo do tempo em todas as macrorregiões, assim como as diferenças entre elas nas proporções observadas. As variações percentuais anuais foram instáveis, em magnitude, entre as macrorregiões e ao longo do tempo. As médias dessas variações no período completo (2018–2022) foram positivas para a maioria dos indicadores no Brasil e na maioria das macrorregiões, sinalizando um padrão de aumento nas proporções.

O IND4 – “Diagnóstico e monitoramento do território” apresentou as maiores taxas de variação positiva em dois momentos, em 2018-2019 (23,75%), na região Centro-Oeste, e em 2020-2021 (19,53%), na região Norte. O IND5 – “Discussão de caso e de projeto terapêutico singular” apresentou em todos os períodos as maiores variações negativas, em duas macrorregiões específicas, sendo no período 2018-2019 (-19,65%) e 2020-2021 (-21,25%) na região Norte, e 2019-2020 (-15,82%) e 2021-2022 (-22,18%) na região Sul. Observou-se uma grande oscilação do IND5 na região Sudeste, que apresentou variação positiva no período 2018-2019 (16,90%), depois variação negativa em 2019-2020 (-24,76%), e novamente variação negativa em 2020-2021 (-2,76%) e, em seguida, a maior variação encontrada para todos os indicadores estudados em 2021-2022 (50,21%), resultando em uma média positiva de (9,90%) para o período 2018-2019.

No ano de 2022, observou-se diferentes magnitudes de disparidades entre as regiões, sendo os maiores valores observados para os indicadores IND 5 – “Grau de organização das eSB em relação à discussão de caso e de projeto terapêutico singular” (ID = 34,2), IND1 – “Grau de protagonismo das eSB nas reuniões de equipe” (ID = 23,3), e IND3 – “Grau de organização das eSB em relação às questões administrativas/funcionamento” (ID = 22,0) (Tabela 3).

Tabela 3. Índice de Disparidade (ID) entre as regiões geográficas no grau de protagonismo e na organização das eSB em relação aos temas das reuniões de equipes, Brasil, 2022.

Brasil/Regiões Indicador 2022 (%) Índice de Disparidade (ID)
IND1 - Grau de protagonismo das eSB nas reuniões de equipe
Brasil 3,32 23,3
Centro-Oeste 3,80
Nordeste 3,99*
Norte 2,63
Sudeste 3,32
Sul 1,57
IND2 - Grau de organização das eSB em relação ao processo de trabalho da equipe
Brasil 61,88 9,4
Centro-Oeste 70,64
Nordeste 59,75
Norte 70,42*
Sudeste 60,08
Sul 58,30
IND3 - Grau de organização das eSB em relação às questões administrativas/funcionamento
Brasil 42,65 22
Centro-Oeste 59,79*
Nordeste 43,48
Norte 45,43
Sudeste 35,17
Sul 49,19
IND4 - Grau de organização das eSB em relação ao diagnóstico e monitoramento do território
Brasil 44,63 15,7
Centro-Oeste 45,86
Nordeste 45,29
Norte 41,13
Sudeste 42,60
Sul 54,38*
IND5 - Grau de organização das eSB em relação à discussão de caso e de projeto terapêutico singular
Brasil 12,77 34,2
Centro-Oeste 16,05
Nordeste 5,84
Norte 8,33
Sudeste 21,66*
IND6 - Grau de organização das eSB em relação à educação permanente
Brasil 20,95 15,7
Centro-Oeste 17,51
Nordeste 16,42
Norte 24,70
Sudeste 26,37*
Sul 26,21
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*Regiões com a maior proporção no resultado dos indicadores, utilizadas como valores de referências para o cálculo do índice de disparidade.

Destaca-se que a região Nordeste apresentou o maior valor para o IND1 – “Grau de protagonismo das eSB nas reuniões de equipe” e os menores valores para IND 5 – “Grau de organização das eSB em relação à discussão de caso e de projeto terapêutico singular” e para IND3 –“GRAU de organização das eSB em relação às questões administrativas/funcionamento”.

