Ao Editor,
Lemos, atentamente, o artigo intitulado: "A relação entre a razão ácido úrico/albumina e a espessura média-intimal da carótida em pacientes com hipertensão", cujo objetivo foi investigar a associação da relação ácido úrico/albumina (RUA) e a espessura média-intimal carotídea (EMIC) em pacientes hipertensos.1 Embora o presente estudo tenha demonstrado uma correlação significativa entre RUA e EMIC, com a RUA apresentando maior capacidade discriminativa para valores aumentados de EMIC do que ácido úrico e albumina isolados, e do que os demais marcadores inflamatórios analisados no estudo, como o índice de inflamação imune sistêmica (IIS), a razão neutrófilo/linfócito (RNL), a razão plaqueta/linfócito (RPL) e a razão proteína C reativa/albumina (RCA),1 alguns aspectos observados, na leitura do artigo, são dignos de nota.
A classificação dos pacientes em grupos de EMIC aumentada e normal utilizou, como ponto de corte, um valor de 0,9mm, em consonância com o valor de normalidade preconizado nas diretrizes da European Society of Cardiology (ESC).2,3 Essa simplificação, no entanto, pode levar a erros de classificação em diferentes populações e faixas etárias, nas quais valores semelhantes podem estar dentro da faixa de normalidade.2 Isso foi evidenciado por Homma et al.,4 mediante o achado de que no envelhecimento o aumento da EMIC pode ser decorrente de um processo de espessamento intimal difuso e não, necessariamente, da formação de placas ateroscleróticas. Diante disso, consideramos importante a estratificação da população estudada por sexo, idade e etnia, tendo em vista a existência de variabilidade entre esses indivíduos, o que pode influenciar uma subestimação dos resultados.
No posicionamento de Ultrassonografia Vascular do Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019,5 recomenda-se que após aquisição dos dados numéricos da EMI, os valores médios devem ser comparados com valores de referência já existentes, de acordo com as tabelas normativas dos estudos ELSA-Brasil, CAPS ou MESA. A decisão sobre qual tabela utilizar dependerá do gênero, idade e etnia do indivíduo. Deve-se acrescentar na conclusão se a medida se encontra acima ou abaixo do percentil 75, além da tabela utilizada com sua referência bibliográfica. Sendo assim, o ponto de corte utilizado na metodologia pode levar a viés de confusão.
Não obstante, não foi descrito nos grupos a presença de placa carotídea ateromatosa, visto que a identificação da placa é o principal reclassificador de risco cardiovascular. Além do mais, a classificação do estágio da hipertensão no grupo selecionado, conforme a Diretriz de Hipertensão Arterial 2020,6 confere um maior risco para lesão de órgão alvo quanto mais elevado os níveis pressóricos, além de maiores disfunção endotelial e remodelamento vascular arterial.
Conforme evidenciado na metodologia, foram excluídos do estudo pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão secundária, doença cardíaca valvular moderada a grave, doença arterial coronariana, doença renal ou hepática crônica, malignidade, infecção ativa, doença inflamatória crônica, além daqueles que tomavam medicamentos que afetam os níveis séricos de ácido úrico e/ou albumina e aqueles em desnutrição.1 No entanto, observamos que indivíduos acometidos por doença arterial obstrutiva periférica não foram inseridos nos critérios de exclusão da pesquisa, o que pode confundir os resultados apresentados, uma vez que as evidências acerca da correlação entre a deterioração aterosclerótica da parede arterial em territórios vasculares periféricos e o aumento da EMIC, já têm sido demonstradas há algumas décadas.7 Faz-se necessária, portanto, a consideração dessa comorbidade entre os critérios de exclusão para uma melhor análise dos resultados obtidos no estudo.
