Quelle Prise En Charge Des SÉquelles De BrÛlures Des Membres Dans Un Contexte Particulier ?

SUMMARY

Burns are frequent lesions, often leading to serious functional or even life-threatening sequelae. Their care poses a problem in the countries of the South due to the lack of specialized centres. Through this study, we would like to share our experience. This was a descriptive retrospective study carried out over 36 months on 24 patients treated and followed up in the department for burn sequelae involving a limb. Functional results were classified as excellent, good, fairly good, fair and poor. Aesthetically, they have been categorized into satisfactory, unsatisfactory and poor. We recorded 1480 patients who underwent surgery, 24 of whom were operated on after burns. We noted a female predominance (sex ratio of 1.6) with an average age of 24.2 years (range 16-40). Domestic accidents (n=19) were the main circumstance of occurrence and there was a preponderance of thermal burns by flame (n=21). Twenty people were treated in the first year after burn with excellent, good and fair results in 10, 9 and 4 cases respectively. Burns can cause significant functional sequelae, the management of which requires specialized nursing staff. Training of caregivers oriented towards burn care without forgetting the related means remains a key element to minimizing the occurrence of these sequelae.

Introduction

Les brûlures sont l’un des accidents de la vie courante les plus fréquents et surviennent souvent dans un cadre domestique. Leur gravité, variable, est liée à l’étendue, à la profondeur et au siège de la lésion. Elles peuvent être à l’origine de séquelles, parfois invalidantes. L’absence de prise en compte de la physiologie du processus de la cicatrisation est à l’origine d’un nombre important de ces séquelles.¹ L’impact socio-professionnel des localisations faciales et cervicales de brûlures demeure considérable.² Le handicap fonctionnel, fréquent en cas d’atteinte des membres, nécessite une formation ciblée du personnel soignant.³ Ainsi, la création des Centres de Traitement des Brûlés a contribué à diminuer la fréquence et le gravité des séquelles dans les pays développés.⁴ Dans la plupart des pays subsahariens, ces centres n’existent pas, occasionnant de nombreuses séquelles graves et évitables, impactant notablement l’appareil locomoteur. Dans ces contextes où les chirurgiens plasticiens sont quasi absents, ces séquelles sont souvent l’affaire de l’orthopédiste pour les lésions intéressant les membres. Cette étude a pour but de déterminer les aspects cliniques et thérapeutiques des séquelles des brûlures des membres dans un service de chirurgie orthopédique et traumatologique.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive effectuée sur 36 mois (2014-2016) dans le service de chirurgie orthopédique-traumatologie du CHU de Référence Nationale de N’Djamena. Elle a concerné 24 patients souffrant de séquelles de brûlure aux membres. Tous les patients admis dans le service pour une séquelle de brûlure thermique ou électrique atteignant au moins un membre ont été inclus. Les patients présentant les séquelles de brûlure chimique ou ceux reçus pour des brûlures récentes n’ont pas été retenus.

Les informations ont été extraites des registres d’hospitalisation, des compte-rendus opératoires et des dossiers médicaux des patients. Une fiche d’enquête préétablie a permis le recueil des données. Le consentement éclairé de tous les patients a été obtenu et leur anonymat a été respecté.

Les variables étudiées étaient l’âge, le sexe, le niveau d’étude, la profession, provenance le lieu et les circonstances de survenue de la brûlure, l’agent causal, le siège et le type des séquelles, le traitement, le délai opératoire (entre la brûlure et la chirurgie), l’évolution et les résultats. Les résultats fonctionnels ont été classés en excellents, bons, assez-bon, moyens et mauvais. Sur le plan esthétique, ils ont été classés en satisfaisants, peu satisfaisants et mauvais. Cette évaluation était faite par un chirurgien ou un résident senior à partir des éléments cliniques et iconographiques du jour de l’enquête.

Les résultats ont été présentés en termes de fréquences et de pourcentages.

Résultats

Vingt-quatre cas de séquelles de brûlures des membres ont été opérés sur un total de 1 480 patients ayant subi la chirurgie, soit une incidence de 1,6%, avec une prédominance féminine (n=15 soit un sex ratio de 1,6/1). La moyenne d’âge de nos patients a été de 24,2 ans (16-40) avec une majorité de 15-24 ans (n=15). En termes de niveaux d’études, les patients non scolarisés étaient les plus nombreux (n=11) suivis des niveaux secondaire (n=7), supérieur (n=4) et primaire (n=2). Les professions étaient: agriculteur/éleveur (n=11), élève/étudiant (5), femme au foyer (4), fonctionnaire (3), chômeur (1). La plupart des patients (13) étaient d’origine rurale. La brûlure était le plus souvent consécutive à un accident domestique (n=19), nettement plus fréquemment qu’un accident de travail (3) ou une tentative d’autolyse (2). Nous avons enregistré 21 cas de brûlure thermique par flamme et 3 d’origine électrique.