O inverso foi observado para a região Sul, com menor valor para IND1 – “Grau de protagonismo das eSB nas reuniões de equipe” e valores maiores para os IND3 e IND5. A menor magnitude de disparidade entre as macrorregiões foi observada para o IND2 – “Grau de organização das eSB em relação ao processo de trabalho da equipe” (ID = 9,4) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Esse trabalho avaliou, de maneira inédita, o protagonismo da eSB no processo de trabalho em equipe na APS, no Brasil e suas macrorregiões, por meio de indicadores elaborados a partir de dados do SISAB. Os resultados mostraram uma pequena proporção de reuniões sobre responsabilidade da eSB e parecem indicar as dificuldades na cogestão do processo de trabalho em saúde na APS. Prática colaborativa, comunicação entre as equipes e o compartilhamento de poder, visando a superação da fragmentação, da atuação profissional isolada e das relações hierárquicas de trabalho5 são desafios enfrentados nos serviços de saúde. O estímulo ao protagonismo dos trabalhadores de saúde é um dos princípios da Política Nacional de Humanização do SUS18, que visa a participação das equipes nos processos decisórios do trabalho, a fim de consolidar o saber que constroem no seu cotidiano19.

As reuniões de equipe são espaços para o fortalecimento do protagonismo dos profissionais, tendo em vista que a sua realização periódica é uma estratégia de aproximação, integração e planejamento da equipe20. Como as reuniões são o recurso mais utilizado para propiciar a comunicação entre os profissionais e os usuários, bem como para promover o trabalho em equipe, o baixo protagonismo parece ser reflexo das práticas profissionais das eSB ainda serem marcadas pelo isolamento e pela pouca interação e participação nos processos coletivos de gestão do trabalho e gestão participativa na APS. Por outro lado, podem também refletir problemas de ordem estrutural e de interação para a realização das reuniões, tais como: ausência de espaço físico, modelo de gestão e atenção à saúde bucal vigente; existência de relações conflituosas e distantes; pouca disponibilidade de tempo por parte dos profissionais e pouca valorização institucional desse tipo de atividade5;20; inexistência e/ou pequena visibilidade dos conselhos locais de saúde nos territórios; e também uma pequena apropriação desses espaços por parte das eSB.

Esses achados também podem estar relacionados à diferença de cobertura populacional entre as eSB e eSF. Em 2020, a cobertura de eSF no Brasil era de 63,62%, enquanto a de eSB era de 44,95%. Entre as macrorregiões, são observadas diferenças nas coberturas dessas equipes, com disparidades entre as regiões, sendo de 82,33% e 69,56% no Nordeste para eSF e eSB, respectivamente, e 50,99% e 30,09%, respectivamente, no Sudeste21. Essa desproporção pode aprofundar as barreiras para o seu protagonismo nas reuniões.

Houve instabilidade na variação temporal da participação das eSB como responsáveis pelas reuniões, demonstrando não haver um padrão de atuação da equipe. A variação negativa observada do ano de 2019 para o ano 2020, em todas as regiões, corresponde ao período em que o processo de trabalho no âmbito da APS, as ações e os serviços foram redefinidos, com significativa redução de atividades coletivas presenciais, visando a contenção da transmissão do Coronavírus22. Para avanços no trabalho em saúde bucal na ESF, faz-se necessário que a gestão favoreça os profissionais para buscarem habilidades e competências e que tenham atitudes para proporem ações de intervenção10, a fim de promover mudanças positivas no serviço de saúde. Um estudo que analisou a atuação do apoio institucional em relação à participação das eSB em ações de monitoramento, reunião de equipe e organização de processo de trabalho na APS identificou que houve associação positiva das ações realizadas pelo apoiador institucional e as ações não clínicas das eSB no Brasil23.

