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. 2024 Mar 1;78(5):121–125. [Article in Spanish] doi: 10.33588/rn.7805.2023324
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Crisis en urgencias: una vista a las características clínicas y terapéuticas a través de 122 pacientes

Alejandro Fernández-Cabrera 1,✉, Paula Santamaría-Montero 1, Leticia Álvarez-Fernández 1, Isabel Teijeiro-Folgueira 2, Jesús García-de Soto 3, Robustiano Pego-Reigosa 1
PMCID: PMC11064949  PMID: 38416503

Abstract

Introducción.

Las crisis epilépticas son un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias hospitalarias. Llegar al diagnóstico correcto puede ser complejo, y es fundamental decidir cuándo y qué medicamento anticrisis (MAC) pautar. Nuestro objetivo es detallar las características de los pacientes que consultaron por este motivo en un hospital mediano.

Pacientes y métodos.

Estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes mayores de edad que consultaron en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Lucus Augusti entre enero de 2022 y enero de 2023 con diagnóstico al alta de crisis epiléptica. Se registraron variables demográficas, los antecedentes, si era una primera crisis, el número de éstas, si se inició un MAC y cuál, el diagnóstico, qué pruebas se realizaron y si se interconsultó con la guardia de neurología.

Resultados.

Se diagnosticó a 122 pacientes de crisis epilépticas en urgencias. El 50,8% eran mujeres. La media de edad fue de 69,8 años. Se solicitó valoración por neurología en un 47,6%. El 50,8% presentó una primera crisis. No se llegó al diagnóstico en un 46% de los casos, de los cuales sólo 10 fueron valorados por neurología. La etiología más frecuente fue la vascular. Se realizó un electroencefalograma en un 41,8%. El levetiracetam fue prácticamente el único fármaco utilizado cuando no se consultó con neurología.

Conclusiones.

La valoración precoz de los pacientes con una primera crisis en urgencias por un especialista en neurología es determinante para el diagnóstico de epilepsia. Cuando no se interconsulta, casi siempre se pauta el mismo MAC.

Palabras clave: Anticrisis, Antiepiléptico, Crisis, Epilepsia, Levetiracetam, Urgencias

Introducción

La epilepsia es una condición que afecta a alrededor de 350.000 individuos en España y a más de 50 millones a nivel mundial [1-3]. Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que una de cada 10 personas experimentará una crisis epiléptica en algún momento durante su vida si llega a vivir hasta los 80 años [2]. Esta enfermedad, además de contar con una significativa prevalencia, conlleva una importante morbilidad, contribuye al deterioro en la calidad de vida y es objeto de estigma social.

Las crisis epilépticas constituyen el motivo de consulta aproximadamente del 1% de los pacientes atendidos en servicios de urgencias médicas [4,5]. Estudios recientes han vinculado de forma directa su duración con el pronóstico, subrayando la importancia de un abordaje precoz y eficaz de las crisis [1,3,5,6]. Esta relación se ha visto reflejada en la nueva definición de estado epiléptico [7] y resalta la crucial necesidad de una atención inmediata tanto en entornos prehospitalarios de emergencia como en los servicios de urgencias hospitalarios [8].

Los pacientes que consultan por una primera crisis epiléptica requieren la realización de un estudio precoz, realizado preferentemente por un especialista en neurología [4,9], para aumentar la probabilidad de alcanzar el diagnóstico de epilepsia en el menor tiempo posible y, por tanto, adecuar el tratamiento e, incluso, mejorar el pronóstico [1,4,10].

Llegar al diagnóstico de crisis epiléptica en urgencias puede ser complejo, incluso para especialistas en neurología, y es necesario realizar una anamnesis detallada y recurrir a pruebas complementarias, como el electroencefalograma (EEG) [11]. En los últimos tiempos también se está usando la tomografía computarizada de perfusión, con especial relevancia en pacientes con crisis continuas o estado epiléptico [1,4].

