Registro multicéntrico de epilepsia en México

Abstract

Introduction.

The National Epilepsy Registry in Mexico was carried out, from March 2021 to December 2022, in public hospitals of the Priority Epilepsy Program ‘PPE’, with the aim of describing the current situation in our pediatric and adult population.

Patients and methods.

Observational, cross-sectional, multicenter study. We used a database, according to classifications of the International League Against Epilepsy (ILAE) 2017. Patients of all ages were included, with a diagnosis of epilepsy according to the practical clinical definition ILAE 2014.

Results.

We registered 10,852 patients, 5,495 men (50.6%) and 5,357 women (49.4%). Family history of epilepsy in 1,714 patients (15.8%), febrile seizures in 987 (9.1%). Type of seizure: 5,542 (51.1%) presented focal onset, of which 1,889 (34.1%) evolved to bilateral tonic-clonic seizures; generalized onset 4,861 (44.8%), unknown 33 (3.1%) and unclassified 115 (1.1%). Almost half had unknown etiology and 40% were structural, of which hypoxic ischemic encephalopathy was the most frequent (21.6%) and neurocysticercosis was 1%. Comorbidities appeared in 6,326 patients (58.3%). Anti-seizure medications (ASM) were used in 96.4% patients, mainly valproate. Status epilepticus was found in 1,383 patients (12.7%) and drug-resistant epilepsy in 18.9%. Paraclinical studies: 79.3% with at least one electroencephalogram and 76.9% with a neuroimaging study. Epilepsy surgery occurred in 275 patients (2.5%).

Conclusions.

Despite the efforts of the Pan American Health Organization in its Strategy and Action Plan on epilepsy, diagnostic technologies and ASM supply are still lagging behind.

Introducción

La epilepsia impacta en alrededor de 50 millones de personas globalmente [1]. No afecta por igual a todas las edades; tiene una distribución bimodal, con un pico en la etapa pediátrica y otro en el adulto mayor. Existe una discrepancia significativa en la prevalencia e incidencia de la epilepsia en los países de ingresos altos y bajos [2]. En México se estudió hace más de 40 años [3,4]; sin embargo, las acciones para su manejo han sido limitadas, sobre todo en hospitales públicos.

México cuenta con un programa de la Secretaría de Salud desde 1984 [4,5], llamado Programa Prioritario de Epilepsia (PPE), vigente en 94 hospitales públicos a través de centros de atención integral de epilepsia distribuidos a nivel nacional, por lo menos uno por cada estado, a cargo de neurólogos y/o neuropediatras.

El objetivo del PPE, en el presente estudio, fue conocer el estado actual de la epilepsia en México. Para ello se analizó el espectro clínico, la etiología y el tratamiento de la epilepsia, así como el estado del control de las crisis epilépticas en pacientes pediátricos y adultos incluidos en un registro multicéntrico de los casos que se atienden en los centros de atención integral de epilepsia. Este conocimiento es fundamental para brindar una mejor atención a las personas que viven con esta patología.

Pacientes y métodos

El Registro Mexicano de Epilepsia es un estudio observacional y transversal, multicéntrico, de hospitales del sector público, realizado de marzo de 2021 a diciembre de 2022, diseñado por el PPE para mejorar el conocimiento sobre diversos aspectos de esta enfermedad en población pediátrica y adulta.

Centros

Participaron neurólogos y neuropediatras de hospitales del sector salud con conocimientos y experiencia en el diagnóstico, la clasificación y el tratamiento de la epilepsia. El registro se realizó con 89 centros de atención integral de epilepsia del PPE, en 31 de 32 estados de la República Mexicana.

Pacientes

Se incluyó a pacientes pediátricos y adultos de ambos sexos de todas las edades con diagnóstico de epilepsia, según la definición clínica práctica vigente de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) de 2014 [6]. También se emplearon las definiciones de epilepsia farmacorresistente y estado epiléptico de la ILAE [7,8]. Las decisiones del uso de métodos diagnósticos y estrategias de tratamiento estuvieron a cargo de los médicos tratantes.

Datos

El PPE generó una base de datos computarizada basada en la clasificación operacional de los tipos de crisis por la ILAE del año 2017 [9] y su manual de instrucciones [10], así como la clasificación de las epilepsias del mismo año [11].