Apesar da baixa proporção das reuniões sob coordenação das eSB, os temas registrados abrangem, com diferentes proporções, aspectos relacionados à organização do processo de trabalho em saúde na UBS e no território. Os temas mais frequentes foram processos de trabalho da equipe e aspectos administrativos e de funcionamento, tanto da UBS quanto de diagnóstico e monitoramento de ações no território. A temática processo de trabalho apresentou proporções mais elevadas em todos os anos do período estudado, tendo médias positivas nas taxas de variação em todas as regiões, com exceção da região Sul. Além disso, essa temática demonstrou o menor índice de disparidade, o que pode sugerir uma possível tendência ao longo do tempo.

A maior frequência desses temas pode indicar maior demanda de realização ou atividades mais consolidadas no trabalho em equipe. Por outro lado, ao se dedicarem mais a esses temas, as equipes podem estar deixando de discutir outras temáticas igualmente importantes para organização do processo de trabalho. As maiores disparidades foram observadas nos indicadores relacionados à temática discussão de caso/projeto terapêutico singular (IND5) e no grau de protagonismo das eSB (IND1). O IND5 também apresentou maiores taxas de variação negativa no período estudado, e o IND1 teve variação negativa em todas as regiões na média dos anos do estudo (2018–2022). Esses mesmos indicadores foram os que apresentaram menores proporções nos valores calculados ao longo do tempo.

As temáticas discussão de casos/projeto terapêutico singular e de educação permanente foram menos frequentes, indicando que o cuidado ao usuário pode estar segmentado e direcionado para tratamentos que não considerem as possibilidades terapêuticas no próprio território24. Ao construir o projeto terapêutico de forma compartilhada com a equipe, é possível encontrar respostas às necessidades de saúde bucal de maneira mais resolutiva25e a ampliação de vínculo com os usuários7.

A Educação Permanente em Saúde (EPS) é uma estratégia que busca a qualificação dos trabalhadores, favorecendo a atuação em equipe, a gestão participativa e a corresponsabilização nos processos de ensino-aprendizagem para o alcance dos objetivos estratégicos do SUS26. A baixa proporção de reuniões com a temática EPS pode estar relacionada com a sobrecarga de trabalho, a falta de planejamento para realização das iniciativas de EPS, a não valorização dessas iniciativas pela gestão, entre outras29.

Nossos achados corroboram que as diferenças regionais e a heterogeneidade do processo de trabalho eSB no Brasil se mantém14,30, indicando que o desempenho dos serviços de saúde está subordinado aos determinantes contextuais. Um estudo de base nacional mostrou que as regiões Sudeste, Sul e Nordeste tiveram as maiores frequências de eSB com melhor desempenho no processo de trabalho quanto ao uso de instrumentos utilizados para planejamento das ações, ações de promoção da saúde e atenção integral. O planejamento das ações se mostrou também como um desafio, com menores proporções de eSB de tipos I e II consolidadas e a maior disparidade entre as regiões brasileiras14. Identificar e compreender as diferenças socioeconômicas e de organização dos serviços de saúde podem ajudar os gestores e profissionais a atuarem na redução das disparidades loco-regionais da organização do processo de trabalho das eSB.

Este estudo estimou os indicadores agregados por macrorregiões brasileiras, com uma abordagem exploratória e descritiva, impossibilitando analisar a variabilidade entre os municípios em uma mesma região. Optou-se por esse nível de desagregação, em função do percentual de municípios sem registro de reuniões no período, em todas as regiões, independentemente do profissional responsável, correspondente ao denominador do IND1: Norte (41,5% a 54,4%), Nordeste (6,5% a 25,8%), Sudeste (22,1% a 39,2%), Centro-Oeste (29,1% a 57.4%) e Sul (0 a 39,7%).