La elección del primer medicamento anticrisis (MAC) es muy importante, puesto que la mayoría de estos puede tener efectos secundarios no deseados, por lo que es de vital importancia elegir el fármaco adecuado para el paciente [12]. No existe consenso sobre qué MAC es mejor que otro, por lo que su elección debe basarse en el tipo de crisis o epilepsia y en otros antecedentes médicos del paciente, así como en el perfil de efectos adversos de cada fármaco [13].

Nuestro estudio se propuso en primera instancia detallar las características clínicas y evolutivas de un grupo de pacientes con crisis epilépticas que fueron atendidos en el servicio de urgencias de un hospital mediano. Se evaluaron diversos factores clínicos, la realización de pruebas complementarias e interconsulta a neurología de guardia, y la elección del primer MAC empleado. Se intentó, asimismo, determinar el porcentaje de los pacientes a los que se llegaba al diagnóstico de epilepsia. Por último, se comprobó si existían variaciones en la elección del MAC y en conseguir el diagnóstico de epilepsia en función de si se interconsultaba o no al servicio de neurología.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes mayores de 18 años que consultaron en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Lucus Augusti en el período comprendido entre enero de 2022 y enero de 2023, ambos inclusive, con diagnóstico al alta de crisis epiléptica de acuerdo con la definición de estos términos publicada por la International League Against Epilepsy (ILAE) en 2017.

El área de referencia del Hospital Universitario Lucus Augusti es de 324.219 habitantes, con creación de la guardia de neurología presencial en 2019. El número de pacientes atendidos en urgencias en el período comprendido en el estudio fue de 81.769.

De cada caso se recogieron variables demográficas (sexo y edad), antecedentes de crisis epilépticas previas o, lo que es lo mismo, si era una primera crisis, tipo de crisis según la última clasificación de la ILAE (focal, focal con evolución a bilateral tonicoclónica, generalizada o de inicio desconocido), número de crisis epilépticas (que se dividieron en una única crisis, dos o más de dos), MAC iniciado, si se realizó tomografía computarizada cerebral y EEG y su resultado, diagnóstico de epilepsia –si se llegó a él– y, por último, si se requirió valoración por el servicio de neurología mediante interconsulta.

Se excluyó a pacientes menores de 18 años, pacientes con crisis epilépticas sintomáticas agudas por alteraciones toxicometabólicas en las que el principal tratamiento fue su corrección y, aunque se incluye el número en el estudio, se excluyó del estudio de variables a los pacientes en estado epiléptico que requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

El procesamiento y análisis de los datos se llevó a cabo empleando el paquete estadístico SPSS Statistics ® 25.0.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables. Las variables cualitativas (sexo, crisis epilépticas previas, tipo de crisis, número de crisis en esa atención a urgencias, MAC utilizado, valoración por neurología y diagnóstico de epilepsia) se describieron como número absoluto y distribución en porcentajes, mientras que la variable cuantitativa (edad) se describió mediante la media y desviación estándar.

Para comparar las variables cualitativas se empleó el test de χ2 o la prueba exacta de Fisher, y se aceptó un valor de significación del 5%.

Resultados

Durante el período de observación hubo un total de 122 pacientes con diagnóstico al alta de urgencias de crisis epilépticas, y un 50,8% de las pacientes eran mujeres (n = 62), con una edad media de 69,8 años y una desviación estándar de 21,33.

Del total de casos, se solicitó valoración por el servicio de neurología en un 47,6% (n = 58), y esta causa constituye aproximadamente un 5% de las interconsultas realizadas a este servicio en ese mismo período.

Un 50,8% (n = 62) de los pacientes presentó una primera crisis epiléptica, y a éstos los valoró más frecuentemente la guardia de neurología (72,58%; n = 45).

La mayoría de los pacientes (67,2%; n = 82) presentó crisis únicas, y el resto de los casos, dos o más crisis; a la mayoría de este último subgrupo la valoró por guardia de neurología (69,7%).