Les localisations des lésions séquellaires étaient également (n=24) réparties entre les membres supérieurs, inférieurs et ailleurs, ces trois régions étant atteintes chez tous les patients (Tableau I). Les types de séquelles majeures retrouvées et les traitements réalisés pour chacune d’elles ont été représentés dans le Tableau II. Tous nos patients ont bénéficié d’une immobilisation par une attelle plâtrée (de protection ou de posture) en post opératoire immédiat. La kinésithérapie a été systématique. Le traitement chirurgical chez les patients souffrant de plusieurs types de séquelles majeures se pratiquait en un temps opératoire. Un pansement gras a été systématique pour tous les patients, jusqu’à la cicatrisation complète. La pose d’attelles de posture en post opératoire et la kinésithérapie ont permis un gain fonctionnel important pour les localisations articulaires.

Tableau I.

Localisation des séquelles

Membre supérieur	n
Main	8
Poignet	7
Coude	7
Aisselle	2
Total	24
Membre inférieur	n
Genou	16
Cheville	4
Face dorsale du pied	2
Face plantaire du pied	2
Total	24
Autres localisations	n
Visage	2
Cou	3
Thorax	7
Abdomen	6
Cou + thorax	5
Cou + thorax+ abdomen	1
Total	24

Tableau II.

Séquelles majeures et leur traitement

Séquelles majeures	Traitement chirurgical	n
Cicatrice hypertrophique	Excision-suture	1
	Excision-greffe de peau totale	2
Chéloïde	Excision suture + greffe de peau totale	2
Cicatrice hypertrophique + bride	Excision-suture + plastie en Z	4
Bride + synéchie	Piastre en Z + excision + lambeau	1
Bride	Plastie en Z	1
	Plastie en Z + greffe de peau totale	3
	Plastie en rail	2
	Lambeau latéro-digital + greffe de peau totale	1
Ulcération chronique	Lambeau fàscio-cutané	4
Synéchie	Excision + lambeau	1
Ulcère de Marjolin	- Excision large + greffe de peau mince - Amputation	2
Total		24

Vingt de nos patients ont été pris en charge au cours de la première année suivant la brûlure. Quatre (16,7%) l’ont été entre un et cinq ans après la brûlure, aucun d’entre eux n’ayant été prise en charge dans notre service à la phase aiguë.

Quatre complications post-opératoires ont été observées : 3 infections locales et une lyse précoce du greffon (greffe de peau mince). Une cicatrice chéloïde a récidivé. Les complications infectieuses ont été jugulées après 4 semaines de soins locaux associés à une antibiothérapie à base d’amoxicilline/acide clavulanique. Notre antibiothérapie était plus longue (par hantise) à cause de nos conditions d’hygiène environnementale et d’observance des soins locaux très relatives. La greffe de peau mince a été reprise avec succès pour le cas de lyse précoce du greffon.

Les résultats fonctionnels ont été considérés excellents dans 10 cas, bons dans 9 cas, moyens dans 4 cas et mauvais dans 1 cas (échec du traitement chez un patient avec des cicatrices chéloïdes). Les résultats esthétiques ont été jugés satisfaisants, peu satisfaisants et mauvais chez 11, 7 et 6 patients respectivement. La durée moyenne de suivi des sujets a été de 6 mois (4 à 18).

Discussion

Les brûlures constituent une entité pourvoyeuse de nombreuses séquelles esthétiques comme fonctionnelles et sont grevées d’un risque vital non négligeable. Les parcours de soins des patients brûlés restent disparates dans les pays en développement et leur prise en charge est réalisée grâce à des soignants et dans des structures de niveaux variables de compétence, depuis le centre de santé communautaire en milieu rural ou les villes secondaires, aux plateaux techniques élaborés des grandes villes. Les unités dédiées au traitement des brûlés y sont rares voire absentes comme au Tchad.

Les patients gravement brûlés sont idéalement pris en charge initialement en réanimation avant d’être transférés dans un service de chirurgie après que le pronostic vital ne soit plus en jeu. Dans un service de chirurgie non rompu à la prise en charge des brûlés, le bon timing des gestes chirurgicaux, simples mais capitaux pour éviter les brides rétractiles, les cicatrices hypertrophiques, les synéchies (rééducation fonctionnelle précoce, excision-greffe de peau, port de vêtement compressif, etc.) peut n’être pas respecté (Fig. 1 et 2). Ces gestes peuvent tout simplement être méconnus des praticiens. Par exemple, la survenue de cicatrice hypertrophique est prévisible après une excision-greffe précoce et peut être prévenue par des vêtements compressifs.⁵ En milieu rural, cette prise en charge est assurée par un médecin généraliste. Le traitement médico-chirurgical des brûlés, bien qu’optimisé dans les pays riches, n’a pas empêché la survenue des lésions séquellaires.⁶ Elles peuvent être majeures obligeant alors à recourir à un traitement chirurgical accompagné de rééducation fonctionnelle (Fig. 3). Elles sont parfois mineures et améliorées par un traitement médical, habituellement topique. Outre le retentissement fonctionnel responsable parfois d’un handicap grave, l’impact esthétique pourrait être à l’origine d’une auto-exclusion sociale et de troubles psychologiques importants.