De todos los pacientes se obtuvo la siguiente información: a) datos clínicos y paraclínicos: diagnóstico, estudios, tratamientos; b) datos especiales; y c) atención médica.

Para garantizar la calidad de los datos, se aplicaron medidas de control: a) un formulario único estandarizado; b) definiciones y clasificaciones estándar conocidas por los neurólogos y neuropediatras participantes, todos certificados por el Consejo de la Especialidad Médica; c) la información se almacenó en una base de datos a nivel central, y se realizaron capacitaciones a través de reuniones virtuales, vídeos y un manual; d) durante el proceso estuvo disponible la consulta electrónica a cargo del soporte técnico para resolver dudas de los investigadores sobre el llenado de la base de datos; y e) nos apegamos a las recomendaciones de la declaración Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology: directrices para la comunicación de estudios observacionales [12].

Los comités de ética e investigación de cada centro de atención integral de epilepsia aprobaron el protocolo de investigación, el cual fue incorporado al registro de ensayos clínicos a cargo de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos en los Institutos Nacionales de Salud (ClinicalTrials.gov ID: NCT04383522).

Análisis estadístico

La información se registró en hoja de cálculo Excel y se analizó mediante el programa SPSS versión 25.0. Se utilizó estadística descriptiva con frecuencias simples. Para datos cuantitativos con distribución no normal se utilizó la mediana, el rango intercuartílico y el rango total.

Resultados

Entre marzo de 2021 y diciembre de 2022 se ingresó en el registro a 10.852 pacientes con epilepsia. La mediana de edad fue de 12 años, el rango intercuartílico de 6-22 y el rango total de 0-95. Los hombres fueron 5.495 (50,6%), con una mediana de edad de 16 años, un rango intercuartílico de 6-19 y un rango de 0-95, mientras que 5.357 fueron mujeres (49,4%), con una mediana de edad de 18 años, un rango intercuartílico de 6-26 y un rango de 0-92.

La tabla I presenta la distribución por edad y sexo. Los registros más frecuentes fueron en menores de 18 años, que fueron el 70,8%, y en adultos fueron el 29,2% (Fig. 1a). La población masculina predominó en los pacientes pediátricos (53,3%), mientras que en los adultos prevaleció la femenina (55,8%) (Fig. 1b y c). Los antecedentes familiares de epilepsia se encontraron en 1.714 pacientes (15,8%), y los de crisis febriles, en 987 (9,1%).

Tabla I.

Distribución de pacientes con epilepsia por grupo de edad y sexo.

	Todos	Masculino	Femenino
0 a 2 años, n (%)	1.120 (10,3)	564 (10,3)	556 (10,4)
3 a 12 años, n (%)	4.457 (41,1)	2.378 (43,3)	2.079 (38,8)
13 a 18 años, n (%)	2.107 (19,4)	1.153 (21)	954 (17,8)
19 a 30 años, n (%)	1.236 (11,4)	591 (10,8)	645 (12)
31 a 60 años, n (%)	1.636 (15,1)	695 (12,6)	941 (17,6)
>60 años, n (%)	296 (2,7)	114 (2,1)	182 (3,4)
Total	10.852 (100)	5.495 (50,6)	5.357 (49,4)

Programa utilizado para su elaboración: MS Excel.

Figura 1.

Distribución total y por sexo de pacientes pediátricos y adultos en el registro.

De acuerdo con el tipo de crisis epilépticas, 5.542 pacientes (51,1%) presentaron crisis de inicio focal, de las cuales 1.889 (34,1%) evolucionaban a bilateral tonicoclónica. En las crisis focales, 4.160 pacientes (75,1%) tuvieron consciencia alterada y 1.382 pacientes (24,9%) la preservaron. Las crisis focales con síntoma motor se detectaron en 4.001 pacientes (72,2%) y 1.541 (27,8%) presentaron síntoma no motor. Los tres componentes principales en los síntomas motores fueron tónicos, clónicos y automatismos. Las crisis de inicio generalizado se detectaron en 4.861 pacientes (44,8%), y las de inicio desconocido, en 334 (3,1%); las no clasificadas, en 115 (1,1%). Las epilepsias focales representaron el 48,4% y las generalizadas el 42,6%, las focales y generalizadas el 2,9%, y las desconocidas, el 6%. Se identificó un síndrome epiléptico en 1.262 pacientes (11,6%), principalmente Lennox-Gastaut (285), espasmos epilépticos infantiles (263) y epilepsia mioclónica juvenil (171). La presencia de al menos un estado epiléptico se registró en 1.383 pacientes (12,7%), sobre todo de 3 a 12 años (50%). El estado epiléptico con componente motor (convulsivo) fue el más común (91,1%).