Somou-se a esse aspecto o fato de que muitos dos municípios, em todas as regiões, apresentaram ausência de registro de reuniões sob responsabilidade da eSB. Para estes casos se assumiu no numerador, em prol da análise do IND1, que a eSB não se responsabilizou por nenhuma reunião no período analisado. Os percentuais de municípios com nenhuma reunião sob responsabilidade da eSB no período foram: Norte (39,1% a 16,9%), Nordeste (55,7% a 63,2%), Sudeste (52,5% a 62,9%), Centro-Oeste (39,9% a 61,1%) e Sul (51,5% a 83,8%).

Os IND2 a IND6 foram analisados tendo como universo o total de reuniões sob responsabilidade da eSB em cada macrorregião, registradas em municípios com presença de, pelo menos, uma no período, o que correspondeu aos seguintes percentuais: Norte (6,4 a 16,2%), Nordeste (13,2% a 37,5%), Sudeste (6,8% a 16,6%), Centro Oeste (1,8% a 12,3%) e Sul (6,8% a 24,8%). Eles sinalizam e reforçam a fragilidade do protagonismo das eSB nas reuniões de equipe e com os CLS na APS, mostrando a necessidade de qualificar o registro no sistema e-SUS APS para ressignificar e reafirmar as atividades coletivas como elemento central para o processo de trabalho em saúde.

Alguns estudos indicam que são necessários investimentos em recursos tecnológicos, qualificação e treinamento de profissionais e suporte para qualificar a implantação e uso de sistemas de informação no país, especialmente para a estratégia e-SUS APS30,31. Fontes de dados secundários disponibilizados por meio de sistemas de informação de base nacional, como o SISAB, constituem-se em fontes relevantes, dada a sua abrangência e capilaridade, mas a baixa qualidade e a ausência dos registros continuam a ser uma barreira para o seu uso.

Não obstante as limitações indicadas, essa análise exploratória inicial dos indicadores inéditos demonstrou o panorama nacional em relação ao protagonismo e grau de organização das eSB no processo de trabalho em equipe delas no Brasil e nas macrorregiões. Além disso, a utilização e avaliação da qualidade dos dados do SISAB podem contribuir para o seu aprimoramento, se consolidando como uma importante fonte para estudos sobre processos de trabalho das equipes da APS.

Outra limitação deste estudo foi a definição de protagonismo da eSB adotada na construção do indicador, que o considerou apenas quando o profissional responsável pela reunião é o cirurgião-dentista, técnico ou auxiliar em saúde bucal. Essa definição pode não corresponder necessariamente ao nível de protagonismo da eSB na condução das atividades, assim como a sua efetiva participação no cotidiano do processo de trabalho em equipe na APS2. Verifica-se também a impossibilidade, por meio do indicador calculado, de estabelecer comparações do protagonismo entre diferentes categorias profissionais que atuam na APS, uma vez que não se estabelece uma relação entre reuniões sob a responsabilidade de diferentes profissionais. Nesse sentido, a elaboração de novos indicadores e estudos futuros se fazem necessários.

Apesar dessas limitações, considera-se que indicadores elaborados a partir do cotidiano do trabalho das equipes na APS apresentam grande potencial para analisar as variações geográficas e temporais em determinadas regiões, estados e/ou municípios, observando os resultados em conjunto ou separadamente e permitindo analisar as disparidades na gestão do processo de trabalhos das eSB e suas possíveis causas. A investigação desses indicadores pode identificar situações de desigualdade e tendências que demandam ações e estudos específicos, contribuindo para a tomada de decisão dos profissionais e gestores da APS2.

O protagonismo das eSB no processo de trabalho em equipe na APS no Brasil ainda é incipiente e apresenta disparidades entre as macrorregiões, desafiando gestores e profissionais para a superação do isolamento e da pouca integração entre as diferentes categorias de trabalhadores, tendo em vista a atenção à saúde integral e de qualidade ao usuário do SUS.

Footnotes

Financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa (Fapemig) - Programa Pesquisa para o SUS APQ-00763-20 (2020) e PPM-00603-18 (2018). Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - Processo: 310938/2022-8).

Articles from Revista de Saúde Pública are provided here courtesy of Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública.

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