En cuanto al tipo de crisis, la mayoría de los pacientes presentó crisis focales y crisis de inicio desconocido –un 43,4 y un 32,8%, respectivamente–, mientras que un 13,1% presentó crisis focales con evolución a tonicoclónica bilateral y tan sólo un 10,7% crisis de inicio generalizado.

El diagnóstico de crisis focal lo realizó la guardia de neurología en la práctica totalidad de este subgrupo de pacientes (96%). En cuanto a la semiología, de los 53 pacientes con crisis focales, un 68% se presentó con alteración del lenguaje. Todos ellos fueron triados en urgencias inicialmente como probable ictus.

En cuanto al diagnóstico concreto de epilepsia, éste no se alcanzó en un 46% (n = 56) de los casos, de los cuales 10 habían sido valorados por la guardia de neurología. Entre los pacientes diagnosticados de epilepsia, el tipo más frecuente fue estructural de tipo vascular (64,3%; n = 36), seguido de otras epilepsias focales (19,6%; n = 11) y, en menor medida, epilepsias generalizadas idiopáticas (16%; n = 9). Un 8,2% (n = 10) del total fueron crisis sintomáticas agudas no relacionadas con alteraciones toxicometabólicas. En este último subgrupo, cuatro pacientes tuvieron la crisis secundaria a un traumatismo craneoencefálico, uno fue a causa de un síndrome de encefalopatía posterior reversible y en los cinco restantes la causa fue una meningoencefalitis, una de ellas inflamatoria y el resto, infecciosas. Puede verse la relación entre el diagnóstico de epilepsia y la interconsulta a neurología en la tabla I.

Tabla I.

Relación entre diagnóstico de epilepsia e interconsulta a neurología.

Sí No
Indeterminada 10 46
Focal 11 0
Vascular 25 11 (realizado en consultas)
Epilepsia generalizada idiopática 8 1 (realizado en consultas)
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Este diagnóstico de epilepsia se realizó en un 79,3% de los pacientes en el propio servicio de urgencias, mientras que los restantes fueron diagnosticados en la consulta de neurología. Siguen seguimiento en consultas de neurología 32 pacientes (26%) a causa de su epilepsia.

En un 13,9% de los pacientes, las crisis recurrieron a lo largo del año y volvieron a urgencias por el mismo motivo en el período observacional del estudio. De estos 17 pacientes, únicamente a tres los había visto la guardia de neurología en la primera visita.

Se realizó una tomografía computarizada cerebral al 91,8% de los pacientes y al 100% de las primeras crisis epilépticas. La tomografía computarizada se consideró ‘normal’, es decir, no hubo hallazgos que pudieran ser causa de la crisis epiléptica en el 72% de los pacientes (n = 88) y en el 100% de los pacientes a los que no se llegó al diagnóstico de epilepsia. En el caso de la epilepsia lesional subtipo vascular, la tomografía computarizada permitió el diagnóstico aproximadamente en la mitad de los casos (n = 21 58%). No se realizó ninguna resonancia magnética de manera urgente.

Se realizó un EEG de manera urgente (considerando urgente en este caso en las siguientes 24 horas a la crisis epiléptica) al 41,8% de los pacientes (n = 51). El EEG urgente permitió el diagnóstico de epilepsia en siete de nueve pacientes (78%) con diagnóstico de epilepsia generalizada idiopática y en un 54,5% de las epilepsias focales. Siempre que se realizó un EEG, la guardia de neurología estuvo implicada.