Compreendemos, também, necessária a estratificação dos pacientes diabéticos incluídos no estudo em relação à terapêutica antidiabética utilizada, tendo em vista o seu potencial de reduzir a EMIC. Tal efeito foi demonstrado, a título de ilustração, em estudos que analisaram fármacos, como liraglutida8 e metformina.9 Devido a esses aspectos, estratificar os indivíduos em relação ao hipoglicemiante utilizado, ao tempo de tratamento e à dose empregada, desponta como fator relevante para uma melhor interpretação da associação RUA e EMIC.
Por fim, já se encontra bem estabelecida a relação entre diabetes mellitus e calcificação vascular,10,11 o que ocorre, entre outros aspectos, pela exposição prolongada das fibras musculares lisas da túnica média à hiperglicemia.12 Devido a isso, infere-se que o tempo de doença apresentado pelos indivíduos acometidos por diabetes mellitus pode ser um preditor desse processo, além do que a esclerose calcificante da média pode ser mais um confundidor dos resultados apresentados, justificando, pois, a necessidade de estratificar os pacientes diabéticos segundo o tempo de doença.
Referências
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Arq Bras Cardiol. 2024 Feb 22;121(1):e20230691.
Prezado Editor,
Agradecemos aos autores por seus valiosos comentários em relação ao nosso estudo intitulado "A relação entre a razão ácido úrico/albumina e a espessura médio-intimal da carótida em pacientes com hipertensão".1
Concordamos com os autores na questão de que a idade está correlacionada com a espessura médio-intimal da carótida (EMIC), independentemente da formação de placas ateroscleróticas,2 e o grupo de alta EMIC em nosso estudo era mais velho que o grupo de baixa EMIC. No entanto, eliminamos esse fator de confusão adicionando essa variável no modelo multivariável para obter uma razão de chances ajustada para a relação ácido úrico/albumina (RAU) para uma EMIC elevada. Como não houve diferença entre os grupos quanto ao sexo e tal parâmetro também não esteve associado a uma EMIC elevada com base na análise de regressão logística univariada, não inserimos essa variável no modelo multivariável. Finalmente, a população do nosso estudo consistia apenas de etnia caucasiana branca e não havia pacientes de outros grupos étnicos.
O valor de corte para discriminação dos grupos de alta e baixa EMIC foi de 0,9 mm, conforme sugerido pelas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia.3 Como esse valor de corte também foi utilizado para determinar os pacientes com alto risco cardiovascular na literatura, aplicamos esse valor de corte em nosso estudo.4
É uma questão bem conhecida que a presença de placa ateromatosa é um preditor independente de risco cardiovascular.5 O estudo teve como objetivo avaliar a relação entre a RAU e a CIMT. Assim, não investigamos a presença de placa de ateroma e seu papel preditivo no risco cardiovascular.
Concordamos com os autores quanto à relação entre o estágio da hipertensão e o risco de danos a órgãos-alvo, incluindo remodelação vascular e disfunção endotelial.6 No entanto, a grande maioria dos pacientes já tinha diagnóstico de hipertensão antes da inclusão no estudo e estava em tratamento anti-hipertensivo há algum tempo. Com o auxílio de medicamentos anti-hipertensivos, os valores da pressão arterial foram normalizados na maioria dos pacientes. Com isso, a classificação da hipertensão baseada nas diretrizes recomendadas não foi aplicável em nosso estudo. Portanto, não pudemos avaliar o impacto do grau de hipertensão na EMIC neste estudo. Conforme mencionado pelos autores, há fortes evidências de deterioração arterial periférica e maior EMIC.7 Assim, excluímos do estudo os pacientes com doença arterial periférica. Porém, não mencionamos isso no critério de exclusão.