Fig. 1.

A) Bride extensive du membre inférieur D à 24 mois d’une brûlure thermique ; B) Synéchie du creux poplité D, après soins inappropriés ; C) Bride axillaire à 18 mois d’une brûlure thermique ; D) Bride axillaire à 28 mois d’une brûlure

Fig. 2.

A) Synéchie digitale réalisant une main en palette, à 13 mois d’une brûlure thermique ; B) Aspect après libération-greffe de peau totale

Fig. 3.

A) Bride du genou D à 14 mois d’une brûlure thermique ; B) Aspect après excision, allongement des ischio-jambiers par greffe de fascia lata, et couverture par greffe de peau totale. A 2 mois, bonne récupération de la mobilité du genou, marche sans béquilles

Dans cette série, seules les lésions intéressant l’appareil locomoteur ont été étudiées. Elles étaient consécutives à des brûlures thermiques par flamme, dans un contexte d’accident domestique chez des sujets assez jeunes, de sexe féminin, et de provenance rurale.^7-9 Dans nos milieux, les jeunes de sexe féminin sont les plus attelées aux tâches domestiques liées à la cuisine. D’autres auteurs ont également mentionné le jeune âge des patients (moyenne d’âge de 20 ans) et une prédominance féminine à hauteur de 61%.¹ Cette prépondérance des brûlures thermiques ainsi que la rareté de celles d’origine électrique dans notre étude a également été mentionnée par certains auteurs africains.^10-12 Ceci pourrait s’expliquer en partie par l’accès limité à l’électricité sous nos cieux.

Une sensibilisation sur les risques des feux de bois, des bouteilles de gaz butane pourrait en partie limiter ces risques.^13,14 Le fait qu’une grande partie de nos patients (20/24) ait consulté avant un an s’expliquerait par une prédominance des sujets jeunes supportant difficilement l’impact fonctionnel et social des séquelles. Le siège lésionnel a été variable correspondant à la propagation aérienne de la flamme selon le comportement du vent sans oublier le port d’habits amples habituelle dans nos milieux. En revanche, les brûlures par électrisation étaient toujours limitées au membre concerné.

Les deux cas d’ulcère de Marjolin ont été diagnostiqués après 5 ans d’évolution. Ouahbi et coll. ont noté un délai de survenue entre 4 et 42 ans.¹⁵ Certains auteurs ont décrit des formes aiguës d’ulcère de Marjolin, survenant dans l’année après la lésion initiale.¹⁶

La plupart des patients ont été pris en charge au cours de la première année suivant la brûlure en dehors des cas d’ulcère de Marjolin, d’ulcération chronique et de brides rétractiles (Fig.4).

Fig. 4.

Ulcère de Marjolin du genou D avec métastase inguinale. Amputation palliative à la cuisse, le patient refusant la désarticulation de hanche

Les principales complications rencontrées étaient infectieuses mais ont été traitées avec succès. Le patient chez qui il a été observé une récidive de la chéloïde a refusé une 2^ème chirurgie. Deux séances d’infiltrations locales de corticoïdes retard ont été faites avant que le patient n’abandonne le suivi. Joiucdar et coll. ont noté 3 cas de complications infectieuses et une prédominance féminine (85 cas) dans leur série de 150 plasties en IC pour brides.¹⁷

Les résultats fonctionnels après la chirurgie ont été excellents ou bons chez une grande partie des patients (19) avec un recul moyen de 6 mois. Ce qui est supérieur à ceux obtenus par certaines études qui n’ont pas dépassé les 54%.^10-12 Cependant, notre faible échantillonnage avec un court délai de prise en charge pourrait expliquer ces différences. Tous les patients n’ont pas été suivis à long terme et une grande partie n’a pas excédé 6 mois, ce qui doit conduire à la prudence. Par ailleurs, cela pourrait témoigner de la satisfaction des patients car, dans nos contextes aux conditions socio-économiques difficiles, les rendez-vous de suivi ne sont souvent honorés qu’en cas de problème.

Conclusion

Les brûlures sont fréquentes, et compte tenu des multiples conséquences (pronostics vital, fonctionnel et esthétique, impact socio-économique) qu’elles engendrent, obèrent la qualité de vie des victimes, devenant ainsi un véritable problème de santé publique. Une formation des soignants orientée vers la brûlologie associée à la dispensation des moyens nécessaires y afférents restent des pièces maîtresses pour minimiser la survenue de ces séquelles.