El MAC utilizado con mayor frecuencia cuando se inició tratamiento fue el levetiracetam (56,3%; n = 36). Los otros fármacos se emplearon con mucha menos frecuencia y pueden verse en la tabla II. En los casos no comentados con neurología, el levetiracetam fue el MAC iniciado en un 92,5% de los pacientes en los que se comenzó tratamiento. Este mismo fármaco fue el elegido por la guardia de neurología en un 29,3% de las ocasiones. El segundo fármaco más empleado por neurología fue la lacosamida (27,6%), usada con mucha menos frecuencia por el servicio de urgencias sin realizar interconsulta (4,7%). Siempre que se utilizó brivaracetam fue cuando se tenían cluster de crisis. Asimismo, el 83,3% de las veces que se inició eslicarbacepina el diagnóstico era epilepsia vascular. Únicamente en dos casos se utilizó ácido valproico como fármaco, y en otros dos, oxcarbacepina.

Tabla II.

Medicamentos anticrisis empleados y relación con interconsulta a neurología y número de crisis.

Sin interconsultar con neurología Consultando con neurología Crisis única Dos o más crisis
Levetiracetam 36 17 33 20
Lacosamida 3 16 12 7
Brivaracetam 0 10 0 10
Eslicarbacepina 0 6 5 1
Lamotrigina 0 5 5 0
Otros (ácido valproico y oxcarbacepina) 1 3 4 0
Ninguno 23 2 24 1
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No se inició ningún fármaco en un 20,5% (n = 25) de los casos, de los cuales sólo se interconsultó con neurología sobre dos pacientes.

Tanto el hecho de llegar al diagnóstico de epilepsia como el tipo de MAC iniciado se relacionaron de manera significativa con interconsultar a la guardia de neurología (p < 0,01). De la misma manera, el hecho de tener dos o más crisis y ser la primera crisis se relacionó de manera directa y significativa con realizar interconsulta al servicio de neurología. No obstante, en 17 pacientes con primera crisis epiléptica no se realizó interconsulta.

No son objeto de este estudio, por sus peculiares características, los pacientes que ingresaron directamente en estado epiléptico en la unidad de cuidados intensivos, que durante este mismo período fueron 21.

Discusión

Al igual que lo descrito en estudios previos [3,11,14], en nuestra observación de pacientes de urgencias hemos constatado que las crisis epilépticas representan una causa común de admisión en los servicios de urgencias y ocupan el segundo lugar en cuanto a urgencias neurológicas en nuestro centro tras el ictus.

En nuestro estudio podemos observar una aparente menor proporción de crisis epilépticas en urgencias, lo que probablemente se relacione con la dificultad de diagnosticar las crisis cuando no son tonicoclónicas y con la reciente creación de la guardia de neurología en nuestro hospital, de modo que no siempre se nos solicita valoración, como evidencia el hecho de que sólo se solicitó valoración por la guardia de neurología en un 47,5% de los pacientes que consultaron por crisis. Esto contrasta con otros estudios de similares características al nuestro, en los que la valoración por la guardia de neurología es más frecuente, e incluso llega prácticamente al 100% en las crisis urgentes [3,5,15,16]. No obstante, como se especifica en la mayoría de las guías de manejo de crisis, cuando el paciente ya tiene una epilepsia diagnosticada, la crisis es similar a las previas y la recuperación es completa, no resulta imprescindible la evaluación por un neurólogo de manera urgente [3].

La mayoría de los pacientes con diagnóstico de epilepsia fueron de causa estructural vascular, similar a otros estudios publicados [4,5], y prácticamente un 80% de los pacientes recibió el diagnóstico en urgencias con la asistencia de neurología de guardia, lo que permitió un mejor tratamiento y pronóstico, y escenifica la importancia de la valoración especializada de las crisis.

En nuestra serie, el 100% de los pacientes que recibieron el diagnóstico de epilepsia en urgencias persistió con dicho diagnóstico al ser derivados a consulta de neurología, similar a otros estudios epidemiológicos en España y Europa.

En nuestro centro, actualmente, la disponibilidad de un EEG urgente es muy limitada, y únicamente es posible realizarlo en horario de mañana y en días laborables, lo que limita en muchas ocasiones la capacidad de realizar el diagnóstico de epilepsia cuanto antes, y comenzar un tratamiento adecuado y precoz. A la mayoría de los pacientes que no recibieron diagnóstico de epilepsia se les pudo realizar posteriormente con el EEG en consultas externas.