A frequência de pacientes com e sem diabetes mellitus (DM) foi semelhante entre os grupos de alta e baixa EMIC em nosso estudo (p-valor = 0,280). Além disso, o DM não se associou à EMIC elevada na análise de regressão logística univariada. Assim, não houve impacto do DM em ter uma EMIC elevada em nosso estudo. Além disso, pacientes diabéticos com maior duração da doença podem desenvolver complicações micro e macrovasculares. Devido ao difícil cálculo da EMIC nesses pacientes, não incluímos esses pacientes neste estudo. Reconhecemos que os medicamentos antidiabéticos, incluindo a liraglutida e a metformina, podem ter efeitos na EMIC.8,9 Por outro lado, inibidores do GLT-1 como a liraglutida têm sido recentemente utilizados para o tratamento do DM em nosso país. Como descrevemos acima, devido à distribuição homogênea dos pacientes diabéticos entre os grupos de estudo, não consideramos que o DM teve um impacto tendencioso na EMIC neste estudo. Entretanto, não coletamos dados referentes à duração do DM, bem como à dosagem e duração dos medicamentos antidiabéticos. Assim, essas limitações podem ser adicionadas na parte de limitações do texto.
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Arq Bras Cardiol. 2024 Feb 22;121(1):e20230691. [Article in English]
To the Editor,
We carefully read the article entitled: "The relationship between the uric acid/albumin ratio and the carotid intima-media thickness in patients with hypertension", whose objective was to investigate the association of the uric acid/albumin ratio (UAR) and carotid intima-media thickness (CIMT) in hypertensive patients.1 Although the present study demonstrated a significant correlation between UAR and CIMT, with UAR showing greater discriminatory capacity for increased CIMT values than uric acid and albumin alone and than the other inflammatory markers analyzed in the study, such as the systemic immune inflammation index (III), the neutrophil/lymphocyte ratio (NLR), the platelet/lymphocyte ratio (PLR) and the C-reactive protein/albumin ratio (CAR),1 some aspects observed, when reading the article, are worthy of note.
The classification of patients into groups of increased and normal CIMT used, as a cutoff point, a value of 0.9mm, in line with the normal value recommended in the guidelines of the European Society of Cardiology (ESC).2,3 This simplification, however, can lead to classification errors in different populations and age groups, in which similar values may be within the normal range.2 This was evidenced by Homma et al.,4 through the finding that in aging, the increase in CIMT may be due to a process of diffuse intimal thickening and not necessarily the formation of atherosclerotic plaques. Given this, we consider it important to stratify the studied population by sex, age, and ethnicity, given the existence of variability among these individuals, which may influence an underestimation of the results.
In the Vascular Ultrasonography positioning of the Department of Cardiovascular Imaging of the Brazilian Society of Cardiology – 2019,5 it is recommended that after acquiring numerical CIMT data, the average values should be compared with already existing reference values in accordance with the normative tables of the ELSA-Brazil, CAPS or MESA studies. The decision on which table to use will depend on the individual’s gender, age, and ethnicity. It should be added in the conclusion whether the measurement is above or below the 75th percentile, in addition to the table used with its bibliographic reference. Therefore, the cutoff point used in the methodology may lead to confusion bias.
However, the presence of atheromatous carotid plaque was not described in the groups since plaque identification is the main reclassifier of cardiovascular risk. Furthermore, the classification of the stage of hypertension in the selected group, according to the 2020 Arterial Hypertension Guideline,6 confers a greater risk for target organ damage the higher the blood pressure levels, in addition to greater endothelial dysfunction and arterial vascular remodeling.
As evidenced in the methodology, patients with congestive heart failure, secondary hypertension, moderate to severe valvular heart disease, coronary artery disease, chronic kidney or liver disease, malignancy, active infection, and chronic inflammatory disease, in addition to those taking medications that affect serum levels of uric acid and/or albumin and those with malnutrition.1 However, we observed that individuals affected by peripheral arterial obstructive disease were not included in the research exclusion criteria, which may confuse the results presented since the evidence regarding the correlation between atherosclerotic deterioration of the arterial wall in peripheral vascular territories and the increase in CIMT, have already been demonstrated for some decades.7 It is, therefore, necessary to consider this comorbidity among the exclusion criteria for a better analysis of the results obtained in the study.