Sobre la base de la clasificación de la ILAE (Tabla II), las etiologías fueron principalmente desconocidas y estructurales, con más del 40% cada una, y alrededor del 10% fueron genéticas. Las infecciosas, metabólicas e inmunes comprendieron aproximadamente el 5%. La encefalopatía hipóxico-isquémica fue la etiología estructural más frecuente, con 981 pacientes (21,6%), seguida de malformaciones cerebrales en 916 (20,2%), así como esclerosis temporal mesial y atrofia cerebral con el 7,8% cada una. En un subanálisis de los casos con electroencefalograma y estudios de imagen cerebral (6.653 pacientes), la neurocisticercosis se detectó en el 1% de las etiologías estructurales. El 95,4% de los pacientes presentó una etiología, y el 4,6%, dos etiologías, incluyendo estructural-genética, genética-metabólica y estructural-infecciosa.

Tabla II.

Etiologías de epilepsia registradas.

Etiologías
Estructural, n (%)	4.543 (41,9)
Genética, n (%)	1.346 (12,4)
Infecciosa, n (%)	320 (2,9)
Metabólica, n (%)	137 (1,3)
Inmune, n (%)	101 (0,9)
Desconocida, n (%)	4.918 (45,3)

Programa utilizado para su elaboración: MS Excel.

Las comorbilidades se presentaron en 6.326 pacientes (58,3%), principalmente: discapacidad intelectual en 2.362 (21,8%), trastornos motores en 2.019 (18,6%), específicos del aprendizaje en 1.765 (16,3%), de lenguaje y comunicación en 1.753 (16,2%), y de ansiedad en 898 (8,3%). Presentaban una comorbilidad 3.083 pacientes (48,7%), dos comorbilidades 1.746 (27,6%) y tres o más 1.497 (23,7%). En casos con dos comorbilidades, las cinco más comunes fueron trastorno motor y discapacidad intelectual (394 pacientes; 22,6%), ansiedad y depresión (157; 9%), trastorno del lenguaje y aprendizaje (149; 8,5%), trastorno motor y del lenguaje (148; 8,5%), así como discapacidad intelectual y del aprendizaje (99; 5,7%). El mayor número de comorbilidades se encontró en pacientes pediátricos 4.772 (75,4%) frente a adultos (1.554; 24,6%). Las patologías médicas coexistentes se observaron en el 22,4%, mayoritariamente cardiovasculares, tiroideas y gastrointestinales. De las mujeres, 80 tenían epilepsia y embarazo; de ellas, el 92,5% no tuvo complicaciones. La mayor parte de los pacientes (66,9%) fue atendida por un neuropediatra y el resto por neurólogos de adultos. Dada la alta comorbilidad, el 34,5% también fue atendido por otros médicos o personal de salud de diversas especialidades, así como por psicólogos y terapeutas.

El control de las crisis epilépticas en los últimos tres meses fue completo en más de la mitad de los pacientes, más de un tercio tuvo de una a tres crisis mensuales y cerca del 10% registró de cuatro a más de 10 crisis por mes (Fig. 2). El 96,4% de los pacientes fue tratado con fármacos anticrisis epilépticas (FACE) (Fig. 3). El ácido valproico fue el más utilizado (50%), seguido por el levetiracetam (más del 40%) y la oxcarbacepina (10%); el resto de los FACE estuvio por debajo de este valor (tabla III ). De los 10.491 pacientes en tratamiento con FACE, más del 60% estaba en monoterapia (Fig. 4). El 3,3% (361 pacientes) no tenía tratamiento farmacológico por cursar con epilepsias autolimitadas o tener criterios para su cese. La farmacorresistencia tuvo una frecuencia general del 18,9% y fue más alta en la franja de 31 a 60 años (31,2%). Entre los factores precipitantes de crisis epilépticas, la falta de adherencia a los FACE representó el 33%; el desvelo, el 32,6%; el estrés, el 27,7%; la fiebre, el 24,6%; y las infecciones, el 19,5%. Se realizó cirugía de epilepsia en 275 pacientes (2,5%), y las principales fueron lobectomía temporal, lesionectomías, resección subpial y callosotomía.