Cuando el servicio de neurología intervino en el inicio del MAC, la elección fue más variada, probablemente porque se tuvo en cuenta el tipo de crisis y las características del paciente. Prácticamente en la totalidad de los pacientes en los que se inició un MAC sin llamar a neurología se inició levetiracetam, quizás debido a que es un fármaco seguro, conocido, bien tolerado, con disponibilidad intravenosa y que es útil en todos los tipos de epilepsia. Estos resultados son similares a estudios internacionales de tratamiento de crisis en urgencias [14,17].

Todas las veces que se inició brivaracetam se usó para cluster de crisis e intervino la guardia de neurología, lo que probablemente esté en línea con los últimos estudios, en los que se observa la rapidez de acción del brivaracetam para crisis urgentes [18].

Por último, hay que tener en cuenta que es probable que muchas crisis focales pasaran desapercibidas para el personal sanitario y que, por lo tanto, no se hayan incluido en este estudio. Cabe destacar que el hecho de que el estudio sea retrospectivo es una limitación que conlleva una imprecisión en la recogida de datos y puede llevar a sesgos. Sería ideal realizar otros tipos de estudios para comprobar los resultados aquí expuestos.

Conclusiones

Las crisis epilépticas son un motivo frecuente de consulta en urgencias hospitalarias. La valoración precoz de las crisis por parte del servicio de neurología influye directamente en llegar al diagnóstico de epilepsia y podría ser relevante para la elección del fármaco más adecuado de acuerdo con las características del paciente.

Cuando no se interconsulta al servicio de neurología, casi siempre se utiliza el mismo fármaco como MAC.

Rev Neurol. 2024 Mar 1;78(5):121–125. [Article in English]

Seizures in the emergency department: clinical and therapeutic characteristics of 122 patients

Alejandro Fernández-Cabrera 1,✉, Paula Santamaría-Montero 1, Leticia Álvarez-Fernández 1, Isabel Teijeiro-Folgueira 2, Jesús García-de Soto 3, Robustiano Pego-Reigosa 1

Abstract

Introduction.

Epileptic seizures are a common cause of admission in emergency services at hospitals. Performing the correct diagnosis can be difficult, and deciding when and which anti-seizure medication (ASM) to prescribe is critical. Our objective is to detail the characteristics of patients treated in a medium-sized hospital for this reason.

Patients and methods.

A retrospective observational study was performed, including all the adult patients treated by the emergency service of the Lucus Augusti University Hospital between January 2022 and January 2023 with a diagnosis of epileptic seizure on discharge. The study recorded their demographic variables, history, whether it was their first seizure, the number of seizures, whether an anti-seizure medication was administered and which one, the diagnosis, the tests performed, and whether the patient was referred to the neurology service.

Results.

A total of 122 patients were diagnosed with epileptic seizures in the emergency service. 50.8% of the patients were women. The mean age was 69.8 years. Neurological assessment was requested for 47.6%. 50.8% presented their first seizure. No diagnosis was performed in 46% of the cases, of which only 10 were evaluated by the neurology service. The most common etiology was vascular. An electroencephalogram was performed on 41.8%. Levetiracetam was practically the only drug administered when the neurology department was not consulted.

Conclusions.

Early evaluation of patients with their first seizure in the emergency service by a neurological specialist is crucial for the diagnosis of epilepsy. The same anti-seizure medication is almost always prescribed when no cross-consultation takes place.

Key words: Anti-epileptic, Anti-seizure, Emergency service, Epilepsy, Levetiracetam, Seizure

Introduction

Epilepsy is a condition that affects around 350.000 individuals in Spain and more than 50 million worldwide [1-3]. According to the World Health Organization, it is estimated that one in ten people will experience an epileptic seizure at some point during their lifetime if they live to the age of 80 [2]. This disease, in addition to having a significant prevalence, carries a significant morbidity, contributing to the deterioration in the quality of life and being the object of social stigma.