We also understand that it is necessary to stratify the diabetic patients included in the study in relation to the antidiabetic therapy used, given its potential to reduce CIMT. This effect was demonstrated, by way of illustration, in studies that analyzed drugs such as liraglutide8 and metformin.9 Due to these aspects, stratifying individuals in relation to the hypoglycemic agent used, the duration of treatment, and the dose used emerges as a relevant factor for a better interpretation of the association between UAR and CIMT.
Finally, the correlation between diabetes mellitus and vascular calcification10,11 is well established, which occurs, among other aspects, due to prolonged exposure of the smooth muscle fibers of the tunica media to hyperglycemia.12 Due to this, it is inferred that the duration of illness presented by individuals affected by diabetes mellitus can be a predictor of this process, in addition to the fact that calcifying sclerosis of the media can be another confounder of the results presented, thus justifying the need for stratify diabetic patients according to the duration of illness.
Arq Bras Cardiol. 2024 Feb 22;121(1):e20230691.
Dear Editor,
We thank to authors for their valuable comments regarding our study entitled "The relationship between the uric acid/albumin ratio and the carotid intima-media thickness in patients with hypertension".1
We agree with the authors on the issue that age is correlated with carotid intima-media thickness (CIMT) irrespective of the formation of atherosclerotic plaques,2 and the high CIMT group in our study was older than the low CIMT group. However, we eliminated this confounding factor by adding this variable in the multivariable model to get an adjusted odds ratio for uric acid/albumin ratio (UAR) for a high CIMT. Since there was no difference between the groups in terms of gender and such a parameter was also not associated with a high CIMT based on the univariable logistic regression analysis, we did not input that variable in the multivariable model. Finally, the population in our study consisted of only white Caucasian ethnicity, and there were no patients from other ethnic groups.
The cutoff value for the discrimination of high and low CIMT groups was 0.9 mm, as suggested by the guidelines of the European Society of Cardiology.3 Because this cutoff value was also used to determine the patients having high cardiovascular risk in the literature, we applied this cutoff value in our study.4
It is a well-known issue that the presence of atheromatous plaque is an independent predictor of cardiovascular risk.5 The study aimed to evaluate the relationship between the UAR and CIMT. Thus, we did not investigate the presence of atheromatous plaque and its predictive role in cardiovascular risk.
We agree with the authors on the relationship between the stage of hypertension and the risk of target organ damage, including vascular remodeling and endothelial dysfunction.6 However, the vast majority of patients had already had hypertension diagnosed before enrollment in the study and were on anti-hypertensive treatment for a while. With the aid of anti-hypertensive drugs, blood pressure values were normalized in most patients. With this, the classification of hypertension based on recommended guidelines was not applicable in our study. Therefore, we could not evaluate the impact of the degree of hypertension on CIMT in this study. As mentioned by the authors, there is strong evidence regarding peripheral arterial deterioration and higher CIMT.7 Thus, we excluded the patients with peripheral arterial disease from the study. However, we did not mention it in the exclusion criterion.
The frequency of patients with and without diabetes mellitus (DM) was similar between high and low CIMT groups in our study (p-value = 0.280). Additionally, DM was not associated with high CIMT in the univariable logistic regression analysis. Thus, there was no impact of DM with having a high CIMT in our study. Additionally, diabetic patients with longer disease duration might develop micro- and macro-vascular complications. Due to the difficult calculation of CIMT in such patients, we did not include these patients in this study. We acknowledge that anti-diabetic drugs, including liraglutide and metformin, might have effects on CIMT.8,9 On the other hand, GLT-1 inhibitors such as liraglutide have been recently used for the treatment of DM in our country. As we described above, because of the homogeneous distribution of diabetic patients between the study groups, we did not consider that DM had a biased impact on CIMT in this study. However, we did not collect data regarding the duration of DM as well as dosage and the duration of anti-diabetic drugs. Thus, these limitations might be added in the limitations part of the text.