Figura 2.

Distribución de los pacientes con epilepsia en cuant a control de crisis.

Figura 3.

Distribución de pacientes con o sin tratamiento farmacológico.

Tabla III.

Fármacos anticrisis epilépticas más utilizados en los pacientes registrados.

Ácido valproico, n (%)	5,319 (49,0)
Carbamacepina, n (%)	911 (8,4)
Clobazam, n (%)	367 (3,4)
Clonacepam, n (%)	596 (5,5)
Fenitoína, n (%)	464 (4,3)
Fenobarbital, n (%)	166 (1,5)
Lacosamida, n (%)	507 (4,7)
Lamotrigina, n (%)	910 (8,4)
Levetiracetam, n (%)	4.479 (41,3)
Oxcarbacepina, n (%)	1.051 (9,7)
Topiramato, n (%)	951 (8,8)
Vigabatrina, n (%)	362 (3,3)

Programa utilizado para su elaboración: MS Excel.

Figura 4.

Distribución de pacientes en tratamiento con FACE en monoterapia y politerapia.

De los estudios paraclínicos, el 79,3% de los pacientes contaba al menos con un electroencefalograma; el 76,9%, con tomografía computarizada o imagen por resonancia magnética del encéfalo; el 4%, con videoelectroencefalograma; el 2,7%, con evaluación neuropsicológica; mientras que la espectroscopia, la tomografía computarizada por emisión de fotón único, la tomografía por emisión de positrones e invasivos representaron el 1%.

Discusión

En 2011, la Organización Panamericana de la Salud publicó la Estrategia y Plan de Acción para mejorar la atención del paciente con epilepsia en América Latina [13]. Uno de los objetivos era conformar organizaciones orientadas al manejo de la epilepsia, lo cual en México se logró en 1984 con el PPE [5]. Sin embargo, las tecnologías diagnósticas y el abasto de FACE se encuentran rezagados.

En este registro utilizamos la definición clínica práctica de epilepsia [6], con la que es posible diagnosticar con datos clínicos prescindiendo de tecnología costosa y aplicación limitada. Todos los pacientes fueron diagnosticados por un neurólogo o un neuropediatra.

Los informes muestran que más del 90% de las personas con epilepsia no tienen familiares afectados [14]; en nuestro registro, la mayoría tampoco contaba con dicho precedente. En los estudios con antecedente familiar, alrededor del 30%, la enfermedad comenzó en edades más tempranas [15]. Investigaciones futuras podrán definir el riesgo genético y los mecanismos subyacentes [16].

Por otra parte, la epilepsia posterior a crisis febriles puede presentarse hasta en el 6%, raramente asociada con muerte súbita e inexplicable [17,18]. El antecedente de crisis febriles, que encontramos mayor del 9%, coincide con estudios en los que se presenta hasta en un 15% [18]. Las crisis febriles rara vez provocan epilepsia, pero a menudo la preceden [18]; por ello, deben vigilarse [17].

Estudios en Latinoamérica [19] informan de crisis focales en el 48,4% y generalizadas en el 42,6%, tanto focales como generalizadas (2,9%) y de inicio desconocido (6%), cifras similares a nuestro estudio y a otras series [20].

Nuestro estudio es transversal, lo que ha limitado la integración de síndromes epilépticos particularmente en evolución [21]. Las directrices de la ILAE de 2022 establecen criterios para diagnosticar con pocos recursos y mejorar la identificación de los síndromes [22]. La información actual es insuficiente para determinar la prevalencia de síndromes y encefalopatías epilépticas [22].

En nuestro registro, debido a estudios incompletos, las etiologías desconocidas de epilepsia tuvieron una alta frecuencia; aun así, las causas estructurales representaron más del 40%. La neurocisticercosis fue poco frecuente (alrededor del 1%), a diferencia de otros países latinoamericanos, que informaron de una mediana del 32,3% [23].