Epileptic seizures are the reason for seeking medical attention of approximately 1% of patients seen in emergency medical departments [4,5]. Recent studies have directly linked seizure duration to prognosis, highlighting the importance of an early and effective seizure management [1,3,5,6]. This relationship has been reflected in the new definition of status epilepticus [7] and highlights the crucial need for immediate care in both pre-hospital emergency settings and hospital emergency departments [8].

Patients consulting for a first epileptic seizure require early evaluation, preferably by a neurologist [4,9], to increase the likelihood of reaching a diagnosis of epilepsy in the shortest possible time and, therefore, to adjust the treatment and even improve the prognosis [1,4,10].

Reaching the diagnosis of epileptic seizures in the emergency departments can be complex, even for neurologists, requiring a detailed clinical history and the use of complementary tests such as an electroencephalogram [11]. Recently, perfusion computed tomography is also being used, with special relevance in patients with continuous seizures or status epilepticus [1,4].

The choice of the first anti-seizure medication (ASM) is crucial, since most of them may have undesirable side effects, so it is of vital importance to choose the right drug for each patient [12]. There is no consensus on which ASM is better than the other, so the choice of ASM should be based on the type of seizure or epilepsy and the medical history of the patient, as well as the adverse effect profile of each drug [13].

Our study aims to detail the clinical and evolutionary characteristics of a group of patients with epileptic seizures who were seen in the emergency department of a medium-sized hospital. We evaluated various clinical factors, the performance of complementary tests and referral to on-call neurology, and the choice of the first ASM used. An attempt was also made to determine the percentage of patients who were diagnosed with epilepsy. Finally, we checked whether there were variations in the choice of ASM and the diagnosis of epilepsy depending on whether the neurology service was consulted or not.

Patients and methods

This is a retrospective observational study of all patients over 18 years of age who consulted the emergency department of the Hospital Universitario Lucus Augusti in the period from January 2022 to January 2023, inclusive, with a discharge diagnosis of epileptic seizure according to the definition of these terms published by the International League Against Epilepsy (ILAE) in 2017.

The Hospital Universitario Lucus Augusti reference area is 324,219 inhabitants, with the creation of the on-call neurology ward in 2019. The number of patients seen in the emergency department in the period covered by the study was 81,769.

Demographic variables (sex and age), history of previous epileptic seizures or if it was a first seizure, type of seizure according to the latest ILAE classification (focal, focal with evolution to bilateral tonic-clonic, generalized, of unknown onset) were collected from each case, number of epileptic seizures (divided into a single seizure, two, or more than two), ASM initiated, whether brain computed tomography and electroencephalogram were performed and their results, diagnosis of epilepsy –if it was reached– and finally whether assessment by the on-call neurologist was required by interconsultation.

Patients under 18 years of age, patients with acute symptomatic epileptic seizures due to toxic-metabolic alterations where the main treatment was their correction, and, although the number is included in the study, patients with status epilepticus who required admission to the intensive care unit were excluded from the study of variables.

Data processing and analysis was carried out using the SPSS Statistics® 25.0 statistical package.

A descriptive analysis of the variables was performed. Qualitative variables (sex, previous epileptic seizures, type of seizure, number of seizures in the emergency department, ASM used, assessment by neurology, diagnosis of epilepsy) were described as absolute number and distribution in percentages, while the quantitative variable (age) was described as mean and standard deviation.

To compare qualitative variables, the χ2 test or Fisher’s exact test were used, accepting a significance value of 5%.

Results

During the observation period, a total of 122 patients were diagnosed with epileptic seizures at discharge from the emergency department. 50,8% of the patients were women (n = 62), with a mean age of 69.8 years and a standard deviation of 21.33.

Of the total number of cases, 47.6% (n = 58) were referred to the neurology department, which accounted for approximately 5% of the referrals to this department during the same period.

