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editorial
. 2024 Apr 9;121(2):e20240117. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20240117
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O Papel dos Marcadores Hemodinâmicos, Metabólicos e Biomarcadores na Previsão da Mortalidade após a Cirurgia de Revascularização do Miocárdio: Já Chegamos Lá?

Nelson Americo Hossne Junior 1,✉
PMCID: PMC11081087  PMID: 38695404

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é o procedimento cirúrgico cardíaco mais realizado no Brasil 1 e em todo o mundo 2 e tem sido um dos procedimentos mais estudados. Os aspectos pós-procedimento têm sido amplamente investigados e os escores de risco pré-operatório desenvolvidos. Vários marcadores e índices pós-operatórios, incluindo hemodinâmicos, metabólicos e biomarcadores, foram identificados e propostos, com o objetivo de prever com precisão os maus resultados dos pacientes. 3 - 5

Dr. Yamaguti et al. 6 realizaram um estudo observacional prospectivo no qual foram analisados biomarcadores hemodinâmicos, metabólicos e de hipoperfusão tecidual em 183 pacientes (idades entre 35 e 83 anos) com disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção entre 40% e 42,5%) submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea, conforme evolução clínica pós-operatória (complicada ou não complicada). Os pacientes com evolução clínica complicada (definida como morte dentro de 30 dias após a cirurgia ou mais de 4 dias de internação na UTI) eram mais velhos (66,3 vs 59,7; p = 0,002) e tinham um EuroSCORE mais alto (6 vs 3; p < 0,001). Os autores também constataram que o EuroSCORE, os níveis de lactato 6 horas após admissão na UTI, a diferença de pressão parcial de dióxido de carbono venoarterial (ΔPCO2) e o quociente respiratório estimado (eRQ = ΔPCO2/Ca-vO2) 12 horas após a admissão na UTI foram preditores independentes de evolução pós-operatória complicada, por análise de regressão logística multivariada.

Outros fatores contribuem de forma independente para piores resultados após a CRM. Os escores EuroSCORE II e STS têm bom poder de discriminação para prever mortalidade hospitalar de pacientes submetidos a CRM. 7 Os níveis de proteína C reativa 4 e lactato no pós-operatório 8 estão diretamente correlacionados com maiores taxas de mortalidade hospitalar e complicações. Os níveis de troponina e CK-MB são fortes preditores de mortalidade em curto e longo prazo, independentemente do uso de circulação extracorpórea. 9

Vários estudos e registros demonstraram que o tempo prolongado de pinçamento aórtico tem impacto prognóstico nesses pacientes, 10 , 11 aumentando a mortalidade hospitalar e tardia. Além disso, as transfusões de sangue aumentam inadvertidamente os biomarcadores inflamatórios e de hipoperfusão, levando a um maior tempo de internação pós-operatória e maior morbimortalidade. 12 , 13

Identificar parâmetros hemodinâmicos e metabólicos, bem como biomarcadores, muitos dos quais estão prontamente disponíveis e acessíveis em um ambiente de UTI, e compreender seu papel e correlação com os resultados pós-operatórios do paciente é de suma importância para melhorar o atendimento ao paciente, otimizando a perfusão tecidual e a extração de oxigênio.

No entanto, a resposta inflamatória após cirurgia cardíaca é heterogênea, mediada por uma rede complexa, e deve-se reconhecer o papel da imunidade inata na lesão de tecidos e órgãos após o procedimento. Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados sobre intervenções de proteção de órgãos visando a ativação do sistema imunológico inato não elucidou a incerteza quanto à eficácia desses tratamentos em cirurgia cardíaca. 14

Nenhum biomarcador único como lesão tecidual relacionada especificamente a alterações inflamatórias intraoperatórias foi identificado, 15 nem devemos visar um único caminho. A melhor abordagem hoje continua sendo a análise abrangente de diversos biomarcadores, juntamente com parâmetros hemodinâmicos e metabólicos.

Footnotes

Minieditorial referente ao artigo: Marcadores de Perfusão Tecidual como Preditores de Desfechos Adversos em Pacientes com Disfunção Ventricular Esquerda Submetidos à Revascularização Miocárdica (Bypass Coronário)

Referências

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Arq Bras Cardiol. 2024 Apr 9;121(2):e20240117. [Article in English]

The Role of Hemodynamic, Metabolic, and Biomarkers in Predicting Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Are we there yet?

Nelson Americo Hossne Junior 1

Coronary artery bypass grafting (CABG) is the most common cardiac surgical procedure performed in Brazil 1 and worldwide 2 and has been one of the most studied procedures. Postprocedural aspects have been widely investigated and preoperative risk scores have been developed. Several postoperative markers and indexes, including hemodynamic, metabolic, and biomarkers, have been identified and proposed, aiming to accurately predict poor patient outcomes. 3 - 5

Dr. Yamaguti et al. 6 conducted a prospective observational study in which hemodynamic, metabolic, and tissue hypoperfusion biomarkers were analyzed in 183 patients (ages between 35 and 83 years) with left ventricular dysfunction (ejection fraction between 40% and 42,5%) who underwent coronary artery bypass surgery with cardiopulmonary bypass, according to postoperative clinical course (complicated or uncomplicated). Patients with a complicated clinical course (defined as death within 30 days after surgery or more than 4 days of ICU stay) were older (66,3 vs 59,7; p=0.002) and had a higher EuroSCORE (6 vs 3; p<0.001). The authors also found that EuroSCORE, the lactate levels 6 hours after ICU admission, the venoarterial carbon dioxide partial pressure difference (ΔPCO2), and estimated respiratory quotient (eRQ = ΔPCO2/ Ca-vO2) 12 hours after ICU admission were independent predictors of complicated postoperative course, by multivariate logistic regression analysis.

Other factors independently contribute to worse outcomes after CABG. EuroSCORE II and STS scores have good discrimination power to predict in-hospital mortality of patients undergoing CABG. 7 Postoperative C-reactive protein 4 and lactate levels 8 are directly correlated to higher in-hospital mortality rates and complications. Troponin and CK-MB levels are stronger predictors of short and long-term mortality, regardless of the use of cardiopulmonary bypass. 9

Several studies and registries demonstrated that a prolonged aortic cross-clamp time has a prognostic impact on these patients, 10 , 11 increasing in-hospital and late mortality. Moreover, blood transfusions inadvertently increase inflammatory and hypoperfusion biomarkers, leading to longer postoperative length of stay and higher morbimortality. 12 , 13

Identifying hemodynamic and metabolic parameters, as well as biomarkers, most of which are readily available and accessible in a regular ICU setting, and understanding their role and correlation to patient postoperative outcomes is of paramount importance to improving patient care, by optimizing tissue perfusion and oxygen extraction.

Nevertheless, inflammatory response after cardiac surgery is intricate, mediated by a complex network, and one should acknowledge the role of innate immunity in tissue and organ injury following the procedure. A systematic review of RCTs of organ protection interventions targeting innate immune system activation did not resolve uncertainty as to the effectiveness of these treatments in cardiac surgery. 14

No single biomarker as tissue injury related specifically to intraoperative inflammatory changes has been identified, 15 nor we should target a single pathway. The best approach nowadays remains the comprehensive analysis of several biomarkers, along with hemodynamic and metabolic parameters.

Footnotes

Short Editorial related to the article: Markers of Tissue Perfusion as Predictors of Adverse Outcomes in Patients with Left Ventricular Dysfunction Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery

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