Por otro lado, las comorbilidades neuropsiquiátricas en epilepsia son comunes; en edad pediátrica se identifican en el 37-70% [24]. Las mayoritarias son trastornos del desarrollo, discapacidad intelectual y depresión. En adultos, la depresión se presenta en el 20-40%, la ansiedad en el 15% y el suicidio en el 5% de todas las muertes [24]. En esta serie registramos una o más comorbilidades en alrededor del 50% de los pacientes, casi el doble de otros estudios pediátricos y de adultos, con el 26,4% [25]. Dado que pueden asociarse con mayor necesidad de atención médica, menor calidad de vida, respuesta deficiente al tratamiento y mayor mortalidad, deben reconocerse y tratarse oportunamente [25].

En México, los estudios en hospitales públicos representan un área de oportunidad, ya que el acceso a recursos tecnológicos y humanos limita los estudios complementarios y el diagnóstico de los tipos de epilepsia y síndromes. Del mismo modo, según las guías del PPE [26-32], la prescripción de FACE está en función del tipo de crisis y del perfil individual; sin embargo, suelen utilizarse los disponibles en instituciones públicas en lugar del medicamento ideal.

La mayor incidencia de estado epiléptico ocurre en niños pequeños y adultos mayores [33,34]; en nuestro registro fue mayor en pacientes pediátricos. La mayoría de los trabajos se ha realizado en el estado epiléptico motor (convulsivo), y nuestro estudio encontró que este tipo fue el más frecuente. En el estado epiléptico, las definiciones han cambiado, agregando variables como duración, evolución y tipo de crisis, lo cual representa un reto para obtener datos precisos [35]. Aunque encontramos datos similares a los de la bibliografía, se necesita más investigación y optimizar los protocolos de manejo [36].

En general, se considera que la farmacorresistencia ocurre en un tercio de los pacientes con epilepsia [37]. Sin embargo, en registros nacionales como el nuestro, el dato parece ser menor. En Dinamarca, en 2023, se detectó el 14% en una cohorte validada [38], mientras nosotros encontramos cerca del 20%. Sin embargo, la prevalencia puede variar en función de diversos factores, como la edad de inicio de las crisis, la etiología, el tipo de síndrome epiléptico y otras condiciones neurológicas, lo cual puede ser objeto de un subanálisis posterior [39].

Frecuentemente, los pacientes son referidos tardíamente a cirugía hasta 25 años después del diagnóstico de epilepsia [40]. La cirugía debe considerarse de manera temprana en pacientes con epilepsia farmacorresistente. La evaluación prequirúrgica básica incluye caracterización clínica-electrofisiológica, y análisis de neuroimagen, neuropsicológico y del desarrollo. Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes son las resecciones del lóbulo temporal, y las extratemporales, lesionectomías, hemisferectomías, callosotomías y transecciones piales [40], que representan un área de oportunidad en hospitales públicos de México.

Conclusiones

En México, los neuropediatras y neurólogos deben mejorar el diagnóstico clínico para identificar y tratar a los pacientes con los recursos disponibles en el sector público y atender las comorbilidades. En estas instituciones se debe disponer de equipamiento básico de electroencefalograma y videoelectroencefalograma, y, en centros de referencia, contar además con resonancia magnética de al menos 1,5 T, estudios genéticos a pacientes candidatos, valoraciones neuropsicológicas y del desarrollo, tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada por emisión de fotón único, así como FACE adecuados para cada caso.

Las encefalopatías epilépticas cursan con trastornos del desarrollo, y por ello debe establecerse si corresponden a comorbilidades o a expresiones distintas de la afectación del desarrollo, es decir, encefalopatías epilépticas y del desarrollo; posiblemente, esto sea una distinción semántica y será importante evaluar a cada paciente para un manejo integral.

Es urgente mejorar el abordaje de las epilepsias farmacorresistentes y las quirúrgicamente remediables o lesionales, realizando valoraciones prequirúrgicas. Lo ideal sería contar con centros de referencia para pacientes candidatos a cirugía de epilepsia, distinguiendo los casos simples y complejos.

La falta de disponibilidad de algunos recursos diagnósticos y la naturaleza transversal de nuestro estudio son limitaciones que impiden tener información completa a lo largo del tiempo. Éste es un primer artículo que muestra un panorama general de la epilepsia en los hospitales públicos de México, del cual se derivarán subanálisis de las diferentes variables.