Among the patients, 50.8% (n = 62) presented a first epileptic seizure, these being more frequently evaluated by the neurology department (72.58%; n = 45).

Most of the patients, (67.2%; n = 82), presented a single seizure and the rest of the cases presented two or more seizures, most of the latter subgroup being assessed by the on-call neurologist (69.7%).

Regarding the type of seizures, most of the patients presented focal seizures and seizures of unknown onset –43.4% and 32.8% respectively– while 13.1% presented focal seizures with evolution to bilateral tonic-clonic seizures and only 10.7% presented generalized onset seizures.

The diagnosis of focal seizures was made by the on-call neurologist in almost all of this subgroup of patients (96%). Regarding semiology, 68% of the 53 patients with focal seizures presented with language impairment. All of them were initially triaged in the emergency department as a probable stroke.

As for the specific diagnosis of epilepsy, this was not reached in 46% (n = 56) of the cases, of which 10 had been evaluated by the neurology department. Among the patients diagnosed with epilepsy, the most frequent type was vascular structural epilepsy (64.3%; n = 36), followed by other focal epilepsies (19.6%; n = 11) and to a lesser extent idiopathic generalized epilepsies (16%; n = 9). Of the total, 8.2% (n = 10) were acute symptomatic seizures unrelated to toxic-metabolic disorders. In this last subgroup, a total of four patients had seizures secondary to traumatic brain injury, one was due to posterior reversible encephalopathy syndrome and in the remaining five the cause was meningoencephalitis, one of them inflammatory and the rest infectious. The relationship between the diagnosis of epilepsy and the referral to neurology can be seen in table I.

Table I.

Relationship between epilepsy diagnosis and neurology interconsultation.

Yes No
Unknown onset 10 46
Focal 11 0
Vascular 25 11 (performed during outpatient visits)
Idiopathic generalized epilepsy 8 1 (performed during outpatient visits)
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This diagnosis of epilepsy was made in 79.3% of the patients in the emergency department itself, while the remaining patients received their diagnosis at the neurology outpatient clinic. A total of 32 patients (26%) were followed up in neurology outpatient clinic because of their epilepsy.

In 13.9% of the patients, the seizures recurred during the year and they returned to the emergency department for the same reason during the observational period of the study. Of these 17 patients, only three had been seen by the on-call neurologist at the first visit.

Brain computed tomography was performed in 91.8% of the patients and in 100% of the first seizures. The computed tomography scan was considered ‘normal’, that is to say, it had no findings that could be the cause of the seizure in 72% of the patients (n = 88) and in 100% of the patients who were not diagnosed with epilepsy. In the case of lesional epilepsy vascular subtype computed tomography allowed the diagnosis in about half of the cases (n = 21.58%). No magnetic resonance imaging was performed urgently.

An electroencephalogram was performed urgently (considered urgent in this case when it was done within 24h of the epileptic seizure) in a total of 41.8% of patients (n = 51). Urgent electroencephalogram allowed the diagnosis of epilepsy in 7 of 9 patients (78%) with a diagnosis of idiopathic generalized epilepsy and in 54.5% of focal epilepsies. Whenever an electroencephalogram was performed, the on-call neurologist was involved.

The most frequently used ASM when treatment was initiated was levetiracetam (56.3%, n = 36), the rest of the drugs were used much less frequently and can be seen in table II. In cases not discussed with a neurologist, levetiracetam was the ASM initiated in 92.5% of the patients in whom treatment was initiated; this same drug was the one chosen by the on-call neurologist in 29.3% of the occasions. The second most frequently used drug by the on-call neurologist was lacosamide (27.6%), used much less frequently by the emergency department without interconsultation (4.7%). Brivaracetam was used when patients presented with a cluster of seizures. Likewise, 83.3% of the times that eslicarbazepine was started, the diagnosis was vascular epilepsy. Valproate was used in only two cases and oxcarbazepine in another two.

Table II.

ASM choice and its relationship with neurology interconsultation and seizure number.

No neurology interconsultation Neurology interconsultation Single seizure Two or more seizures
Levetiracetam 36 17 33 20
Lacosamide 3 16 12 7
Brivaracetam 0 10 0 10
Eslicarbazepine 0 6 5 1
Lamotrigina 0 5 5 0
Other (valproic acid and oxcarbazepine) 1 3 4 0
None 23 2 24 1
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No drug was started in 20.5% (n = 25) of the cases, of which only two patients were referred to neurology.

Both the fact of reaching the diagnosis of epilepsy and the type of ASM initiated were significantly related to referral to the neurology department (p < 0.01). Similarly, having two or more seizures and being the first seizure was directly and significantly related to referral to the neurology department. However, in a total of 17 patients with first epileptic seizures, no referral was made.

Patients who were admitted directly to the intensive care unit with status epilepticus, which during this same period was 21 patients, are not the subject of this study due to their peculiar characteristics.

Discussion

As described in previous studies [3,11,14], in our observation of emergency departments patients we have found that epileptic seizures represent a common cause of admission to the emergency departments, occupying second place in terms of neurological emergencies in our center after stroke.

In our study we can observe an apparent lower proportion of epileptic seizures in the emergency departments, which is probably related to the difficulty of diagnosing seizures when they are not tonic-clonic and to the recent creation of the neurology on-call service in our hospital, so that we are not always enquired for assessment, as evidenced by the fact that assessment by the on-call neurologist was only requested in 47.5% of the patients who consulted for seizures. This contrasts with other studies with similar characteristics to ours, where assessment by the neurology department is more frequent, even reaching practically 100%, in urgent seizures [3,5,15,16]. However, as specified in most seizure management guidelines, when the patient already has a diagnosed epilepsy, the seizure is similar to previous ones and recovery is complete, urgent evaluation by a neurologist is not essential [3].

Most of the patients with a diagnosis of epilepsy were of vascular structural cause, similar to other published studies [4,5], and practically 80% of the patients received the diagnosis in the emergency departments with on-call neurology assistance, allowing better treatment and prognosis, which highlights the importance of specialized evaluation of seizures.

In our series, 100% of the patients who received the diagnosis of epilepsy in the emergency departments maintained this diagnosis upon referral to neurology outpatient clinic, consistent with other epidemiological studies conducted in Spain and Europe.

In our center, the availability of urgent electroencephalogram is currently very limited, being only possible to perform it in the morning and on working days. This often restricts our ability to make the diagnosis of epilepsy as soon as possible and start appropriate and early treatment. Most of the patients who did not receive a diagnosis of epilepsy could be receive a diagnosis later through electroencephalogram in outpatient clinics.

When the neurology department was involved in the initiation of ASM, the choice was more varied, probably because the type of seizure and the patient’s characteristics were taken into account. Levetiracetam was initiated in practically all the patients in whom ASM was initiated without calling neurology, perhaps because it is a safe, well-known, well-tolerated drug, with IV availability, and is useful in all types of epilepsy. These results are similar to international studies of seizure treatment in the emergency departments [14,17].

Each time brivaracetam was started it was used for seizure clusters, and the on-call neurologist intervened. This is probably in line with recent studies where the rapid onset of action of brivaracetam for urgent seizures is observed [18].

Finally, it should be noted that it is likely that many focal seizures went unnoticed by healthcare personnel and were therefore not included in this study. It should be emphasized that the fact that the study is retrospective is a limitation that leads to imprecision in data collection and can lead to bias. It would be ideal to carry out other types of studies to verify the results presented here.

Conclusions

Epileptic seizures are a frequent reason for seeking medical attention in hospital emergency departments. Early assessment of seizures by a neurologist directly influences the diagnosis of epilepsy and could be relevant for the choice of the most appropriate drug according to the patient’s characteristics. When the neurology department is not consulted, the same drug is almost always used as ASM.

Bibliografía/References

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